Dehydratace a rehydratace pro praktické dětské lékaře

Ztráty tekutiny zažívacím traktem stále zůstávají jednou z nejčastějších příčin nemocnosti a úmrtnosti dětí ve světě. Jde o 1,8 miliónu úmrtí dětí < 5 let za rok.

V 50. a 60. letech minulého století se průjmy významnou měrou podílely na kojenecké úmrtnosti dětí v tehdejším Československu, která činila více než 70 promile. Šlo především o průjmová onemocnění způsobená patogenními kmeny E. coli. Průjmy bývaly nejčastějším důvodem k přijetí dětí do nemocnice a léčba spočívala velmi často v parenterálním přívodu tekutin.

Současný stav

Každoročně je v České republice hlášeno kolem 60 000 případů průjmu infekční etiologie. Asi třetinu případů tvoří děti. Nejčastěji průjmy vyvolávají viry – rotaviry, Norwalk viry. Z baktérií jde nejčastěji o salmonely, kampylobakter a patogenní kmeny E. coli.

Patofyziologie

Ztráta tekutin nastává průjmem (často spolu se zvracením), který trvá několik hodin (8 řídkých vodnatých stolic může být již příčinou dehydratace). Matka vyhledá lékaře pro horečku, zvracení, odmítání stravy a obavy z dehydratace (dítě dlouho nemočilo, ubylo na váze…). Důležitý je vzhled stolic – při virových infekcích a infekcích některými kmeny patogenní E. coli bývá postižen proximální úsek tenkého střeva. Významnou roli zde hrají enterotoxiny a jejich působení na enterocyty.

Průjmy jsou vodnaté, mají vzhled rýžového odvaru, nebývá příměs hlenu a krve, často je v popředí spíše zvracení. Při postižení dolní části tenkého střeva a kolon hrají hlavní roli salmonely, kampylobakter a enteroinvazívní kmeny E. coli. Stolice jsou méně objemné, ale je v nich hlen, krev a mikroskopicky jsou výrazně přítomny leukocyty. Bývá vysoká horečka. Matky se ptáme, jaká byla váha před začátkem průjmu, kdy dítě naposledy močilo, zda je změna chování, kolik dítě za posledních několik hodin vypilo, jak vypadají stolice (stolici chceme vidět!).

Závažnost dehydratace

Klinické a laboratorní známky dehydratace jsou uvedeny v Tab. 1. Pořadí je dáno podle specificity a senzivity ve studiích užívajících metody medicíny opírající se o fakta. Pro PLDD jsou významné zámky klinické. Světová zdravotnická organizace má ve svých materiálech za závažnou dehydrataci ztrátu tekutin během 48 h, jež činí > 9 % tělesné hmotnosti. Známky závažnosti dehydratace, opět podle medicíny opírající se o fakta, jsou v Tab. 2.

Tab. 1 Klinické a laboratorní známky dehydratace – medicína opírající se o fakta

Tab. 2 Určení závažnosti dehydratace

Léčba v primární péči

U kojených pokračuje kojení dle chuti. Děti do 6 měsíců, které nejsou kojeny, mají výživu, která jim přísluší. Nedáváme ředěné formule, mléka s nízkým obsahem laktózy a ani sójová nebo jiná mléka. Větší dětí by měly mít racionální dietu dle chuti. Nenutit do jídla, přednost má příjem tekutin. Rozhodně je třeba odmítnout hladovění nebo tzv. čajovou pauzu. Hladověním trpí střevní sliznice a průjem se zhoršuje a vleče. Jako ideální orální rehydratační roztok se jeví roztok doporučený ESPGHAN (Evropská společnost pediatrické gastroenterologie, hepatologie a výživy), který nese stejný název. Dříve doporučovaný roztok nazývaný ORT WHO je pro průjmová onemocnění v České republice méně vhodný pro vysokou osmolalitu a vysoký obsah sodíku (Tab. 3).

Tab. 3 Složení orálních rehydratačních roztoků

Orální rehydratace

Je třeba ošetřující osobu upozornit na to, že prvních 6 h může stolic přibývat. Začínáme ESPGHAN roztokem v množství 5 ml (roztok má být chladný) každých 5 min. Jestliže dítě roztok toleruje, zvyšujeme dávky po 5 ml. Jestliže dítě roztok odmítá nebo zvrací, zavedeme nazogastrickou sondu a podáváme ESPGHAN roztok do sondy. Při zvracení, je-li s vysokou spolehlivostí vyloučena náhlá příhoda břišní a jiná příčina zvracení než gastroenteritida, je pak možno podat jako antiemetikum v čípcích moxastin, domperidon anebo ondansetron. Děti tolerují až 40 ml/kg/h. Za 2 hodiny zhodnotíme hydrataci. Je-li hydratace lepší a dítě ESPGHAN roztok toleruje, pokračujeme v orální hydrataci a příslušné dietě (kojení) dle chuti. Jestliže roztok není tolerován ani při podávání sondou a hydratace se nelepší, pak je třeba přivádět tekutiny infúzí do žíly nebo do kostní dřeně. Algoritmus postupu při orální rehydrataci je v Obr.

Obr. Algoritmus postupu při dehydrataci u dětí

Je třeba zdůraznit, že se vždy snažíme o rehydrataci orální anebo během infúzní léčby na ni zkoušíme přejít. Má totiž řadu výhod, jež jsou uvedeny v Tab. 4. Děti, jež vyžadují rehydrataci sondou nebo infúzní léčbu, patří do nemocnice. Podle našich zkušenosti však jejich počet činí sotva 10 %. Když se rozhodneme, že dítě vyžaduje infúzi již na cestu do zdravotnického zařízení, pak po zajištění vstupu do žíly nebo kostní dřeně kanylou podáváme plný, 0,9% roztok NaCl anebo Ringer bez laktátu rychlostí 20-40 ml/kg/h. Pro řešení kritických situací je dobře, když se naučíme vstup do kostní dřeně a máme k tomu potřebné vybavení. V posledním roce byly na trh u nás uvedeny dvě orální vakcíny proti rotavirům, jež se mají podat v prvním půlroce života.

Tab. 4 Výhody orální rehydratace proti parenterální


O autorovi: Doc. MUDr. Ivan Novák, CSc.
Pediatrická klinika 1. LF UK a IPVZ, Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou

e-mail: ivan_novak@volny.cz

Dehydratace a rehydratace pro praktické dětské lékaře
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 2 hlas/ů