Diferenciální diagnostika u psychických poruch v adolescenci

Titulní obrázek

Pojem adolescence pochází z latinského slova adoléscere, dospívat, mohutnět. Pro adolescenta je jeho tělesný vzhled důležitou součástí tvořící se identity.

Klíčová slova

adolescence • psychiatrické vyšetření • diferenciální diagnostika

Pojem adolescence pochází z latinského slova adoléscere, dospívat, mohutnět. Pro adolescenta je jeho tělesný vzhled důležitou součástí tvořící se identity. Období adolescence je druhou fází dospívání a plynule navazuje na období pubescence, kdy probíhá pohlavní dozrávání. Adolescence trvá s určitou individuální variabilitou od 15 do 20 let a je obdobím komplexních psychosociálních změn, kdy se mění osobnost i sociální pozice jedince, dochází k separaci od rodiny a přijetí vlastní psychosexuální role.

Z pohledu psychosociální teorie je jednou z nejdůležitějších vývojových změn tohoto období vytvoření vlastní identity. V první fázi adolescence vzniká difúzní identita, jedinec je stále velice snadno ovlivnitelný vrstevníky, často mění názory a jeho sebehodnocení je závislé na hodnocení druhých. Později adolescenti často se svou identitou experimentují, mění vzory, hledají vyhovující variantu, což může v konečném důsledku vést k vytvoření originálnější, konzistentnější a odolnější identity. Méně kreativní jedinci si vytvářejí identitu nápodobou vzorů, které vidí v nejbližším okolí, nejčastěji v rodině.

Adolescenti ochotně přijímají a využívají svobodu, kterou jim poskytuje dospívání, ale odmítají přijmout odpovědnost, jež z vlastních rozhodnutí vyplývá. Potřeba oddálit dospělost spojenou s neatraktivními povinnostmi se může projevit adolescentním moratoriem, kdy jedinec setrvává ve fázi difúzní identity, je dezorientovaný v sobě samém, experimentuje s různými rolemi, není schopen rozhodnout se a systematicky směřovat k nějakému cíli.

V adolescenci dochází k významným kognitivním a emočním změnám, myšlení se mění v hypoteticko-deduktivní, je typický egocentrismus, vysoká flexibilita myšlení, hledání originálních postupů, řešení existenciálních otázek. Adolescenti preferují intenzívní citové prožitky, hledají absolutní řešení problémů a neodkladné uspokojení potřeb. Adolescenci lze chápat i jako období, kdy dochází ke změně stylu komunikace v rodině.

Sebeprosazování adolescenta vede ke sporům s rodiči, jejichž nejčastějším tématem je doba návratu domů, sociální život, utrácení peněz, známky ve škole, oblékání. Jde o období citlivé pro vznik syndromu rizikového chování a některých závažných psychiatrických onemocnění: závislostí na psychoaktivních látkách, schizofrenie, afektivních poruch, poruch příjmu potravy a poruch chování. V tomto období se také spolu s dozráváním osobnostní struktury mohou projevit první známky poruchy osobnosti. Ukončení adolescence bývá spojováno s dovršením přípravy na budoucí povolání, což může být zdrojem problémů u vysokoškoláků, kdy ekonomická nezávislost zaostává za tvorbou identity a separací od rodiny.

Psychiatrické vyšetření adolescenta

Nejčastější problémy, s nimiž se adolescent dostává do psychiatrické ambulance, jsou změny nálady, chování a zájmů, často provázené zhoršením školního prospěchu, které obvykle mnohem víc vadí okolí dospívajícího než jemu samotnému. Stanovit jednoznačně hranici mezi normálním a patologickým chováním a prožíváním adolescenta není možné bez komplexního zhodnocení včetně posouzení psychosomatického a sociálního vývoje jedince. V adolescenci mohou do oblasti normy spadat i projevy, které bychom u dospělého jedince považovali za příznak chorobný, například větší emoční labilita nebo nejasné a proměnlivé představy o budoucnosti.

Komplexní psychiatrické vyšetření se skládá z odebrání podrobné zdravotní a sociální anamnézy, vlastního vyšetření, stanovení diagnózy a terapeutického plánu. Do značné míry je výsledek vyšetření závislý na komunikaci s pacientem a na získání jeho důvěry, základním vyšetřovacím nástrojem v psychiatrii je rozhovor a pozorování. Rozhovor s adolescentem, donuceným k vyšetření rodiči, velmi komplikuje jeho vývojově daná snaha o získání autonomie a nedůvěra ke každé autoritě, která se zdá být spojencem rodičů. Pokud se nejedná o akutní poruchu, která ohrožuje bezprostředně zdraví a život jedince a vyžaduje neodkladné řešení, je možné pokusit se nejprve navázat přiměřený kontakt s adolescentem.

Při vyšetření je nutná trpělivost a dostatek času, je důležité, aby dospívající pochopil, že naším klientem je on sám, nikoli rodič. Například není vhodné začínat vyšetření pohovorem se samotným rodičem, i když společné vyšetření může mít konfrontační charakter. Lze ho využít, cíleně se ptáme pacienta na subjektivní výklad příznaků, které popisuje rodič, diagnosticky významné mohou být právě ty údaje, ve kterých se rodiče a dítě neshodují. U zletilých adolescentů je nejen v zájmu udržení důvěry pacienta nutné respektovat zákonné normy a vyhovět přání pacienta ohledně sdělování citlivých zdravotních údajů dalším osobám včetně rodinných příslušníků.

Součástí komplexního vyšetření adolescenta by mělo být i somatické vyšetření, zaměřené na vyloučení organické příčiny poruchy a posouzení somatického vývoje. Většina psychopatologických příznaků není specifická pro určité onemocnění a může se objevit u intoxikací, neurologických, metabolických a endokrinologických poruch nebo může být reakcí na závažnou sociální patologii, disharmonické rodinné zázemí, zneužívání nebo týrání.

Ke stanovení psychiatrické diagnózy bývá nezbytné psychologické vyšetření, zaměřené na posouzení intelektu, struktury osobnosti a kvantifikování jednotlivých symptomů. Vždy je nutné zhodnotit kromě samotných příznaků také okolnosti jejich vzniku, trvání a vývoj, premorbidní stav pacienta a další širší souvislosti, jako je prostředí, ve kterém dítě vyrůstá, typ výchovy, osobnost rodičů, emoční klima rodiny, příležitost ke vzdělání a další.

Závažné symptomy psychiatrických poruch v adolescenci

Kvantitativní změny vědomí, somnolence, sopor, kóma, se mohou vyskytnout u intoxikací návykovými látkami nebo u záměrné suicidální intoxikace. Mezi nejzávažnější kvalitativní změny vědomí patří delirium. Jeho začátek bývá náhlý, současně se vyskytují poruchy pozornosti, orientace, paměti, kognitivních funkcí, vnímání a spánku. Bývá provázeno výrazným vegetativním doprovodem s tachykardií, třesem, pocením, může dojít k motorickému neklidu a ohrožení sebe nebo okolí. Z psychiatrických poruch se v adolescenci vyskytuje u psychóz a abstinenčních stavů při zneužívání návykových látek.

Poruchy vnímání se dělí na dva základní typy: iluze, které jsou zkreslením reálného vjemového podnětu, a halucinace, které vznikají bez reálného smyslového podnětu. Na rozdíl od pseudoiluzí a pseudohalucinací pacient tyto vjemy považuje za reálné. Za nepatologické obvykle považujeme iluze, vznikající při stavech únavy nebo zesílené bdělosti a u dětí v mladším školním věku, který je obdobím magického myšlení. Halucinace patří k závažným patologickým příznakům, vyskytují se u organických, toxických, metabolických a především psychiatrických poruch.

Je však prokázáno, že v neobvyklé nebo stresující situaci se vyskytly až u 25 % zdravých osob, např. truchlící pozůstalí často slyší hlas zemřelého. Za patologii nepovažujeme ani hypnagogické a hypnopompní halucinace, které se objevují při usínání nebo probouzení. Sluchové halucinace se vyskytují až u 90 % schizofrenních pacientů zejména ve formě komentářů jejich chování nebo příkazů (imperativní halucinace), kterým pacient nedokáže odolat a které mohou mít značný vliv na jeho chování. Mohou se také objevit až u 30 % pacientů s poruchami nálady, asi dvakrát častější jsou u pacientů s mánií než u depresivních.

Zrakové halucinace patří u schizofrenie k druhým nejčastějším, jsou přítomny u více než 25 % pacientů. Taktilní halucinace, např. hmyz lezoucí po těle, se objevují nejčastěji u abstinenčních příznaků a u intoxikací kokainem. Intrapsychické halucinace, kdy pacient slyší své myšlenky, má pocit jejich vkládání, odnímání či vyzrazování, jsou typické pro schizofrenii podobně jako tělové halucinace, při kterých pacient vnímá své tělo složené z neobvyklých látek, předmětů, popisuje v těle probíhající bizarní procesy.

Emoce vyjadřují subjektivní vztah k vlastním projevům i k jevům v okolí. Rozlišujeme emoce nižší a vyšší (city estetické, sociální, etické), podle trvání krátkodobé (afekty) a dlouhodobé (nálady), podle polarity stenické (mobilizující) a astenické (demobilizující). K normální adolescenci patří intenzívní emoční prožívání, labilita, výraznější výkyvy nálad, prudší afekty, adolescenti si často ve svých krajních náladách libují a záměrně je vyhledávají, proto odlišení normy od patologie bývá v tomto věku obtížnější.

Za závažné by měly být považovány takové změny nálady, které mají nepřiměřenou intenzitu a trvání a které ovlivňují nežádoucím způsobem chování adolescenta. Změny emocí, zvýšená nebo snížená nálada, jsou typické pro poruchy nálady (afektivní poruchy), ale provázejí i počínající psychotická onemocnění (schizofrenie, schizoafektivní poruchy), často v podobě ploché nebo inadekvátní emotivity, kdy emoce vymizí nebo jsou nepřiměřené situaci (inkongruentní). Nápadnější emoční labilita nebo zvýšení nálady může být příznakem experimentů s návykovými látkami, zejména stimulancii.

Kvalitu myšlení hodnotíme především podle mluveného, případně psaného projevu pacienta. Pokud s vyšetřovaným jedincem nelze navázat kvalitní slovní kontakt – což u revoltujících adolescentů nebývá nijak vzácné -jsou možnosti hodnotit myšlení omezenější. Poruchy myšlení dělíme na kvantitativní a kvalitativní, které se dále dělí na poruchy formální výstavby myšlení a poruchy obsahu myšlení. Do prvé skupiny patří bradypsychismus, zpomalené myšlení, vyskytující se u deprese, a tachypsychismus, zrychlené myšlení, které provází hypománii, mánii, může se vyskytnout i u úzkostných poruch.

Do druhé skupiny patří myšlení inkoherentní, nesouvislé, myšlení alogické a zárazy myšlení – mimovolní přerušení myšlenkového toku. Nejzávažnějšími poruchami v obsahu myšlení jsou bludy – chorobná, nepravdivá, nevývratná přesvědčení, nepřijatelná v daném sociálním a kulturním prostředí, která mají vliv na pacientovo chování. K méně závažným poruchám myšlení patří ovládavé myšlenky a představy, jež v porovnání s bludy méně ovlivňují jednání. Všechny tyto poruchy jsou typické pro psychotická onemocnění, v menší míře mohou být i součástí těžkých afektivních poruch a mohou provázet intoxikace návykovými látkami.

Poruchy volního jednání, zejména jejich snížení, v adolescenci provází poruchy nálady, schizofrenii a spolu s poruchami motivace a soustředění bývají typické pro úzus kanabinoidů. Poruchy spánku mohou být symptomem i samostatným onemocněním. Typickou adolescentní dyssomnií, poruchou kvality a množství spánku, je porucha cirkadiálního spánkového rytmu, navozená nepravidelností spánku, narůstajícím spánkovým dluhem během pracovního týdne a dospáváním o víkendech. Důsledkem je dlouhodobá neschopnost adolescenta usnout v době vhodné pro spánek, obtížné ranní vstávání, ospalost a usínání během dne. K nejčastějším adolescentním parasomniím, poruchám spánku spojeným s behaviorálními projevy, patří bruxismus, jehož příznakem je zatínání a skřípání zubů během spánku a důsledkem může být poškození chrupu a obavy ze společenského handicapu.

Porucha spánku jako symptom psychického onemocnění provází nejčastěji poruchy nálady, pro deprese adolescentů není vždy typické časné probouzení kolem 3.-4. hodiny ráno jako u dospělých, často nemohou usnout večer nebo mají zvýšenou potřebu spánku i během dne. U mánie bývá snížená potřeba spánku, psychotické poruchy provází spánková inverze, noční bdění a denní spánek.

Suicidální chování nepředstavuje samostatnou nozologickou jednotku, jde o syndrom, který může být součástí různých onemocnění. Zahrnuje suicidální myšlenky, tendence, pokus a dokonané suicidium. Suicidální proklamace je vždy nutno brát vážně, i když jsou zřejmé účelové nebo demonstrativní tendence, v jakémkoli věku jsou indikací k okamžitému psychiatrickému vyšetření. V adolescenci je sebevražedný pokus nejčastějším důvodem pro urgentní psychiatrické vyšetření a suicidium je druhou nejčastější příčinou úmrtí v tomto věku! Rizikovými faktory pro sebevražedné chování je disharmonické rodinné prostředí, sociální izolovanost mezi vrstevníky, snížené hodnocení, zvýšená impulzivita, depresivní projevy, sklon k užívání alkoholu a drog, nechtěné těhotenství a také předcházející suicidální pokus.

Diferenciálně diagnostické rozpaky v adolescenci

Důležitým diferenciálně diagnostickým úkolem v adolescenci je včasné rozpoznání psychiatrických chorob s možnými dlouhodobými nebo celoživotními následky, které lze včasnou diagnostikou a léčbou výrazně omezit nebo jim úplně zabránit. K nejzávažnějším psychiatrickým poruchám, vznikajícím v období adolescence, patří schizofrenie, až 70 % z nich vznikne mezi 10. a 25. rokem věku. Těmto onemocněním často předchází méně specifické příznaky, jako je zvýšený zájem o tělesné prožívání, nadměrná hloubavost nad smyslem života, pokles soustředění, zájmů, únava, depresivní ladění, suicidální úvahy, pocity lhostejnosti a nezájmu.

U hebefrenní formy schizofrenie mohou její příznaky, ke kterým patří emotivní změny, proměnlivé poruchy myšlení a vnímání a nevhodné a nepředvídatelné chování, splývat s vývojovými změnami. Teprve po řadě týdnů až měsíců může dojít k rozvoji typických příznaků schizofrenních onemocnění, ke kterým patří halucinace a bludy, zárazy a inkoherence myšlení, katatonní jednání [vzrušenost, agitovanost, ochuzení až vymizení psychomotoriky (stupor) a řeči (mutismus)], výrazná apatie, oploštění emotivity, ztráta zájmů a sociální stažení.

U adolescentů se často objevuje astenický syndrom, charakterizovaný sníženou výkonností, nespavostí, bolestmi hlavy, únavou, pocity prázdnoty, nesoustředěností, rozvíjí se anhedonie a amotivační syndrom, který je příčinou neschopnosti vyvíjet jakoukoli aktivitu. Prognóza onemocnění je tím horší, čím delší je doba od prvních příznaků do zahájení léčby, proto má rozpoznání počínajících příznaků schizofrenie zásadní význam. V prodromálních stadiích může být diagnóza obtížná, klinický obraz se často podobá adolescentní krizi, depresivní poruše, bipolární poruše, poruchám osobnosti a poruchám spojeným s užíváním návykových látek. Prevalence depresivní poruchy u adolescentů se pohybuje od 0,4 do 8,3 %, v porovnání s dospělými pacienty však nemívají typická ranní pesima a trvale smutnou náladu, ale spíše se objevují propady nálady během celého dne.

Depresivní adolescenti bývají častěji podráždění, agitovaní, hyperaktivní, mívají pocity vnitřní tenze nebo naopak apatie, nudy, které mohou řešit rizikovými aktivitami na hranici hazardu, užíváním návykových látek, střídáním partnerů, což zvyšuje pocity viny a zhoršuje sebehodnocení a depresivní prožívání. U deprese v období dospívání jsou častější somatické a vegetativní příznaky, z nichž nechutenství a pokles váhy mohou mylně vést k podezření na poruchy příjmu potravy. Obtížné odlišení afektivní a schizofrenní poruchy ztěžuje i zjištění, že až u 40 % depresivních adolescentů se vyskytnou psychotické příznaky, sluchové halucinace, náboženské a paranoidní bludy, a naopak u více než 50 % adolescentů se schizofrenií počáteční příznaky onemocnění splňují kritéria poruchy nálady.

K závažným a obtížně diagnostikovatelným poruchám v dospívání patří také bipolární afektivní porucha. Ukazuje se, že 20 % těchto onemocnění má první příznaky už v adolescenci, kdy se kromě typického střídání nálad objevují častěji než v dospělosti psychotické příznaky a rychlejší přesmyky fází deprese a mánie. Pokud hodnotíme v rámci diferenciálně diagnostické rozvahy užívání návykových látek, se kterým má podle posledních studií v ČR zkušenost 40 % šestnáctiletých dětí, je nutné brát v potaz i možnost, že mezi pozitivním toxikologickým nálezem a vznikem schizofrenie nebo poruchy nálady nemusí být kauzální souvislost, a úzus drog je pak hodnocen jako komorbidita jiného onemocnění.

V adolescenci se mohou objevit také první příznaky poruch osobnosti, i když vzhledem k nedokončenému zrání jedince se tyto diagnózy obvykle používají až u pacientů po 18. roce věku. Osobnostní poruchy mají poměrně vysokou prevalenci, literatura uvádí 1123 %, a často se vyskytují jako komorbidity spolu s jiným psychiatrickým onemocněním. Jsou charakterizované přetrvávajícím maladaptivním vzorcem prožívání a chování, který je poměrně stabilní a vede k vnitřním potížím, nepohodě, tísni a funkčnímu postižení.

Afektivním a psychotickým poruchám, ale i samotnému adolescentnímu vývoji se může podobat emočně nestabilní porucha osobnosti, která se projevuje impulzivitou, neuváženým rozhodováním bez ohledu na následky a emočními výkyvy. Pokud tyto příznaky přetrvávají dlouhodobě a přidružuje se k nim trvalá nespokojenost s vlastní osobou, pocity prázdnoty a tenze, nejasné životní preference a cíle, včetně sexuálních, intenzívní, ale nestále vztahy, vedoucí k emočním krizím, sebepoškozování a opakované suicidální proklamace nebo chování, jde již pravděpodobně o trvalou poruchu osobnosti. Dekompenzace této poruchy v období zvýšené zátěže se může projevit i přechodnými psychotickými příznaky.

Závěr

V období adolescence probíhá řada významných psychických, somatických a sociálních změn, jejichž projevy mohou být obtížně odlišitelné od nespecifických příznaků psychiatrických onemocnění z okruhu psychotických, afektivních a osobnostních poruch. Podmínkou stanovení psychiatrické diagnózy v adolescentním věku je podrobné a komplexní vyšetření, které je někdy nutné doplnit dlouhodobou observací pacienta.

MUDr. Petra Uhlíkováe-mail: puhlikova@centrum.czUniverzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Psychiatrická klinika

*

Literatura

HORT, V., HRDLIČKA, M., KOCOURKOVÁ, J., MALÁ, E. Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha : Portál, 2000, 492 s.

HÖSCHL, C., LIBIGER, J., ŠVESTKA, J. Psychiatrie. 2. vydání, Praha : Tigis, 2004.

KOUTEK, J., KOCOURKOVÁ, J. Sebevražedné chování. Praha : Portál, 2003, 127 s.

RABOCH, J., ZVOLSKÝ, P. Psychiatrie. Praha : Galén, 2001, 622 s.

VÁGNEROVÁ, M. Vývojová psychologie. Praha : Portál, 2000, 522 s.

**

Ohodnoťte tento článek!