Alergie na bílkovinu kravského mléka

Alergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM) se vyskytuje přibližně u2-7,5 % kojenců amalých dětí. Jedná se onežádoucí imunologickou reakci na některou zproteinových složek kravského mléka; tím se odlišuje od jiných – neimunologických – reakcí, pro které se používá pojem intolerance (např. intolerance laktózy).

Klíčová slova

ABKM se může vyvinout jak uplně kojených dětí, tak udětí živených umělou kojeneckou výživou. Uplně kojených dětí je incidence ABKM významně nižší – cca 0,5%. Včasná diagnostika aléčba sníží rizika závažnějších následků při protrahovaném průběhu onemocnění, jako např. neprospívání či anémie apod. Riziko neprospívání je tím větší, čím dříve se symptomy ABKM projeví. ABKM jako alergická reakce může být IgE zprostředkovaná (I. typu dle Coombse aGela) nebo non-IgE (III., event. IV. typu). IgE zprostředovaný typ se vyznačuje vyšším rizikem časné alergické odpovědi při kontaktu salergenem (urtikarie, angioedém, zvracení, laryngeální edém, otoky víček artů až anafylaktická reakce) ačastěji vykazuje pozitivní reakci při kožním prick testu – nad 3 mm vprůměru apozitivními titry specifického IgE.

Množství mléka, které je akutní reakci schopno vyvolat, se liší interindividuálně od 1 kapky až do několika desítek mililitrů. Procento dětí, které mohou vyvinout akutní reakci, se liší mezi sledovanými skupinami dětí sABKM podle použité metodiky hodnocení. Některé práce popisují výskyt časné reakce (do 2 hodin od kontaktu salergenem) až ve 30-50 %! IgE zprostředkovaný typ ABKM má celkově horší prognózu, vede kústupu symptomů vpozdějším věku aje spojen svyšším rizikem rozvoje jiných alergických onemocnění (astma, atopická dermatitida, rinokonjunktivitida) amnohočetných potravinových alergií. Naopak pozdní typ alergické reakce se častěji projeví jako zhoršení atopického ekzému, neprospívání či gastrointestinálními příznaky (průjem, žilky krve ve stolici apod.). Prognóza tohoto typu alergie je příznivější.

Diagnostika

Základem diagnostiky ABKM je důkladná anamnéza včetně rodinné anamnézy alergie. Riziko atopie obecně se pohybuje vrozmezí 20-40 %, pokud je jeden zrodičů alergik, amezi 25-35 %, pokud je alergický sourozenec. Při výskytu alergie uobou rodičů současně se riziko zvyšuje až na 40-60%. Kojení – tak, jak je doporučováno WHO (exkluzívně alespoň do 4 měsíců věku kojence) – snižuje riziko rozvoje alergických onemocnění včetně ABKM. Proto se také terapeutická doporučení při výskytu ABKM liší mezi dětmi kojenými adětmi živenými umělou kojeneckou výživou.

Dalším pilířem diagnostiky je fyzikální vyšetření dítěte. Je ovšem třeba si uvědomit, že žádný ze symptomů není pro toto onemocnění patognomonický. Uvětšiny pacientů se symptomy vyvinou do 1 týdne od kontaktu salergenem.

Nejčastěji je postižen:
* gastrointestinální trakt (50-60 %) – častá regurgitace, zvracení – průjem, zácpa – krev ve stolici se sideropenickou anémií
* kůže (50-60 %) – atopická dermatitida – urtikarie, otoky víček artů, angioedém
* dýchací cesty (20-30 %) – chronická rinitida, kašel, pískoty Popisuje se zejména asociace ABKM satopickou dermatitidou, která je tím silnější, čím je dítě mladší ačím těžší je průběh dermatitidy.

Diskutována jsou také další přidružená onemocnění – vposlední době se hovoří omožném podílu ABKM na rozvoji gastroezofageálního refluxu, abdominálních kolik či opakovaných mediootitid.
Uplně kojených dětí se obvykle jedná omírnou formu ABKM, protože koncentrace proteinů kravského mléka je vmateřském mléce člověka až 100000 krát nižší amateřské mléko navíc obsahuje další imunomodulační složky, okterých se předpokládá, že spolu se specifickou střevní mikroflórou kojence symptomy ABKM zmírňují. ABKM se uplně kojených dětí projevuje zejména gastrointestinálními akožními symptomy. Nejvíce alarmujícím příznakem zpohledu matky je obvykle přítomnost krve ve stolici dítěte. Tento symptom však obvykle významně neprogreduje aprognóza kojence je obecně dobrá. Těžká forma ABKM je uplně kojených dětí vzácná aprojevuje se zejména jako těžká atopická dermatitida či anémie aenteropatie se ztrátou proteinů vdůsledku krvavých průjmů. Udětí na umělé kojenecké výživě se vyskytují těžší formy ABKM častěji než udětí kojených.

Kožní prick testy (SPT) jsou pomocným vyšetřením. Při použití čerstvých potravin pro SPT je dosahováno významně lepších výsledků (senzitivita přes 90 %) než při použití komerčně vyráběných alergenů (59 %). Výsledky SPT dobře korelují svyšetřením specifických IgE vséru. Negativita SPT či RAST (radioalergosorbent testu) je prediktorem časnějšího nástupu tolerance kalergenu asníženého rizika akutní reakce při expozičním testu. Naopak SPT > 7 mm je spojeno svíce než 90% pravděpodobností, že expoziční test (ET) bude pozitivní. Udětí svysokým rizikem akutní reakce (IgE zprostředkovaná alergie) lze SPT/RAST využít jako pomocné vyšetření pro stanovení optimální doby pro provedení ET. Udětí smírným průběhem ABKM anízkým rizikem akutní reakce není laboratorní vyšetření před ET nutné. Kožní patch testy se využívají kdetekci non-IgE typu reakce. Problémem je jejich nestandardizované hodnocení.

Diferenciálně diagnosticky je při ABKM třeba zvažovat zejména infekční onemocnění, alergickou reakci na jiné potraviny (vejce, sója, pšeničné výrobky, burské oříšky, ryby apod.), celiakii, cystickou fibrózu, malabsorpci fruktózy, laktózovou intoleranci avzácněji metabolická onemocnění amalignity. Jiná diagnóza než ABKM je více pravděpodobná utěch dětí, které mají varovné příznaky (Tab.). Tyto děti by vždy měly být vyšetřeny dětským gastroenterologem. Základem diagnostiky ABKM je eliminační dieta, která je zároveň prvním krokem terapeutické intervence, aexpoziční test. Vzhledem kmožné zkřížené ABKM sjinou potravinovou alergií by během eliminační diety neměly být podávány žádné znejčastějších potravinových alergenů (vejce, sója, pšeničné výrobky, burské oříšky, ryby). Diagnostický aterapeutický postup se liší vzávislosti na způsobu výživy kojence ana závažnosti průběhu onemocnění.

Tab. – Varovné příznaky ABKM

Terapie

A. Uplně kojených dětí je terapie založena na následujících principech:
1. pokračovat vkojení, pokud nejsou přítomny varovné známky,
2. vyřazení alergenů ze stravy matky,
3. vyřazení alergenů zpříkrmů dítěte,
4. přechod na extenzívní hydrolyzát při závažném průběhu onemocnění.

Existují přesvědčivé důkazy otom, že proteiny kravského mléka, vajec, burských oříšků apšenice mohou být vylučovány do mateřského mléka člověka. Pokud má dítě atopickou dermatitidu, je riziko senzibilizace na bílkovinu kravského mléka až 4krát vyšší ana bílkovinu vajec až 8krát vyšší než udětí bez atopické dermatitidy. Ipřesto, že neexistují spolehlivá data porovnávající účinnost jednotlivých typů eliminační diety, je obecně doporučováno úplné vysazení mléčných výrobků avajec ze stravy matky asuplementace vápníku ve formě kalciových tablet (1000mg denně p. o.). Pokud má dítě atopickou dermatitidu, je doporučeno vyřadit ze stravy matky také burské oříšky. Naopak eliminace ryb, pšeničných výrobků alepku není všeobecně doporučována pro riziko nevyvážené stravy matky. Pokud matka vypozoruje jinou potravinu, která zhoršuje příznaky onemocnění dítěte, je doporučeno tuto potravinu také ze stravy matky eliminovat. Výše uvedené principy platí ipro dietní opatření během zavádění příkrmů dítěti.

Diagnostická perioda eliminační diety matky má trvat minimálně 2 týdny, nebo až 4 týdny pokud má dítě atopickou dermatitidu či alergickou kolitidu. Pokud nedojde během této doby kústupu symptomů nebo se matka rozhodne přestat kojit, je nutno zvážit přechod na umělou kojeneckou výživu sextenzívně hydrolyzovanou bílkovinou. Toto rozhodnutí patří do rukou specialisty – dětského gastroenterologa. Pokud se po eliminaci stav dítěte významně zlepší, lze do stravy matky zavádět každý týden jednu zvyřazených potravin asledovat efekt na rozvoj symptomů. B. Pokud dítě dostává umělou kojeneckou výživu avyvine příznaky ABKM, je zahájena eliminační dieta přechodem na kojenecké mléko sextenzívně hydrolyzovanou bílkovinou nebo aminokyselinový preparát.

Více než 90 % dětí dobře toleruje extenzívní hydrolyzát. Aminokyselinový preparát je indikován udětí, které odmítají pít extenzívní hydrolyzát nebo pokud se při jeho podávání situace nezlepší do 2-4 týdnů, adále udětí, které trpí mnohočetnou potravinovou alergií či mají varovné příznaky ABKM. Když nedojde kústupu symptomů ani na aminokyselinovém preparátu, je třeba pomýšlet na jinou diagnózu.
Diagnostická perioda eliminační diety má trvat minimálně 2 týdny, nebo až 4 týdny, pokud má dítě atopickou dermatitidu či alergickou kolitidu. Pokud dítě dostává příkrmy, zároveň ze stravy vyřazujeme mléčné výrobky, vejce, sóju, případně burské oříšky, apokud nedojde ke zlepšení symptomů, tak iryby apšeničné výrobky.

Zdůvodu rizika zkřížené alergie není vterapii ABKM vhodné používat potraviny sintaktním proteinem savčího mléka (neupravené kravské mléko, ovčí, koňské či kozí mléko) ani sójová či rýžová mléka. Např. nežádoucí reakce na sójové mléko jsou pozorovány u10-35 % dětí sABKM.

Expoziční test

Po 2-4 týdnech eliminační diety by měl být proveden nezaslepený ET kojeneckým mlékem snehydrolyzovanou (intaktní) bílkovinou kravského mléka. Ve většině případů jej lze provést ambulantně. Vzhledem ktomu, že závažnost příznaků vpočátku onemocnění ABKM nemusí korelovat stíží reakce na expoziční test, musí být vždy kdispozici vybavení kposkytnutí první pomoci. Pokud má pacient vanamnéze závažnou alergickou reakci, provádíme test vždy při hospitalizaci, event. se zavedenou periferní kanylou. Při anamnéze anafylaktické reakce je ET kontraindikován do doby, než významně poklesnou hladiny specifických IgE avždy se provádí při hospitalizaci.

Provedení ET: Po důkladném fyzikálním vyšetření dítěte je podána 1 kapka mléka na rty. Pokud po 15 minutách nedojde kreakci, pokračujeme vperorálním podávání ve zvyšujících se dávkách: 0,5-1-3-10-30-50-100 ml každých 30 min. Následuje observace po dobu 2 hodin. Pokud se neobjeví symptomy, může být dítě propuštěno domů amá dostávat nejméně 250 ml mléka sintaktní bílkovinou denně po dobu 1 týdne. Pokud se neobjeví reakce, lze mléko do jídelníčku zařadit vplné dávce. Pokud je ET pozitivní, je znovu zahájena eliminační dieta po dobu nejméně 6 měsíců nebo do 9-12 měsíců věku dítěte. Poté je ET zopakován. Při nejistém výsledku nezaslepeného ET lze přistoupit ke dvojitě zaslepenému placebem kontrolovanému ET.

Práce byla podpořena grantem VZ 64203/6903 (VZ FNM 2005).


O autorovi: MUDr. Jiří Bronský, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Pediatrická klinika, Oddělení dětské gastroenterologie

e-mail: bronsky@email.cz

Alergie na bílkovinu kravského mléka
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů