Echokardiografie konstriktivní perikarditidy

23. 4. 2012 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Konstriktivní perikarditida je relativně vzácnou chorobou, charakterizovanou chronickým jizvením a srůstem listů osrdečníku, vedoucí ke ztrátě perikardiální elasticity a vzniku rigidního obalu srdce, omezujícího externě jeho plnění. Základem správné diagnostiky konstriktivní perikarditidy je znalost typických hemodynamických známek, podmíněných restrikcí komorového plnění, disociací intratorakálních a intrakardiálních tlaků a zvýrazněnou interventrikulární dependencí.

Souhrn

Autoři v tomto sdělení podávají přehled echokardiografické diagnostiky konstriktivní perikarditidy, především s ohledem na odlišení od restriktivní kardiomyopatie. Pouze správná diagnostika konstriktivní perikarditidy umožňuje adekvátní léčbu této choroby, která spočívá v co možná nejradikálnější chirurgické perikardektomii.

Summary

Palecek, T., Nemecek, E., Fikrle, M., Kuchynka, P., Humhal, J., Linhart, A. Echocardiography of constrictive pericarditis

Constrictive pericarditis (CP) is a relatively rare disorder, characterized by chronic scarring and fusing of layers of pericardium, resulting in the loss of pericardial elasticity and formation of a rigid shell covering the heart and externally limiting its filling. The basis for correctly diagnosing CP is good knowledge of typical hemodynamic features resulting from restriction of ventricular filling, dissociation of intrathoracic and intracardiac pressures and increased interventricular dependence.
In this article, the authors summarize echocardiographic assessment of CP, especially with regards to differentiation from restrictive cardiomyopathy. Only with correct diagnostics of CP it is possible to carry out adequate therapy, which consists of radical surgical pericardectomy.

Konstriktivní perikarditida (KP) je relativně vzácným onemocněním, jehož podkladem je chronické jizvení a fúze listů osrdečníku, vedoucí ke ztrátě perikardiální elasticity a vzniku rigidního nepoddajného obalu srdce, omezujícího jeho plnění. Perikard je u KP většinou, ale ne vždy, ztluštělý, globálně či lokalizovaně, a často, ale opět ne vždy, se v něm v různém rozsahu mohou vyskytovat kalcifikace. Diagnóza KP je tak primárně diagnózou hemodynamickou, nikoli morfologickou. Konstriktivní perikarditida se může vyvinout při jakémkoli postižení osrdečníku. V rozvinutých zemích jsou v současnosti nejčastější idiopatické příčiny a stav po kardiochirurgickém výkonu, následovány akutní perikarditidou a mediastinální radioterapií.(1) V rozvojových zemích a též u imunosuprimovaných nemocných je stále nejčastější příčinou KP tuberkulózní zánět osrdečníku.(2) Symptomy a známky KP jsou dominantně podmíněny městnáním ve velkém oběhu a snížením srdečního výdeje. V klinickém obraze nacházíme zvýšenou náplň krčních žil, otoky dolních končetin, hepatomegalii, ascites, sklon k nižším hodnotám krevního tlaku.(3)

K podobným příznakům především pravostranného srdečního selhávání vede řada jiných srdečních patologií, např. významné vady trikuspidální chlopně, těžká prekapilární plicní hypertenze, dysfunkce pravé komory po infarktu myokardu, které jsou však v současnosti poměrně lehce diagnostikovatelné. V diferenciální diagnostice tak hlavním problémem i v současnosti zůstává odlišení KP od restriktivní kardiomyopatie. Symptomatika obou těchto jednotek je prakticky identická, což vyplývá ze skutečnosti, že i hemodynamické charakteristiky KP a restriktivní kardiomyopatie se do jisté míry shodují. Navíc, mediastinální aktinoterapie může být příčinou jak KP, tak vést k primárnímu postižení myokardu, projevujícímu se restrikcí komorového plnění.(1) Odlišení KP a restriktivní kardiomyopatie je velmi důležité, neboť jejich léčba je rozdílná. Restriktivní kardiomyopatie je primárně léčena medikamentózně, zatímco symptomatická KP je indikována k chirurgickému řešení, perikardektomii, která by měla být provedena v co možná největším rozsahu.(4) Jelikož echokardiografie je základní neinvazívní diagnostickou metodou, k níž jsou nemocní se symptomy suspektními z KP odesíláni, považujeme za vhodné v tomto sdělení provést souhrn echokardiografických známek KP, především s ohledem na odlišení od restriktivní kardiomyopatie. Jelikož echokardiografické hodnocení přítomnosti KP vychází ze znalosti její patofyziologie, budou nejprve rozebrány hemodynamické charakteristiky KP.

Patofyziologie konstriktivní perikarditidy

Konstriktivní perikarditida i restriktivní kardiomyopatie jsou společně charakterizovány restrikcí plnění srdečních komor. Příčina omezení plnění srdce je však u obou jednotek odlišná. U restriktivní kardiomyopatie je za poruchu komorového plnění zodpovědná porucha samotného myokardu, zvyšující jeho tuhost a snižující jeho efektivní operativní compliance. V případě KP je plnění komor omezeno externě, tuhým a nepoddajným perikardem, přičemž diastolické vlastnosti myokardu jako takového jsou normální.(5) Vysoký tlakový gradient na atrioventrikulárních chlopních, daný zvýšením tlaku v obou síních, vede v době jejich otevření k rychlému časnému diastolickému plnění obou komor a k náhlému vzestupu intraventrikulárních tlaků. Vzhledem k rychlému nárůstu tlaků v komorách dojde brzy v časné diastolické plnící fázi k překročení hodnot atriálních tlaků a plnění komor ustává uprostřed diastoly. Jelikož plnění komor je v dalším průběhu diastoly stále výrazně omezeno, ať již tuhým myokardem u restriktivní kardiomyopatie či tuhým perikardem u KP, trvá výrazná elevace intraventrikulárních tlaků až do konce diastoly a tlakový gradient mezi síněmi a komorami je minimální, nedochází již prakticky k dalšímu plnění komor, a to ani během síňové kontrakce.

Většina plnění obou komor, cca 80 %, se tak odehraje na počátku diastoly a jen asi 20 % v jejím zbytku. Restriktivní i konstriktivní hemodynamika jsou tak charakterizovány zvýšením diastolických tlaků ve všech srdečních oddílech a jejich ekvalizací na konci diastoly. Tlakové křivky z obou komor pak u restriktivní kardiomyopatie i KP vykazují typický obraz „dip a plateau“ a „znamení odmocniny“ (z angl. square-root sign), odrážející rapidní nárůst nitrokomorových tlaků v časné diastole a jejich perzistenci na prakticky stejné či vyšší úrovni až do konce diastoly, kde jsou jejich hodnoty ekvalizovány s hodnotami tlaků v síních a plicnici (Obr. 1).(6) Zásadní odlišnost mezi KP a restriktivní kardiomyopatií představují dynamické respirační změny tlakových poměrů, které nalézáme pouze u KP.(7, 8) Za normálních podmínek je inspirační pokles nitrohrudního tlaku přenesen do všech srdečních oddílů a plicních žil. Tlakový gradient mezi plicními žilami tak zůstává nezměněn a během respirace je víceméně konstantní. U KP však rigidní perikard efektivně izoluje srdeční oddíly od změn nitrohrudního tlaku a dochází tak k disociaci intratorakálních a intrakardiálních tlaků.

Obr. 1 Simultánní záznam tlakových křivek z levé (LK) a pravé komory (PK) u konstriktivní perikarditidy. Patrné je respiračně vázané diskordantní chování systolických tlaků v obou komorách (červené šipky), rychlý nárůst intraventrikulárních tlaků v časné diastole a jejich ekvalizace na konci diastoly (zelené šipky).

Tlakový gradient mezi plicními žilami a levostrannými oddíly v inspiriu klesá, což vede k poklesu toku v plicních žilách a inspiračnímu snížení plnění levé komory. Další důležitou skutečností je, že při KP je v důsledku rigidity perikardiálního obalu zvýrazněná ventrikulární dependence. Celkový objem srdce je tuhým perikardem limitován a objem krve vstupující do srdce se tak v průběhu respirace u KP mění jen velmi málo. V inspiriu dochází fyziologicky ke zvýšení plnění pravé komory. Inspirační redukce objemu levé komory je u KP asociována se zvýšením objemu pravé komory, což při celkově prostoru pro plnění obou komor vede k přesunu mezikomorového septa směrem doleva. K opačným hemodynamickým jevům dochází v exspiriu. Vzestup nitrohrudního tlaku má za následek zvýšení tlakového gradientu mezi plicními žilami a levou síní, resp. levou komorou, což vede k nárůstu plnění levé komory a jejího objemu a přesunu septa komor směrem doprava; zároveň je redukováno plnění pravé komory při poklesu transtrikuspidálního toku.

Výše uvedené respiračně vázané hemodynamické jevy mají svůj charakteristický odraz v echokardiografickém obraze, jak bude rozebráno dále, i při simultánně zaznamenaných tlakových křivkách z obou komor. Inspirační pokles náplně levé komory totiž logicky vede ke snížení tlaku generovaného komorou během systoly a jeho nárůstu během exspiria. Současně ze stejných příčin dochází k inspiračnímu vzestupu systolického tlaku v pravé komoře a jeho poklesu v exspiriu. Simultánní registrace tlakových křivek z obou komor tak u KP typicky demonstruje diskordantní změny systolických tlaků levé a pravé komory v průběhu respirace (Obr. 1). Toto diskordantní chování komorových tlaků naopak nenacházíme u restriktivní kardiomyopatie, u které při inspiriu dochází ke konkordantnímu poklesu tlaků v obou komorách. Diskordance komorových tlaků během respirace hodnocená katetrizačně je v současnosti považována za nejpřesnější metodu v diagnostice konstriktivní hemodynamiky, především stran odlišení restriktivní kardiomyopatie, a to s prakticky 100% hodnotami senzitivity a specificity.(9) Simultánní záznam a hodnocení respirační reakce tlakových křivek z obou komor by tak mělo být nedílnou součástí správně provedené invazívní hemodynamické studie u nemocného s podezřením na KP.

Echokardiografické známky konstriktivní perikarditidy

Základní hemodynamickou abnormalitu u KP představuje restrikce plnění obou komor. K hodnocení diastolického plnění využíváme pulzně dopplerovského hodnocení toku přes mitrální a trikuspidální ústí a toku v plicních a jaterních žilách. V praxi je nejlépe hodnotitelný záznam transmitrálního proudění. Pro KP je typický nález výrazné poruchy diastolické náplně levé komory, tzv. pseudonormalizace transmitrálního toku či restriktivní typ plnění, které odráží iniciální vysoký tlakový gradient mezi levou síní a levou komorou s rychlým vyrovnáním tlaků v těchto oddílech uprostřed diastoly. Na záznamu transmitrálního toku tak nalézáme vysokorychlostní vlnu E časného diastolického plnění, dominující výrazně nad pozdně diastolickou vlnou A, a zkrácení deceleračního času vlny E, při restrikci plnění charakteristicky pod 160 ms (Obr. 2).(10) Tento typ plnění levé komory je však typický i pro restriktivní kardiomyopatii. K odlišení KP od restriktivní kardiomyopatie nám slouží hodnocení respiračních změn rychlostí transmitrálního toku, odrážející druhou základní hemodynamickou charakteristiku KP, disociaci intratorakálních a intrakardiálních tlaků. V inspiriu, kdy poklesá tlakový gradient mezi plicními žilami a levou komorou, dochází ke snížení rychlosti vlny E, a to typicky o 25 % a více (Obr. 2).(7)

Obr. 2 Pulzně dopplerovský záznam transmitrálního toku u konstriktivní perikarditidy. Přítomna je pokročilá porucha plnění levé komory s dominancí časně diastolické vlny E nad pozdně diastolickou vlnou A, zkrácení deceleračního času vlny E. S inspirací (červené šipky) dochází ke snížení rychlosti vlny E o více než 25 %.

Obdobné respirační změny nalézáme v záznamu toku v plicních žilách. Restrikci plnění odráží dominance časně diastolické vlny D nad systolickou vlnou S, s inspiriem pak u KP dochází ke snížení rychlosti obou těchto vln, především vlny D, typicky o více než 40 %, což má za následek i změnu poměru S/D.(11) Reciproční změny jsou díky zvýrazněné interventrikulární dependenci, která je třetí základní hemodynamickou charakteristikou KP, logicky vyjádřeny na transtrikuspidálním toku a toku v jaterních žilách. V inspiriu dochází k navýšení vlny E toku přes trikuspidální ústí a vlny D v jaterních žilách, v exspiriu k jejich poklesu. Tyto zvýrazněné respirační změny proudění přes atrioventrikulární chlopně nejsou vyjádřeny u restriktivní kardiomyopatie.

U části nemocných s KP však respirační variaci transmitrálního proudění nenalézáme. Může to být podmíněno smíšeným konstriktivněrestriktivní postižením, nebo častěji velmi vysokým tlakem v levé síni, který neumožňuje vyjádřit efekt respiračních na transmitrální tlakový gradient. U těchto pacientů je doporučováno provést vyšetření při manévrech snižujících předtížení levé komory, např. vsedě, a tím demaskujících charakteristickou respirační variaci vlny E.(12) Hodnocení respirační variability transmitrálního proudění výrazně znesnadňuje přítomnost fibrilace síní. I v tomto případě však můžeme změny vlny E s respirací hodnotit, často s využitím delšího záznamu transmitrálního toku.(10) K respiračním změnám proudění přes atrioventrikulární ústí dochází nejen u KP, ale i u jiných onemocnění, která jsou spojena s výraznými změnami nitrohrudních tlaků.

Typicky se jedná o pacienty s chronickou obstrukční plicní nemocí a obézní jedince. Na rozdíl od KP, kde k největšímu inspiračnímu poklesu vlny E mitrálního proudění dochází typicky v prvém srdečním cyklu při nádechu, jsou u těchto patologií respirační změny vlny E pozvolnější, s maximem ve druhém či třetím cyklu po začátku inspiria.(13) Při rozlišení KP a chronické plicní obstrukční nemoci může pomoci i pulzně dopplerovský záznam proudění v horní duté žíle. Chronická obstrukční plicní nemoc je spojena s výraznějším poklesem nitrohrudního tlaku v nádechu, a tím pádem většími negativními tlakovými změnami v hrudní dutině, což potencuje inspirační tok krve z horní duté žíly do pravé síně. To se projeví výrazným inspiračním nárůstem systolické vlny S v záznamu toku v horní duté žíle u nemocného s chronickou obstrukční plicní nemocí, který nenalézáme v případě KP.(14) Dopplerovský záznam toku v jaterních žilách nám u KP také poskytuje velmi specifickou známku disociace intratorakálních tlaků a zvýšené interventrikulární dependence a tou je exspirační nárůst reverzní vlny Ar při síňové kontrakci (Obr. 3).(15) Při restriktivní kardiomyopatii, resp. při všech jiných srdečních patologiích, u kterých dochází k omezení diastolického plnění pravostranných oddílů, je vyjádřen inspirační nárůst vlny Ar.

Obr. 3 Pulzně dopplerovský záznam toku v jaterní žíle u konstriktivní perikarditidy. Patrná je respirační variabilita vln S i D a především exspirační nárůst reverzní pozdně diastolické vlny Ar (červená šipka).

Výrazný pokrok v hodnocení diastolického plnění levé komory v posledních letech nám přinesla tkáňová dopplerovská echokardiografie. Časně diastolická rychlost e´ mitrálního anulu, měřená pomocí tkáňové pulzně dopplerovské techniky, je totiž na rozdíl od vlny E mitrálního toku méně závislá na předtížení levé komory, tj. tlaku v levé síni, a odráží tak primárně kvalitu relaxace levé komory. Poměr E/e´ je proto využíván k hodnocení plnících tlaků levé komory a jeho zvýšení indikuje zvýšení tlaku v levé síni při zhoršené diastolické funkci levé komory ve smyslu poruchy její relaxace i compliance.(16) U KP by však relaxace i poddajnost myokardu jako takového měly být zachovány a omezené plnění komor podmíněno čistě tuhým perikardiálním obalem. Na rozdíl od patologií postihujících diastolické vlastnosti myokardu, včetně restriktivní kardiomyopatie, dochází u KP k navýšení vlny E mitrálního toku, zatímco rychlost vlny e´ mitrálního anulu není snížena (není postižena relaxace myokardu), ba naopak může být často kompenzatorně navýšena. V absolutních hodnotách je pro KP typická e´

8 cm/s.(17) Proto poměr E/e´u KP není zvýšen, přestože jsou přítomny vysoké plnící tlaky levé komory, a jeho hodnota je menší než 11 (Obr. 4).(10)

Obr. 4 Současný pulzně dopplerovský záznam transmitrálního toku a pohybu mitrálního anulu u konstriktivní perikarditidy. Patrná je pokročilá
porucha plnění levé komory s dominancí časně diastolické vlny E mitrálního toku nad pozdně diastolickou vlnou A, časně diastolická rychlost mitrálního anulu e´ je normální (e´ > 8) a poměr E/ e ´tak není zvýšen.

Tento fenomén je též označován jako „paradox mitrálního anulu“, neboť, jak je uvedeno výše, kromě KP je nárůst tlaku v levé síni u všech ostatních srdečních patologií, postihujících primárně myokard levé komory, reflektován nárůstem poměru E/e´.(18) Vzhledem k možnosti ovlivnění rychlosti e´ na laterálním okraji mitrálního anulu přesahem fibrózního zánětu a kalcifikací z perikardu na myokard je při podezření na KP vhodné provádět registraci a hodnocení e´ ze septálního okraje mitrálního anulu.
Odrazem vysokého tlaku v pravé síni je u KP pletora dolní duté žíly, patrná v subkostální projekci. Tato výrazná dilatace a omezená respirační variabilita šíře dolní duté žíly však nejsou specifické pro KP, ale vyskytují se u všech stavů vedoucích ke zvýšení tlaku v pravé síni. Známky zvýrazněné interventrikulární dependence můžeme u KP detekovat i pomocí dvourozměrné echokardiografie. V inspiriu dochází při snížení náplně levé komory a akcentaci pravokomorového plnění k oploštění a přesunu mezikomorového septa směrem doleva.(6) Tento jev můžeme hodnotit parasternálně, tak v hrotové projekci; jako optimální se dle zkušeností autorů tohoto sdělení jeví parasternální projekce na krátkou osu levé komory, kdy při vydatném inspiriu nedochází k takové změně roviny řezu oběma komorami jako v jiných projekcích (Obr. 5).

Obr. 5 Dvourozměrný obraz v parasternální projekci na krátkou osu levé komory v exspiriu (A) a inspiriu (B) u konstriktivní perikarditidy. Patrné je inspirační oploštění mezikomorového septa směrem doleva (červená šipka).

Charakteristickou známkou KP patrnou ve dvourozměrném i jednorozměrném (M-mode) zobrazení je tzv. septal bounce. Jedná se o abnormální, „chvějivý, vibrující“ pohyb mezikomorového septa na začátku diastoly, patrný především v inspiriu, podmíněný rapidní změnou transseptálního tlakového gradientu, který je podmíněn neobvykle silným plněním obou komor v této chvíli.(19) V záznamu pohybu mezikomorového septa v M-mode nalézáme v časné diastole rapidní pohyb septa komor směrem doleva (při vyšším tlaku v pravé komoře v inspiriu), který počátkem střední diastoly přechází ve zpětný pohyb doprava (tlak v levé komoře převýšil tlak v komoře pravé). Kromě hodnocení na základě M-mode můžeme septal bounce zobrazit i pomocí barevného tkáňového dopplerovského záznamu pohybu septa komor.(20) Septal bounce je jednou z nejtypičtějších známek KP, kterou nalézáme u většiny nemocných. Rapidní plnění levé komory můžeme u KP též hodnotit pomocí M-mode záznamu pohybu její zadní stěny v parasternálních projekcích. Rychlá relaxace zadní stěny levé komory v časné diastole vede k jejímu strmému pohybu směrem dozadu, který ustává na počátku střední části diastoly v důsledku vyrovnání tlaků v levé síni a levé komoře a dále je již patrný jen plochý záznam pohybu zadní stěny (Obr. 6).(10) Nejedná se však o čistě patognomickou známku KP.

Obr. 6 Jednorozměrný (M-mode) záznam pohybu zadní stěny levé komory u konstriktivní perikarditidy (projekce na parasternální dlouhou osu). Patrný je rapidní pohyb směrem dozadu v časné diastole (červená šipka) s oploštěním v dalším průběhu diastoly.

Na rozdíl od restriktivní kardiomyopatie není u KP většinou přítomna výraznější plicní hypertenze, na jejíž výši usuzujeme z vrcholové rychlosti trysky trikuspidální regurgitace, a též není vyjádřena těžká biatriální dilatace, typická pro restriktivní kardiomyopatii. Moderní echokardiografické techniky umožňující hodnocení myokardiální deformace detailněji objasňují mechaniku levé komory u KP a poskytují další známky, pomocí nichž je možné odlišit KP a restriktivní kardiomyopatii. Myokardiální postižení u restriktivní kardiomyopatie je charakterizováno abnormální longitudinální deformací levé komory, především bazálních částí, při zachování kvality její rotace. Oproti tomu nemocní s KP vykazují výrazné postižení cirkumferenciální deformace, torze a detorze levé komory, přičemž longitudinální mechanika komory je relativně zachována.(21) Toto hodnocení však pro svou komplexní náročnost není v současnosti součástí rutinního echokardiografického vyšetření.

Zesílení perikardu je u KP často přítomné a napomáhá její diagnostice, echokardiografie však, na rozdíl od CT a magnetické rezonance, tloušťku perikardu hodnotí jen obtížně. Výhodnější je v tomto směru transezofageální echokardiografie, při jejímž využití byla prokázána lepší korelace hodnocení síly perikardu v porovnání s CT než při transtorakálním vyšetření.(22) Absence detekovatelného zesílení perikardu (> 3 mm) však diagnózu KP absolutně nevylučuje, neboť asi u 20 % nemocných s chirurgicky verifikovanou fibrózní KP není tloušťka perikardu zvýšená.(23) Na druhou stranu, zesílení perikardu ještě a priori neindikuje přítomnost KP. Podobnými limitacemi je zatíženo i hodnocení přítomností kalcifikací v perikardu. U přibližně čtvrtiny jedinců s KP nejsou kalcifikace v perikardu patrny, jejich přítomnost však rovněž nestanovuje jednoznačně diagnózu KP.(24) Nejčastěji se perikardiální kalcifikace vyskytují před pravou komorou a u spodních stěn obou komor (Obr. 7). Jejich detekce pomocí echokardiografie je však obtížná. Vzhledem k výše uvedenému je nutné znovu zdůraznit, že diagnóza KP je primárně diagnózou hemodynamickou, nikoli morfologickou.

Obr. 7 Dvourozměrný obraz v parasternální projekci na krátkou osu levé komory. Patrné jsou kalcifikace v perikardu podél spodních stěn obou komor (červené šipky).

Závěr

Echokardiografické vyšetření nemocného s podezřením na KP je komplexní záležitostí, vycházející ze znalosti typických hemodynamických charakteristik konstrikce. Základní kameny echokardiografické diagnostiky KP proto představuje detekce restrikce komorového plnění podmíněná tuhým perikardiálním obalem a demonstrace známek disociace intratorakálních a intrakardiálních tlaků a zvýšené ventrikulární dependence: pseudonormalizovaný či restriktivní typ plnění levé komory se zvýrazněnou respirační variabilitou vlny E, normální hodnota e´ a E/e´, inspirační oploštění septa komor s přesunem doleva, tzv. septal bounce, a exspirační nárůst vlny Ar toku v jaterních žilách. Je samozřejmé, že u daného nemocného s KP nemusí být vyjádřeny všechny echokardiografické známky konstriktivní hemodynamiky a diagnóza KP tak většinou vyžaduje vyšetření pomocí dalších zobrazovacích metod – CT, magnetické rezonance – a invazívní hemodynamické vyšetření, které je stále považováno za zlatý standard v diagnostice KP. Dobrá znalost echokardiografických (a dalších) známek KP umožňuje její správnou diagnostiku a v návaznosti i léčbu.

Podpořeno Výzkumným záměrem PRVOUK-P35/LF1/5 a European Regional Development Fund – Project FNUSA-ICRC (No. CZ.1.05/1.1.00/02.0123).

Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: zkoušející – Bayer, s. r. o., AstraZeneca s. r. o., Servier, s. r. o.


O autorovi: 1, 2Doc. MUDr. Tomáš Paleček, Ph. D., 1MUDr. Eduard Němeček, 1MUDr. Michal Fikrle, 1MUDr. Petr Kuchynka, Ph. D., 1MUDr. Jiří Humhal, 1prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.
1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, II. interní klinika kardiologie a angiologie

2Mezinárodní centrum klinického výzkumu, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Brno

e-mail: tpalec@lf1.cuni.cz

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?