Farmakoekonomika antimykotickej profylaxie

Profylaxia je jednou z vhodných možností ovplyvnenia invazívnych mykóz u hematonkologických pacientov. Vhodný liek na profylaxiu by mal byť účinný proti najčastejším vyvolávateľom infekcií, mal by byť bezpečný a netoxický. Niektoré novšie antimykotiká (azoly a echinokandíny) tieto parametre splňajú, problémom môže byť ich vysoká nadobúdacia cena.

Súhrn

Farmakoekonomická analýza môže pomôcť v rozhodovaní o použití profylaxie. Výsledky farmakoekonomických štúdií napovedajú, že napriek vyššej nadobúdacej cene sú účinnejšie a bezpečnejšie antimykotiká aj ekonomicky výhodné u rizikových hematoonkologických pacientov.

Summary

Drgoňa, L. Farmacoeconomics of antifungal prophylaxis

Prophylaxis is one of the appropriate tools for managing invasive fungal infections in hemato-oncology patients. Appropriate drug should be effective against the common pathogens with good safety and low toxicity profile. Some of the newer antifungals (azoles and echinocandins) fit to this criteria but the high cost may be a problem. Pharmacoeconomic analysis may help in decision of prophylaxis use. The results of such studies show that more effective and less toxic antifungals are also cost-effective despite the higher acquisition cost.

Úvod

Invazívne mykózy majú stále vysokú morbiditu a mortalitu a to najmä u imunokompromitovaných pacientov. Rýchla diagnostika a dostupnosť účinných antimykotík sú kľúčovými faktormi pre včasnú a správnu terapiu. Vzhľadom na vysokú mortalitu a limitácie diagnostiky je antimykotická profylaxia často používaným postupom pre pacietov s vysokým rizikom invazívnych mykóz.

Antimykotická profylaxia je štandardnou stratégiou v prevencii rizikových skupín pacientov. V súčasnosti sú dostupné antimykotiká, ktoré spĺňajú potreby klinickej praxe – predovšetkým z hľadiska účinnosti a bezpečnosti. Častou prekážkou používania profylaxie sú ekonomické náklady na ňu vynaložené. Oproti nákladom na profylaxiu stoja v rámci analýzy náklady na liečbu dokázanej invazívnej mykotickej infekcie, liečbu komplikácií, náklady spojené s predĺžením hospitalizácie a podobne. Samotné nadobúdacie náklady na profylaxiu môžu byť vysoké, napriek tomu môže byť benefit pre pacienta tak významný, že priaznivo ovplyvní aj farmakoekonomické parametre.

Rozhodnutie o zavedení antimykotickej profylaxie by sa malo opierať okrem posúdenia vhodnosti určitého lieku, jeho farmakologických vlastností, vplyvu na vývoj rezistencie aj o posúdenie nákladov na liečbu invazívnej mykózy. Pravdou však zostáva, že farmakoekonomické štúdie na poli antimykotickej prevencie a liečby sú vo všeobecnosti zriedkavé a v našich krajinách prakticky neprítomné.

Farmakoekonomická analýza je náročný proces vyžadujúci nielen znalosť problematiky sledovaného ochorenia ale aj základných pojmov a nástrojov farmakoekonomiky. Mala by byť súčasťou komplexnej analýzy profylaxie. Základný farmakoekonomický model pre antimykotickú profylaxiu môže pozostávať zo sledovania a analýzy dvoch období – obdobia liečby a obdobia od skončenia liečby/profylaxie v dlhodobejšom horizonte. Porovnávajú sa priame aj nepriame náklady na jednotlivé antimykotiká u pacientov bez invazívnej mykózy a u pacientov, u ktorých sa priebehu definovaného sledovania invazívna mykóza vyskytne.

Náklady na liečbu invazívnych mykóz

Ekonomická náročnosť liečby invazívnych mykóz je výrazná. Odhad ročných nákladov na liečbu invazívnych mykóz v USA sa pohybuje okolo 2,6 miliardy dolárov, pričom asi štvrtina všetkých nákladov bola spojená s terapiou invazívnej aspergilózy.(1) Náklady spojené s liečbou invazívnej aspergilózy u 1 pacienta v USA sa pohybujú okolo 73 000 dolárov, v Nemecku 28 000 euro a v Španielsku 30 000 euro.(2) Podrobný popis nákladov a výsledkov liečby invazívnej aspergilózy u pacientov s AML/ MDS liečených intenzívnou protinádorovou chemoterapiou sledovala holandská observačná štúdia.(3)

V rokoch 2002–2007 sledovali 269 pacientov s AML/MDS, z nich 80 malo invazívnu aspergilózu (incidencia 30 %). Mortalita pacientov s aspergilózou bola o 10 % vyššia (26 % 12 týždňov po poslednej cheFarmakoekonomikamoterapii) než pacientov bez aspergilózy. Celkové priemerné náklady pacientov bez invazívnej aspergilózy boli signifikantne nižšie než pacientov s pravdepodobnou/dokázanou invazívnou aspergilózou (57 750 resp. 83 300 euro).

Na tomto rozdiele v nákladoch sa podieľali okrem ceny antimykotík aj vyššie náklady na diagnostiku, podpornú liečbu a celkové predĺženie hospitalizácie. Autori vyjadrili názor, že efektívna prevencia aspergilózy v populácii s vysokou incidenciou má potenciál záchraniť životy rizikových pacientov a zároveň šetriť náklady.

Farmakoekonomické štúdie profylaxie u hematoonkologických pacientov

Objavením sa nových účinných a bezpečných antimykotík, ktoré majú aj vzhľadom na výrazné investície do výskumu vyššiu nadobúdaciu cenu, záujem o farmakoekonomiku stúpa. Preto je väčšina štúdií hodnotiacich farmakoekonomiku antimykotickej profylaxie zameraná na nové azoly a echinokandíny.

Posakonazol figuruje v aktuálnych odporúčaniach ako liek voľby v profylaxii invazívnych mykóz u rizikových pacientov (AML/MDS, alogénna transplantácia s GVHD).(4, 5) V porovnávacích štúdiách(6, 7) sa potvrdila jeho účinnosť a superiorita v porovnaní s dovtedajším štandardom (flukonazol/itrakonazol) v prevencii invazívnych mykóz, navyše aj s priaznivým efektom na mortalitu.
Analýzu nákladov a účinnosti profylaxie posakonazolom a porovnanie s flukonazolom/ itrakonazolom s použitím údajov o nákladoch na medikáciu a informáciu o nákladoch na liečbu invazívnej mykózy pripravili v USA.(8)

Pacienti boli sledovaní 100 dní po randomizácii. Autori konštatovali 45 % zníženie celkových nákladov v prípade pacientov profylaktizovaných posakonazolom v porovnaní s flukonazolom/itrakonazolom (3051 vs 5529 USD). Tento rozdiel bol spôsobený hlavne nižším výskytom zlyhaní posakonazolovej profylaxie a nižšom výskyte invazívnej aspergilózy.

Ekonomické hodnotenie azolovej profylaxie u vysokorizikových neutropenických pacientov v Holandsku popisuje Stam a spol.(9). Použili uvedený model s použitím údajov o efektivite jednotlivých azolov podľa výsledkov globálnej štúdie.(6) Do analýzy pridali očakávanú dĺžku života, hodnotenie kvality života, použili medicínske zdroje o spotrebe a nákladoch v jednotlivých relevnatných situáciách. Celkové náklady boli nižšie o 4412 euro u pacientov profylaktizovaných posakonazolom ako u pacientov s profylaxiou flukonazolom/ itrakonazolom.

V analýze porovnávajúcej itrakonazol, flukonazol a žiadnu profylaxiu u nemeckých a holandských hematoonkologických pacientov bol itrakonazol účinnejší a ekonomicky výhodnejší než flukonazol. Vyššie priemerné náklady u pacientov profylaktizovaných flukonazolom boli vyvolané dlhšou hospitalizáciou spôsobenou vyššou incidenciou zlyhaní profylaxie.(10) Zo skupiny echinokandínov sú k dispozícii výsledky farmakoekonomickej štúdie vychádzajúcej z výsledkov klinickej profylaktickej štúdie porovnávajúcej mikafungín a flukonazol u pacientov po transplantácii krvotvorných buniek.(11)

Celkové náklady počas hospitalizácie dosiahli u pacientov profylaktizovaných mikafungínom 121 098 dolárov, celkové náklady pacientov s flukonazolovou profylaxiou boli 124 957 dolárov. Úspora takmer 4000 dolárov na celkových nákladoch počas hospitalizácie bola pripisovaná účinnejšej prevencii invazívnych mykóz mikafungínom (1,6 % incidencia) než flukonazolom (2,4 % incidencia).(12)

Záver

Výsledky farmakoekonomických môžu byť ovplyvnené rozdielnymi vstupmi, metodikou, dizajnom štúdií, rozdielmi v sledovaných parametroch a podobne.(13) Taktiež nie je úplne správne automatické preberanie výsledkov analýz z iných krajín. Avšak v našej situácii nám spomínané údaje pomáhajú v rozhodovaní, najmä ak v drvivej väčšine pozorujeme zhodné – priaznivé – farmakoekonomické závery. Štúdie skúmajúce farmakoekonomiku v Českej republike a na Slovensku neboli robené, a preto musíme vychádzať z príkladov z okolitých štátov Európy a prípadne spoza oceánu.

Sledované farmakoekonomické ukazovatele boli najmä zachránené roky života a kvalita zachráneného života. V Kanade, USA, Španielsku, Škótsku, Holandsku, Švajčiarsku a Francúzsku bola profylaxia posakonazolom napriek vyšším nadobúdacím nákladom na antimykotikum farmakoekonomicky výhodná („cost-effective“) oproti doterajšiemu štandardu.

Priaznivý ekonomický účinok sa prejavil aj pri mikafungíne a itrakonazole. Precízne, dobre dizajnované národné farmakoekonomické analýzy antimykotickej profylaxie a liečby by mohli v budúcnosti slúžiť ako vhodný nástroj na posúdenie ekonomicky náročnej profylaxie alebo liečby.

O autorovi: h. doc. MUDr. Ľuboš Drgoňa, CSc.
Univerzita Komenského v Bratislave, Lekárská fakulta, II. onkologická klinika Národný onkologický ústav, Interná klinika, Bratislava

e-mail: drgona@nou.sk

Ohodnoťte tento článek!