Arytmie u žen

Výskyt arytmií a rizikové faktory jejich vzniku se u mužů a žen liší. Léčba,ať již farmakologická či nefarmakologická,je však obdobná. Specifickým problémem u žen je riziko arytmií charakteru torsade de pointes,syndrom dlouhého QT a poruchy rytmu v těhotenství.

Klíčová slova

torsade de pointes *syndrom dlouhého QT *arytmie v těhotenství

Arytmie není choroba,ale symptom. Léčba se opírá o zhodnocení hemodynamické a prognostické závažnosti poruchy rytmu na základě přítomnosti organického srdečního onemocnění,dále o prevenci tromboembolických komplikací. Otec světové kardiologie Eugene Braunwald (1)ve své učebnici uvádí,že ačkoliv se ženy a muži liší pouze v jediném chromosomu,kromě reprodukčního se kardiovaskulární systém u obou pohlaví odlišuje snad nejvýrazněji. Již od r.1920 (2)je známo,že ženy mají vyšší klidovou srdeční frekvenci a delší korigovaný in-terval QTc o 2-6 %. S tím souvisí i zvýšené riziko vzniku maligních komorových arytmií torsade de pointes v souvislosti s užitím léků prodlužujících komorovou repolarizaci. Samostatnou kapitolou je problematika poruch rytmu v těhotenství,kdy je třeba zvažovat individuálně závažnost arytmie a možný teratogen-ní vliv léčebných postupů.

Elektrofyziologický podklad rozdílu vlivu pohlaví na riziko vzniku torsade (3,4) de pointes

Elektrofyziologický podklad rozdílu mezi oběma pohlavími zdaleka není objasněn,nicméně je velmi pravděpodobně způsoben vlivem pohlavních hormonů na komorovou repolarizaci. Interval QTc je u žen prodloužen,u mužů se prodlužuje postupně od puberty a v 50 letech dosahuje hodnot jako u žen. Zajímavé je,že u mužů,kteří podstoupili orchidektomii,je popisován prodloužený interval QTc,,což podporuje teorii,že testosteron zkracuje komorovou repolarizaci u mužů. Kromě prodlouženého intervalu QTc je popisován i rozdíl ve tvaru vlny T jako rozdíl v disperzitě repolarizace mezi muži a ženami. V experimentu králičího modelu je prokázán rozdíl v denzitě kaliových kanálů mezi pohlavími.

To odpovídá klinické situaci,kdy chinidin a D-sotalol (blokující IKr kanál)výrazněji ovlivňují interval QTc u žen než u mužů. Rodriguez (5)v práci hodnotící prodloužení intervalu QTc po podání ibutilidu prokázal závislost intervalu QTc na fázi menstruačního cyklu. Zdá se,že klíčovou roli v pohotovosti ke komorovým arytmiím hraje hladina progesteronu a aktuální poměr mezi progesteronem a estrogenem. Je však zřejmé,že naše současné vědomosti o proarytmickém a naopak antiarytmickém působení pohlavních hormonů jsou nedostatečné,data ze zvířecích experimentů nelze extrapolovat do humánní medicíny.

Synkopa

Ženy s anamnézou synkopy mají častěji nekardiální příčinu synkopálního stavu,ve srovnání s muži mají méně často přítomnu dysfunkci levé komory srdeční a mají i lepší prognózu. Freed (6) ve své práci uvádí,že po proběhlé synkopě se při 9měsíčním sledování vyskytla kardiální příhoda u 6 %žen,zatímco u mužů ve 21 %. Nejčastějším typem synkopy u žen je synkopa neurokardiogenní.

Poruchy AV převodu

Podle výsledků registru Pracovní skupiny pro arytmie a kardiostimulaci České kardiologické společnosti,které byly předneseny na letošním sjezdu v Liberci (Obr.1)(7),je patrné,že zastoupení mužů a žen se v populaci nemocných indikovaných pro bradyarytmie k implantaci trvalého kardiostimulátoru neliší, i když v loňském roce byla mírná převaha mužů. Zajímavá je práce Brunnera a spolupracovníků,(8)který analyzuje dlouhodobé přežívání nemocných po implantaci trvalého kardiostimulátoru. Ukazuje se,že ženy přežívaly déle než muži (ženy 118 měsíců,muži 92 měsíců),ačkoliv ženy měly vyšší průměrný věk.. Lepší prognóza žen byla pozorována jak u nemocných indikovaných pro AV blokádu,tak u skupiny indikované pro diagnózu sick sinus syndrom.

Supraventrikulární arytmie (9)

Nepřiměřená sinusová tachykardie se vyskytuje převážně u žen (udává se až v 90 %),snaha o ovlivnění srdeční frekvence farmakologicky (betablokátory)bývá mnohdy neúspěšná a je indikována selektivní ablace sinusového uzlu. AV nodální reentry tachykardie (AVNRT)se vyskytuje častěji u žen,2/3 nemocných s AVNRT jsou ženy. U nemocných se syndromem komorové preexcitace WPW je poměr opačný, EKG obraz preexcitace s delta vlnou je 3,5krát častější u mužů.

Fibrilace síní je nejčastější poruchou rytmu v dospělé populaci. Fibrilace síní se vyskytuje 1,5krát častěji u mužů než u žen. Vzhledem k tomu,že výskyt fibrilace síní u obou pohlaví vzrůstá s věkem a ve věkové kategorii nad 75 let je téměř dvojnásobný počet žen než mužů,představuje fibrilace síní u starších žen závažný problém.. A to i z toho důvodu,že ženy jsou více ohroženy tromboembolickou komplikací – cévní mozkovou příhodou -a ženské pohlaví představuje rizikový faktor,,který je třeba zvažovat při indikaci antikoagulační léčby (Tab.1,2).(10)Současně je nutné u žen při podávání antiarytmik s cílem udržení či obnovení sinusového rytmu pečlivě kontrolovat interval QTc.

Léčba supraventrikulárních arytmií,ať již farmakologická nebo nefarmakologická,je u žen a mužů stejná. Dagres se spolupracovníky (11)srovnával výsledky katetrizačních ablací pro AVNRT a syndrom komorové preexcitace WPW a nenalezl žádný rozdíl v úspěšnosti,počtu komplikací a počtu recidiv u mužů a žen. Jediný prokazatelný rozdíl byl v tom,,že ženy jsou po začátku vzniku symptomů odeslány ke katetrizační léčbě o 18 měsíců později a až po ověření většího množství antiarytmik. Forleo (12) se spolupracovníky hodnotil výsledky katetrizačních ablací fibrilace síní a ukázalo se,že ženy jsou indikovány ke katetrizačním výkonům později v průměru o 14 měsíců,akutní i dlouhodobé výsledky jsou však obdobné. Charakteristickým problémem diagnostiky poruch rytmu u žen je to,že daleko častěji než u mužů je pocit palpitací nesprávně přisuzován psychickým problémům (65 vs.32 %, p Komorové arytmie a náhlá srdeční smrt jsou u žen méně časté než u mužů. Odhaduje se,že podíl žen na náhlé srdeční smrti je jedna pětina. Pokud hodnotíme koronární nález u nemocných, kteří byli úspěšně resuscitováni pro náhlou srdeční smrt,u 80 % mužů je přítomen významný nález na věnčitých tepnách,zatímco u žen je tomu tak ve 45 %. Zajímavé je,že i u žen,které mají prokázánu ischemickou chororbu srdeční,je výskyt náhlé smrti ve srovnání s muži nižší (37 %u žen vs.56 %u mužů). Riziková stratifikace náhlé smrti je u mužů obtížná,u žen však ještě obtížnější;u žen nebyl prokázán prognostický význam komorové ektopie jako u mužů. The Multicenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSST),Multicenter Automatic Defibrillator Implantations Trials (MADIT I and MADIT II)a Amiodarone Versus Implantable Defibrillators (AVID) trial dohromady zahrnuly méně než 500 žen,srovnání s muži je tedy vzhledem k malým číslům obtížné.(13,14)Například ve studii MADIT II bylo zařazeno 192 žen (16 %)a 1040 mužů (84 %), muži i ženy měli stejnou mortalitu,ale ženy nižší výskyt arytmických příhod.(15) Lampert (16)v epidemiologické studii hodnotil 59 žen s ischemickou chorobou srdeční,kterým byl implantován ICD,a rovněž prokázal nižší výskyt arytmických příhod (52 %u mužů,34 %u žen). U žen je však daleko častější komorová arytmie charakteru torsade de pointes.70 %nemocných,u nichž se tato arytmie vyskytne,jsou ženy. Ženy jsou rovněž více ohroženy možným proarytmogenním působením léků,které potenciálně prodlužují interval QT. Syndrom dlouhého QT (LQTS)(17)

Syndrom dlouhého QT se řadí ke geneticky podmíněným onemocněním. Je charakterizován prodloužením intervalu QTc na povrchovém EKG (Obr.2),synkopálními stavy a zvýšeným rizikem náhlé srdeční smrti v důsledku komorové tachykardie charakteru torsade de pointes a fibrilace komor. Kombinace těchto příznaků je označována jako syndrom Romano-Ward,pokud je přítomna vrozená hluchota,hovoříme o syndromu Jervell-Lange-Nilesen (JLN). Diagnóza LQTS se opírá o kritéria publikovaná Schwartzem v r.1993,(18)která jsou uvedena na Obr.3. Horní hranici normy představuje u žen QTc hodnota Jedná se o zvláštní případ polymorfní komorové tachykardie, kdy se osa jakoby točí o 360° kolem imaginární základní linie -Obr.6. Ohraničení od polymorfní komorové tachykardie není ostré. Komorová tachykardie charakteru torsade de pointes se charakteristicky vyskytuje u syndromu vrozeného nebo získaného LQTS. Rizikové faktory vzniku torsade de pointes jsou uvedeny v Tab.3. Je popsána řada léků,které mohou prodlužovat interval QTc, a tím působit proarytmogenně;uvedeny jsou v Tab.4. U žen je charakteristické výraznější vyjádření proarytmogenního vlivu uvedených faktorů, udává se ,že ženy se podílí na výskytu získaného LQTS ve více než 2/3. U potenciálně nebezpečných léků je třeba zejména u žen pravidelně kontrolovat interval QTc a hodnotu 500 msec a vyšší považovat za vysoce rizikovou pro vznik TdP. Arytmie v těhotenství (21,22)

Těhotenství může vést k vyššímu výskytu poruch rytmu. Vysvětlení se nachází v hormonálních,hemodynamických a autonomních změnách,které jsou pro graviditu charakteristické. Hladina estrogenu a choriogonadotropinu se dramaticky zvyšuje. Dochází ke zvýšení cirkulujícího objemu,který vede k dvojnásobnému zvýšení srdečního výdeje,zvětšení jak systolických,tak diastolických objemů. Vysoká hladina cirkulujících katecholaminů a zvýšená senzitivita adrenergních receptorů zvyšuje sympatickou aktivaci. Všechny tyto změny mohou působit proarytmogenně. Léčba poruch rytmu v graviditě je obtížná,protože je třeba myslet na možné poškození plodu. Převážná většina arytmií v graviditě je prognosticky i hemodynamicky nezávažná a vyžaduje především uklidnění pacientky.

Palpitace

Nejčastější obtíží těhotných žen jsou pocity palpitací. Naštěstí se ukazuje,že u většiny žen jsou tyto obtíže způsobeny sinusovou tachykardií,většina dokumentovaných poruch rytmu je prognosticky benigních. Neinvazívní vyšetřovací metody jsou stejné jako u ostatní populace – echokardiografické vyšetření k vyloučení organického srdečního onemocnění a Holterova monitorace EKG. V případě potvrzení benigních arytmií je základem léčby uklidnění pacientky a doporučení vystříhat se eventuálních stimulancií (kofein atd.).

Supraventrikulární arytmie

Reentry supraventrikulární tachykardie (SVT)jsou nejčastější setrvalé arytmie u mladých žen. Dostupná data o výskytu v těhotenství jsou rozporná,někteří autoři uvádějí vyšší výskyt v těhotenství,jiní naopak nižší. Zdá se,že výskyt symptomatických epizod AV nodální reentry tachykardie se v těhotenství nezvyšuje,zatímco u nemocných s AV reentry tachykardií (přídatnou dráhou)dochází k vyššímu výskytu poruch rytmu. V léčbě akutní epizody AVNRT je v prvé řadě na místě snaha obnovit sinusový rytmus vagovými manévry. Z farmak je doporučován adenozin intravenózně. Pokud nedojde k obnově sinusového rytmu,je možno zkusit podat intravenózně betablokátor (metoprolol).

Verapamil není doporučován vzhledem k možné protrahované hypotenzi. Pokud trvá hemodynamicky závažná SVT,je indikována elektrická kardioverze. Chronické antiarytmické medikaci je vhodné se pokud možno vyhnout. U každé mladé ženy,která má dokumentovány paroxyzmy SVT charakteru AVNRT či AVRT,by měla být zvážena a indikována katetrizační ablační léčba ještě před graviditou nemocné. Pokud se u těhotné ženy vyskytují hemodynamicky závažné paroxyzmy SVT,je možno zvážit ablační výkon s radiační zátěží až ve druhém trimestru gravidity.

Fibrilace síní,flutter síní

Fibrilace a flutter síní se u mladých žen bez organického srdečního onemocnění vyskytují zřídka. Vyskytují se u žen s kongenitální či revmatickou chlopenní vadou. U žen bez organického srdečního onemocnění je třeba vyloučit hypertyreózu. V případě chronické fibrilace síní je snaha kontrolovat frekvenci komorové odpovědi,v úvahu přichází v graviditě betablokátory a digitalis. Pokud jsou u pacientky splněna indikační kritéria antikoagulační léčby,je třeba se řídit známou kontraindikací warfarinu v prvém trimestru gravidity a převést nemocnou na parenterální léčbu.

Vrozené srdeční vady

S rozvojem a úspěšností kardiochirurgické léčby vrozených vad srdce přibývá nemocných,které se dožívají dospělého věku a otěhotní. V současné době představují vrozené srdeční vady 80 %gravidních nemocných se strukturálním onemocněním srdce. U těchto nemocných se v graviditě vyskytují převážně supraventrikulární arytmie – flutter a fibrilace síní a síňové tachykardie. Lékem volby jsou opět farmaka ovlivňující AV převod.

Long QT syndrom

Syndrom dlouhého QT (LQTS)se u žen vyskytuje častěji. V péči o nemocné s LQTS se vychází ze zkušeností Rashby a spolupracovníků.(23)Ukazuje se,že v průběhu těhotenství nedochází k nárůstu arytmických epizod,výskyt nových či četných epizod závažných arytmií dosahuje méně než 1 %ve srovnání s obdobím před těhotenstvím. Rizikové je období po porodu,kdy se u 9 %žen objeví první srdeční příhoda a u 9 %jsou přítomny recidivující arytmie. Je prokázáno,že léčba betablokátory vede ke snížení rizika arytmií. Léčba betablokátory je v průběhu gravidity a po porodu jednoznačně doporučena,prevence život ohrožujících arytmií u matky jednoznačně převyšuje možné riziko pro plod.

Komorové arytmie (24) Komorové tachykardie nejsou časté,nejčastější je komorová tachykardie z výtokového traktu pravé komory u žen bez strukturálního srdečního onemocnění. U těchto arytmií je s úspěchem možno použít betablokátor,porucha rytmu nepředstavuje ohrožení pro matku i plod. Komorové arytmie v těhotenství jsou léčeny v podstatě stejným způsobem jako v období mimo ně. Hlavním požadavkem je co nejkonzervativnější a nejšetrnější postup léčby;pokud to klinický stav nemocné umožňuje,doporučujeme odložit definitivní řešení poruchy rytmu na období po skončení gravidity.

Je třeba zdůraznit,že všechna obecně užívaná antiarytmika prochází placentární bariérou. Za nejvhodnější je považován amiodaron, který ve srovnání s ostatními antiarytmiky prochází placentou v menším množství (fetální koncentrace dosahuje 20 %koncentrace v těle matky),má menší negativně inotropní vliv na kontraktilitu a nižší proarytmické působení. Přestupuje však do mateřského mléka,proto by pacientka při jeho užívání neměla kojit. Další léky,které je možno v těhotenství užít,jsou kardioselektivní betablokátory (metoprolol,bisoprolol),jejichž bezpečnost pro plod byla ověřena v léčbě hypertenze v graviditě. Hemodynamicky závažné komorové tachyarytmie je třeba ukončit elektrickou kardioverzí.

Implantované přístroje u těhotných

Automatický implantabilní kardioverter defibrilátor (AICD)sám o sobě nepředstavuje kontraindikaci budoucí gravidity,je třeba se řídit základním organickým onemocněním srdce. V multicentrické studii Nataleho (25)sledující 44 žen s AICD proběhlo těhotenství u 75 %zcela bez problémů,pouze 7 % nemocných mělo opakované výboje.89 %dětí se narodilo zcela zdravých,2 %byla mrtvě narozených. V průběhu těhotenství nedošlo k žádné poruše elektrody,pouze 1krát se přístroj v důsledku těhotenství posunul do jiného místa. Tato data v souhlase se současnou praxí,kdy se používají endokardiální elektrody a přístroj je implantován do podklíčkové oblasti,ukazují,že těhotenství nepředstavuje pro pacientky zvýšené riziko komplikací.

V období porodu je třeba na přítomnost AICD myslet,je vhodné se v příslušném centru poradit o programaci přístroje (vhodné zvýšení detekce srdeční frekvence pro komorové tachykardie,aby se zabránilo eventuálním nepřiměřeným výbojům při sinusové tachykardii,doporučuje se však ponechat léčbu v pásmu fibrilace komor aktivovánu). V případě operativního porodu s užitím elektrokauterizace je indikována deaktivace přístroje. Podle vlastních zkušeností z našeho pracoviště proběhly porody našich pacientek (indikace primární fibrilace komor,syndrom dlouhého QT)zcela bez problémů.

Bradyarytmie se u těhotných vyskytují zřídka,pokud jsou však hemodynamicky závažné,je jediným řešením implantace trvalého kardiostimulátoru. Volí se nejjednodušší typ stimulace,je popsáno zavedení komorové elektrody pod echokardiografickou kontrolou,event.je nutno vykrýt oblast břicha.

Závěrem je možno shrnout,že v těhotenství se snažíme chronické antiarytmické léčbě vyhnout,podáváme ji pouze v případě častých,hemodynamicky závažnějších arytmií a preferujeme ověřené léky (betablokátory a digitalis). V případě akutních epizod závažné arytmie léčíme gravidní stejně jako ostatní populaci,přednost však dáváme elektrické kardioverzi. Zvláštní pozornost zasluhují pacientky se syndromem dlouhého QT,kdy je nutná soustavná léčba betablokátory v průběhu těhotenství,ale zejména po porodu. ICD nepředstavuje sám o sobě kontraindikaci gravidity.

MUDr. Kateřina Lefflerová,CSc. Institut klinické a experimentální medicíny,Praha,Klinika kardiologiee-mail: kale@ikem.cz

Literatura

1. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine.7 th edition. Elsevier Saunders,2005.

2. BAZETT,H. An analysis of time relations of electrocardiogram. Heart,1920,7, p.353-370.

3. JAMES,AF.,HANCOX,JC. Sex,drugs and arrhythmia:are gender differences in risk of torsade de pointes simply a matter of testosterone?Cardiovasc Res,2003,57, p.1-4.

4. RUBART,M.,LOHE,E. Sex steroids and cardiac arrhythmias:more questions than answers. J Cardiovasc Electrophysiol,1998,9,p.667-667.

5. RODRIGUEZ,I.,KILBORN,MJ.,LIU,XK.,et al. Drug-induced QT prolongation in women during the menstrual cycle. J Am Med Assoc,2001,285,p.1322-1326.

6. FREED,LA.,EAGLE,KA.,MAHJOUB,ZA.,et al. Gender differences in presentation,management,and cardiac event-free survival in patients with syncope. Am J Cardiol,1997,80,p.1183-1187.

7. TÁBORSKÝ,M. National registries on pacing,ICD,catheter ablation. Czech national registries. Přednáška na VI.českém a slovenském sympoziu o arytmiích a kardiostimulaci,Liberec,2008.

8. BRUNNER,M.,OLSCHEWSKI,M.,GEIBEL,A.,et al. Long-term survival after pacemaker implantation. Prognostic importance of gender and baseline patient characteristics. Eur Heart J,2004,25,p.88-95.

9. WOLBRETTE,D.,PATEL,H. Arrhythmias and women. Curr Opin Cardiol,1999, 14,p.36-43.

10. ACC/AHA/ESC. Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation, executive summary. Eur Heart J,2006,27,p.1979-2030.

11. DAGRES,N.,CLAGUE,JR.,BREITHARDT,G.,et al. Significant gender-related differences in radiofrequency catheter ablation therapy. J Am Coll Cardiol,2003,42, p.1103-1107.

12. FORLEO,GB.,TONDO,C.,De LUCA,L.,et al. Gender-related differences in catheter ablation of atrial fibrillation. Europace,2007,9,p.613-620.

13. WOLBRETTE,D.,NACCARELLI,G.,CURTIS,A.,et al. Gender differences in arrhythmias. Clin Cardiol,2002,25,p.49-56.

14. BEAUREGARD,LA. Incidence and management of arrhythmias in women. J Gend Specif Med,2002,5,p.38-48.

15. ZAREBA,W.,MOSS,AJ.,JACKSON,HV.,et al. Clinical course and implantable cardioverter defibrillator therapy in postinfarction women with severe left ventricular dysfunction. J Cardiovasc Electrophysiol,2005,16,p.1265-1270.

16. LAMPERT,R.,McPHERSON,CA.,CLANCY,JF. Gender differences in ventricular arrhythmia recurrence in patiens with coronary artery disease and implantable cardioverter-defibrillators. J Am Coll Cardiol,2004,43,p.2293-2299.

17. RODEN,DM. Long-QT syndrom. N Engl J Med,2008,358,p.169-176.

18. SCHWARTZ,PJ.,MOSS,AJ.,VINCENT,GM.,et al. Diagnostic criteria for the long QT syndrome:an update. Circulation,1993,88,p.782-784.

19. PRIORI,SG.,SCHWARZ,PJ.,NAPOLITANO,C.,et al. Risk stratification in the long-QT syndrom. N Engl J Med,2003,348,p.1866-1874.

20. RODEN,MD. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med,2004, 350,p.1013-1022.

21. OAKLEY,C.,CHILD,A.,JUNG,B.,et al.(Task Force Members). Expert consensus document on management of cardiovascular disease during pregnancy. Eur Heart J,2003,24,p.761-781.

22. KRÁL,J. Kardiovaskulární onemocnění v těhotenství. In ASCHERMAN,M.a spol. (Ed.). Kardiologie. Praha :Galén,2004,s.1357-1368.

23. RASHBA,EJ.,DAREBA,W.,MOSS,AJ.,et al. Influence of pregnancy on the risk for cardiac events in patients with hereditary long QT syndrom. LQTS Investigators. Circulation,1998,97,p.451-456.

24. BYTEŠNÍK,J.,TÁBORSKÝ,M.,KAUTZNER,J.,et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu komorových arytmií. Cor et Vasa,2005,47,p.41-57.

25. NATALE,A.,DAVIDSON,T.,GEIGER,MJ.,et al. Implantable cardioverter-defibrillator and pregnancy:A safe combination?Circulation,1997,96,p.2808-2812.

Ohodnoťte tento článek!