Dermatitis seborrhoica v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost

Titulní obrázek

Seboroická dermatitida (dále SD) (synonyma: seboroický ekzém, dysseboroická dermatitida, morbus Una) je recidivující subakutní až chronická polymorfní povrchní dermatitida, která postihuje lokality bohaté na mazové žlázy a oblasti intertriginózní…

Klíčová slova

etiopatogeneze • Malassezia furfur • klinický obraz • léčba

Seboroická dermatitida (dále SD) (synonyma: seboroický ekzém, dysseboroická dermatitida, morbus Una) je recidivující subakutní až chronická polymorfní povrchní dermatitida, která postihuje lokality bohaté na mazové žlázy a oblasti intertriginózní.

Charakteristické pro ni je olupování v mastných žlutavých šupinách a většinou i zarudnutí. V učebnicích se řadí do skupiny ekzémových onemocnění, nemá však alergický podklad. Postihuje především kojence, dospívající a dospělé s vyšším výskytem u mužů než u žen.(1, 2)

Zatímco s rozvojem poznatků z oboru imunologie a genetiky stoupají naše vědomosti o etiopatogenezi atopické dermatitidy, a tím přibývá i nových možností léčby, pacienti trpící SD zůstávají stranou našeho zájmu, často dokonce i bez správné diagnózy, a tudíž i bez účinné léčby.

K tomuto stavu přispívá i fakt, že ani autoři renomovaných světových učebnic nepoužívají jednotnou terminologii a do skupiny SD řadí taková onemocnění, která mají zjevně velmi nejednotný původ.(1, 2, 3) Až další výzkum nám umožní posoudit oprávněnost současného klinického pojetí.

Přitom jde o onemocnění velmi časté jak v ordinaci dermatologa, tak praktického lékaře pro děti a dorost i praktického lékaře pro dospělé. Více než 2/3 kojenců jsou postiženy v období mezi 3. týdnem a 3. měsícem po porodu ve vlasové oblasti nejčastější formou této dermatózy. Výskyt v dospělé populaci se odhaduje na 3-5 %.(3)

Etiopatogeneze

Příčina choroby není známá. Komplex strukturních a funkčních abnormalit kůže je pravděpodobně geneticky determinovaný. Zvažují se různé faktory. Důležitým patogenetickým podkladem je zvýšená činnost mazových žláz (seborea) a hormonální vlivy. Distribuce SD odpovídá lokalitám s větším množstvím sebaceózních žláz. Onemocnění se vyskytuje často v prvních 3 měsících života, kdy jsou mazové žlázy pod vlivem vysoké endogenní tvorby androgenů kůrou nadledvin zvláště aktivní.

V období před pubertou je SD vzácná a objevuje se znovu v období dospívání, kdy se sebaceózní žlázy stávají opět aktivními. Důležitá je úloha některých mikroorganismů, resp. jejich zvýšené množství. Je zkoumána role lipofilní kvasinky Malassezia furfur (Pityrosporum ovale), která je běžným komensálem kůže, ale její vyšší výskyt byl zaznamenán v oblastech s vyšší produkcí kožního mazu.(4, 9)

Malassezia uvolňuje volné mastné kyseliny, ty penetrují skrze stratum corneum a narušují funkci kožní bariéry. Tím je pravděpodobně indukována hyperproliferace epidermis, což stimuluje sekreci kožního mazu, který je živnou půdou této kvasinky. Množství Malassezia furfur je pravděpodobně důležité u populace náchylné k SD a vysvětlením může být abnormální imunitní odpověď na přítomnost kvasinek.

Předpokládá se, že různé klinické projevy onemocnění vznikají na podkladě individuální reaktivity kůže na přítomnost Malassezia furfur.(4, 5, 8, 9) Imunologické faktory se uplatňují i při vzniku závažných forem SD u pacientů s infekcí HIV/AIDS a jsou zodpovědné i za zhoršování SD při vleklých infekčních onemocněních.

Pro spoluúčast nervových vlivů hovoří větší výskyt SD při nadměrné únavě, stresových situacích, mimořádném vyčerpání a u pacientů s některými neurologickými chorobami (Parkinsonova choroba, syringomyelie).(9) Z mnoha dalších vlivů je známá závislost vzniku SD na klimatických podmínkách, na ročním období, nutričních vlivech, emočním stresu. Se vznikem SD může souviset porucha metabolismu esenciálních mastných kyselin a hypovitaminóza skupiny B.(1, 9)

Klinický obraz

Onemocnění má řadu klinických forem v kojeneckém a dětském věku i v období dospívání. Predilekční lokalizací SD je oblast kštice, nazolabiální rýhy, obočí, víčka, čelo, vlasová hranice, střed hrudníku, zad a intertriginózní oblasti. Seboroická dermatitida kojenců se objevuje (na rozdíl od atopické dermatitidy) většinou již v průběhu prvých čtyř týdnů života. Ve kštici jsou ve frontální a parietální oblasti drobné žlutohnědé šupinky na bleděrůžové spodině v rozsáhlých plochách.

Jindy vzniká nad velkou fontanelou popraskaný žlutošedý nebo žlutohnědý pevně lpící nános mazlavých šupin, kterým procházejí vlasy.

Změny ve kštici označujeme souhrnným názvem „cradle cap“ (čepička z kolébky) (Obr. 1).

Ze kštice se dermatitida často šíří do obočí a do střední části obličeje, kde vznikají ostře ohraničená světle červená ložiska s olupováním v jemných žlutavých a mastných šupinách (Obr. 2).

V závažnějších případech onemocnění postihuje intertriginózní lokalizaci (především plenkovou a ingvinální oblast, okolí pupku, axily, krční rýhu a retroaurikulární plochy), kde se tvoří infiltrovaná, ale nemokvající erytematoskvamózní ložiska (Obr. 3). Často se přidružuje kvasinková infekce.(3)

K závažnějším formám onemocnění mají sklon děti uměle živené s nadváhou. Pokud se v plenkové oblasti objeví ostře ohraničená úporná splývající erytematózní ložiska s nánosy šupin, která nereagují na běžnou léčbu, mluvíme o tzv. plenkové psoriáze.

Ta vzniká nejčastěji mezi 6. měsícem až 3. rokem života dítěte a odeznívá většinou až tehdy, když dítě přestává nosit pleny.

Je pravděpodobné, že plenková psoriáza je spíše ukazatelem dispozice k vulgární psoriáze nebo přímo jejím prvým projevem a lokalizace je dána trvalou traumatizací dermoepidermálního systému plenami (Koebnerův fenomén).

Protože se však často kombinuje s jinými formami SD, není názor na její etiopatogenezi jednotný.(1, 2, 5)

Někteří autoři dokonce nepovažují SD kojenců za samostatnou jednotku, ale pouze za variantu nebo počátek atopické dermatitidy.(6) Z některých klinických studií vyplývá, že u třetiny kojenců se SD se později objeví příznaky atopické dermatitidy(6, 7) (Obr. 4).

Ve vzácných případech dochází ke generalizaci projevů SD na trup, končetiny a celou hlavičku postupně se vznikem erytrodermie, kterou označujeme jako erythrodermia desquamativa Leiner.

Je většinou kožním projevem těžké kombinované imunodeficience (SCID) nebo defektu C5 nebo C3 složky komplementu. Onemocnění je doprovázeno průjmy, zvracením, horečkami, opakovanými lokálními a systémovými bakteriálními a kvasinkovými infekcemi.

Postižený kojenec neprospívá a je nutné přijetí na pediatrické oddělení k podrobnému vyšetření a celkové léčbě.(1, 2, 3) V dětství projevy SD nebývají, nebo jen ve vlasaté části hlavy, tak, jak je popsáno dále u dospívajících, ale s lehčím klinickým průběhem.

U školních dětí však nacházíme někdy ve kštici ohraničená, nezánětlivá olupující se ložiska, kdy se šupiny na kůži i ve vlasech střechovitě překrývají a vzhledem i barvou připomínají azbest nebo dermatomykózu, proto tuto formu SD označujeme jako tinea amiantacea (asbestina)(1, 3)(Obr. 5).

V období dospívání se často u dívek i chlapců setkáváme se seboroickými šupinami a neostře ohraničeným erytémem různé intenzity v nazolabiálních a nazofaciálních rýhách. Tuto formu SD označujeme jako erythema paranasale (Obr. 6).

Tvrdošíjně vzdoruje běžné léčbě, což často svádí lékaře i pacienty k dlouhodobé nebo opakované aplikaci lokálních kortikosteroidů a vede potom ke vzniku ještě úpornějšího kožního onemocnění – periorální dermatitidy. V období dospívání, ale i v dospělosti se často objevuje dermatitis seborrhoica capilitii.

Nejčastější formou, kterou však někteří autoři považují za samostatné onemocnění a kSD ji neřadí, je pityriasis simplex capilitii, označení pro běžné lupy. Někdy pozorujeme perifolikulární zarudnutí a olupování nejprve v malých šupinkách, postupně vznikají ostře ohraničená ložiska s výraznou tendencí ke splývání do větších chorobných ploch, někdy i se zarudnutím a infiltrací.

Ložiska jsou pokryta nánosy mastných žlutavých šupin a často připomínají psoriázu (dermatitis seborrhoica psoriasiformis). Méně častá je dermatitis seborrhoica corporis, kdy na trupu a končetinách vznikají neostře ohraničená erytematoskvamózní ložiska. Pokud jsou podobná polycyklická ložiska nad sternem nebo na zádech v „potní rýze“, mluvíme o dermatitis seborrhoica mediothoracica (figurata).

Dermatitis seborrhoica retroauricularis je častou recidivující izolovanou formou SD, která postihuje oblast za ušními boltci v podobě ostře ohraničených ložisek bez mokvání, někdy je doprovázena obtížně se hojící fisurou. Možné je i samostatné postižení vnějších zvukovodů. Dermatitis seborrhoica intertriginosa je charakteristická ostře ohraničenými erytémy s deskvamací (podobně jako v kojeneckém věku) s postižením axil, ingvin, perianální a perigenitální oblasti, ložiska bývají i pod prsy a v okolí pupku.

Zarudlá ložiska SD splývají do ploch, mohou mokvat a často dochází k sekundární kvasinkové infekci. Velmi úpornou formou SD, která často vzdoruje léčbě, je blepharitis seborrhoica; může být přítomna u SD jiných lokalizací, ale může být i jediným projevem SD. Okraje očních víček jsou začervenalé, někdy s olupováním a přítomností krust. Subjektivně pacient pociťuje svědění, pálení, slzí a má pocit cizího tělesa v ok u(3, 8, 9).

Diferenciální diagnóza

I pro zkušeného dermatologa bývá mnohdy obtížné v kojeneckém věku odlišit od SD atopickou dermatitidu a v dospělosti psoriázu. Navíc některá život ohrožující kožní onemocnění kojeneckého věku mají v začátku klinický obraz velmi podobný seboroické dermatitidě (histiocytóza z Langerhansových buněk, acrodermatitis enteropathica) a správná a včasná diagnóza rozhoduje o prognóze dítěte.

Klinický obraz SD je však často podobný i mikrobiálnímu nebo numulárnímu ekzému, parapsoriáze, sekundární syfilidě, dermatomykózám, pityriasis rosea, intertriginózní kandidóze nebo intertrigu. V obličeji je nutno odlišit lupus erythematodes, rosaceu, kontaktní iritační dermatitidu a kontaktní alergický ekzém.(2, 9)

Terapie

Léčba SD bývá zdlouhavá a vyžaduje značnou trpělivost pacienta i lékaře vzhledem k obvykle chronicky recidivujícímu průběhu onemocnění. Opakování SD nelze ani po úspěšné léčbě zcela zabránit. Recidivám čelíme vysokou, ale šetrnou osobní hygienou, nošením netísnícího oděvu z přírodních vláken a předcházíme většímu zapocení. Pacientům doporučujeme pestrou vyváženou stravu s dostatečným přísunem vitamínů a vlákniny, s omezením cukrářských výrobků a živočišných tuků na minimum a náhradu tuky rostlinnými.

K mytí pokožky doporučujeme neutrální nebo slabě kyselé mycí prostředky (hlavně tzv. syndety) a kvalitní dětská mýdla bez nadměrné parfemace. Značnou pozornost je třeba věnovat, především u děvčat v období dospívání, výběru kosmetických přípravků a líčidel. Je lépe používat kosmetiku vyráběnou pro alergiky, kterou i pacienti se SD lépe tolerují.(8, 9, 10)

Při postižení vlasové oblasti předepisujeme starším kojencům (od 6 měsíců výše) salicylový olej (Rp. Ac. salicylici 3,0, Ol. olivarum ad 100,0), kterým doporučujeme napouštět ložiska se šupinami vždy alespoň 3 hodiny před mytím vlásků, kdy změkčené šupiny vyčesáváme nenásilně jemným dětským kartáčkem a vymýváme dětskými šampony. Tento proces provádíme pouze 2krát týdně, protože salicylová kyselina prochází snadno i neporušenou pokožkou a riziko perkutánní resorpce toxických množství je u kojenců a malých dětí značné.

Bezpečnější je u mladších kojenců (i př každodenním ošetřování) použití krémů a lotií s ureou (např. Rp. Excipial U lipolotio nebo Rp. Ureae 5,0, Excipial krém ad 100,0). Při mírných formách SD ve vlasech, i jako doplněk další léčby u závažnějších forem, je u dětí a mladistvých účinné a pro snadnou aplikaci oblíbené dlouhodobé používání šamponů s antiseboroickými přísadami (dehty, kyselina salicylová, organické sloučeniny síry, antimykotika, antimikrobiální látky, zinkpyrithion, oktopirox a další).

Nejčastěji používané přípravky uvádí tabulky (Tab. 1, 2). Některé šampony jsou v tabulkách několikrát, protože jsou kombinované a obsahují více účinných látek. Pacienta, resp. rodiče, je třeba upozornit na to, že efekt mohou očekávat až po 6-8 týdnech pravidelné léčby.

Při opakovaném zhoršení onemocnění je vhodné typy šamponů měnit. Při závažnějším ložiskovém postižení vlasové oblasti doplňujeme léčbu šampony intervalovým ošetřováním lokálními kortikoidními preparáty ve formě roztoků, gelů a lotií, které jsou často kombinované s kyselinou salicylovou.

Do intertriginózních lokalit se u kojenců i dospělých nejlépe osvědčuje dlouhodobá aplikace antimykotik v pastách (Rp. Imazol krémpasta, Pevaryl drm. pst.). Do ostatních oblastí na těle předepisujeme lokální kortikoidy v kombinaci s antibakteriálními látkami (kloroxin – endiaron), dehtovými přísadami (tinctura carbonis detergens, ichtamol) ve formě měkkých past nebo krémů většinou magistraliter připravovaných v lékárně.

U zánětlivějších lézí a při větším pruritu používáme hromadně vyráběné lokální kortikoidy. Výběr třídy účinnosti a galenické formy záleží na tíži, rozsahu a lokalizaci projevů. Terapie bývá účinná, nevýhodou jsou však možné nežádoucí účinky dlouhodobé kortikoidní léčby a vyšší procento recidiv brzy po jejím ukončení.(9, 10) Kortikoidní preparáty nikdy neaplikujeme do centrálních partií obličeje, protože hrozí riziko vzniku periorální dermatitidy.

Na začátek léčby (prvních 14 dnů) je dobrou taktikou použití kombinovaných kortikoidních preparátů s antimykotiky (např. Rp. Imacort crm., Pimafucort crm.) s následnou dlouhodobou monoterapií lokálními antimykotiky.

Předepisujeme speciality ve formě krémů, lotií a gelů. Nevhodné jsou masti. Přehled nejčastěji používaných antimykotik uvádí Tab. 3.

Pro některé pacienty doporučujeme (zvláště pro oblast obličeje) tzv. dermokosmetické přípravky s obsahem antimikrobiálních složek, které po skončení léčby pomáhají redukovat jak nežádoucí osídlení mikroorganismy, tak produkci kožního mazu.

Používají se někdy již v průběhu léčby steroidními přípravky nebo antimykotiky či k jejich prostřídání (intervalová terapie) a po skončení léčby jako prevence recidiv. Škála přípravků je opravdu široká, za všechny jmenujme alespoň Pityval emulzi, Sensibio D. S. krém, Sebo Fluide krém a Cleanance K.(8)

Celkovou léčbu SD zvažujeme pouze u torpidních forem onemocnění nereagujících na zevní terapii. Nejčastěji využívané prostředky jsou celková antimykotika. Lze se setkat i s celkovým podáváním antibiotik (tetracyklinů), kortikoidů a retinoidů (izotretinoin).(8, 9, 10) Tato léčba však vyžaduje již značnou zkušenost specialisty a pacienta je proto nutno předat do dermatologické ambulance.

Závěr

Dětští lékaři by měli věnovat SD (vzhledem k častosti výskytu v kojeneckém věku i v období dospívání) mnohem větší pozornost. Objevuje se u disponovaných pacientů zcela samostatně, ale může doprovázet i velmi závažná onemocnění (kombinované defekty imunity, HIV/AIDS, neurologická onemocnění). Jde o onemocnění, které může významně snížit kvalitu života a úpornost některých jeho forem je značným terapeutickým problémem.

Praktický lékař pro děti a dorost by měl rodiče svých pacientů upozornit i na vhodná dietní a režimová opatření, která dávají určitou naději na oddálení dalších recidiv tohoto úporného onemocnění. Diagnostika sice není jednoduchá, mnohdy je nutné alespoň úvodní vyšetření v odborné dermatologické ambulanci, ale běžné kojenecké formy a mírnější formy SD ve vlasové oblasti u dospívajících je možné, při dobré znalosti problematiky, úspěšné léčit v ambulancích praktických lékařů pro děti a dorost.

MUDr. Štěpánka Čapkováe-mail: stepanka.capkova@lfmotol.cuni.czFN Motol, Dětská poliklinika, Dětská kožní ambulance

*

Literatura

1. HARPER, J., ORANJE, A., PROSE, N. Textbook of Pediatric Dermatology. Blackwell Publishing, 2006, 2nd edition.

2. HURWITZ, S. Clinical Pediatric Dermatology. W. B. Saunders Company, 1993.

3. SCHACHNER, LA., HANSEN, RC. Pediatric Dermatology. Mosby, 2003.

4. BROBERG, A. Pityrosporum ovale in healthy children, infantile seborrheic dermatitis and atopic dermatitis. Acta Dermatol Vnerol (Stockh), 1995, 191 (Suppl.), p. 1-47.

5. GELMETTI, C. Pediatric Dermatology: Controversies and Current Concepts. Infantile seborrheic dermatitis. New York : DM Medical Publishing Oyster Bay, 1994, p. 13-16.

6. MOISES-ALFARO, CB., CACERES-RIOS, HW., RUEDA, M., et al. Are infantile seborrheic and atopic dermatitis clinical variants of the same disease? Int J Dermatol, 2002, 416, p. 349-351.

7. MIMOUNI, K., MUKAMEL, M., ZEHARIA, A., et al. Prognosis of infantile seborrheic dermatitis. J Pediatr, 1995, 127, p. 744-746.

8. JUNÁŠEK, M. Seboroická dermatitida v přehledu. Trendy v medicíně, 2003/04, roč. 5, s. 25-30.

9. KOJANOVÁ, M., ŠUKOVÁ, T., ŠTORK, J. Dermatitis seborrhoica. Čes-slov Derm, 2005, 80, č. 5, s. 261-269.

10. LEBWOHL, M., HEYMANN, WR., BERTH-JONES, J., COULSON, I. Treatment of Skin Disease. Mosby, 2002.

Foto z archívu Dětského kožního oddělení FN Motol.

**

Dermatitis seborrhoica v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů