Diferenciální diagnostika hematurií

U zdravého jedince jsou v jednom zorném poli preparátu připraveného z centrifugované moči nejvýše 1–2 erytrocyty. Patologický nález jednoznačně svědčící pro hematurii je více než 5 erytrocytů na jedno zorné pole.

Klíčová slova

hematurie * makroskopická a mikroskopická hematurie * glomerulární a neglomerulární hematurie * diagnostika

Definice hematurie

U zdravého jedince jsou v jednom zorném poli preparátu připraveného z centrifugované moči nejvýše 1–2 erytrocyty. Patologický nález jednoznačně svědčící pro hematurii je více než 5 erytrocytů na jedno zorné pole. V případě vyšetření necentrifugované moči jsou za fyziologických podmínek v zorném poli 0–2 erytrocyty. Semikvantitativní hodnocení pomocí Bürkerovy komůrky považuje za normální nález do 5 erytrocytů v 1 mm3 moči. Hematurie může být patrná zrakem nebo prokazatelná pouze mikroskopem. Termíny erytrocyturie a hematurie se užívají jako synonyma, běžnější je hematurie.

Etiologie a epidemiologie hematurie

Krvácení do moči může být projevem do té doby nepoznaného onemocnění, z nichž některé může být život ohrožující, jiné naopak méně závažné, ale léčitelné. Příčiny hematurie mohou být jak renální, tak i extrarenální (postrenální nebo prerenální) – Tab. Zastoupení příčin se mění s věkem a mezi nejčastější patří infekce močového traktu, močové kameny, u starších pacientů nádory (ledvin, močového měchýře, prostaty) nebo benigní hyperplazie prostaty. Prevalence hematurie rovněž závisí na věku a pohlaví. Nachází se u 0,5 % chlapců a 1 % dívek školního věku, pak stoupá v dospělosti, kdy dosahuje 10–20 % výskytu u mužů v seniorském věku a postmenopauzálních žen.

Klasifikace hematurie

Nález tmavé moči nebo průkaz erytrocytů v močovém sedimentu či v nativní moči je nutné posoudit z následujících hledisek:

1. Ověřit, zda se jedná o skutečné krvácení do moči:

* U žen je možná kontaminace moči menstruační krví (na začátku menstruačního krvácení nebo při jeho ukončení), krvácením časně po porodu a také krví z eroze na děložním čípku nebo při kolpitidě s fluorem. * U některých jedinců bez ohledu na pohlaví může jít o předstíranou (arteficiální) hematurii (přidáním krve vlastní nebo cizí do moči nebo její instalací do močové trubice či močového měchýře). * Tmavé zbarvení moče nemusí vždy znamenat makroskopickou hematurii, proto je třeba vyloučit následující situace: – předchozí požití některých potravin (červené řepy, ostružin, rebarbory) nebo léků (nitrofurantoin);– přítomnost hyperbilirubinémie, hemoglobinurie, myoglobinurie a porfyrie.

2. Prokázanou hematurii lze klasifikovat z hlediska intenzity, výskytu a příčin:

* Intenzita – makroskopická a mikroskopická hematurie, případně kombinovaná forma. * Výskyt – ojedinělá (přechodná), opakovaná (intermitentní) nebo trvalá hematurie. * Příčina krvácení – hematurie intrarenální nebo extrarenální (postrenální nebo prerenální). Z praktického hlediska je přínosné (zátěž nemocného, rozsah a ekonomická náročnost vyšetření) rozlišovat nefrologické a urologické příčiny hematurie.

Makroskopická hematurie

Moč má velkou barevnou škálu – od tmavočervené, červené přes tmavohnědou až k moči přirovnávané ke vzhledu vody po vyprání masa. Makroskopická hematurie nejčastěji doprovází úrazy (tupá poranění ledvin při dopravních nehodách a tzv. kontaktních sportech), urolitiázu, stenózu uretry, IgA nefropatii a infekci močových cest. Někdy se vyskytuje u krevních chorob (závažné koagulopatie, trombocytopenie). Makroskopická hematurie může být patrná v průběhu celé mikce, v případě některých urologických onemocnění jen na začátku nebo při ukončení močení.

Mikroskopická hematurie

Průkaz hematurie – základní orientaci poskytuje vyšetření moči testovacím ponorným proužkem. Hranice citlivosti je 5–10 erytrocytů/µl nativní moči. Falešně pozitivní výsledky způsobuje výrazně alkalická moč a přítomnost velkého množství leukocytů, některých baktérií a spermií v moči. Výjimečně může být falešně negativní nález – při vyšší koncentraci redukujících látek v moči (vitamín C). Průkaz hematurie testovacím proužkem je třeba vždy potvrdit morfologickým vyšetřením moči, které je v současnosti možné provést jedním ze dvou zcela odlišných postupů:

1. Klasické vyšetření močového sedimentu pomocí světelného mikroskopu – pozitivní nález je > 3 erytrocyty na zorné pole mikroskopu (při 400násobném zvětšení).

2. Průtoková cytometrie necentrifugované nativní moči – pozitivní nález 5–10 erytrocytů/µl (výše mezní hodnoty závisí na typu přístroje). Předpokladem přesných výsledků je správné získání a transport vzorku moči. Pro posuzování hematurie je výhodnější vzorek moči z druhé ranní mikce a jeho vyšetření do 30–45 minut po odběru.

Zjištění příčin hematurie

U pacientů nad 50 let věku může být hematurie projevem závažného onemocnění (především maligního), které vyžaduje neodkladnou léčbu. Naopak přechodná nebo intermitentně se vyskytující hematurie u mladých pacientů bývá benigní a její příčina je často neprůkazná. Pátrání po nefrologických a urologických příčinách hematurie – hledání odpovědi na dvě otázky:

1. Jde o hematurii glomerulární, nebo neglomerulární?2. Je hematurie občasná, nebo trvalá?

Důležité anamnestické informace:

* Pozitivní rodinná anamnéza onemocnění ledvin a močových cest* Anamnéza krvácivého onemocnění* Příznaky svědčící u starších mužů pro onemocnění prostaty* Předcházející intenzívní fyzická zátěž nebo úraz* Nedávná infekce horních dýchacích cest* Léková anamnéza – antikoagulancia (warfarin), léky vyvolávající akutní intersticiální nefritidu (furosemid a některá antibiotika), návykové užívání vícesložkových analgetik* Subjektivní obtíže – strangurie, dysurie, jednostranná bolest v boku směřující do třísla Glomerulární, nebo neglomerulární krvácení

Glomerulární (nefrologická) hematurie je spojená s glomerulárními chorobami, především glomerulonefritidou. Zjištění příčiny hematurie je pro pacienta důležité z prognostického i diagnostického hlediska – u nefrologické hematurie nemusí být vystaven invazívním urologickým vyšetřovacím metodám. Známky svědčící pro glomerulární hematurii:

1. Dysmorfní vzhled erytrocytů, které mají patologicky pozměněnou membránu (Obr. 1). Pro glomerulární hematurii svědčí nález > 80 % dysmorfních erytrocytů, a to s 97% specificitou. Nejvíce diagnostické jsou akantocyty – erytrocyty s puchýřovitými vychlípeninami buněčné membrány. Pokud je akantocytů > 5 % z přítomných erytrocytů, je pravděpodobnost glomerulární hematurie s 52% senzitivitou a 98% specificitou. Za glomerulární hematurii považujeme nález > 80 % dysmorfních erytrocytů nebo > 5 % akantocytů. Posouzení tvaru erytrocytů lze provést vyšetřením močového sedimentu mikroskopií s fázovým kontrastem.

2. Významnější proteinurie > 500 mg/24 h. 3. Přítomnost erytrocytárních válců. 4. V případě makroskopické hematurie červená nebo hnědavá barva moči („coca-cola“), ve které nikdy neprokážeme koagula.

Známky svědčící pro neglomerulární hematurii:

1. Přítomnost > 80 % izomorfních erytrocytů – diskocytů, které mají bikonkávní tvar (Obr. 2). Jejich nález má 100% specificitu pro neglomerulární onemocnění, ale nevylučuje intrarenální příčinu hematurie. 2. Při makroskopické hematurii je červená nebo růžová barva moči, mohou být koagula.

Nejčastější příčiny nefrologické hematurie

Diferenciálně diagnosticky připadají v úvahu tři glomerulární onemocnění:

1. IgA nefropatie (Bergerova choroba) – jedna třetina pacientů má občasnou makroskopickou hematurii ve vazbě na časné projevy infekce dýchacích cest. 2. Alportův syndrom – makroskopická hematurie, rodinná anamnéza výskytu selhání ledvin, někteří jedinci mají poruchu sluchu a postižení předního segmentu oka. 3. Nefropatie tenkých glomerulárních bazálních membrán – převládá výskyt mikroskopické hematurie, u příbuzných je hematurie bez renálního selhání.

Také nadměrná fyzická zátěž může vyvolat glomerulární hematurii, ale na rozdíl od výše uvedených glomerulopatií se vyskytuje jen dočasně. Pacient s glomerulární hematurií má být doporučen k nefrologovi, který v rámci diferenciální diagnostiky zváží rozsah dalších vyšetření potřebných ke zjištění základního onemocnění a jeho závažnosti. Především jde o posouzení filtrační funkce ledvin, vyšetření vybraných laboratorních ukazatelů glomerulárních chorob – C3 a C4 složky komplementu, kvantitativní stanovení jednotlivých imunoglobulinů, hladiny antistreptolyzinu, cirkulujících imunokomplexů, protilátek proti bazální membráně glomerulů, protilátek proti dvouvláknové DNA a ANCA protilátek.

Na základě těchto výsledků se zvažuje vhodnost provedení morfologického vyšetření ledvin. Indikace perkutánní biopsie ledvin – výsledek biopsie má pouze diagnostický a někdy i poObr. přínos, ale nepřináší zásadní změnu v další péči o pacienta – neindikuje specifickou léčbu. K provedení ledvinné biopsie se přistupuje, je-li hematurie provázena příznaky, které vzbuzují podezření na progresivní postižení ledvin – významnější proteinurie, zvýšení hladiny sérového kreatininu a přítomnost arteriální hypertenze. Izolovaná hematurie není v současnosti indikací k provedení bioptického vyšetření ledvin.

Intermitentní (přechodná) nebo trvalá hematurie

Výskyt občasné (přechodné) hematurie je častým problémem v dospělosti. Může mít ortostatický charakter, kolísat v intenzitě a spontánně vymizet, aniž by se podařilo zjistit její příčinu. Často jde o průvodní jev horečky, interkurentní infekce, úrazu nebo velké tělesné námahy.

Riziko maligního onemocnění při intermitentní hematurii bývá u starších pacientů, kuřáků, při profesionální expozici některým chemickým látkám, abúzu analgetik, léčbě cyklofosfamidem, u osob s anamnézou radiační léčby v pánevní oblasti nebo s chronickou cystitidou a bakteriální infekcí spojenou s litiázou a obstrukcí horních močových cest. Studie sledující pacienty s intermitentní hematurií prokázaly riziko maligního onemocnění močového ústrojí u 3–9 %. U jedinců s trvalou neglomerulární hematurií a negativní anamnézou riziko výskytu maligního onemocnění (nejčastěji močového měchýře) stoupá od 5 % u osob s mikroskopickou hematurií až k 20 % pacientů s makroskopickou hematurií.

Urologické vyšetřování

Pokud je u nemocného s jinak nevysvětlitelnou hematurií vyloučeno glomerulární krvácení, další vyšetření by mělo pátrat po jiných afekcích ledvin, pánviček, močovodu a močového měchýře. Diagnostická výtěžnost u dospělých stoupá s věkem a je větší u makroskopické (5–23 %) než u mikroskopické (14 %) hematurie. Optimální radiologické vyšetření je problematické u izolované hematurie, protože u většiny pacientů bude výsledek negativní nebo zjistí jen nevýznamný nález.

Při chybění anamnestických informací většina lékařů volí sonografické nebo CT vyšetření k pátrání po urolitiáze, ložiskových lézích nebo polycystických ledvinách. Volba počátečního vyšetření se různí podle věku. U starších převažuje sonografie nebo spirální CT pro schopnost znázornit malé ledvinné tumory. Intravenózní vylučovací urografie (IVU) je vhodným prvním vyšetřením u mladých pacientů pro průkaz některých lézí, např. houbovité ledviny, která nemusí být zjistitelná sonograficky. Při kontraindikaci IVU (alergie na radiokontrast) jsou alternativou sonografické vyšetření, nativní CT bez kontrastu nebo nukleární magnetická rezonance (MRI).

Močová cytologie se provádí u osob se zvýšeným rizikem uroteliálního karcinomu. Nejvyšší senzitivitu vykazuje u karcinomu močového měchýře in situ (cca 90 %). Naproti tomu její výtěžnost u karcinomů z přechodných buněk v horní části močového traktu je omezená, a to pro častý výskyt falešně negativních výsledků. Materiál k vyšetření se získává buď spontánní mikcí, nebo se odebírá v průběhu cystoskopie.

Indikace cystoskopie se zvažuje při negativních výsledcích zobrazovacích vyšetření a močové cytologie. Výtěžnost cystoskopie je nízká u mužů Není-li provedeným vyšetřením stanovena diagnóza, pak hematurii nejčastěji způsobuje mírná forma glomerulopatie nebo predispozice k urolitiáze, zvláště u nemocných mladšího a středního věku. Přibližně jedna polovina pacientů s idiopatickou hematurií má glomerulární onemocnění, které přetrvává častěji než jiné příčiny izolované hematurie. Až jedna třetina dětí s idiopatickou hematurií má hyperkalciurii a až jedna pětina dětí s rekurentní hematurií má hyperurikosurii – oba stavy jsou často spojeny s pozitivní rodinnou anamnézou urolitiázy. Tyto děti mají zvýšené riziko vzniku urolitiázy v příštích letech. Obdobné nálezy se vyskytují i u dospělých. Někteří mají hyperkalciurii nebo hyperurikosurii, jiní anamnestické údaje nevylučující urolitiázu, ale bez biochemických odchylek. Snížení močové exkrece vápníku thiazidovými diuretiky vede k vymizení hematurie u hyperkalciurických osob, obdobně bezpurinová dieta nebo podání allopurinolu obvykle odstraní urikosurii a hematurii u jedinců s hyperurikosurií. Vzácné příčiny hematurie

Vzácně je hematurie projevem hereditární hemoragické teleangiektázie, radiační cystitidy, schistosomiázy (v endemických oblastech) a kongenitální nebo získané (např. po perkutánní renální biopsii) arteriovenózní malformace. K průkazu arteriovenózní malformace se používá CT vyšetření a renální arteriografie, v průběhu které může intervenční radiolog provést embolizaci.

Sledování v rámci dispenzarizace

Nejzávažnějším problémem pacienta s nevysvětlitelnou hematurií je nerozpoznání zhoubného nádoru močového ústrojí. Kombinace negativního výsledku zobrazovacích vyšetření, močové cytologie a cystoskopie je obvykle postačující k vyloučení maligního onemocnění močového ústrojí. V některých případech se nádor může projevit později. Přibližně u 1 % starších pacientů s původně negativním výsledkem vyšetření může být malignita močového traktu prokázaná až ve 3.–4. roce sledování.

Proto se u jedinců s vysokým rizikem vzniku malignity doporučuje vyšetřovat moč a močovou cytologii za 6, 12, 24 a 36 měsíců od prvotního negativního vyšetření. Někteří také doporučují u vysoce rizikových osob s trvalou mikrohematurií opakování sonografie a cystoskopie v jednoročních intervalech. U pacientů s přetrvávající idiopatickou mikroskopickou hematurií a nízkým rizikem obvykle postačí v rámci pravidelného sledování základní vyšetření moči spolu s močovou cytologií.

Několik závěrečných připomenutí pro praxi

1. Intenzita hematurie (makroskopická – mikroskopická) stejně jako charakter jejího výskytu (trvalá – intermitentní) nekoreluje se závažností a prognostickou významností onemocnění ledvin či močových cest. 2. Nepodceňovat význam hematurie zjištěné v průběhu antikoagulační terapie, protože často (ve 13–45 %) bývá projevem do té doby nepoznaného onemocnění močového ústrojí. 3. Přítomnost prostatické obstrukce nesmí být důvodem neprovedení dalších vyšetření k vyloučení možných závažnějších příčin (nádoru prostaty či močového měchýře).

Prof. MUDr. Václav Monhart, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Ústřední vojenská nemocnice, Interní klinika KlinLab, spol. s r. o., Praha e-mail : monhart@uvn.cz


Literatura

DUŠEK, J., JANDA, J. Vybrané vyšetřovací metody v dětské nefrologii.

In JANDA, J., et al. Trendy soudobé pediatrie – Dětská nefrologie. Praha : Galén, 2006, s. 41–65.

GRILL, R., MAŠKOVÁ, V., URBAN, M. Hematurie. Postgrad Med, 2005, 7, s. 550–555.

HORÁČKOVÁ, M., ŠAFÁŘOVÁ, R. Močový sediment. Vyšetřovací technika a interpretace nálezu klinickým nefrologem. Aktuality v nefrologii, 2006, 12, s. 115–124.

HORÁČKOVÁ, M. Metody stanovení erytrocyturie.

In VIKLICKÝ, O., DUSILOVÁ SULKOVÁ, S., RYCHLÍK, I. Vyšetřovací metody v nefrologii a jejich klinická aplikace. Praha : Tigris, 2007, s. 34–39.

MATOUŠOVIC, K., MARTÍNEK, V. Diferenciální diagnostika hematurie a proteinurie glomerulárního původu. Postgrad Med, 2002, 4, s. 587–591.

RYCHLÍK, I. Diferenciální diagnostika hematurie.

In VIKLICKÝ, O., DUSILOVÁ SULKOVÁ, S., RYCHLÍK, I. Vyšetřovací metody v nefrologii a jejich klinická aplikace. Praha : TIGIS, 2007, s. 40–49.

VESELSKÝ, Z. Textbook of urology. Praha : Galén, 2006, 227 s.

Diferenciální diagnostika hematurií
Ohodnoťte tento článek!