Antibiotická profylaxe u hematoonkologických nemocných – doporučení odborníků s podporou CELL, ČHS a ČOS ČLS JEP, S. CH. S. SLS

Bakteriální infekce jsou nejčastější život ohrožující komplikací u nemocných s febrilní neutropenií po protinádorové chemoterapii. Jedním z možných přístupů, jak snížit riziko bakteriémie a úmrtí na sepsi v období neutropenie, je antibakteriální profylaxe antibiotiky.

Souhrn

Randomizované klinické studie srovnávající profylaxi fluorochinolony proti placebu prokázaly efekt profylaxe u nemocných s nejvyšším rizikem vzniku závažných infekčních komplikací a úmrtí na ně, tj. u nemocných s předpokládanou dlouhodobou (> 7 dní) a hlubokou absolutní granulocytopenií (< 0,1x 109/l). Metaanalýzy těchto studií pak prokázaly příznivý efekt profylaxe na pokles celkové mortality a mortality na infekci. Na základě těchto studií předkládá skupina odborníků CELL v krátkém souhrnu doporučení profylaxe fluorochinolony a současně vyjadřuje nutnost respektovat lokální epidemiologickou situaci jednotlivých pracovišť při vlastní volbě antibakteriální profylaxe.

Summary

Haber, J., Cetkovský, P., Ráčil, Z., Drgoňa, L., Kouba, M., Žák, P., Sedláček, P., Štěrba, J., Faber, E., Adámková, V., Tóthová, E., Kolář, M., Kocmanová, I., Mallátová, N., Nyč, O., Mayer, J. Antibiotic prophylaxis in hematooncological patients – expert recommendation with the support of CELL, CHS and COS CLS JEP, S. CH. S. SLS

Bacterial infections are potentially life-threatening complication in patients with febrile neutropenia (FN) after anticancer chemotherapy. Randomized controlled trials on fluoroquinolone (FQ) prophylaxis provided the evidence of usefulness of such an approach in reducing the rate of febrile episodes, the rate of microbiologically documented infections, the rate of Gramnegative and Gram-positive infections, and meta-analyses proved the influence on reducing all-cause and infection-related mortality. Between the most risky patients (“high risk”), to whom prophylaxis brings the highest benefit, are those with expected long lasting (> 7 days) and profound absolute granulocytopenia (< 0.1 x 109/l), seen mainly in patients with acute leukemia (AL) and in hematopoietic stem cell transplant (HSCT) recipients.

Úvod

Autoři, s cílem vytvořit stručný a přehledný dokument, zde uvádějí pouze závěry a doporučení, která jsou založena na výsledcích rozsáhlých klinických studií a metaanalýz. Pro podrobnější informace a analýzu referenčních studií odkazujeme na další články v tomto supplementu. Oprávněnost profylaktického použití fluorochinolonů u vysoce rizikových pacientů je podložena recentními zahraničními metaanalýzami. Oproti tomu aktuální data,(1) mapující rezistenci nejvýznamnějších nozokomiálních patogenů, nabádají k obezřetnosti právě vzhledem k dramatickému nárůstu rezistence k celé skupině fluorochinolonů (platí pro ČR a většinu evropských zemí). Proto považujeme za nutné konstatovat, že vzhledem k významným rozdílům v epidemiologické situaci jednotlivých regionů i center tato doporučení nemohou nahradit lokální protokoly antibiotické profylaxe, jejichž přípravu a pravidelné revize autoři doporučují.

Východiska pro rozhodování o antibiotické profylaxi u hematoonkologických nemocných

Bakteriální infekce jsou nejčastější život ohrožující komplikací u nemocných s hematologickými malignitami, u nichž po protinádorové chemoterapii došlo k rozvoji febrilní neutropenie (FN). Jedním z možných přístupů, jak snížit riziko bakteriémie a úmrtí na sepsi v období neutropenie, je FQ. Na základě klinických studií a metaanalýz antibakteriální profylaxi doporučují evropská skupina ECIL (European Conference on Infection in Leukemia) z roku 2007,(2) společně transplantologická společnost evropská (EBMT – European Group for Blood and Marrow Transplantation) a americká (ASBMT) z roku 2009(3) a zcela recentně v roce 2011 NCCN (National Comprehensive Cancer Network)(4) a IDSA (Infectious Disease Society of America).(5) Prvním krokem v rozhodovacím algoritmu o antibakteriální profylaxi je zhodnocení stavu pacienta ještě před zahájením protinádorové chemoterapie a zařazení do rizikové skupiny.(5) Zásadním hlediskem pro stratifikaci je absolutní hodnota granulocytů, kdy mezi nemocné s vysokým rizikem vzniku závažných infekčních komplikací patří nemocní s předpokládanou dlouhodobou (> 7 dní) hlubokou absolutní granulocytopenií (? 0,1 x 109/l).(2) Kritéria hodnocení stupně rizika vzniku FN jsou uvedena v Tab. 1. Při zhodnocení celkového stavu pacienta prokázal validitu skórovací systém „MASCC skóre“ (Multinational Association for Supportive Care in Cancer),(6) který podle bodů, přiřazených každé proměnné, prognosticky řadí nemocného do skupiny s nízkým (? 21 bodů), nebo vysokým (< 21 bodů) rizikem závažných infekčních komplikací (Tab. 2). Podobná kritéria ke zhodnocení celkového stavu uvádí i materiál NCCN, jehož součástí je fakultativně také MAASC skóre (Tab. 3).

Tab. 1 Rozdělení pacientů podle stupně rizika vzniku febrilní neutropenie po protinádorové chemoterapii. Modifikováno podle NCCN 2011.(4)

Tab. 2 MASCC Index risk score. Nemocní s ≥ 21 body se řadí do skupiny s nízkým, nemocní s < 21 body do skupiny s vysokým rizikem závažných infekčních komplikací.(6)

Tab. 3 Kritéria stratifikace nemocných s nízkým a vysokým rizikem vzniku závažných infekčních komplikací. Modifikováno podle NCCN 2011.(4)

Závěr

Souhrn doporučení CELL pro antibakteriální profylaxi u hematoonkologických nemocných:

1. Nemocní s akutní leukémií po indukční a reindukční léčbě: Dle ECIL doporučení: fluorochinolony (A II)* stanovisko CELL: podle aktuální epidemiologické situace na pracovišti a výskytu rezistencí lze zvážit profylaxi aminopeniciliny

2. Nemocní po alogenní transplantaci kmenových buněk krvetvorby (AloSCT): Jednoznačná doporučení nejsou, v praxi se však postupuje: při granulocytopenii v době od zahájení předtransplantační přípravy do přihojení stěpu: fluorochinolony či jiná (betalaktamová) ATB i. v.(7, 8) po přihojení štěpu: penicilinová ATB (během imunosuprese)(9)

3. Nemocní po autologní transplantaci kmenových buněk krvetvorby (AutoSTC): Dle ECIL doporučení: fluorochinolony (AI) stanovisko CELL: podle aktuální epidemiologické situace na pracovišti a výskytu rezistencí lze zvážit profylaxi aminopeniciliny

4. Antibakteriální profylaxe u nemocných s nízkým rizikem vzniku závažných infekčních komplikací (po standardní protinádorové chemoterapii – maligní lymfomy, myelom, CLL): antibakteriální profylaxe sníží incidenci febrilních epizod a nutnost hospitalizace, ale výskyt těžké infekce i mortalita zůstávají neovlivněny. Proto profylaxe není paušálně indikována, doporučuje se zvážit podání v prvním cyklu chemoterapie, pokud předpokládáme granulocytopenii stupně IV (granulocyty < 0,5x 109/l) a v následných cyklech jen tehdy, když po prvním cyklu došlo k febrilní epizodě.(10)

5. Profylaxe má být zahájena současně s chemoterapií před obdobím granulocytopenie a má trvat až do úplné úpravy počtu granulocytů nebo do zahájení empirické antibakteriální léčby febrilní neutropenie (AII).(2)

6. Používají-li se FQ v prevenci bakteriální infekce u neutropenických pacientů, je nutné a) monitorovat výskyt fluorochinolon-rezistentních baktérií (AIII), b) při selhání profylaxe empiricky podat jiná antibiotika s aktivitou proti Pseudomonas spp. (AIII).

7. Profylaxe FQ by měla být zahájena až 24–48 h po léčbě vysokodávkovaným cyklofosfamidem, neboť současná léčba oběma léčivy sníží účinnost cyklofosfamidu.

8. Podání antibiotik proti grampozitivní mikroflóře (G+) současně s profylaxí FQ není indikované.

Poznámky

1. Při profylaxi FQ může dojít ke vzestupu kolonizace fluorochinolonrezistentními baktériemi. Vzhledem k tomu, že profylaxe FQ snižuje riziko úmrtí granulocytopenických nemocných na závažné infekce, pak mírný vzestup kolonizace a infekce fluorochinolon-rezistentními kmeny nepřeváží přínos vlastní profylaxe.(11)

2. Existují některé doklady, že vzniklá rezistence na FQ je po jejich vysazení v krátké době reverzibilní.(12) Avšak stanovisko odborníků – mikrobiologů CELL je v tomto ohledu velmi rezervované a opírá se o data dokumentující trvalý nárůst rezistencí na FQ.(1)

3. Při profylaxi FQ mírně vzrůstá riziko nozokomiální klostridiové infekce (klostridiová enterokolitida), proto se doporučuje častější monitoring.


O autorovi: 1MUDr. Jan Haber, CSc., 2doc. MUDr. Petr Cetkovský, Ph. D., 3doc. MUDr. Zdeněk Ráčil, Ph. D., 4MUDr. Luboš Drgoňa, CSc., 2MUDr. Michal Kouba, 4doc. MUDr. Pavel Žák, Ph. D., 5prof. MUDr. Petr Sedláček, CSc., 6prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph. D., 7doc. MUDr. Edgar Faber, CSc., 8MUDr. Václava Adámková, 9prof. MUDr. Elena Tóthová, CSc., 10prof. MUDr. Milan Kolář, Ph. D., 11Mgr. Iva Kocmanová, 12MUDr. Naďa Mallátová, 13MUDr. Otakar Nyč, Ph. D., 3prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc.
1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 1. interní klinika – klinika hematoonkologie

2Ústav hematologie a krevní transfúze, Klinický úsek, Praha

3Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Interní hematoonkologická klinika

4Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, II. interní klinika – oddělení klinické hematologie

5Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Klinika dětské hematologie a onkologie

6Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Klinika dětské onkologie

7Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Hemato-onkologická klinika

8Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, Oddělení klinické mikrobiologie a ATB centrum
9Univerzitná nemocnica L. Pasteura Košice, Klinika hematológie a onkohematológie

10Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Ústav mikrobiologie

11Fakultní nemocnice Brno, Oddělení klinické mikrobiologie

12Nemocnice České Budějovice, a. s., Centrální laboratoře, Laboratoř parazitologie a mykologie

13Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Ústav lékařské mikrobiologie

e-mail: jan.haber@lf1.cuni.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!