Chirurgická léčba infekční endokardidity

Článek podává přehled současných názorů na chirurgickou léčbu infekční endokarditidy. Rozebírá obecné zásady a indikace k chirurgické léčbě. Zabývá se i chirurgickými postupy při infekční endokarditidě mitrální, aortální a trikuspidální chlopně.

Summary

Šetina, M. Surgical treatment of infective endocarditis

The article brings overall review of contemporary opinions of surgical treatment of infective endocarditis. It analyzes general principles and indications for surgery. The article also concerns with surgical procedures in infective endocarditis of mitral, aortic and tricuspid valves.

Infekční endokarditida (IE) je závažným život ohrožujícím stavem, který je spojen s významnou morbiditou i mortalitou. Hospitalizační mortalita se pohybuje mezi 10–26 %. Počáteční léčba je obvykle konzervativní, antibiotiky, s cílem infekci buď zcela vyléčit, nebo alespoň dostat pod kontrolu celkové projevy infekce, zvládnout sepsi a zabránit lokálnímu šíření infekce v srdci.(1)

Chirurgická intervence je nakonec indikována přibližně u poloviny pacientů s IE, u 30 % pacientů s aktivní IE, dalších 20–40 % pacientů dospěje k operaci po vyléčení infekce.(2, 3)

Indikace k chirurgické léčbě infekční endokarditidy(4)
* Městnavé srdeční selhání
* Šíření infekce do perivalvárních tkání
* Přetrvávání infekce navzdory adekvátní antimikrobiální léčbě
* Empiricky známá nezvládnutelnost daného druhu infekce konzervativní terapií
* Obava z embolizací do systémového řečiště
* Časná protézová endokarditida
* Dysfunkce protézy

1. Městnavé srdeční selhání je nejčastější indikací operačního řešení. Příčinou je mechanická destrukce či perforace chlopně s následnou regurgitací. Může docházet i k obturaci chlopňového ústí vegetací či k vytvoření píštěle mezi srdečními oddíly.

2. Při šíření infekce mimo vlastní chlopeň dochází k destrukci okolní tkáně, obvykle s vytvořením abscesu či píštěle. Malé a vyprázdněné abscesy lze léčit konzervativně. U velkých abscesů a větších píštělí je nutné operovat časně.

3. Pokud přetrvávají celkové projevy infekce, sepse, pozitivní hemokultury i při adekvátní antibiotické terapii, obvykle indikujeme operaci po 1–2 týdnech konzervativní léčby.

4. Pokud je známé, že etiologické agens je mimořádně virulentní či rezistentní a obtížně eliminovatelný patogen (houby, rezistentní Pseudomonas aeruginosa, Bartonella, Brucella, Chlamydia, Coxiella, Legionella, Mycoplasma, Mycobacterium).

5. Toto kritérium je stanoveno spíše empiricky a je vždy nutné pečlivé posouzení vyšetřujícím echokardiografistou a chirurgem. Pro časnou operaci hovoří morfologie vegetace – stopkatá, mobilní, pohyblivá (naopak přisedlá vegetace má menší embolizační potenciál), velikost vegetace – u větších vegetací nad 10 mm je větší pravděpodobnost embolizace a navíc je horší penetrace antibiotik do velké masy vegetace. Dalším kritériem je lokalizace vegetace – asi největší riziko embolizace je u stopkatých velikých vegetací na předním cípu mitrální chlopně. U vegetací na chlopních v pravostranných srdečních oddílech jsme k indikaci operace mnohem uvážlivější a pokračujeme v konzervativní léčbě i u vegetací mezi 10–20 mm, i při opakovaných embolizacích do plicního řečiště. K operaci indikujeme u vegetací nad 20 mm, pokud ani dny a týdny trvající antibiotická léčba nevede k úspěšné léčbě a vegetace se nezmenšují, někdy se i zvětšují. Chirurgická léčba je rovněž indikována u mnohočetných vegetací v pravé síni a komoře. Indikací k operaci je rovněž hrubě destruovaná chlopeň s masivní nedomykavostí. Vhodné je doléčit infekční plicní komplikace, které vznikly opakovanou embolizací částí vegetací do plic.

6. O časné protézové endokarditidě mluvíme, pokud vznikne do jednoho roku od operace. Pokud vznikne IE do dvou měsíců po operaci, je velmi pravděpodobné, že vznikla pooperačně. Obvykle je nutná reoperace. Naléhavost reoperace závisí na lokálním nálezu (uvolnění protézy a leak, vegetace, omezení pohyblivosti cípů protézy) i celkovém stavu pacienta (sepse, srdeční či multiorgánové selhání). Obvykle není nutný emergentní výkon, ale také není mnoho rozumných důvodů s operací příliš otálet. Můžeme zkusit antibiotickou léčbu, i když příliš velká naděje na vyléčení protézové IE není. Reoperace pro protézovou endokarditidu je výkon technicky obvykle velmi náročný, spojený s významnou morbiditou i mortalitou.

7. Dysfunkce protézy může a nemusí být následkem endokarditidy. Indikace k operaci závisí jak na lokálním nálezu – neboli o jakou dysfunkci protézy se jedná a jak je významná – tak na celkovém stavu pacienta – celkový projev infekce, známky srdečního či orgánového selhávání.

Strategie operace – obecné zásady

Klinický obraz i celkové projevy mohou být velmi různorodé a neexistuje jednoznačné doporučení. Jen málokde tolik platí nutnost individuálního přístupu jako v léčbě IE. Před tím, než přistoupíme k chirurgické intervenci, se snažíme identifikovat etiologické agens, dostat celkové projevy infekce pod kontrolu, stabilizovat hemodynamický stav, intenzívně léčit srdeční selhání, stabilizovat orgánové funkce (ledviny, játra, plíce apod.), tak aby náročnou operaci podstoupil pacient v co nejlepším stavu.
Pokud je indikace k operaci zřejmá, není nutné čekat na dokončení kúry antibiotik, která obvykle trvá 4 týdny. Naopak je lépe operovat raději dříve, v řádu několika dnů, než dojde k úplné destrukci chlopně. Při operaci je důležité provést dokonalý debridement (tedy úplné odstranění) všech infikovaných tkání a snahou je pokud možno zachovat a zrekonstruovat nativní chlopeň.

Infekční endokarditida mitrální chlopně

Chirurgické možnosti jsou buď rekonstrukce, anebo náhrada chlopně (Obr. 1, 2). Obecně je rekonstrukce chlopně výhodnější než náhrada a při IE to platí dvojnásob. Snahou chirurgů je proto chlopeň zachovat. Infekce obvykle začíná na cípech chlopně a sekundárně se šíří do anulu, přilehlého myokardu či subvalvulárního aparátu. Proto v poslední době indikace k chirurgickému řešení posunuly do časnějších stadií, zejména pokud je původcem infekce agresivní agens. Čím dříve se operuje, tím méně je chlopeň a okolí destruováno infekcí a je větší šance na opravu chlopně.

Obr. 1 – Vegetace na předním cípu mitrální chlopně

Obr. 2 – Stav po odstranění vegetace z předního cípu mitrální chlopně. Vzniklý defekt se uzavře perikardiální záplatou.

Rekonstrukce mitrální chlopně

Techniky rekonstrukcí mohou být velmi variabilní, v závislosti na lokálním nálezu. Při rozsáhlejším postižení chlopně je nezbytné, aby operaci prováděl chirurg se zkušenostmi s plastikami mitrální chlopně. Nejčastěji je nutné odstranit vegetaci z cípu. Vzniklý defekt se pak uzavírá záplatou z perikardu. Pokud jsou šlašinky nepostižené infekcí, je možné odstranit a nahradit velkou část cípu. Další možností je kvadrangulární resekce postižené oblasti zadního cípu.(5)

Technicky náročnější je endokarditida v oblasti komisur. Obvykle jsou postiženy oba cípy a je tak nutná resekce obou cípů. Vzniklý defekt je někdy možné sešít primárně, ale častěji opět pomocí perikardiální záplaty.(6) I anulární absces lze řešit rekonstrukcí. Abscesovou dutinu je nutné otevřít, důkladně vyčistit a posléze uzavřít perikardiální záplatou.(7) Snahou je vyvarovat se použití jakéhokoli umělého materiálu, tedy i prstence. Tento požadavek ale není možné vždy naplnit, zejména pokud je anulus dilatovaný při chronické mitrální regurgitaci, kdy infekce nasedla na již změněnou chlopeň.
I při aktivní infekci jsou výsledky rekonstrukcí mitrální chlopně velmi dobré s nízkou operační mortalitou a dlouhodobě je riziko reoperací do 5 %.(5, 8)

Náhrada chlopně

Technika náhrady chlopně se při IE příliš neliší od náhrady chlopně při jiných diagnózách. Důležité je důkladné odstranění všech infekčních a nekrotických hmot. V případě, že infekce zasahuje do anulu či přilehlého myokardu, je nutné anulus nejprve zrekonstruovat – obvykle pomocí perikardu a teprve pak našívat chlopeň. Poněkud kontroverzní pohled je na zachování subvalvulárního aparátu chlopně. Pokud nahrazujeme chlopeň z jiných důvodů než IE, preferujeme ponechat závěsný aparát, protože se lépe zachová funkce levé komory.(9)

V případě, že je subvalvulární aparát zasažen infekcí – jako například absces v papilárním svalu, je lépe infekci odstranit a subvalvulární aparát neponechávat. Ve fázi klinického experimentu je použití mitrálního homograftu. Zatím nejsou k dispozici výsledky větších souborů a názory i prezentované výsledky jsou poměrně kontroverzní. Některé studie předvádí výsledky s nízkou operační mortalitou a s akceptovatelnými střednědobými výsledky, když po 3 letech je až 80 % štěpů funkčních.(10) Jiní autoři naopak dokumentují selhání štěpu po 3 letech až v 70 %.(11)

Infekční endokarditida aortální chlopně

Pořád platí obecná zásada, že nejdůležitější je dokonale odstranit veškeré infikovaná tkáně a otevřít a drénovat abscesy. Většinou ponecháváme abscesovou dutinu otevřenou, tak aby se mohla vymývat krví. Pokud je infekce pod kontrolou a hrozila by diskontinuita mezi srdečními oddíly, je možné abscesovou dutinu uzavřít perikardiální záplatou.(12) Do abscesové dutiny aplikujeme pěnu s lokálním antibiotikem.

Plastika chlopně

I když i u aortální chlopně platí, že primární snahou je chlopeň zachovat, zdaří se to mnohem méně často než u chlopně mitrální. Nejčastěji je to možné, pokud dojde k perforaci cípu infekcí či pokud je na cípu vegetace, kterou když odstraníme, vznikne v cípu perforace. Perforaci lze pak uzavřít perikardiální záplatou. Jiné způsoby rekonstrukce aortální chlopně při IE jsou již velmi vzácné.

Náhrada chlopně

V aortální pozici je náhrada mnohem běžnější než rekonstrukce chlopně. Zase nejdůležitějším krokem je dokonalé odstranění infekčních hmot.(13) Infekce se velmi často šíří do okolí, do myokardu, anulu a výjimečná není ani perforace do jiných srdečních oddílů s následnou píštělí do levé či pravé síně, méně často do pravé komory. Nejprve je nutno vyřešit perianulární infekce, zrekonstruovat anulus – nejčastěji perikardem, případě při použití homograftu předním cípem mitrální chlopně homograftu.(14) Výběr chlopně se řídí obecnými pravidly. Výhody a nevýhody mechanických či biologických chlopní infekční endokarditida příliš neovlivňuje.(13)

Významné postavení v chirurgické léčbě má homograft, který se vyznačuje tím, že je významně rezistentnější vůči infekci než umělé chlopně.(14) Navíc anulus aortální chlopně je infekcí často významně porušen, ať už ve formě abscesu, píštěle, pseudoaneuryzmatu. Aortální kvůli jejich flexibilitě a ponechanému přednímu cípu mitrální chlopně je možné bezpečně implantovat i do anulu, který je infekcí těžce destruován.(15) Při implantaci umělých chlopní je v tomto případě nutné anulus nejprve zrekonstruovat a teprve potom našít chlopeň. Ukotvení umělé chlopně je pak méně bezpečné a může vést k dehiscenci, a samozřejmě ke zvýšenému riziku reinfekce.(16)

Infekční endokarditida trikuspidální chlopně

Endokarditida trikuspidální chlopně (Obr. 3) se vyskytuje většinou u narkomanů. Může se ale objevit i u pacientů s centrálním žilním katétrem, s vrozenou srdeční vadou a výjimečně i u pacientů bez známých predispozičních faktorů.(17) Chirurgickou léčbu obvykle indikujeme uvážlivěji než u endokarditidy v levých srdečních oddílech.

Obr. 3 – Vegetace na předním cípu trikuspidální chlopně

Důvody:
* Ve velké většině případů endokarditida trikuspidální chlopně dobře reaguje na konzervativní léčbu.
* Není riziko embolizace do systémového řečiště.
* Obvykle opakované embolizace do plic a abscedující bronchopneumonie. Ještě před operací je vhodné dostat plicní infekci pod kontrolu.
* Většina pacientů jsou narkomani se špatnou adherencí k léčbě (antikoagulace, antibiotická profylaxe) a s velkým rizikem reinfekce, zejména při náhradě chlopně.

Indikace k operaci:
* Sepse nereagující na antimikrobiální léčbu.
* Pravostranné srdeční selhání při těžké nedomykavosti trikuspidální chlopně s městnáním v žilním řečišti.
* Opakované plicní embolizace infikovaných vegetací, které vedou k mnohočetným abscesům v plicích a abscedující bronchopneumonii.

Možnosti chirurgické léčby

Excize chlopně
Ta je možná jen v případě, že není přítomna plicní hypertenze. Ta se někdy při opakovaných embolizacích vyvine velice rychle. Provádí se spíše u aktivních narkomanů, a to v případě, že je chlopeň natolik destruovaná, že ji již nelze opravit. Implantace umělé chlopně je u této skupiny spojena s velkým rizikem reinfekce. Tlaky z pravé komory se přenáší do pravé síně a to vede k městnání v žilním řečišti.(18) Tento způsob chirurgické léčby se v současnosti používá výjimečně, protože vede k výraznému snížení kvality života.

Rekonstrukce chlopně
Rekonstrukce chlopně je nejčastějším způsobem chirurgické léčby. V současnosti se klade maximální důraz na rekonstrukci chlopně i v případech, kdy po plastice není domykavost stoprocentní. Přesto je vždy menší než při excizi chlopně. Nejčastějšími způsoby rekonstrukce jsou: perikardiální záplata, bikuspidalizace chlopně, náhrady části destruovaných cípů perikardem a implantace šlašinek do perikardu.(19, 20) Abychom nezvyšovali riziko reinfekce, je snaha nepoužívat prstenec. Pokud je přece jen nutné stáhnout anulus, je možné použít proužek autologního perikardu, případně plastiku podle De Vegy.

Náhrada chlopně
Náhrada chlopně, zejména u narkomanů, znamená reálné riziko reinfekce, proto se provádí jen v opravdu vynucené situaci.( Co se týká výběru chlopně, tak vzhledem k tomu, že neexistují větší srovnávací studie mezi biologickými a mechanickými chlopněmi, nejsou jednoznačná doporučení.(21) Pravděpodobně jsou dlouhodobé výsledky s oběma typy chlopní srovnatelné. U narkomanů se vzhledem ke špatné adherenci k léčbě a dlouhodobé antikoagulaci jednoznačně přikláníme k biologickým chlopním.

Někteří autoři doporučují a používají k náhradě mitrální homograft, ať už celý či parciální.(22, 23) Teoretickým předpokladem výhodnosti homograftu je vyšší rezistence vůči infekci. V aortální pozici homografty v léčbě infekční endokarditidy již našly své uplatnění. V trikuspidální, stejně jako v mitrální pozici je použití homograftů zatím stále spíše v oblasti klinického experimentu než běžné praxe a výsledky jsou rozporné.

Pooperační sledování

Doporučujeme provést kardiologickou kontrolu včetně echokardiografického vyšetření srdce přibližně 4–6 týdnů po ukončení hospitalizace. Kontrolní vyšetření by měla následovat v jednoročních intervalech a vždy při změně stavu.

Závěr

Při infekční endokarditidě aortální či mitrální chlopně je vhodné operovat časně. Po stanovení diagnózy je optimálním postupem stanovení agens a citlivosti na antibiotika. Urychleně provést předoperační vyšetření a operovat během několika dnů. V případě masivní regurgitace a srdečního selhání nereagujícím na konzervativní léčbu či u vegetací s velikým embolizačním potenciálem (velké stopkaté vegetace, zejména na předním cípu mitrální chlopně) je vhodná urgentní operace.

U infekční endokarditidy trikuspidální chlopně obvykle není nutná urgentní operace. I u velikých vegetací mezi 10–20 mm je reálná šance na vyléčení konzervativní. U vegetací nad 20 mm je již šance na úspěch konzervativní léčby malá a většinou je nutná operace. Přesto ještě než přistoupíme k operaci, léčíme i v těchto případech antibiotiky po dobu 1–3 týdnů. Snažíme se také co nejvíce zaléčit plicní infekci, která je téměř vždy přítomna. Z chirurgického hlediska je nejdůležitější zásadou důkladné odstranění veškerých infekčních a nekrotických hmot, otevření a drénovaní abscesů a dávání přednosti rekonstrukci chlopně před náhradou.


O autorovi: Doc. MUDr. Marek Šetina, CSc.
Fakultní nemocnice v Motole, Kardiovaskulární centrum – Kardiochirurgická klinika

e-mail: marek.setina@fnmotol.cz

Ohodnoťte tento článek!