Antimykotická profylaxe u nemocných na jednotkách intenzívní péče

Invazívní mykotické infekce u kriticky nemocných na JIP představují závažný klinický problém. Jejich vznik je provázen vysokou morbiditou, mortalitou a vysokými náklady. Včasné zahájení léčby adekvátním antimykotikem u nemocného s rizikovými faktory a vícečetnou kolonizací je strategie, jak zlepšit osud nemocných na JIP.

Summary

Novák, I. Antifungal prophylaxis in patients in intensive care units

Invasive fungal infections in critically ill at the intensive care units represent a serious clinical problem. Their emergence is accompanied by high morbidity, mortality and high costs. Early initiation of adequate treatment with antifungals for patients with multiple risk factors and colonization is a strategy how to improve the outcome of critically ill patients.

Epidemiologie

Invazívní mykotické infekce u nemocných na jednotkách intenzívní péče jsou spojeny s vysokou morbiditou a mortalitou. Je to výsledek jednak narůstající incidence invazívních mykotických infekcí, kde dominantní roli představují kmeny Candida spp. s postupně se zvyšující frekvencí kmenů Candida non-albicans spp. Vysvětlení takto vysoké mortality souvisí jednak s pomalejší diagnostikou, s opožděným zahájením cílené léčby antimykotiky a mnohdy s podceněním rizikových faktorů pro vznik invazívní mykotické infekce.(1)

Některé studie odhadují, že 6–11 % všech nozokomiálních infekcí krevního řečiště je způsobeno kmeny Candida spp.(1, 2) a zároveň je patrné, že nárůst incidence se zastavil, ale s rostoucím věkem kriticky nemocných přibývá počet infekcí způsobených zejména kmenem C. glabrata. C. albicans je však stále převažující mykotické infekční agens na JIP. Luzzatiho studie prokázala, že nejvyšší počet invazívních mykotických infekcí je u nemocných na JIP při srovnání s nemocnými na interních nebo chirurgických odděleních.(3)

Bougnouxova velká a multicentrická studie prokázala průměrnou incidenci kandidémie ve Francii 6,7/1000 příjmů. Zároveň se ukázalo, že kandidémie se vyskytovaly častěji u nonneutropenických nemocných než u nemocných v neutropenii.(4) Invazívní kandidové infekce vedly k prodloužení hospitalizace na JIP i v nemocnici a signifikantně navyšovaly náklady na léčbu.(5, 6) Měnící se profil kmenů Candida spp., který je spojován s rostoucí incidencí non-albicans Candida spp., je důležitý fakt, který je třeba vzít v úvahu.

Výsledky Dimopoulosovy prospektivní studie potvrdily vyšší mortalitu u chirurgických i interních nemocných na JIP s kandidémií způsobenou non-albicans kmeny.(7) Blotova studie porovnala kriticky nemocné s fungémií způsobenou C. albicans a C. glabrata. Nemocní, kteří byli infikováni C. glabrata, byli signifikantně starší a byl zde trend k vyšší mortalitě.(8) Ve velké evropské studii Tortorano konstatoval, že Candida albicans je infekční agens ve více než polovině nemocných s invazívní kandidovou infekcí a Candida glabrata je nejčastější non-albicans izolát (16 %) u chirurgických nemocných.(9)

Rizikové faktory

Souhrn rizikových faktorů pro vznik invazívní kandidové infekce u kriticky nemocných je početný.(10–12) Délka pobytu na JIP je však vždy důležitá riziková determinanta u nemocných dlouhodobě hospitalizovaných, když největší incidence invazívních mykotických infekcí je v průběhu druhého týdne hospitalizace. Identifikované rizikové faktory jsou:
• neutropenie,
• chemoterapie,
• kolonizace kmeny (unifokální vs. multifokální) C. spp.,
• antibiotická léčba širokospektrými antibiotiky,
• centrální žilní katétr a parenterální výživa,
• umělá plicní ventilace,
• akutní selhání ledvin s nutností náhrady funkce hemodialýzou,
• intraabdominální chirurgie (sekundární peritonitida),
• závažnost onemocnění (hodnoceno dle APACHE II skóre),
• věk.

Bylo provedeno několik multivariantních analýz s cílem zhodnotit nezávislé rizikové faktory asociované s invazívní kandidovou infekcí. Wey už v roce 1989 identifikoval 4 faktory, které představují vysoké riziko vzniku kandidózy:(13)
• počet antibiotik podaných před vznikem kandidózy,
• pozitivní kultivace z různých odběrových míst,
• hemodialýza,
• dlouhodobě používaný centrální žilní katétr (Hickman).

Je však třeba konstatovat, že v současné době neexistuje žádné univerzální prediktivní pravidlo pro vznik invazívní mykotické infekce. Klinik musí rizikové faktory znát, provádět pravidelný mikrobiologický a mykologický screening. Alterace klinického stavu pacienta s rizikovými faktory, kde je vysoké podezření na vznik invazívní mykotické infekce, je signál pro včasné zahájení antimykotické léčby. Opožděná, i když adekvátní antimykotická léčba je spojena s vyšší nemocniční mortalitou.(14)

Profylaktická, empirická a preemptivní léčba

Profylaktická léčba

Antifungální profylaxe je založena na podání antimykotik u vysoce rizikových nemocných v prevenci vzniku invazívní fungální infekce, kteří nemají klinické ani laboratorní známky infektu (např. před operačním intraabdominálním výkonem).

Doporučení

Profylaktické podání antimykotik (flukonazol) může snížit incidenci mykotických infekcí u určitých rizikových diagnostických skupin nemocných. Vliv na mortalitu nebyl dosud prokázán ani v jedné klinické studii. Celoplošné profylaktické podávání antimykotik všem nemocným na JIP může vést k nárůstu rezistence a k dalším nežádoucím účinkům. Profylaxe antimykotiky by měla být nasměrována na nemocné s rizikem invazívní mykotické infekce při narůstajícím počtu rizikových faktorů.(10, 15)

Profylaxe je indikována u nemocných s recidivujícími intestinálními perforacemi zejména při dehiscenci anastomóz. Empirické podávání flukonazolu u těchto nemocných signifikantně snížilo incidenci infekcí.(16) Každá JIP by měla provádět kontrolu epidemiologické situace průběžně a stanovit si prediktivní model pro riziko vzniku invazívní mykotické infekce a algoritmus pro časnou intervenci antimykotiky.

Preemptivní terapie

Preemptivní terapie je definována jako časná léčba mykotické infekce u nemocných, kteří mají více rizikových faktorů pro vznik infekce a mají prokázanou vícečetnou kolonizaci s kolonizačním indexem (CI) >0,4 (kolonizační index = počet pozitivních nálezů/ počet míst odběru).

Doporučení

Kolonizace je zásadní pro vznik invazívní mykotické infekce. V případě, kdy kolonizace (unifokální, multifokální) bývá používána v klinické praxi, je pak výhodné používat CI tak, jak ho popsal a otestoval Pittet.(17) V případě flukonazol rezistentních kmenů jsou echokandiny lékem volby.

Empirická léčba

Empirická léčba je definována jako podání antimykotik nemocným s několika rizikovými faktory a klinickým obrazem sepse, která může být způsobená i mykotickými kmeny. Rovněž tak nemocných s pozitivní kandidovou hemokulturou v době před její přesnou identifikací a zjištěním citlivosti na antimykotika.

Doporučení

Důkaz pro rutinní používání empirické terapie není dosud k dispozici. Celoplošné empirické podávání flukonazolu na JIP neprokázalo žádný prospěch pro nemocné. Empirická terapie by měla zvažována u nemocných s nozokomiální sekundární intraabdominální infekcí, protože u nemocných, kde je infekčním agens některý z kmenů Candida spp., jsou horší klinické výsledky.

Text byl vypracován s podporou v rámci hlavního výzkumného záměru č. MSM 0021620819 Náhrada a podpora funkce některých životně důležitých orgánů.

O autorovi: MUDr. Ivan Novák
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, I. interní klinika, JIP

e-mail: novaki@fnplzen.cz

Ohodnoťte tento článek!