Co je nového v diagnostice a léčbě infekce močových cest u dětí a dorostu

Byla popsána nová skupina tzv. Toll-like receptors (TLR), celkem 12 typů. Tyto receptory jsou schopny identifikovat nukleové kyseliny, především různé formy bakteriálních lipopolysacharidů uvolněné z mikrobů po fagocytaci gramnegativních baktérií. V experimentu se ukázalo, že TLR neexprimuje v oblasti dutého systému ledvin. Tubulární buňky nejsou schopné exprese TLR4 a neprodukují žádné CC-chemokiny. TLR4 je zodpovědný za výskyt pyurie a tvorbu abscesů v ledvině.

Aplikace těchto experimentů do klinické medicíny není zatím příliš jasná.

Klíčová slova

infekce močových cest • vyšetření moči • vezikouretrální reflux • pyelonefritida • léčba infekce močových cest

Vztah vyvolavatele infekce močových cest a hostitele

Zdá se, že polymorfismus v lidském TLR4 genu se manifestuje zvýšeným rizikem pro sepsi gramnegativními mikroby. Při ascendentní infekci močových cest (IMC) E. coli se aktivuje lipopolysacharidem z baktérií TLR4, a to vede k produkci IL-8, což stimuluje neutrofilní granulocyty. Cytokiny: defekt IL-8 v experimentu vede k chybění odpovědi granulocytů a tím i k chybějící obranné reakci. U dětí s akutní pyelonefritidou se zvyšuje hladina IL-8, což není případ jiných horečnatých infekcí. Lokální akce neutrofilů vede sice na jedné straně ke kontrole IMC, ale na druhé straně při pyelonefritidě tato reakce zvyšuje riziko poškození parenchymu ve formě abscesů.

Roli při vzniku zánětu hrají i defensiny, Tamm-Horsfallův protein a komplement. Známou variabilitu klinického i laboratorního obrazu u IMC lze tedy zřejmě vysvětlit geneticky danou predispozicí k onemocnění IMC, roli hraje pravděpodobně polymorfismus genů. V budoucnu se dá předpokládat, že především u pacientů s recidivujícími IMC a pyelonefritidami by testování shora uvedených markerů mohlo pomoci definovat rizikové skupiny a u nich modifikovat léčebné postupy.

Vyšetření moči

I u dětí nízkých věkových skupin lze získat moč ze středního proudu, mikrobiologický nález v moči zachycené do sterilního adhezívního sáčku lze přesvědčivě interpretovat pouze při nálezu nevýznamné bakteriurie. Nicméně bakteriurie vyšší než 105–106/ml budí důvodné podezření, že jde skutečně o IMC, to platí i při nálezu jiného kmene než E. coli. Dnes jsou bez problému dostupné testační papírky indikující přítomnost pyurie (např. DekaPhan Leuco). Pracují na principu průkazu esteráz uvolněných z leukocytů v moči.

Výhodou je, že indikují přítomnost leukocytů i v moči s nízkou osmolalitou, kde se leukocyty rychle rozpadají, uvolněné esterázy jsou ale stabilní. Naopak při koncentrované moči s vysokou osmolalitou může být výsledek falešně negativní! Tyto testační proužky nesmí dnes chybět nikde v oblasti primární péče, v ordinaci praktického pediatra ani v pohotovostní brašně návštěvní služby. V rámci akutních příjmů na lůžkové oddělení se vyplatí je mít pro okamžitou orientaci k dispozici i na příjmové ambulanci. Nitritový test indikuje v moči přítomnost dusitanů, které se normálně v moči nevyskytují. Baktérie v moči redukují dusičnany na dusitany, ale k tomu je třeba určitého času.

Časté mikce, zvláště u malých dětí, zvyšují pravděpodobnost falešně negativního nálezu. Stoupá počet laboratoří, kde se již nevyšetřuje klasický močový sediment, ale hodnocení provádí automaticky skener v nativní necentrifugované moči. V 1 µl nativní necentrifugované moči nesmí být více než 20 leukocytů a 10 erytrocytů. Senzitivita a specificita esterázového a nitritového testu je v řadě studií posuzována různě, převažují hodnoty 80 % i více.

Funkční vyšetření ledvin

V laboratořích v ČR postupně enzymatické vyšetření plazmatického kreatininu nahrazuje Jaffého metodu. Pediatři musí být informováni, jaký způsob se v regionální laboratoři užívá, bohužel nelze stanovit index přepočítávající obě hodnoty. V oblasti normálních hodnot, resp. do cca 200 µmol/l, jsou výsledky enzymatického stanovení asi o 20 % nižší!! To bohužel komplikuje i použití Schwartzova vzorce, navíc při hodnotách kreatininu nad 200 µmol/l vycházejí při enzymatické metodě výsledky paradoxně vyšší než Jaffého metoda! Domluva s místní laboratoří je tedy nezbytná!

Zobrazovací techniky

Rychlý technický pokrok v oblasti sonografie sebou nese nové možnosti, použití lineárních sond s frekvencí až 15 MHz zvyšuje významně rozlišovací schopnost, zvláště pak u dětí, kde sonda je při dorzálním přístupu blízko povrchu ledviny. Lze tak nejen lépe posoudit echotexturu, ale objevit i drobnější léze, které není možno detekovat např. konvexními sondami 5,5 MHz. Metoda tzv. harmonic imaging vede ve srovnání s konvenční sonografickou technikou k získání obrazu s vyšším kontrastem s méně artefakty.

Nové sonografické techniky také zvyšují pravděpodobnost detekce pyelonefritických parenchymových jizev, zvláště při použití barevné nebo powerdopplerovské sonografie. Novější korelace ukázaly, že měření velikosti ledvin (evaluace Dinkelův graf) je možno provádět při vyšetření přes břišní stěnu stejně jako dorzálně, rozdíl není významný. Při pyelonefritidě se velikost ledvin zvětšuje, je často větší než +2s v Dinkelově grafu. Proto je nutné standardně změřit alespoň délku dlouhé osy ledvin. U chroniků se doporučuje zanášet do Dinkelova grafu velikost ledvin při každé sonografii a sledovat, jak ledvina roste, lagdown ukazuje většinou na závažnou patologii.

Rentgenová mikční cystouretrografie (MCU): padla stará poučka, že se má provádět s několikatýdenním odstupem od akutní IMC, tedy MCU je možno provést hned po úpravě celkového stavu a poklesu teploty! U neklidných dětí se doporučuje aplikovat midazolam ve formě nosních kapek, tato substance neovlivňuje urodynamiku. Klasická RTG-MCU se doporučuje jako první vyšetření při pyelonefritidě u novorozenců, kojenců a batolat, lze při ní posoudit i morfologii a funkci močového měchýře. Sonografickou MCU možno doporučit jako kontrolní vyšetření, při skríningu sourozenců dítěte s prokázaným vezikouretrálním refluxem (VUR).

Velký pokrok zaznamenalo vyšetření vezikoureterálního refluxu ultrazvukem s použitím „bublinkového“ kontrastu, použití „harmonic imaging“ zvyšuje schopnost záchytu VUR. Většímu rozšíření sonografické MCU brání, a to i ve vyspělých západních zemích, poměrně vysoká cena kontrastního materiálu. Novější kontrastní látka SonoVue (Bracco, Itálie) by měla ale být levnější. Dá se předpokládat, že v budoucnu bude možno významně omezit klasickou RTG-MCU a nahradit ji tímto neinvazívním vyšetřením.

DMSA-scan: dlouhá léta se považovalo toto vyšetření za zlatý standard diagnostiky pyelonefritických jizev. Pokrok v dalších technikách, především NMR, ale ukazuje převahu oproti DMSA-scanu při detekci parenchymových jizev v ledvině, nemluvě o chybění radiační zátěže, která není při DMSA–scanu zanedbatelná. Problémem při NMR ovšem zůstává dostupnost kvalitního přístroje, nutnost sedace, resp. celkové anestézie, nakonec jistě i finanční náklady.

Léčba infekce močových cest

Dnes převládá názor, že kojenec a batole s akutní pyelonefritidou se mají co nejdříve hospitalizovat a ihned zahájit parenterální (nejlépe i. v.) aplikaci antibiotika. Vyplatí se ale přijmout i starší děti na lůžko. Doporučují se cefalosporiny 3. generace v kombinaci s chráněným ampicilinem nebo chráněný ampicilin s aminoglykosidem, dávky při horní doporučované hranici. Důvodem, proč se používá v kombinaci ampicilin, je fakt, že relativně častý vyvolavatel IMC, enterokoky, není citlivý na cefalosporinová antibiotika.

Opakovaná zahraniční doporučení léčit od začátku všechny věkové skupiny perorálně se u nás naštěstí neprosadila. Kotrimoxazol by se už neměl používat ani při cystitidě, přednost se dává samotnému trimetoprimu, sulfonamidová složka vede k rozvoji rezistence. Trimetoprim při dlouhodobé profylaxi eliminuje lépe než furantoin mikroby z okolí ústí močové roury. Dlouhodobá chemoprofylaxe chemoterapeutiky: naši pediatři znají Olbingovu studii dětí s VUR. Ta ukázala, že dlouhodobá profylaxe chemoterapeutiky má stejný efekt jako operativní léčba VUR, ale při chemoprofylaxi byly častější ataky akutní pyelonefritidy.

Novější studie ovšem zpochybňují význam chemoprofylaxe při VUR ve smyslu ochrany před vznikem pyelonefritických jizev. Profylaxe přispívá ke vzniku bakteriálních kmenů rezistentních vůči antibiotikům, resp. chemoterapeutikům. Pokud se profylaxe u dětí s VUR provádět nebude, je třeba poučit rodiče, že jakékoliv podezření na ataku pyelonefritidy je třeba řešit ihned, hodiny hrají roli. Pak je nutné vybavit rodiče testačními papírky typu DekaPhan Leuco a dip-slide přípravkem (Uri-Test Dulab nebo Uricult) a při podezření ihned testovat přítomnost nitritů a pyurie a před podáním první dávky antibiotik odebrat na dip-slide moč. Cranberry juice (nejde o klasickou brusinku, ale její příbuznou – klikvu – latinsky Vaccinium macrocarpon).

Substance obsažené v plodech obsazují receptory na uroepitelu, ke kterým se pak nemohou přichytit baktérie a jsou vyplaveny při mikci (kompetitivní inhibice). K dispozici je řada studií, které po perorálním příjmu šťávy z klikvy nebo extraktu prokázaly snížení počtu recidiv IMC u žen, u mužů a dětí nejsou důkazy jednoznačné. U dětí chybějí kontrolované studie, snad je možno konstatovat, že vedlejší účinky nejsou běžné. Rozhodnutí o nasazení této podpůrné léčby se doporučuje nechat na rodičích, resp. pacientech samotných.

Probiotika: existuje řada publikací referujících o příznivém efektu užívání probiotik u pacientek s recidivující IMC. Údaje o použití u dětí jsou ojedinělé, proto byla v roce 2008 zahájena v Houstonu perspektivní studie testující vliv dietního podávání kmene Lactobacillus reuteri RC-14 a Lactobacillus rhamnosus GR-1 u děvčat s recidivující IMC ve srovnání s klasickou chemoprofylaxí kotrimoxazolem (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT00789464).

Dorostenky a kontraceptiva: sexuální styk samotný zvyšuje riziko IMC, toto se akcentuje při užívání kontraceptiv celkově i lokálně (např. různé spermicidní gely). S touto aktivitou adolescentek se dnes pediatr pečující o jedince do 19 let setkává zcela běžně a měl by umět poradit. Doporučuje se tzv. „clean sex“, po styku časná mikce a dostatek tekutin ke zvýšení diurézy. Nápadně časté recidivy IMC v tomto věku by měly vést i k podezření na možnou STD.

Vezikoureterální reflux (VUR): ní nebo operativní léčba? Počet klasických operací s prodloužením intramurálního průběhu ureteru významně poklesl již po publikaci Olbingovy studie. V posledních letech se rozšířila endoskopická léčba VUR s použitím biokompatibilního materiálu (kopolymer dextranomeru a hyaluronové kyseliny). Aplikace do oblasti ureterálního ostia postiženého refluxem vytváří antirefluxový mechanismus. Vzhledem k tomu, že rodiče nejsou většinou příliš nakloněni operativnímu řešení s otevřením měchýře, je tato endoskopická metoda užívána stále častěji, zkracuje se doba hospitalizace, teoreticky lze výkon provést i ambulantně.

Jednorázová injekční aplikace kopolymeru je úspěšná u VUR II. stupně, u refluxů III. a IV. stupně jsou často nutné další aplikace, nicméně úspěšnost se pohybuje mezi 95–100 %. Výrobce garantuje delší dobu perzistence materiálu in situ a stejně jako u konzervativní léčby – chemoprofylaxe – se počítá s maturací ústí a spontánním ústupem VUR. Velkým problémem se jeví výskyt IMC a vezikoureterální reflux do transplantované ledviny. Frekvence IMC u transplantovaných je vysoká, některé studie uvádějí čísla vyšší než 50 %, realita je ale zřejmě nižší, okolo 30 %. K tak vysoké incidenci samozřejmě přispívá imunosuprese.

Vysoký výskyt VUR je dán transplantační technikou, vytvoření klasického antirefluxního mechanismu při reimplantaci ureteru štěpu do měchýře dárce není jednoduché a z bezpečnostních důvodů není ani zájem vytvořit příliš těsné spojení ureterovezikální (riziko městnání v dutém systému štěpu). Akutní pyelonefritida štěpu představuje samozřejmě emergenci, nutná je hospitalizace a nejméně 14denní aplikace antibiotik – podobně jako u běžné pyelonefritidy se většinou doporučuje cefalosporinové antibiotikum kombinované s chráněným ampicilinem.

K vysokému výskytu IMC přispívá i fakt, že důvodem transplantace u dětí bývají často vrozené anomálie uropoetického traktu, které samy o sobě zvyšují riziko IMC, k tomu patří i častá porucha funkce močového měchýře. Kontraceptiva a sexuální aktivita u transplantovaných děvčat představují další rizikový faktor. Vzhledem k chybění kontrolovaných studií je řada doporučení jak postupovat nejednotná (reimplantace při VUR?, endoskopické řešení refluxu?, trvalá chemoprofylaxe?). Nicméně je zřejmé, že akutní IMC u transplantovaných musí být okamžitě léčena, snižuje se tím riziko poškození štěpu se zkrácením jeho přežití.

Závěr

Prvořadou úlohou pediatra v primární péči je včas diagnostikovat akutní pyelonefritidu u novorozenců, kojenců a batolat, kde je nejvyšší riziko tvorby pyelonefritických jizev. Bohužel velká část dětí je stále při horečnatých stavech bez klinických známek infekce dýchacích cest léčena jen antipyretiky, ačkoliv by za této situace měla být standardně vyšetřena moč testovacím proužkem indikujícím přítomnost nitritů, resp. pyurii.

Podrobnější vyšetření dítěte (především zobrazovací metody) by mělo probíhat na pracovišti vybaveném moderní sonografickou technikou a zkušeným sonografistou. Totéž platí pro rtg vyšetření a radionuklidové techniky, zvláště při opakovaných vyšetřeních je třeba vnímat kumulativní radiační zátěž, kterou je třeba zaznamenávat do příslušného oddílu Zdravotního a očkovacího průkazu dítěte a mladistvého. Pacienti s komplikovanou a recidivující IMC s klinickým obrazem pyelonefritidy by měli být konzultováni s dětským nefrologem, event. dětským urologem.

Prof. MUDr. Jan Janda, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Pediatrická klinika

e-mail: jan.janda@lfmotol.cuni.cz


Literatura

ALKAN, M., CIFTCI, AO., SENOCAK, ME., TANYEL, FC., BUYUKPAMUKCU, N. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux: our experience and analysis of factors affecting the success rate. Urol Int, 2008, 81, No. 1, p. 41–46.

DARGE, K. Voiding urosonography with ultrasound contrast agents for the diagnosis of vesicoureteric reflux in children. Pediatric Radiology, 2008, 38, No. 1, p. 40–53.

JEPSON, RG., CRAIG, JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev, 2008, 1, CD001321

LITTLE, P., TURNER, S., RUMBY, K., et al. Dipsticks and diagnostic algorithms in urinary tract infection: development and validation, randomized trial, economic analysis, observational cohort and qualitative study. Health Technical Assess, 2009, 13, 18, 9, p. 1–96.

PENNESI, M., TRAVAN, L., PERATONER, L., et al. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics, 2008,121, e1489–94.

REID, G., BRUCE, AW. Probiotics to prevent urinary tract infections: the rationale and evidence. World J Urol, 2006, 24, No. 1, p. 28–32.

SONG, J., ABRAHAM, SN. Innate and adaptive immune responses in the urinary tract. Eur J Clin Invest, 2008, 38 Suppl. 2, p. 21–28.

TÖNSHOFF, B., BEETZ, R. Antibiotische Dauerprophylaxe bei Harnwegsinfektionen. Mschr. Kinderheil, 2007, 3, S. 242–251.

Co je nového v diagnostice a léčbě infekce močových cest u dětí a dorostu
Ohodnoťte tento článek!