Chronické pravostranné srdeční selhání – klinický obraz a léčba

Chronické pravostranné srdeční selhání vzniká jako důsledek poruchy funkce pravé komory při řadě plicních a srdečních onemocnění a při onemocněních plicních cév. Představuje závažný epidemiologický problém, zejména v oblastech vysokého výskytu chronické obstrukční plicní nemoci.

Subjektivní příznaky jsou mnohdy zastřeny příznaky základního onemocnění. K nejčastějším objektivním známkám patří tvorba otoků při retenci soli a tekutin.

V léčbě pravostranného srdečního selhání u plicní arteriální hypertenze je zásadní ovlivnění afterloadu pomocí specifické vazodilatační léčby (prostanoidy, antagonisté receptoru pro endotelin, inhibitory fosfodiesterázy 5). U pravostranného srdečního selhání z jiných příčin se však tento způsob ovlivnění dotížení pravé komory neukázal jako úspěšný. Výjimku snad mohou představovat pacienti s plicní hypertenzí, jejíž tíže neodpovídá základnímu plicnímu nebo srdečnímu onemocnění.

Dlouhodobá domácí oxygenoterapie prokazatelně zlepšuje prognózu nemocných s hypoxémií v důsledku zlepšení oxygenace tkání. Při léčbě diuretiky je třeba značné opatrnosti, neboť snižují předtížení pravé komory jako klíčový parametr určující srdeční výdej. U nemocných s respiračními onemocněními mohou navíc navodit nebo prohloubit metabolickou alkalózu a následně zhoršit respirační insuficienci. U pacientů s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí je racionální provedení endarterektomie plicnice před rozvojem manifestního srdečního selhání.

Klíčová slova

chronické pravostranné srdeční selhání • plicní hypertenze • vazodilatační léčba • oxygenoterapie • diuretika • endarterektomie plicnice

Chronické pravostranné srdeční selhání je kauzálně spojeno s poruchou funkce pravé srdeční komory. Její hypertrofie, dilatace, případně hypertrofie a dilatace, je při dobré funkci levé komory důsledkem řady respiračních onemocnění a onemocnění plicních cév, která jsou provázena plicní hypertenzí. Z epidemiologického hlediska představuje pravostranné srdeční selhání závažný problém. Zejména v zemích, kde je v důsledku znečištění životního prostředí a kouření cigaret vysoký výskyt chronické obstrukční plicní nemoci, může pravostranné srdeční selhání představovat až třetinu všech případů srdečního selhání.

Plicní hypertenze a případně pravostranné srdeční selhání však rovněž provází onemocnění myokardu nebo chlopní levého srdce. U kandidátů transplantace srdce se plicní hypertenze s plicní vaskulární rezistencí nad 3,5 Woodových jednotek vyskytuje u 19 až 35 % nemocných. Přítomnost plicní hypertenze u levostranného srdečního selhání značně nepříznivě ovlivňuje prognózu. Mortalita těchto pacientů je až 3krát vyšší než u nemocných bez plicní hypertenze.

Klinický obraz

Subjektivní příznaky chronického pravostranného srdečního selhání jsou mnohdy zastřeny příznaky základního onemocnění. K typickým patří ztráta výkonnosti a únavnost. Tíže dušnosti nemusí odpovídat stadiu základního onemocnění. Nárůst tělesné hmotnosti je důsledkem retence tekutin. Zvětšování břicha provází tvorbu ascitu a bolest v pravém podžebří bývá důsledkem městnání v játrech. K dalším příznakům patří nechutenství, nadýmání a zácpa.

K nejčastějším objektivním známkám patří otoky dolních končetin. Ty mohou u ležícího pacienta chybět, naopak bývá přítomno prosáknutí v bederní oblasti. Játra bývají zvětšena při venostáze a mohou být bolestivá. Při stlačení jaterní krajiny lze pozorovat hepatojugulární reflux. Může být přítomen fluidotorax, častěji vpravo. Na krku je typicky zvýšená náplň krčních žil v poloze v polosedě. V důsledku nedomykavosti trikuspidální chlopně krční žíly pulsují. Při fyzikálním vyšetření srdce lze pozorovat systolickou pulsaci v prekordiu a v epigastriu. Často bývá akcentace druhé srdeční ozvy nad plicnicí, přítomnost čtvrté ozvy a cvalového rytmu. Třetí ozva bývá přítomna v pokročilých stadiích onemocnění. Může být slyšitelný šelest trikuspidální a pulmonální regurgitace.

Léčba

Plicní arteriální hypertenze

Pravostranné srdeční selhání u plicní arteriální hypertenze (PAH) je především důsledkem dlouhodobého tlakového přetížení pravé komory srdeční. Proto se také terapeutické úsilí soustředí na snahu redukovat plicní cévní rezistenci a tlak v plicnici. Současné možnosti farmakoterapie PAH ovlivňují nejen symptomy, ale zejména závažnou prognózu nemocných. Vazodilatační blokátory kalciových kanálů ve vysokých dávkách jsou indikovány pouze asi u 10 % nemocných se zachovalou vazoreaktivitou.(1) Léčba prostanoidy je indikována u nemocných s PAH ve III. a IV. stadiu funkční klasifikace podle NYHA, kteří nejsou respondéry na základě testu akutní plicní vazodilatace.(2) Epoprostenol je syntetický analog prostacyklinu, který je nutno pro krátký biologický poločas podávat formou dlouhodobé kontinuální infúze do centrálního žilního katétru.

Vazodilatační účinky epoprostenolu na plicní cirkulaci u pacientů v pokročilém stadiu PAH nejsou podstatné. Důležité je především působení antiproliferační, antiagregační a pozitivně inotropní. Treprostinil je stabilní analog prostacyklinu. Lze jej podávat subkutánně a intravenózně, zkouší se podání inhalační. Subkutánní infúze je ve srovnání s intravenózní infúzí méně náročná na vybavení pumpou a zejména je prostá komplikací spojených s implantovaným centrálním žilním katétrem. Beraprost je perorální stabilní analog prostycyklinu účinný u málo pokročilých forem PAH. Iloprost je stabilní analog prostacyklinu, který je v léčbě PAH používán v inhalační a intravenózní podobě. Limitem inhalačního podání iloprostu je nutnost klasické nebulizace ultrazvukem 6-9krát denně.

V léčbě PAH se dále využívá duálních nebo selektivních antagonistů receptorů pro endotelin 1. Podstatnou výhodou antagonistů endotelinových receptorů je možnost podání per os, nevýhodou pak na dávce závislá hepatotoxicita.(3) Bosentan je duální antagonista receptorů pro endotelin 1 s výraznější afinitou k receptoru ETA. Je považován za lék volby u PAH ve stadiu NYHA III a pravděpodobně již také ve stadiu NYHA II. K selektivním antagonistům endotelinového receptoru ETA patří sitaxsentan a ambrisentan. Sildenafil je perorální selektivní inhibitor fosfodiesterázy 5. U PAH je při léčbě sildenafilem (dávkování 3krát denně 20-80 mg) prokázáno zlepšení funkční zdatnosti, hemodynamiky a prognózy.(4)

Chronická antikoagulační léčba je u PAH vzhledem k riziku vzniku trombóz in situ indikována vždy, pokud není kontraindikace. Cílové INR se má pohybovat kolem 2.

Diuretika jsou indikována k ovlivnění otoků a jaterní kongesce. Retence tekutin u PAH je důsledkem aktivace sympatiku a osy renin-angiotenzin-aldosteron v důsledku vysokých plnících tlaků pravé komory a žilní kongesce. Léčba diuretiky vede sice k poklesu plnícího tlaku pravé komory, trikuspidální regurgitace a dilatace pravé komory, vyšší centrální žilní tlak (vyšší preload) je však nezbytný k udržení srdečního výdeje při vysokém afterloadu. Proto je při dávkování diuretik třeba veliké opatrnosti, neboť vyšší dávky mohou vést k poklesu preloadu, srdečního výdeje, k systémové hypotenzi, selhání ledvin, iontové dysbalanci a k prohloubení ischémie pravé komory.(5) Nevede-li k úspěchu léčba kličkovými diuretiky, je vhodné je kombinovat s diuretiky thiazidovými a kalium šetřícími.

Dopamin a dobutamin mají své místo v léčbě akutní dekompenzace chronického pravostranného srdečního selhání u PAH. Digoxin v současné době není součástí doporučených schémat léčby chronického pravostranného srdečního selhání.

Podání inhibitorů ACE a beta-blokátorů nebylo dosud u PAH s pravostranným srdečním selháním šířeji studováno. Je však pravděpodobné, že přípravky z obou lékových skupin mohou příznivě ovlivnit nejen remodelaci plicních cév, ale rovněž remodelaci pravé komory. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie zlepšuje oxygenaci tkání. Účinek na hemodynamiku je diskutabilní. Indikační kritéria jsou obdobná jako u chronických plicních onemocnění s respirační insuficiencí.

I přes komplexní farmakoterapii může pravostranné srdeční selhání u PAH nadále významně progredovat. Řešení pak mohou představovat nefarmakologické postupy. K nim patří zejména perkutánní balónková atriální septostomie (intervenční metoda spočívající ve vytvoření umělé komunikace na úrovni síní se vznikem pravo-levého zkratu s cílem zvýšení srdečního výdeje) a transplantace plic.(6)

Srdeční onemocnění

U nemocných s pravostranným srdečním selháním a plicní žilní hypertenzí je základem adekvátní léčba základního onemocnění levého srdce. I při normalizaci plnících tlaků levé komory však u řady nemocných přetrvává plicní hypertenze. Jde zejména o nemocné s plicní hypertenzí, jejíž závažnost neodpovídá základnímu onemocnění (tlak v zaklínění do 22 mmHg, střední tlak v plicnici nad 35-40 mmHg, transpulmonální gradient nad 1820 mmHg). Jako logická se pak nabízí otázka specifické léčby podobně jako u PAH.

Specifická vazodilatační léčba u nemocných s plicní žilní hypertenzí byla zkoušena u chronického srdečního selhání celkem neúspěšně (Tab.). Příčinou je zřejmě zlepšení žilního návratu a zvýšení srdečního výdeje při terapii. To může vést k dalšímu nárůstu levostranných plnících tlaků a k selhání levé komory. Krátkodobé podání prostanoidů (epoprostenol, iloprost) a antagonistů receptorů pro endotelin (tezosentan, bosentan) vede k poklesu středního tlaku v plicnici, tlaku v zaklínění a ke zvýšení srdečního výdeje, nikoli však ke zlepšení mortality.(7, 8)

Existují spíše kazuistická sdělení o příznivém účinku sildenafilu u kandidátů transplantace srdce.(9) Na základě těchto kusých zpráv však ani sildenafil nelze v této indikaci obecně doporučit. Zvláštní skupinu představují nemocní s diastolickým srdečním selháním. Teoreticky právě oni mohou být nejrizikovější skupinou vzhledem k dalšímu nárůstu plnících tlaků levé komory a riziku plicního edému při plicní vazodilataci. V plánu je klinická studie, která má testovat účinek sitaxsentanu (selektivní antagonista receptorů pro endotelin 1) u pacientů s diastolickým srdečním selháním.

Respirační onemocnění

U nemocných s chronickým pravostranným srdečním selháním při respiračních onemocněních je zásadní rovněž léčba základního onemocnění.

Diuretika, která vedou ke zlepšení symptomů spojených s městnáním, musí být podávána obezřetně. Mohou totiž navodit nebo zhoršit metabolickou alkalózu a tak prohloubit hyperkapnii. Dále mohou vést k hypovolémii a zhoršit plnění pravé komory. Zvýšení viskozity krve může následně vést ke vzniku trombotických komplikací. Při léčbě je nezbytné sledování plazmatických elektrolytů. Navozená hypokalémie může být dále potencována teofyliny a beta2-agonisty.(10) Diuretická léčba má být zahájena malými dávkami kličkových diuretiky (furosemid 40-60 mg denně) s pozvolným zvyšováním dávky podle odpovědi a tolerance. Pokud léčba kličkovými diuretiky v konvenčních dávkách nevede k úspěchu, přidávají se thiazidová a – zejména při jaterní kongesci – kalium šetřící diuretika.

Nemocní s pravostranným srdečním selháním jsou ohroženi trombotickými komplikacemi v důsledku vyšší viskozity krve a jejího obleněného toku, žilní insuficience a dilatace pravostranných srdečních oddílů. Zatímco existují doklady o příznivém účinku chronické antikoagulační léčby u nemocných s PAH, u pacientů s pravostranným srdečním selháním při respiračních onemocněních tento průkaz schází. Empiricky se však podávají antiagregancia a nízkomolekulární heparin v preventivních dávkách při imobilizaci nebo dekompenzaci srdečního selhání.(11) Digitalis dnes nenachází rutinní uplatnění v léčbě pravostranného srdečního selhání u plicních onemocnění. V důsledku hypoxémie a diuretiky indukované hypokalémie roste riziko jeho toxického působení.

Teoretické úvahy o uplatnění vazodilatační léčby vycházejí jednak ze zkušenosti o úspěšné specifické vazodilatační léčbě u PAH, jednak ze skutečnosti, že pokles afterloadu a zvýšení srdečního výdeje vede ke zlepšení transportu kyslíku a oxygenace tkání. Zásadním problémem však zůstává skutečnost, že kromě kyslíku žádné vazodilatans není selektivní pro plicní cirkulaci. Navíc vazodilatace vedoucí ke zlepšení perfúze bez proporcionální změny ventilace může vést k nepříznivému ovlivnění poměru ventilace-perfúze. V minulosti se zkoušelo podání vazodilatancií – beta2-agonistů, nitrátů, blokátorů kalciových kanálů, inhibitorů ACE, teofylinů a alfa1-antagonistů. Randomizované studie postrádáme.

Ve většině případů byl patrný pouze mírný pokles plicní hypertenze a mírný nárůst srdečního výdeje provázený však poklesem systémového krevního tlaku a prohloubením hypoxémie. Prohloubení hypoxémie může být snad částečně kompenzováno právě nárůstem srdečního výdeje. Z tohoto hlediska se jako úspěšné neukazuje ani použití inhalace NO. O příznivém účinku prostanoidů, antagonistů receptorů pro endotelin a sildenafilu nemáme rovněž dostatek informací. Určité uplatnění však mohou tyto léky nalézt u pacientů s intersticiální plicní fibrózou, výškovou hypoxií a u nemocných s plicní hypertenzí, jejíž tíže není typická pro respirační onemocnění (středně těžká a zejména těžká plicní hypertenze).

Kyslík je jediné dostupné vazodilatans selektivní pro plicní oběh. Dlouhodobá oxygenoterapie (14-16 hodin) brání progresi plicní hypertenze a zejména zlepšuje prognózu.(12, 13) Vzhledem k tomu, že plicní hypertenze je u respiračních onemocnění většinou lehká, hemodynamické změny zřejmě nejsou hlavní příčinou zlepšení prognózy. Oxygenoterapie vede především ke zlepšení oxygenace tkání, snad také příznivě ovlivňuje remodelaci plicních cév. Léčba kyslíkem vede rovněž k poklesu hematokritu a v důsledku zlepšení reologických vlastností krve k poklesu plicní cévní rezistence a ke zlepšení funkce pravé komory. Venepunkce je indikována jen při hematokritu vyšším než 0,55, který přetrvává při dlouhodobé oxygenoterapii.

U nemocných s chronickým pravostranným srdečním selháním je aktivována osa renin-angiotenzin-aldosteron. Proto se jako logické může jevit podání inhibitorů ACE s cílem navodit vazodilataci a ovlivnit retenci soli a tekutin. V obou případech však inhibitory ACE zklamaly.(14)

Transplantace jedné plíce nebo transplantace obou plic je indikována u nemocných v terminálním stadiu plicních onemocnění. Již transplantace jedné plíce může normalizovat hemodynamické poměry.(15) Jednoleté přežití se pohybuje kolem 60 %, pětileté přežití kolem 40 %. Prognóza nemocných po transplantaci plic pro PAH je však ještě závažnější.

Někteří pacienti s emfyzémem mohou profitovat z volum reduktivní plicní resekce. Nemocní s významnější plicní hypertenzí (střední tlak v plicnici nad 35 mmHg) však nejsou vhodnými kandidáty. Existují rozporuplné údaje o efektu tohoto výkonu na plicní hemodynamiku. U nemocných s preexistující plicní hypertenzí dochází pooperačně často k nárůstu tlaku v plicnici. Spíše ojedinělé jsou údaje o významnějším zlepšení funkce pravé komory po výkonu.

Chronická tromboembolická plicní hypertenze

U nemocných s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí (CTEPH) je metodou volby endarterektomie plicnice (PEA) u pacientů s chirurgicky dosažitelnou trombotickou obstrukcí plicních tepen.(16) Chirurgická dostupnost obstrukce závisí na zkušenosti operačního týmu, technicky lze dosáhnout až úrovně subsegmentárních větví plicnice. Vzhledem k tomu, že při déletrvajícím onemocnění dochází k cévní remodelaci na úrovni plicních arteriol, není moudré s indikací chirurgické intervence otálet až do stadia manifestního srdečního selhání. Úspěšná operace vede v důsledku signifikantního poklesu plicní cévní rezistence ke zlepšení funkční zdatnosti, zvýšení srdečního výdeje, zlepšení funkce pravé komory a ke zmenšení nebo i vymizení sekundární trikuspidální regurgitace.

Doživotní antikoagulační léčba u CTEPH je samozřejmostí i po úspěšné PEA.

Specifická farmakterapie může být u CTEPH indikována v několika případech: pokud je kontraindikována PEA pro postižení především periferie plicních cév nebo pro přítomnost komorbidit významně zvyšujících riziko výkonu, dále jako terapeutický most k PEA s cílem ovlivnit nepříznivé hemodynamické parametry před operací (střední tlak v plicnici nad 50 mmHg, srdeční index pod 2 l . min . m-2 a plicní cévní rezistence nad 1000 dyn . s . cm-5), a konečně u významné reziduální plicní hypertenze po PEA (vyskytuje se u 10-15 % nemocných). Data z randomizovaných klinických studií jsou omezená a většinu údajů máme zatím jen z malých pilotních studií.(17)

Závěr

Dysfunkce pravé komory srdeční a chronické pravostranné srdeční selhání je důsledkem mnoha onemocnění, která vedou k plicní hypertenzi. Řada dnes dostupných léčebných možností dovoluje ovlivnit plicní vazokonstrikci, cévní remodelaci a vznik trombóz. Specifická vazodilatační léčba se však uplatňuje téměř výlučně u PAH a snad u pacientů s plicní hypertenzí, jejíž tíže neodpovídá základnímu plicnímu nebo srdečnímu onemocnění. V ostatních případech se současné terapeutické spektrum zužuje většinou na léčbu základního onemocnění, oxygenoterapii a diuretickou léčbu.

MUDr. Pavel Jansae-mail: jansapavel@yahoo.comprof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc.MUDr. David AmbrožMUDr. Jana MarešováMUDr. Pavel Poláčekprof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, II. interní klinika kardiologie a angiologie

*

Literatura

1. SITBON, O., HUMBERT, M., JAIS, X., et al. Long-term response to calcium channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation, 2005, 111, p. 3105-3111.

2. BADESCH, DB., McLAUGHLIN, VV., DELCROIX, M., et al. Prostanoid therapy for pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol, 2004, 43, p. 56S-61S.

3. CHANNICK, RN., SITBON, O., BARST, RJ., et al. Endothelin receptors antagonists in pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol, 2004, 43, p. 62S-67S.

4. GALIE, N., GHOFRANI, HA., TORBICKI, A., et al. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med, 2005, 353, p. 2148-2157.

5. BARST, RJ. Medical therapy for pulmonary hypertension. An overview of treatment and goals. Clin Chest Med, 2001, 22, p. 509-515.

6. DOYLE, RL., McCRORY, D., CHANNICK, RN., et al. Surgical treatments/interventions for pulmonary arterial hypertension. Chest, 2004, 126, p. 63S-71S.

7. CALIFF, RM., ADAMS, KA., McKENNA, WJ., et al. A randomized controlled trial of epoprostenol therapy for severe congestive heart failure: The Flolan International Randomized Survival Trial (FIRST). Am Heart J, 1997, 134, p. 44-54.

8. TORRE-AMIONE, G., YOUNG, JB., COLUCCI, WS., et al. Hemodynamic and clinical effects of tezosentan, an intravenous dual endothelin receptor antagonist, in patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol, 2003, 42, p. 140-147.

9. BOCCHI, EA., GUIMARAES, G., MOCELIN, A., et al. Sildenafl effects on exercise, neurohormonal activation, and erectile dysfunction in congestive heart failure: a double-blind, placebo-controlled, randomized study followed by a prospective treatment for erectile dysfunction. Circulation, 2002, 106, p. 1097-1103.

10. MacNEE, W. State of the art: Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part two. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 150, p. 11581168.

11. MacNEE, W. State of the art: Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part one. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 150, p. 838852.

12. MEDICAL RESEARCH COUNCIL WORKING PARTY. Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet, 1981, i, p. 681-686.

13. NOCTURNAL OXYGEN THERAPY TRIAL GROUP. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med, 1997, 156, p. 800-806.

14. PEACOCK, AJ., MATTHEWS, A. Trans-pulmonary angiotensin II formation and pulmonary haemodynamics in stable hypoxic lung disease: the effect of captopril. Respir Med, 1992, 86, p. 21-26.

15. COOPER, JD., TRULOCK, EP., TRIANTAFILLOU, AN., et al. Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 109, p. 106-116.

16. HOEPER, MM., MAYER, E., SIMONNEAU, G., et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation, 2006, 113, p. 2011-2020.

17. BRESSER, P., PEPKE-ZABA, J., JAIS, X., et al. Medical therapies for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc, 2006, 3, p. 594-600.

Podpořeno VZ MSM 0021620817.

**

Ohodnoťte tento článek!