Astma u dětí

Titulní obrázek

Astma patří k nejčastějším chronickým onemocněním v dětském věku. Jeho prevalence trvale roste zejména v průmyslových zemích, kde se pohybuje v rozmezí 5-15 %. U nás je předpokládána 8-15% prevalence. Zvýšený výskyt je nejspíše způsoben nejen stále rostoucím znečištěním životního prostředí průmyslovými zplodinami, ale i zvýšeným množstvím alergenů v domácnostech, které je přičítáno změnám životního stylu.

Klíčová slova

asthma bronchiale • klasifikace • exacerbace • prevence

Astma patří k nejčastějším chronickým onemocněním v dětském věku. Jeho prevalence trvale roste zejména v průmyslových zemích, kde se pohybuje v rozmezí 5-15 %. U nás je předpokládána 8-15% prevalence.

Zvýšený výskyt je nejspíše způsoben nejen stále rostoucím znečištěním životního prostředí průmyslovými zplodinami, ale i zvýšeným množstvím alergenů v domácnostech, které je přičítáno změnám životního stylu.

První projevy astmatu často pozorujeme již v nejnižších věkových skupinách a nejsou vzácností ani v kojeneckém či batolecím věku. V 80 % případů začíná astma ve věku do 5 let života. Přestože se tato skutečnost u nás opakovaně nemocničním i praktickým pediatrům zdůra[zňuje, diagnostika a léčba astmatu často stále neodpovídá moderním trendům.

Rozpoznání astmatu se tak opožďuje za prvními příznaky i o několik let. Logicky je tak odkládána i adekvátní léčba, což může vyústit v nenávratné poškození a přestavbu sliznice dýchacích cest, a tím i v nevratnou poruchu funkce plic.

Definice astmatu: průduškové astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, na kterém se podílí mnoho buněk a jejich působků. Chronický zánět je podkladem bronchiální hyperreaktivity, která je příčinou opakovaného, resp. perzistujícího hvízdavého dechu (v anglické nomenklatuře persistent wheezing), dušnosti, pocitu tíže na hrudi a kašle (zejména v noci a časně zrána). Tyto projevy jsou obvykle spjaty s variabilní obstrukcí dýchacích cest, která je reverzibilní spontánně nebo vlivem léčby.

Jak je vidět, definice astmatu je poměrně složitá a opírá se o soubor klinických a laboratorních projevů nemoci. U malých nespolupracujících dětí ale některé testy nemůžeme provést nebo nemají ještě takovou výpovědní hodnotu jako u starších dětí a dospělých. Negativní výsledky alergologických testů vídáme ve věku do 3 let poměrně často i u klinicky jasných alergiků, ekzematiků, astmatiků, během 1-2 let se ale většinou i u nich stanou pozitivní.

Naopak pozitivní specifické IgE proti vaječným bílkovinám, roztočům, pylům trav a kočičím epiteliím u ročních ekzematiků znamenají významné riziko pozdějšího rozvoje astmatu a tyto laboratorní nálezy tedy mají prognostický význam. Nejdůležitější roli v diagnostice astmatu u malých dětí má anamnéza a klinické projevy nemoci.

A právě tyto jsou v praxi stále často opomíjeny a špatně hodnoceny i při jasných příznacích a pozitivní anamnéze, kdy diagnóza astmatu je již zřejmá, ale nemocný není takto zařazen a nemoc není správně léčena. V lepším případě se na diagnózu astmatu myslí, ale je vyžadováno ještě potvrzení laboratorními testy, které, jak již bylo řečeno, jsou v útlém věku neproveditelné nebo nespolehlivé a jejich negativní výsledek diagnózu nevylučuje.

Naopak, pokud jsou pozitivní již v útlém věku, diagnózu významně podpoří. Často se setkáváme s chybnými názory, že alergologické vyšetření ve věku do 3 let nemá význam a funkční vyšetření plic je považováno za možné až ve věku od 6 let. Oba tyto názory jsou chybné.

Laboratorní vyšetření je možné v každém věku a jeho pozitivní nálezy mají velký význam, negativní výsledky neříkají nic. Správně provedené funkční vyšetření plic je u spolupracujících dětí možné někdy i ve věku 3 let, na specializovaném pracovišti i dříve. Vždy stojí za to opakovaně se o ně pokoušet a ne se paušálně držet určité předem určené věkové hranice.

V útlém věku se diagnóza astmatu opírá o následující hlavní a vedlejší klinická a laboratorní kritéria: Hlavní kritéria: I. hospitalizace pro bronchiolitidu nebo těžkou hvízdavou dušnost II. nejméně tři epizody hvízdavé dušnosti v posledních 6 měsících III. astma u rodičů IV. atopická dermatitida v osobní anamnéze Malá kritéria: 1. rýma mimo infekt 2. hvízdání mimo infekt 3. eozinofilie 4. mužské pohlaví

Splnění I. nebo II. kritéria plus kteréhokoli jednoho z velkých nebo dvou z malých kritérií představuje vysoké riziko rozvoje astmatu. Uvádí se, že u 2/3 dětí splňujících uvedená kritéria přetrvává hvízdavé dýchání i ve 3. roce věku (pokud se samozřejmě neléčí).

Další vyšetření mají pouze pomocný význam (stanovení eozinofilního kationického proteinu) a podají informaci spíše o atopii a alergii než o astmatu (kožní testy, specifické IgE). Při hodnocení těchto vyšetření je třeba si uvědomit, že i zdraví jedinci mohou mít pozitivní specifické IgE a přitom jsou zcela bez příznaků onemocnění. Laboratorní nález tedy neznamená chorobu, tu diagnostikujeme teprve v kontextu klinických příznaků.

U starších dětí a dospělých se diagnóza opírá o klinické příznaky přítomné ve dne, event. v noci, o hodnocení kvality života a funkční vyšetření plic. Podle těchto kritérií se astma dělí do 4 stupňů závažnosti. K zařazení do patřičného stupně přitom postačuje splnění pouze jednoho z jmenovaných kritérií.

Klasifikace tíže astmatu: podle závažnosti příznaků před započetím léčby je astma rozdělováno na intermitentní, lehké perzistující, středně těžké perzistující a těžké perzistující. (Tab. 1). Je také možná klasifikace podle dávek léků, které zajišťují optimální léčbu. Poměrně nově je také přehodnocováno zařazení původně intermitentního astmatu, kdy ale exacerbace jsou těžké, do kategorie středně těžkého perzistujícího astmatu, tedy stupně 3. Podle tíže onemocnění je potom vedena i léčba.

Diferenciální diagnóza: v diferenciální diagnostice dětského astmatu musíme zvažovat i ostatní možné příčiny hvízdavého dechu a kašle: aspiraci cizího tělesa, vrozené vady respiračního a kardiovaskulárního ústrojí, cystickou fibrózu, gastroezofageální reflux, primární ciliární dyskinezi, imunodeficitní stav, dysfunkci hlasových vazů, tumory, neurologické onemocnění.

Léčba dětského astmatu: cílem léčby je normální plnohodnotný život pacienta, bez příznaků a bez omezení fyzické aktivity, udržení normální plicní funkce a současně žádné vedlejší účinky léčby. Tohoto stavu dosáhneme komplexním přístupem k léčbě, který zahrnuje výchovu a informovanost rodiny, resp. u starších dětí pacienta samotného (compliance), prevenci, farmakologickou léčbu, dostatečnou léčbu akutních exacerbací, dlouhodobé sledování pacienta (monitorování).

1. Edukace: léčba astmatu nespočívá pouze v podávání léků. Neméně důležitou součástí léčby je edukace pacienta a jeho rodiny, vytvoření individuálního plánu dlouhodobé léčby a také eventuálních akutních exacerbací. U malých dětí je nutné rodiče detailně upozornit na možné příznaky zhoršení astmatu u dítěte a také je vybavit přesným plánem léčby pro případy akutního zhoršení. Pro správnou léčbu je důležité dlouhodobé monitorování a hodnocení příznaků.

2. Prevence: další významnou součástí boje proti astmatu je prevence. Účinná primární preventivní opatření – s jednou výjimkou – zamezení kouření během těhotenství a zamezení pasivnímu kouření dětí – zatím bohužel neznáme. Ostatní prenatální opatření se zatím ukázala jako neúčinná, další postnatální opatření, jako vyhýbání se některým alergenům potravy, měla pouze přechodný účinek na snížení výskytu potravinové alergie a ekzému, výskyt astmatu neovlivnila.

Omezení určitých antigenů v potravě kojících matek, které jsou vysoce alergicky senzibilizovány, snížilo výskyt ekzému u jejich dětí. Další možnost primární prevence tkví v časné stimulaci Th1 odpovědi, například kolonizací střeva vhodnými mikroorganismy nebo expozicí vysokým dávkám alergenů, které vyvolávají, na rozdíl od nízkých dávek, Th1 odpověd.

Potvrzení správnosti těchto úvah nacházíme v tzv. „hygienické hypotéze“ klasická jsou srovnání frekvence alergických onemocnění u dětí, které vyrůstaly v NDR, ve srovnání se stejnou věkovou skupinou v SRN – v NDR daleko větší počet dětí v kolektivech (jesle, školka), přitom pobyt v kolektivu byl spojen s častými respiračními infekty, přesto výskyt alergických projevů se později u těchto jedinců ukázal významně nižší!]. Všechna shora uvedená opatření – stimulace Th1 odpovědi – jsou ale zatím v oblasti hypotéz a je nutné jejich další důkladné prověření, než budou uvedena do praxe!

Sekundární prevence: zahrnuje opatření prováděná při již vzniklé alergické senzibilizaci. Podávání H1-antihistaminik nebo alergen-specifická imunoterapie snižují riziko rozvoje astmatu. Terciární prevencí rozumíme vyhýbání se spouštěčům astmatu: alergenům, znečištění ovzduší včetně pasivního a aktivního kouření, sulfitům v potravě, aspirinu a nesteroidním antirevmatikům.

3. Dlouhodobá farmakologická léčba: řídí se tíží astmatu, viz Tab. 2. Hlavním a nejúčinnějším lékem pro dlouhodobou léčbu astmatu dětí i dospělých jsou inhalační steroidy, které je doporučeno nasadit jako léky první volby již ve stadiu lehkých perzistujících obtíží. Pro tento typ astmatu jsou i jiné možnosti léčby – viz Tab. 2. Od stupně 3 jsou inhalační steroidy v léčbě používány již bezpodmínečně, často v kombinaci s jinými léky. Inhalační steroidy jednoznačně snižují počet a tíži exacerbací a tlumí chronický zánět.

Vzhledem ke známým vedlejším účinkům steroidů probíhají stále živé diskuse o jejich indikaci a dávkování. V dokumentech GINA jsou opakovaně uváděny četné studie, většinou u dětí starších 5 let, o vedlejších účincích inhalačních steroidů. Ukázalo se, že dávky do 400 mirko g/den neovlivňují kostní metabolismus a kostní denzitu ani netlumí hypotalamo-hypofyzální osu. Dávky inhalačních steroidů do 200 mikro g/den pak neovlivňují ani růst dětí, pacienti takto adekvátně léčení pro asthma bronchiale dosahují normální finální výšky v dospělosti.

Naopak špatně kontrolované astma může samo nepříznivě ovlivnit růst. Při léčbě akutní exacerbace pacient v krátké době dostane intravenózně takové dávky steroidů, které mnohonásobně překročí jeho kumulativní roční inhalační dávku. Pokud např. inhalační dávky 400 mikro g/den zabrání akutním exacerbacím, za rok pacient inhaluje 400krát 365 mikro g, z této dávky se vstřebá sotva 1/5.

Pro zvládnutí akutní exacerbace neléčeného nebo špatně léčeného astmatu je často nutno použít dávky několika miligramů steroidu/kg hmotnosti/den po dobu více dní intravenózně nebo perorálně. Dávka za jednu takovouto léčebnou kúru tedy mnohonásobně převýší roční inhalační dávku, a navíc může pacient být akutní dušností ohrožen i na životě. Toto je tedy jeden z pádných argumentů proti steroidofobii některých rodičů, pacientů, ale bohužel i některých lékařů.

Další nezbytnou součástí léčby je vždy léčba úlevová pro případ akutního zhoršení. Přesný rozpis této léčby je součástí individuálního plánu pro zvládnutí akutní exacerbace astmatu. Pro správnou léčbu dětských astmatiků je také důležitá forma inhalačně podávaného léku, která odpovídá schopnostem pacienta.

V kojeneckém a batolecím věku máme jen dvě možnosti – aerosolová forma léku za použití dechového nástavce s maskou, nebo nebulizovaná forma – opět maskou. Pro tento způsob je nutno použít pouze tryskové nebulizátory, které na rozdíl od ultrazvukových nepoškozují molekuly léčiva. Při dobré kontrole astmatu na nastavené léčbě je možno po 3 měsících zkusit léčbu modifikovat – dávky lze většinou snížit.

Nejčastější chyby v léčbě dětského astmatu jsou:1. diagnóza i přes zjevné příznaky není stanovena a léčba tedy není zahájena;2. diagnóza je stanovena, přesto není léčba zahájena;3. léky nejsou voleny podle tíže onemocnění a v dostatečných dávkách;4. pacient a jeho rodiče nejsou dostatečně poučeni o strategii léčby v době zhoršení;5. dávky léků jsou předčasně snižovány nebo vysazovány, bez kontroly stavu pacienta;6. není dosaženo dobré spolupráce pacienta a jeho rodiny, zejména vyloučení kontaktu s alergeny (nejčastěji se jedná o zvířecí alergeny) nebo zanechání aktivního i pasivního kouření představuje často velký problém. Dalším problémem je steroidofobie a nedodržování farmakologické léčby.

Akutní exacerbace, stanovení tíže akutní exacerbace: pro adekvátní léčbu je nutné správné zhodnocení tíže exacerbace. Obtížná a provleklá léčba a úmrtí při akutní exacerbaci jsou nejčastěji způsobeny počátečním podceněním tíže záchvatu. Pro rodiče pacientů je zhodnocení akutního zhoršení často nesnadné, je proto nutno je detailně o příznacích poučit.

Hodnotíme především počet dechů, schopnost hovořit ve větách, schopnost pít, křik, použití pomocných dýchacích svalů, poslechové fenomény při dýchání – hvízdání, srdeční akci, pokud je možno ji změřit, potom vrcholovou výdechovou rychlost, pO2 a pCO2, saturaci O2. Pokud pacient užívá dlouhodobě inhalační steroidy, je nutné co možná nejdříve při počátku akutní exacerbace jejich dávky zvýšit a současně neprodleně použít úlevovou léčbu – beta2-mimetika.

Zvláštní pozornost zasluhují pacienti se zvýšeným rizikem, jsou to:a) pacienti, kteří byli v minulosti ventilováni pro akutní exacerbaci astmatu, mají asi 20krát vyšší riziko, že jejich stav bude vyžadovat přijetí na jednotku intenzívní péče a intubaci s umělou plicní ventilací;b) pacienti, kteří byli v posledním roce hospitalizováni pro astma nebo museli navštívit lékařskou pohotovostní službu;c) pacienti současně nebo v nedávné minulosti užívající perorální steroidy;d) pacienti, kteří nejsou léčeni inhalačními steroidy;e) pacienti, kteří užívají nadměrné dávky rychle působících beta2-mimetik (1 balení za měsíc);f) pacienti s psychiatrickým onemocněním nebo s psychosociálními problémy;g) pacienti se sníženou compliance.

Plná úzdrava po akutním záchvatu je pomalá, úprava plicních funkcí trvá týdny, i když klinické příznaky mizí rychleji. Nesmíme se tím nechat ukolébat, zvýšená léčba má trvat do úpravy plicních funkcí k pacientovým nejlepším hodnotám. Žádný algoritmus pochopitelně není dogmatem a je potřeba jej přizpůsobit individuální situaci. V konkrétních situacích musíme volit kombinaci léčebných postupů optimální pro každého našeho pacienta.

Následná péče: po akutní exacerbaci je nutné další intenzívnější sledování do úpravy plicní funkce k pacientovým nejlepším hodnotám, po event. exacerbaci je vždy nutné přehodnotit strategii další léčby.

Závěr: dětské astma má stejnou patogenezi jako astma dospělých. Jeho diagnóza je však obtížnější a při léčbě musíme brát ohled na zvláštnosti dětského věku. Při neléčeném astmatu se i u nejmenších dětí rozvíjejí ireverzibilní změny průdušek. Proto je včasné rozpoznání a léčba dětského astmatu velmi důležitá a je úkolem zejména lékařů prvního kontaktu – pediatrů.

MUDr. Zuzana Vančíková, CSc.e-mail: vancikova@email.czUniverzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Pediatrická klinika

*

Literatura

Allergic factors associated with the development of asthma and the influence of cetirizine in a double-blind, randomized, placebo controlled trial: first results of ETAC. Early treatment of the Atopic Child. Pediatr Allergy Immunol, 1998, 9, p. 116124.

IKURA, Y., NASPITZ, CK., MIKAWA, H., et. al. Prevention of asthma by ketotifen in infants with atopic dermatitis. Ann Allergy, 1992, 68, p. 233-236.

JOHNSTONE, DE., DUTTON, A. The value of hyposensitization therapy for bronchial asthma in children – a 14-year study. Pediatrics, 1968, 42, p. 793-802.

MATSICARDÍ, PM., ROSMINI, F., RIONDINO, S., et. al. Exposure to foodborne and orofecal microbes versus airborne viruses in relation to atopy and allergic asthma: epidemiological study. BMJ, 2000, 320, p. 412-507.

SPORIK, R., HOLGATE, ST., COGSWELL, JJ. Natural history of asthma in childhood – a birth cohort study. Arch Dis Child, 1991, 66, p. 1050-1053.

ŠPIČÁK, V. Léčba dětského astmatu v prvních letech života. Alergie, 2000, 4, s. 281-286.

The Childhood Asthma Management program Research Group. Long term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med, 2000, 343, p. 10541063.

WOLTHERS, OD., JUUL, A., HANSEN, M., et al. The insulinlike growth factor axis and collagen turnover in asthmatic children treated with inhaled budesonide. Acta Paediatr, 1995, 84, p. 393-397.

Užitečné webové stránky: http://www.netdoctor.co.uk/diseases/facts/ asthmachildren.htm www.ginasthma.com

**

Ohodnoťte tento článek!