Chlopenní vady u žen

Trend stoupajícího výskytu degenerativních chlopenních vad se týká nejen mužského,ale i ženského pohlaví a souvisí se zvyšujícím se věkem populace. Kompenzační mechanismy tlakového nebo objemového přetížení levé komory srdeční v důsledku vady se u žen a mužů liší. Pro ženy je charakteristická menší dilatace,koncentrický charakter hypertrofie a déle zachovalá systolická funkce levé komory,přesto prognóza žen po náhradách chlopní není lepší než u mužů.

Příčinou je častější výskyt diastolické dysfunkce levé komory u žen s aortální vadou,operace v pokročilejším stadiu vady a ve vyšším věku. U žen s mitrální vadou operovaných v současné době je častá trikuspidalizace,těžká plicní hypertenze a dysfunkce pravé komory,zvláště při reoperacích po předchozích chirurgických nebo katetrizačních výkonech na mitrální chlopni. Horší je i prognóza žen při koincidenci vady s ischemickou chorobou srdeční, zvláště při významné hypertrofii levé komory v důsledku vady či při současné systémové hypertenzi.

Specifický přístup vyžadují chlopenní vady v graviditě. Jsou shrnuta doporučení pro načasování chirurgické léčby a volbu chlopenní náhrady či valvuloplastiky ve fertilním věku včetně doporučení pro antikoagulační léčbu po mechanických náhradách chlopní v těhotenství. Prohlubující se znalosti patofyziologie a dlouhodobých výsledků chirurgické léčby umožňují volit optimální postup,jak zlepšit prognózu žen s chlopenními vadami.

Klíčová slova

chlopenní vady *ženy *hypertrofie *systolická funkce levé komory *diastolická dysfunkce *těhotenství * valvuloplastiky *náhrady chlopní

Spektrum chlopenních vad a jejich zastoupení u obou pohlaví se od začátku chlopenní chirurgie významně změnilo. V počátcích kardiochirurgie dominovaly mitrální vady revmatické etiologie,které postihovaly ženy 2-3krát častěji než muže. Díky účinné prevenci revmatické horečky se však situace změnila a v současné době hlavní podíl získaných chlopenních vad tvoří degenerativní postižení aortální chlopně a mezi operovanými převažují muži.

Přestože patofyziologie vzniku vady se u obou pohlaví neliší,reakce na tlakovou nebo objemovou zátěž v důsledku chlopenní vady je odlišná. Rozdíly jsou v charakteru hypertrofie při dlouhodobém tlakovém přetížení levé komory,kdy pro ženy je typická koncentrická hypertrofie s malou dutinou levé komory,u mužů naproti tomu nacházíme častěji dilataci levé komory s excentrickou hypertrofií. Navíc jsou popisovány i rozdíly ve funkci levé komory,kdy při stejném stupni aortální stenózy bývá systolická funkce u mužů omezena více.(1)

Nadměrná neadekvátní hypertrofie stěny levé komory u žen s významnou aortální stenózou zvyšuje riziko perioperační morbidity i mortality i při zachovalé normální ejekční funkci levé komory a ani dlouhodobá pooperační prognóza po náhradách chlopní není u žen lepší než u mužů.(2,3)Podobné rozdíly mezi muži a ženami jsou zaznamenány i v dlouhodobém přežívání po náhradách chlopní pro aortální regurgitaci,kde důvodem horšího přežívání žen je především pozdní indikace operace až při významné symptomatologii,protože nebývají splněna dosud užívaná kritéria dilatace levé komory,která nerespektují menší tělesný povrch a menší dilataci levé komory u žen s aortální vadou.

Důležitou problematikou jsou chlopenní vady v těhotenství,indikace operace a volba chlopenní náhrady ve fertilním věku a antikoagulační léčby po náhradách chlopní v graviditě. Tato často opomíjená oblast vyžaduje specifickou péči kardiologa i gynekologa,aby byl u každé ženy volen optimální postup omezující riziko postižení plodu i matky a aby u operovaných žen byly vytvořeny předpoklady dobré dlouhodobé prognózy po operaci. V následujícím sdělení jsou shrnuty základní poznatky,týkající se jednotlivých chlopenních vad,patofyziologie,diagnostiky a léčby včetně výsledků operací chlopní u žen ve srovnání s výsledky u mužů.

Aortální stenóza

Aortální vady degenerativní etiologie patří dnes v důsledku stoupajícího věku populace mezi nejčastěji operované chlopenní vady. Jasnou převahu mužského pohlaví nacházíme pouze u aortálních vad na vrozeném podkladě – původně bikuspidální aortální chlopni. Tyto vady se vzhledem k rychlejší degeneraci a kalcifikacím chlopně obvykle projeví již ve věku nižším než 60 let. Naproti tomu degenerativní aortální stenóza na původně trikuspidální chlopni má jiný patofyziologický podklad,,projevuje se ve vyšším věku a vzhledem k delšímu přežívání žen v populaci se poměr pohlaví u degenerativních kalcifikovaných aortálních stenóz ve věku nad 75 let vyrovnává.

Bylo prokázáno,že obě pohlaví reagují na stenózu aortální chlopně stejné hemodynamické závažnosti odlišným způsobem. Rozdíly byly nalezeny nejen v charakteru kompenzatorní hypertrofie a dilatace levé komory,ale i v postižení její funkce. U žen nacházíme většinou koncentrickou hypertrofii levé komory,komora nedilatuje a její ejekční funkce zůstává dlouhodobě normální nebo dokonce supernormální.(1)Naproti tomu u mužů je aortální stenóza kompenzována dilatací levé komory a excentrickou hypertrofií a ejekční funkce levé komory u nich bývá častěji omezena než u žen.

Obě pohlaví se neliší tolik stupněm hypertrofie (masou svaloviny levé komory přepočtenou na tělesný povrch),ale odlišná je především relativní tloušťka stěny ve vztahu k dutině levé komory,která je u žen větší,což charakterizuje jinou geometrii levé komory a nižší napětí stěny levé komory u žen.(2)Malá dutina levé komory se subaortálním kolénkovitým ztluštěním septa je poměrně častým nálezem u starších žen s významnou degenerativní aortální stenózou a tento tvar komory a charakter hypertrofie je nápadně podobný hypertrofic-ké obstrukční kardiomyopatii. Dříve byl tento echokardiografický obraz považován za možnou koincidenci obou onemocnění,ale histologické nálezy ze septa nepotvrdily kardiomyopatický charakter změn v myokardu.

Asymetrická subaortální hypertrofie septa u významného tlakového přetížení levé komory u žen má patofyziologický podklad v kompenzaci nejvyšššího regionálního napětí stěny levé komory právě v této oblasti septa,což souvisí i se změnou tvaru levé komory charakteristickou pro ženy s významnou aortální stenózou. Nález malé dutiny levé komory a výrazně asymetrické hypertrofie septa představuje sám o sobě vyšší operační riziko náhrady aortální chlopně,protože je častěji třeba provést plastiku aortálního kořene nebo myektomii septa a volit častěji supraanulární implantaci chlopenní protézy,aby bylo možno použít náhradu dostatečné velikosti.

Přesto použité chlopenní protézy u žen bývají obvykle menšího průměru než u mužů,což může v budoucnu představovat riziko přílišmalé protézy s vyšším gradientem zhoršujícím zpětnou remodelaci a regresi hypertrofie levé komory po korekci aortální vady.(3) Podíl na odlišném vývoji hypertrofie levé komory u žen mají ženské pohlavní hormony. Koncentrický charakter hypertrofie levé komory typický pro aortální stenózu u žen vššak neznamená příznivější kompenzaci chlopenní vady než excentrická hypertrofie levé komory,kterou nacházíme u mužů.

Bylo potvrzeno,že koncentrická hypertrofie levé komory má negativní vliv nejen na operační riziko,ale i na pooperační prognózu,přestože normální systolická ejekční funkce levé komory bývá u žen zachována déle než u mužů.(1,3)Příčinou je diastolická dysfunkce levé komory,která je u významnějšího stupně hypertrofie levé komory v důsledku aortální stenózy častá.(4)Souvisí s vyšším stupněm intersticiální fibrózy a strukturálních změn kolagenu v hypertrofickém myokardu. Následkem jsou poruchy relaxace levé komory se zvýšením plnicího tlaku,což je provázeno klinickou symptomatologií dušnosti a u pokročilé aortální stenózy se může projevit až levostrannou srdeční dekompenzací i při normálních parametrech systolické funkce levé komory.(5)

Incidence diastolické dysfunkce u aortální stenózy žen s normální systolickou funkcí levé komory dosahuje až 50 %(4)a je vyšší u žen s koincidencí aortální vady a systémové hypertenze. Parametry diastolické funkce levé komory jsou citlivějšími ukazateli abnormální funkce levé komory a předcházejí změnám systolické ejekční funkce levé komory. Diastolická dysfunkce je příčinou akutního srdečního selhání u žen s významnou aortální stenózou s koncentrickou hypertrofií bez poruchy systolické ejekční funkce v 15-40 %v závislosti na stupni hypertrofie stěny a stupni diastolické dysfunkce.(4)

Známky diastolické dysfunkce ustupují po náhradě aortální chlopně v souvislosti s regresí hypertrofie stěny levé komory. Významnější hypertrofie s vysokým stupněm fibrózy myokardu však může být reverzibilní jen částečně,což je příčinou přetrvávání diastolické dysfunkce levé komory i po operaci,přetrvávající subendokardiální ischémie myokardu a s tím souvisejícím rizikem komorových arytmií i po korekci aortální vady. Nejvyšší riziko maligních arytmií a náhlé smrti je tam,kde po operaci přetrvává systolická i diastolická dysfunkce levé komory – tedy v případě pozdní indikace náhrady aortální chlopně.

V této skupině s ireverzibilním poškozením myokardu je vysoký výskyt arytmické náhlé smrti a jeho podíl na celkové pozdní mortalitě po náhradách aortální chlopně se pohybuje mezi 15-45 %v závislosti na stupni dysfunkce levé komory srdeční a stupni trvající hypertrofie. Riziko je dále ovlivněno koincidencí degenerativní aortální stenózy s ischemickou chorobou srdeční a závisí na možnostech revaskularizačního výkonu na koronárních tepnách, který je prováděn současně s náhradou aortální chlopně..(3)

Dlouhodobá pooperační prognóza žen po náhradě aortální chlopně tedy není lepší než u mužů,jak by bylo možno předpokládat podle déle zachovalé normální systolické funkce levé komory u žen ve srovnání s muži. Kromě již uvedené diastolické dysfunkce levé komory,která při významné hypertrofii levé komory před operací může přetrvávat i po operaci a podílet se na subendokardiální ischémii myokardu a riziku komorových arytmií po operaci,je důležitým faktorem ovlivňujícím pooperační prognózu vyšší věk žen v době operace.

Díky déle zachovalé normální systolické funkci levé komory bývá u nich operace déle odkládána a jsou operovány až v době významné symptomatologie. Vyšší věk v době operace znamená i vyšší výskyt přidružených onemocnění a renální,event.i hepatální dysfunkce. Operační výkony vzhledem k častěji prováděným plastikám malého aortálního kořene bývají u žen ve srovnání s muži delší,což může být příčinou častějšího perioperačního poškození myokardu levé komory.(3)To vše negativně ovlivňuje i dlouhodobé výsledky po operacích aortální stenózy u žen.

Aortální regurgitace

Je známé,že aortální regurgitace je vadou záludnější než aortální stenóza vzhledem k tomu,že regurgitace je lépe hemodynamicky tolerována a zůstává dlouho asymptomatická. V době vzniku prvních symptomů může být funkce levé komory již významně snížena,proto se aortální insuficience často indikuje k operaci v asymptomatickém stadiu na základě prokázané významné dilatace levé komory a ve fázi počínajícího poklesu její funkce.

Aortální regurgitace je vadou převažující u mužů,a proto kritéria dilatace levé komory,kdy již vada má být operována,byla primárně stanovena pro muže. Totéž se týká indikační hranice rozměru levé komory v systole a ejekčních parametrů funkce levé komory. Vzhledem k tomu,že u aortálních vad se levá komora kompenzačně zvětšuje více u mužů než u žen a ejekční systolická funkce bývá u mužů více omezena než u žen,je třeba počítat s tím,že empiricky stanovené hranice pro indikaci operace (systolický rozměr levé komory většší než 50-55 mm a ejekční frakce levé komory nižší než 55 %)budou u žen jiné než u mužů.

Dosažení tohoto stupně dilatace levé komory a poklesu její funkce znamená u žen již pokročilejší vadu a v této fázi bývá většina žen již významně symptomatická. Ve funkčním stadiu NYHA III-IV jsou operovány pro aortální regurgitaci až 2/3 žen, ale jen 1/3 mužů. To znamená,že ženy jsou často indikovány k operaci pozdě. Tomu odpovídají i horší výsledky dlouhodobého přežívání po náhradách aortální chlopně pro aortální insuficienci u žen ve srovnání s muži. Pětileté přežití po operaci se pohybuje u mužů mezi 85-90 %a u žen jen mezi 70-75 %. Rozdíl v 10letém přežití po operaci je ještě markantnější – přežívalo 75 %mužů,ale pouze 39 %žen.(6)

Proto je třeba korigovat kritéria dilatace levé komory u aortální regurgitace u žen na menší tělesný povrch žen..(6) Bylo již uvedeno u aortální stenózy,že rozdíly v dlouhodobém přežívání po náhradách aortální chlopně u mužů a žen neodpovídají předoperační funkci levé komory. Přežívání žen se sníženou systolickou funkcí levé komory před operací je totiž obdobně nižší jako u mužů a změny funkce levé komory po korekci vady jsou u obou pohlaví srovnatelné. K vyšší pooperační mortalitě žen s aortální regurgitací může přispívat častější výskyt onemocnění aortálního kořene a ascendentní aorty s vyšším rizikem ruptury aorty u žen.(7,8)

Ženy s aortální insuficiencí a současnou ischemickou chorobou srdeční vyžadující kombinovaný výkon (náhradu aortální chlopně a revaskularizaci myokardu)mají také horší přežívání ve srovnání s muži s obdobným kombinovaným výkonem na aortální chlopni a koronárních tepnách,podobně jako tomu je u kombinovaných výkonů u aortální stenózy při současné ischemické chorobě srdeční.(3)Důležitým rizikovým faktorem ovlivňujícím přežívání po náhradách aortální chlopně pro aortální regurgitaci u žen je vyšší věk žen a významnější symptomatologie žen v době operace,což podporuje názor,že operace byla provedena pozdě,i když nebylo dosaženo indikačních kritérií dilatace levé komory,tj.diastolického rozměru 80 mm a systolického rozměru 55 mm,a systolická funkce levé komory byla u těchto žen zachována.

Minimálním požadavkem je tedy vztahovat echokardiograficky měřené rozměry levé komory na menší tělesný povrch žen a operaci hemodynamicky významné aortální regurgitace u žen indikovat již při méně významné symptomatologii odpovídající funkční klasifikaci NYHA II a méně významné dilataci levé komory,než je tomu u mužů.(6) Riziko nerozpoznaného onemocnění aorty (Marfanova syndromu)je také třeba zvažovat při analýze horšího přežívání žen po náhradách aortální chlopně pro aortální regurgitaci. Dilataci ascendentní aorty u žen je opět nutno vztahovat k jejich menšímu povrchu těla.

V průměru mají ženy o cca 5 mm užší aortální kořen než muži (7)a riziko disekce nebo ruptury aorty je tedy vyšší i v době,než dosáhnou hranice dilatace ascendentní aorty pro její náhradu,která byla stanovena primárně pro muže. Důležité je hlavně sledování rychlosti dilatace ascendentní aorty a aortálního prstence. Při dilataci větší než 2 mm za rok je u žen vysoké riziko disekce nebo ruptury aorty,zvláště při potvrzeném Marfanově syndromu již při dilataci ascendentní aorty nad 45 mm a u žen bez Marfanova syndromu již při dilataci ascendentní aorty nad 50 mm. Z uvedeného vyplývá,že i kritéria indikace náhrady ascendentní aorty by měla být pro ženy přísnější než pro muže.(7,8)

Mitrální stenóza

Mitrální stenóza s dominující revmatickou etiologií bývala dříve nejčastější získanou chlopenní vadou u žen. Dnes je díky účinné prevenci revmatické horečky u nás už vzácná. Problémem stále zůstává v rozvojových zemích a v zemích třetího světa,kde postihuje převážně mladé ženy ve fertilním věku a může se poprvé manifestovat v graviditě. Fyziologické zvýšení tepové frekvence a srdečního výdeje v těhotenství je v případě významného zúžení mitrálního ústí nevýhodné a vede ke zvýšení tlaku v levé síni, což se nejčastěji projeví zhoršující se dušností,ale může se projevit i vznikem síňové arytmie,nejčastěji fibrilace síní.

Hlavním rizikem arytmie u mitrální stenózy je tromboembolická příhoda, která může být prvním projevem vady a může mít závažné trvalé následky,pokud se jedná o embolizaci do CNS. Proto je diagnostika této vady tak důležitá,protože včas diagnostikovanou revmatickou mitrální vadu je možno velmi úspěšně řešit katetrizační balónkovou valvuloplastikou. Tato invazívní metoda zcela nahradila chirurgickou mitrální komisurotomii zavřenou nebo otevřenou cestou,která představovala první účinnou léčbu mitrální stenózy v počátcích kardiochirurgie. Obě metody – katetrizační valvuloplastika i chirurgická komisurotomie mitrální chlopně – mohou dlouhodobě oddálit nutnost náhrady mitrální chlopně.

Pokud je u žen s mitrální vadou hlavním problémem nevyrovnaná fibrilace síní,je třeba se rozhodnout,zda u nich vhodnějším postupem bude kontrola rytmu – tedy snaha o dosažení sinusového rytmu,nebo kontrola srdeční frekvence.(9)Na rozdíl od mužů ženy více profitují z léčby zaměřené na kontrolu srdeční frekvence,protože snaha o obnovu sinusového rytmu je u nich zatížena vyšším výskytem tromboembolických komplikací,četnějším výskytem nežádoucích účinků antiarytmické léčby a častější potřebou implantace kardiostimulátoru.(10)

Bylo již uvedeno,že mladé ženy s mitrální stenózou u nás v současné době prakticky nevídáme,ale stále se ještě můžeme setkat se staršími ženami po předchozí chirurgické nebo katetrizační léčbě mitrální vady revmatické etiologie. Přicházejí s restenózou mitrální chlopně,většinou však již spojenou s významnou mitrální regurgitací a se závažnou plicní hypertenzí. Chirurgická léčba těchto pokročilých mitrálních vad je spojena s vyšší operační mortalitou než operace aortálních chlopní. U starších žen s těžkou plicní hypertenzí se operační mortalita pohybuje kolem 10-15 %,zvláště při reoperacích mitrální chlopně nebo u polymorbidních nemocných.(11)

Pravidelně bývá přítomná trikuspidalizace vady a častým nálezem je již významná dysfunkce pravé komory,takže v klinickém obraze dominují projevy pravostranného srdečního selhávání. U významných revmatických mitrálních vad se závažnou plicní hypertenzí je současná významná trikuspidální regurgitace nalézána ve 40-75 %v závislosti na závažnosti plicní hypertenze. Je důležité,aby nebyla trikuspidální regurgitace při zvažování chirurgické léčby u revmatických mitrálních vad podceněna a byla řešena současně. Bohužel sekundární trikuspidální regurgitace nebyla v minulosti často korigována,pokud byla před operací hodnocena jako středně významná,protože se očekávalo,že při poklesu plicní hypertenze po korekci mitrální vady se trikuspidální regurgitace zmenší.

Často tomu však tak není a bylo potvrzeno,že až u 40 %s nekorigovanou středně významnou trikuspidální regurgitací tato po operaci mitrální vady přetrvává a je příčinou trvajících obtíží nebo dokonce zhoršování klinického stavu až u 25 %nemocných,kde byla korigována pouze mitrální vada a trikuspidální insuficience byla ponechána bez korekce. Trvající objemové přetížení pravé komory při trvající významné trikuspidální regurgitaci vede ke zhoršování funkce pravé komory a projevům pravostranné srdeční insuficience,často obtížně medikamentózně zvládnutelné. Dlouhodobá prognóza těchto pacientů je nepříznivá s 10 letým přežíváním pouze 3540 %.(12)

Pokud je tedy nutno trikuspidální regurgitaci řešit až následně po předchozí náhradě mitrální chlopně,kde nebyla provedena trikuspidální anuloplastika,a vada již vede k projevům pravostranného srdečního selhání v důsledku dysfunkce pravé komory,stoupá operační mortalita výkonu na trikuspidální chlopni na 9-25 %.(13)Nejvyšší operační riziko mají operace,kde trikuspidální anuloplastika selhala a je nutno trikuspidální chlopeň reoperovat. Tam je většinou již nutná náhrada trikuspidální chlopně a operační mortalita stoupá nad 30 %. Proto se reoperace na trikuspidální chlopni indikují velmi vzácně – větššinou do 5 % všech operovaných trikuspidalizovaných vad.

Je to proto,že operační mortalita těchto opakovaných výkonů na trikuspidální chlopni je až 4krát vyšší než u primooperace této chlopně a také přežití po takových reoperacích je velmi nízké. Naději na tříleté přežití po operaci má méně než 20 %operovaných.(12)Z uvedeného vyplývá,jak důležité je včasné komplexní chirurgické řešení kombinovaného postižení mitrální i trikuspidální chlopně a volba správné techniky,aby bylo možno zaručit dobrý dlouhodobý efekt operace a předejít vývoji dysfunkce pravé komory, která bývá terminálním stavem pokročilých trikuspidalizovaných mitrálních vad a těmi jsou postiženy právě převážně starší ženy.

Chlopenní stenózy v těhotenství

Již bylo řečeno,že mitrální stenóza je nejčastější vadou,která se může projevit v těhotenství. Dosud asymptomatická vada se obvykle manifestuje ve druhém až třetím trimestru v důsledku vzestupu gradientu na mitrálním ústí při zvýšení plazmatického volumu a srdečního výdeje a při fyziologickém zvýšení srdeční frekvence v graviditě. Pokud je vada známá již před plánovaným těhotenstvím,doporučuje se provést katetrizační balónkovou valvuloplastiku u významné mitrální stenózy i v případě,že je dosud asymptomatická.

Riziko dekompenzace této vady v průběhu gravidity je totiž vysoké a řešení až v těhotenství je rizikové pro radiační zátěž při katetrizační valvuloplastice.(14)Ještě vyšší je riziko celkové anestézie,i pokud by byl volen chirurgický zá-krok bez mimotělního oběhu – tedy zavřená mitrální komisurotomie. Při nutnosti operace v mimotělním oběhu je vysoká především mortalita plodu (29-38 %),ale i mortalita matky se pohybuje mezi 5-10 %.(15)Proto je vždy dávána přednost léčbě katetrizační.

Katetrizační balónková mitrální valvuloplastika je nutná tam,kde i přes adekvátní léčbu diuretiky a betablokátory narůstá v druhém trimestru gravidity symptomatologie až do funkčního stadia NYHA III-IV. Výkon se obvykle provádí na konci druhého nebo na začátku třetího trimestru,aby se omezilo radiační riziko pro plod,které je nejvyšší v prvním trimestru. Riziko katetrizační léčby vady však není zanedbatelné ani při maximálním omezení radiační expozice a adekvátním stínění břicha a pánve matky, protože může vést k předčasnému porodu.

Pokud však zákrok není proveden,hemodynamická nestabilita matky s mitrální stenózou může také ohrozit plod retardací jeho vývoje,nízkou porodní váhou,předčasným porodem i úmrtím plodu.(16) Obdobné riziko komplikací v graviditě mají i ženy s aortální stenózou,která je většinou kongenitální a může být spojena i se supravalvulární nebo subvalvulární stenózou. U žen s bikuspidální aortální chlopní s dilatací ascendentní aorty nad 45 mm je v graviditě vyšší riziko disekce aorty především v třetím trimestru,při porodu i časně po porodu. Závažná aortální stenóza s ejekční frakcí levé komory nižší než 55 %ohrožuje matku rizikem srdečního selhání a plod je ohrožen předčasným porodem nebo úmrtím při hemodynamické nestabilitě matky.

Mortalita matky je u významné aortální stenózy až 17 %a fetální mortalita se blíží 30 %.(16)Proto by symptomatická významná aortální stenóza se sníženou systolickou funkcí levé komory nebo s významnou diastolickou dysfunkcí levé komory měla být operována již před plánovaným těhotenstvím. Při asymptomatické významné aortální stenóze nebo symptomatické středně významné aortální stenóze by před plánovanou graviditou měla mít proveden zátěžový test..

Jeho pozitivita by opět měla vést k indikaci chirurgické léčby aortální vady ještě před plánovanou koncepcí,protože řešení srdeční dekompenzace v důsledku aortální stenózy až v průběhu gravidity je obtížné. Balónková katetrizační valvuloplastika je u aortální stenózy jen paliativním výkonem a provádí se v těhotenství jen výjimečně u těžké dekompenzované aortální stenózy,která není významněji kalcifikovaná ani nedomykavá a nereaguje na diuretickou léčbu,protože operace v mimotělním oběhu má vždy vyšší riziko ztráty plodu i riziko pro matku než léčba katetrizační.(14)

Vrozená pulmonální stenóza je vadou podstatně vhodnější ke katetrizační léčbě než aortální stenóza,pokud není pulmonální chlopeň dysplastická. Měla by být řešena katetrizační balónkovou valvuloplastikou před graviditou,pokud je vrcholový gra-dient na pulmonální chlopni vyšší než 30-40 mmHg,protože gradient v průběhu gravidity stoupá a při významné stenóze plicnice hrozí riziko pravostranné srdeční dekompenzace v třetím trimestru těhotenství nebo během porodu.(16)

Chlopenní regurgitace v těhotenství

Mitrální regurgitace zjištěná v těhotenství může být revmatické etiologie či při vrozeném rozštěpu mitrální chlopně po operaci defektu typu septum primum v dětství,dnes nejčastější je však regurgitace na podkladě prolapsu mitrální chlopně. Vada je většinou velmi dobře tolerována vzhledem k poklesu periferní cévní rezistence v graviditě. I pokud se jedná o významnou mitrální regurgitaci již s dysfunkcí levé komory,je doporučována spíše medikamentózní léčba diuretiky,digoxinem,event.léčba vazodilatační nitráty či hydralazinem,protože chirurgická léčba vady je vždy zatížena vysokým rizikem ztráty plodu.

Profylaktická operace asymptomatické mitrální regurgitace před plánovaným těhotenstvím se neprovádí vzhledem k rizikům antikoagulační léčby nutné po náhradě mitrální chlopně v průběhu gravidity.(16) Aortální regurgitace u mladých žen může být na podkladě vrozené bikuspidální aortální chlopně,důsledkem revmatické choroby srdeční,proběhlé endokarditidy nebo při anuloaortální ektázii.

Podobně jako mitrální insuficience je i aortální regurgitace v graviditě velmi dobře snášena,při fyziologickém zvýšení srdeční frekvence se zkrácením diastolické periody a při poklesu periferní rezistence v těhotenství se zlepšuje tolerance vady. I u závažné aortální regurgitace s dysfunkcí levé komory lze většinou symptomatologii zvládnout diuretickou a vazodilatační léčbou. ACE-inhibitory a AT1-blokátory jsou v graviditě kontraindikovány. Operace se provádí až po porodu,protože obdobně jako u jiných vad představuje mimotělní oběh vysoké riziko ztráty plodu v průběhu operace. Toto riziko úmrtí plodu při operaci matky je nejméně 20 %.(16)

Volba chlopenní náhrady u žen ve fertilním věku a antikoagulační léčba v graviditě

Pokud je třeba ženu ve fertilním věku operovat pro významnou chlopenní vadu,stojíme před otázkou,jaká chlopenní náhrada je pro ni nejvýhodnější a nejbezpečnější. Nevýhodou mechanických náhrad chlopní je nutnost antikoagulační léčby,která má zabránit tromboembolickým komplikacím,ale přináší riziko komplikací krvácivých. Vzhledem k hyperkoagulačnímu stavu v graviditě je nutná intenzívnější antikoagulace,warfarinizace v prvním trimestru gravidity je však spojena s rizikem vzniku embryopatie.

Při warfarinizaci v průběhu celé gravidity byl zaznamenán vysoký výskyt spontánních potratů nebo umělého přerušení těhotenství pro úmrtí plodu až u 1/3 takto léčených žen, vysoký je i podíl plodů s nízkou porodní váhou a vyššší je i neonatální mortalita. Proto,pokud je potřeba dávky warfarinu vyšší než 5 mg denně,je vhodnější v prvním trimestru léčba subkutánním heparinem. Ani tato léčba však není bezpečná,protože titrace heparinu do účinné terapeutické dávky je obtížná,a žena je potom ohrožena trombózou mechanické náhrady chlopně při nedostatečné antikoagulaci nebo naopak krvácením při příliš vysoké dávce heparinu.(17,18)

Pro úskalí antikoagulační léčby jsou u žen preferovány biologické náhrady bez nutnosti antikoagulace,ale s vědomím,že ženu čeká v budoucnu reoperace v důsledku rychlejší degenerace bioprotéz v mladém věku. Tuto reoperaci musí podstoupit do 10 let až 50 %žen z těch,u kterých byla bioprotéza implantována ve věku mladším než 30 let a je v pozici mitrální,kde je popsána až 7krát rychlejší degenerace než u xenograftů v aortální nebo trikuspidální pozici. Perikardiální bioprotézy mají větší dlouhodobou trvanlivost a nejméně reoperací je zatím popisováno při použití homograftů (15-20 %reoperací do 15 let po implantaci u žen ve věkové skupině 20-40 let).(19)

Pokud žena preferovala v minulosti implantaci mechanické náhrady a nyní trvá na graviditě,musí se doporučená antikoagulační léčba řídit rizikem tromboembolické komplikace. To je vyšší u mitrálních mechanických náhrad první generace (kuličkových Starr-Edwards a jednodiskových Bjork-Shiley náhrad s excentricky sklopným diskem),dále při anamnéze tromboembolické příhody,zvláště opakované,a při fibrilaci síní.

Požadované účinné terapeutické rozmezí INR při léčbě warfarinem je u těchto rizikových nemocných 2,5-3,5,a pokud dávka warfarinu potřebná k udržení této terapeutické hladiny je vyšší než 5 mg denně, je vhodné v prvních 12 týdnech gravidity warfarin nahradit nízkomolekulárním nebo nefrakciovaným heparinem k prevenci embryopatie. Podávání heparinu je však v důsledku hyperkoagulačního stavu v graviditě rizikové zvláště pro matku,která je ohrožena trombózou mechanické náhrady při nedostatečné dávce heparinu a nedostatečné monitoraci účinnosti léčby.

Dávkování jen podle váhy není dostatečné,je třeba kontrolovat hladinu anti-Xa faktoru,která by před podáním dávky nízkomolekulárního heparinu neměla klesat pod hodnotu 0,6-0,7 U/ml. Léčba heparinem je nutná i v období před porodem od 35.týdne gravidity,u hrozícího předčasného porodu i dříve,protože trvající účinek warfarinu v době porodu zvyšuje riziko intrakraniálního krvácení u plodu jak v průběhu spontánního porodu,tak i při porodu císařským řezem.(20)

Závěr

Cílem sdělení bylo shrnout dosavadní poznatky o rozdílech ve výskytu,patofyziologii,operačním riziku a pooperační prognóze chlopenních vad u žen ve srovnání s muži. Prohlubování znalostí o pohlavních rozdílech v kompenzačních mechanismech chlopenních vad umožňuje pochopit příčiny poněkud horší prognózy po operacích chlopenních vad u žen a změnou načasování operace tuto prognózu zlepšit. Jsou uvedena dosavadní doporučení,jaký volit optimální způsob korekce chlopenní vady u žen ve fertilním věku s ohledem na jejich dlouhodobou prognózu po operaci a jaký volit postup u těhotných žen s chlopenní vadou,aby bylo maximálně omezeno riziko ohrožení plodu i matky v průběhu gravidity a během porodu.

MUDr. Eva Koudelková,CSc. Institut klinické a experimentální medicíny,Praha,Klinika kardiologie e-mail: eva.koudelkova@ikem.cz

Literatura

1. CARROLL,JD.,CARROLL,EP.,FELDMAN,T.,et al. Sex-associated differences in left ventricular function in aortic stenosis of the elderly. Circulation,1992,86, p.1099-1107.

2. AURIGENNA,GP.,SILVER,KH.,McCLAUGHLIN,M.,et al. Impact of chamber geometry and gender on left ventricular systolic function in patiens 60 years of age with aortic stenosis. Am J Cardiol,1994,74,p.794-798.

3. MORRIS,JJ.,SCHAFF,HV.,MULLANY,CHJ.,et al. Gender differences in left ventricular functional response to aortic valve replacement. Circulation,1994,90 (part 2), II-183-II-189.

4. HESS,OM.,VILLARI,B.,KRAYENBUEHL,HP. Diastolic dysfunction in aortic stenosis. Circulation 1993,87 (Suppl. IV),IV-73-IV-76.

5. MASOUDI,FA.,HAVRANEK,EP.,SMITH,G.,et al. Gender,age and heart failure with preserved left ventricular systolic function. JACC,2003,41,p.217-223.

6. KLODAS,E.,ENRIQUEZ-SARANO,M.,TAJIK,J.,et al. Surgery for aortic regurgitation in women. Contrasting indications and outcomes compared with men. Circulation,1996,94,p.2472-2478.

7. MEIJBOOM,LJ.,TIMMERMANS,J.,ZWINDERMAN,AH.,et al. Aortic root growth in men and women with the Marfan’s syndrome. Am J Cardiol,2005,96, p.1441-1444.

8. McDONALD,ML.,SMEDIRA,NG.,BLACKSTONE,EH.,et al. Reduced survival in women after surgery for aortic regurgitation:Effect of aortic enlargement and late rupture. J Thorac Cardiovasc Surg,2000,119,p.1205-1215.

9. RIENSTRA,M.,Van VELDHUISEN,DJ.,HAGENS,VE.,et al. Gender-related differences in rhythm control treatment in persistent atrial fibrillation. Data of the rate control versus electrical cardioversion (RACE)study. JACC,2005,46,p.1298-1306.

10. KERR,CHR.,HUMPHRIES,K. Gender-related differences in atrial fibrilation. JACC,2005,46,p.1307-1308.

11. VINCENS,JJ.,TEMIZER,D.,POST,JR.,et al. Long-term outcome of cardiac surgery in patiens with mitral stenosis and severe pulmonary hypertension. Circulation, 1995,92,II-137-II-142.

12. McCARTHY,PM.,BHUDIA,SK.,RAJESWARAN,J.,et al. Tricuspid valve repair: Durability and risk factors for failure. J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127,p.674685.

13. STAAB,ME.,NISHIMURA,RA.,DEARANI,JA. Isolated tricuspid valve surgery for severe tricuspid regurgitation following prior left heart surgery:Analysis of outcome in 34 patients. J Heart Valve Dis,1999,8,p.567-574.

14. HORSTKOTTE,D.,FASSBENDER,D.,PIPER,C. Balloon valvotomy during pregnancy. J Heart Valve Dis,2005,14,p.144-146.

15.de SOUZA,JAM.,MARTINEZ,EE.,AMBROZE,JA.,et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. JACC,2001,37,p.900-903.

16. ELKAYAM,U.,BITAR,F. Valvular heart disease and pregnancy:Part I:Native valves. JACC,2005,46,p.223-230.

17. ELKAYAM,U.,BITAR,F. Valvular heart disease and pregnancy:Part II:Prosthetic valves. JACC,2005,46,p.403-410.

18. MIHALJEVIC,T.,PAUL,S.,LEACCHE,M.,et al. Valve replacement in women of childbearing age:Influences on mother,fetus and neonate. J Heart Valve Dis,2005, 14,p.151-157.

19. El SHAER,F.,HASSAN,W.,LATROCHE,B.,et al. Pregnancy has no effect on the rate of structural deterioration of bioprosthetic valves:Long-term 18-year follow-up results. J Heart Valve Dis,2005,14,p.481-485.

20. CHAN,WS.,NAND,S.,GINSBERG,JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. A systematic review of the literature. Arch Intern Med,2000, 160,p.101-196.

Ohodnoťte tento článek!