Epidemiologie fibrilace síní od Framinghamu po dnešek

Fibrilace síní je považována za jednu z epidemií 21. století. Nárůst prevalence této arytmie je bezpochyby multifaktoriální. Protože fibrilace síní byla poprvé popsána v roce 1909, je velmi starou arytmií a má za sebou více než stoletou historii. Přesto jsou znalosti o příčinách jejího vzniku, rizikových faktorech i léčbě stále ve vývoji.

Oproti situaci před 20-30 lety se změnila především prevalence a současně přítomné kardiovaskulární choroby. Lepší přežívání nemocných po infarktu myokardu a vyšší výskyt srdečního selhání je jednou z možných příčin nárůstu prevalence FS. V průmyslových zemích se počet postižených jedinců v posledních 50 letech více než zdvojnásobil. Přestože v posledních letech došlo k významnému pokroku v léčbě této arytmie, zůstává fibrilace síní stále významným onemocněním zvyšujícím morbiditu a mortalitu.

Summary

Šedivá, L. Epidemiology of atrial fibrillation from Framingham to the present

Atrial fibrillation is considered to be one of the epidemics of the 21st century. The increase in prevalence of this arrhythmia is undoubtedly multifactorial. As atrial fibrillation was first described in 1909, it is a very old arrhythmia and has more than a century of history. Yet knowledge of the causes of its occurrence, risk factors and treatment are still under development. What has changed compared to the situation 20-30 years ago is in particular the prevalence and concomitantly present cardiovascular diseases. Improved survival of patients after myocardial infarction and a higher inciden of heart failure is one of the possible causes for increased prevalence of AF. In industrialized countries, the number of affected individuals in the last 50 years more than doubled. Although in recent years we have seen major advances in the treatment of this arrhythmia, atrial fibrillation still remains an important disease increasing morbidity and mortality.

Klasifikace fibrilace síní. Metaanalýzy studií jsou komplikovány nejednotností klasifikace, protože jednotná nomenklatura a klasifikace fibrilace síní (FS) vznikla až v posledních letech (2003).(1) V současnosti je nejpoužívanější rozdělení na paroxyzmální (spontánně terminuje do 7 dní, nečastěji do 48 hodin od svého vzniku), perzistující (vyžaduje kardioverzi) a nakonec permanentní (tento typ FS nelze ukončit kardioverzí nebo znovu vzniká do 24 h po kardioverzi(2)). Nejnověji je toto dělení rozšířeno ještě o pojem první dokumentovaná ataka a dlouhodobě trvající perzistentní fibrilace síní. Dalším často používaným termínem je lone FS neboli fibrilace síní, která nesouvisí s jakýmkoli jiným onemocněním (hypertenze, cukrovka, a některé další rizikové faktory). Výskyt lone fibrilace síní v populaci s touto arytmií je zhruba 2-3 %, u mladých nemocných je to až 20-45 %.(3)

Prevalence. Nejdůležitějším zdrojem epidemiologických dat je Framinghamská studie. Byla zahájena 1948 v Massachusetts, kohorta tvořila 5209 ve věku 28-62 let, bez kardiovaskulárního onemocnění. Doba sledování byla 38 let, studii dokončilo 2090 mužů a 2641 žen. U 264 mužů a 298 žen vznikla během sledování fibrilace síní.(4) Prevalence stoupala od 0,5 % ve věkové skupině 50-60 let do 8,8 % u nemocných ve věku nad 80 let. Další často citovanou je také populační studie Renfrew/Paisley, která ve dvacetiletém sledování konSouhrnstatovala výskyt FS 2,1/1000 u mužů a 1,7/1000 u žen ve věku od 55 do 64 let.(5) I v dalších velkých populačních studiích, jako jsou Cardiovascular Health Study, Western Australia Study a Rochester study, byl spolu s Framinghamskou studií vysloven předpoklad, že 0,89 % (tedy 2,23 miliónu) obyvatel USA bude fibrilací síní postiženo.(6)

Podobné jsou i výsledky evropských studií z Velké Británie, Dánska a Holandska. Stejně jako v předchozích studiích byl nejzávažnějším faktorem věk, prevalence stoupala od výskytu 0,1 % pro nemocné mladší 55 let po 9% výskyt v deváté dekádě života.(7) Prevalence fibrilace ve studiích Olmsted County a Atria study viz Obr. Vysvětlení stoupající prevalence fibrilace není úplně jednoduché: stárnutí populace nebo vyšší prevalence kardiovaskulárních chorob tento narůstající trend nemůže zcela vysvětlit. Stoupající prevalence vede k předpokladu, že zatímco v r. 2001 bylo v USA 2,3 miliónu nemocných s FS, v r. 2050 to bude zhruba 5,6 miliónu. Podobný nárůst se předpokládá pro evropskou populaci.(8)

Obr. 1 – Prevalence fibrilace ve studiích Olmsted County a Atria study

Analýza Framinghamské studie ukázala, že v populaci mezi věkem 65-84 let po korekci na věk, přítomnost ischemické choroby srdeční nebo jiných kardiovaskulárních onemocnění se prevalence v letech 1968-1989 u mužů zdvojnásobila, zatímco u žen se nezměnila.(9) Zajímavé je, že tento pohlavně závislý rozdíl prevalencí potvrdila dánská studie, která probíhala v letech 1970-1990.(10) Asymptomatická fibrilace síní. Problematické vyhodnocení prevalence a incidence fibrilace síní souvisí s faktem, že část nemocných ataky FS vůbec nevnímá. Prevalence asymptomatické FS u starších nemocných (65 let a více) je pravděpodobně 25-30 %. Nové poznatky, které umožnily holterovské funkce implantabilních přístrojů (kardiostimulátorů a defibrilátorů), ukazují, že výskyt asymptomatické FS dosahuje až 50-60 %, která ve více než polovině případů trvá déle než 48 hodin.(11)

Paroxyzmální fibrilace síní a permanentní forma FS. Rychlost, s jakou progreduje paroxyzmální forma do perzistující či permanentní fibrilace síní, je u různých jedinců různá. dosahuje 8 % ročně a během 3-4 let přejde z paroxyzmální formy do permanentní až 20 % nemocných.(12) Je velmi pravděpodobné, že v průběhu času se postupně objevují některé známé rizikové faktory vzniku fibrilace síní, jako jsou dilatace levé síně nebo hypertenze, což jsou faktory, které mění průběh a prognózu vývoje fibrilace síní.

Sportovní aktivity a vznik fibrilace síní. V současnosti je známo, že zejména vznik lone FS je vázán na vytrvalostní sportovní aktivity. U maratónských běžců byl prokázán větší rozměr levé síně i její objem, tedy parametr obvykle dávaný do souvislosti s přítomností FS. Počet nemocných, u kterých je diagnostikovaná lone FS a kteří zároveň udávají pravidelnou sportovní aktivitu (zejména vytrvalostního charakteru), je oproti kontrolám statisticky významně vyšší (31 vs. 14 %). Hranicí pro vznik fibrilace síní v obecné populaci je 1500 hodin sportu.(13)

Jednotlivé rizikové faktory vzniku fibrilace síní

Věk. Je nejsilnějším rizikovým prediktorem pro fibrilaci síní. Podkladem tohoto jevu jsou pravděpodobně změny nastávající v důsledku stárnutí myokardu, ve kterém postupně nastávají podmínky pro substrát vedoucí ke vzniku mnohočetných reeentry okruhů. Věk je také spojen s vyšší prevalencí dalších rizikových faktorů vzniku této arytmie, jako jsou hypertenze, cukrovka, chlopenní vady a srdeční selhání.

Pohlaví. FS se vyskytuje 1,5krát častěji u mužů než u žen, nicméně vzhledem k delšímu přežívání žen je nakonec prevalence této arytmie vyšší u žen, protože absolutní počet žen ve věku nad 75 let je téměř dvojnásobný. U žen vzniká fibrilace síní v průměrně vyšším věku než u mužů (65 let u žen oproti 60 letům u mužů).

Kardiovaskulární onemocnění. Nečastější rizikové faktory vzniku fibrilace síní jsou hypertenze, srdeční selhání, ICHS a chlopenní vady.(13) Ve Framinghamské studii byla u 14 % nemocných s FS přítomná hypertenze a stala se nejsilnějším rizikovým faktorem pro vznik této arytmie, resp. její nevalvulární formy (Tab. 1).

Tab. 1 – Rizikové faktory pro vznik fibrilace síní: pravděpodobnost v 38letém sledování Framinghamské studie

Nemocní s chlopenní vadou mají fibrilaci síní ve 20 % u mužů a ve 30 % u žen. U nemocných se selháním ve všech věkových kategoriích nalézáme FS v 25 % pro obě pohlaví. Muži s ICHS (resp. po IM ) mají FS v 26 %, u žen je tento poměr poloviční (13 %). Další možné rizikové faktory jsou echokardiografické parametry: velikost levé síně, hypertrofie levé komory nebo dysfunkce levé komory bez projevů srdečního selhání (Tab. 2).

Tab. 2 – Echokardiografické parametry vzniku fibrilace síní u nemocných ve věku 50–59 let ve Framinghamské studii

Nové rizikové faktory vzniku fibrilace síní

Nadváha a obezita. Prevalence nadváhy a obezity v průmyslových zemích stále stoupá. První analýza vlivu obezity na vznik FS pochází z let 1960-1962, poslední ucelený výzkum byl proveden v letech 1999-2004 (National Health and Nutrition Examination Survey). Vztah mezi obezitou a strukturálními změnami v myokardu komor i síní byl sice prokázán jak klinicky, tak z experimentálních dat, ale předchozí epidemiologické studie nepotvrzovaly vztah mezi nadváhou až obezitou a vznikem FS. Nová prospektivní populační studie ale prokazuje jednoznačný vztah těchto dvou entit.

S každým bodem BMI (body mass index) se zvyšuje riziko vzniku FS o 4 %.(14) Celkově je riziko vzniku fibrilace síní u obézních lidí 1,5krát vyšší než u nemocných s normální váhou. Je tedy jasné, že s rostoucím počtem obézních vzroste i incidence fibrilace síní. V retrospektivní analýze studie z Olmstead County v letech 1980-2000 vzrostl podíl obezity o 15 % a byl následovaný příslušným zvýšením incidence FS o 7 %. Tento kauzální vztah by mohl také vysvětlovat nárůst prevalence fibrilace síní.

Syndrom obstrukční apnoe. Souvisí s fibrilací síní několika možnými mechanismy: periodickými změnami v autonomním tonu, přítomností hypoxémie a s ní souvisejícími hemodynamickými změnami, které aktivují příslušné katecholaminergní mechanismy. Prevalence syndromu spánkové apnoe u nemocných s FS dosahovala 49 % oproti nemocným bez FS, kde byla pozorována jen ve 32 %. Ve dvou studiích, které se touto problematikou zabývaly, byla rekurence fibrilace síní pravděpodobnější u těch nemocných, kteří nebyli léčeni noční oxygenoterapií s pozitivním přetlakem, a to dokonce téměř dvojnásobně (42 % vs. 82 %).(15)

Alkohol. Abúzus alkoholu jako rizikový faktor pro vznik fibrilace síní byl definován až relativně pozdě. Zatímco nárazové pití alkoholu ve větším množství bylo již dříve uznáváno jako možný rizikový faktor vzniku paroxyzmu fibrilace síní, dlouhodobé pravidelné požívání alkoholu takto vnímáno nebylo. Zajímavé je, že asociace pravidelného požívání alkoholu a vzniku fibrilace síní je silnější u mužů než u žen. Hranicí je 35 a více drinků za týden, které mohou vést ke vzniku fibrilace síní, a to až 1,5krát více.(16) Vliv alkoholu pravděpodobně působí několika mechanismy. Prvním je tvorba cardiotoxinu, který může mít vliv na velikost a strukturu síní, dále má bezpochyby vliv adrenergní stav, který kolísá v souvislosti s příjmem a vynecháním alkoholu.

Stresové faktory, agresivita, hostilita. Znalosti o vlivu některých vzorců chování a emocionálního stresu na vznik fibrilace síní jsou velmi omezené. Hodnocení těchto vlivů je komplikováno chyběním objektivních nástrojů zkoumání. O důležitosti psychického stavu nám trochu napovídá výsledek jednoho pozorování týkající se komorových arytmií. Bylo zjištěno, že pouhá přítomnost implantabilního defibrilátoru znásobuje pravděpodobnost vzniku takovéto arytmie 1,8krát.(17) Framinghamská studie sice neprokázala statisticky významnou vazbu stresových faktorů na vznik fibrilace síní, nicméně tendenci ke zvýšení rizika v souvislosti s těmito faktory ukázala. Je zajímavé, že tato ale neplatí pro ženy, vazba uvedených psychických rizikových faktorů byla pozorována jen u mužů.

Poruchy funkce štítné žlázy. Vazba hypertyreoidismu na vznik fibrilace síní je známa již dlouhá léta. Prevalence fibrilace síní v době diagnózy hypertyreoidismu kolísá dle různých autorů od 2 do 30 %. Ve Framinghamské studii bylo potvrzeno, že také subklinická hypertyreóza zvyšuje riziko fibrilace síní až trojnásobně během jedné dekády. Také další studie (Cardiovascular Health Study) prokázala nejen význam hypertyreoidismu, ale také subklinického hyper- i hypotyreoidismu.

Etnické rozdíly. U černochů je incidence fibrilace síní 12/1000/rok v porovnání s 19,5/1000/rok v dané věkové skupině. Je ale potřeba zmínit, že účast Afroameričanů v hodnocených studiích byla významně nižší oproti bílým účastníkům studie. Jednalo se jen o 5 % z celkového počtu nemocných.(18) Porovnání etnických rozdílů při vzniku FS mimo USA je problematické pro chybění jednotné metodiky jednotlivých studií a neporovnatelného designu jednotlivých studií (záchyt fibrilace síní, věk nemocných, přidružené choroby aj).

Genetické faktory. Je také třeba stanovit genetické rizikové faktory pro vznik FS.(19) Této otázce se věnují některé současné studie. Doposud byly identifikovány některé geny, které jsou v rodinách se zvýšeným výskytem fibrilace síní přítomny. Jisté je, že poznatky na tomto poli ještě zdaleka nejsou úplné.(20) Podrobnější rozvaha nad těmito rizikovými faktory přesahuje rozsah tohoto článku. Část familiárního výskytu fibrilace síní vzniká na podkladě mutací jednotlivých genů, které kódují vlastnosti elektrických kanálů membrán, často se jedná o polymorfismy genů. Jistou genetickou komponentu vykazují ale i pozorování z Framinghamské studie.

Byla uskutečněna studie s 2243 nemocnými, jejichž rodiče byli účastníci této studie. Třicet procent nemocných z této skupiny mělo alespoň jednoho rodiče s FS. V porovnání s potomky, jejichž rodiče FS neměli, bylo riziko vzniku FS u potomků nemocných s FS síní 1,85krát vyšší. Další velmi zajímavou studií zkoumající genetické predispozice byla populační studie vedená na Islandu. Zahrnovala 5269 osob s FS, které byly porovnávány s kontrolami určenými náhodně z genealogických databází. V této studii příbuzní (v první linii) probanda s FS měli 1,77krát vyšší riziko vzniku této arytmie.(21) Detekce genů kódujících vznik FS a jejich následné ovlivnění by mohlo vést k zásadním změnám v terapii. Nepochybně je ale FS heterogenní onemocnění s multifaktoriální etiologií a takové jednoduché řešení není možné.

Laboratorní ukazatele. Plazmatické hladiny BNP (brain natriuretic peptid) jsou u nemocných s FS signifikantně vyšší než u zdravých jedinců. Hodnota hladiny BNP koreluje s velikostí levé síně. Síňový natriuretický peptid (ANP) se jeví být poměrně citlivým kontraktilním biomarkerem a opět je u nemocných s fibrilací síní zvýšen. Tento faktor ale na rozdíl od předchozího, který je zvýšen i u nemocných s lone FS, je vyšší jen u nemocných s fibrilací síní, kteří mají zároveň některé kardiovaskulární onemocnění. Je otazné a dosud neprokázané, zda elevace BNP nemůže být známkou zatím asymptomatické a hlavně nedetekovatelné kardiovaskulární choroby.

Sezónní výskyt arytmie. Nejnovější evropské studie dokonce poukazují na jistou souvislost výskytu arytmie s ročním obdobím, s lehce vyšším výskytem hospitalizací pro FS v zimním období.(22) Tento jev může být vyvolán změnami v krevním tlaku způsobenými studeným prostředím, ale také souvislostí se zvýšenou konzumací alkoholu v zimním období. Větší vliv pravděpodobně hraje spíše střídání teploty v intesrdečním riéru a venku než absolutní nízké teploty, což by napovídalo vlivu změn krevního tlaku.(23)

Incidence. Incidence choroby je definována jako počet nových případů za danou časovou jednotku. Ve Framinghamské studii to bylo 6,2, resp. 3,8/1000/rok pro muže, resp. ženy ve věku 55-64. Ve věku 85-94 let to bylo již 75,9, resp. 62,8/1000/ rok (muži/ženy).(2) Z výsledků Framinghamské studie vyplývá, že incidence FS se s rostoucím věkem o dekádu zhruba zdvojnásobuje.(24) Porovnání mezi incidencí fibrilace síní a incidencí jiných supraventrikulárních arytmií přinesla epidemiologická pozorování MESA (The Marshfield Epidemiologic Study Area). Tato populační studie prokazuje, že zatímco incidence fibrilace síní dosahovala 500 000 nových případů za rok, incidence flutteru síní byla 200 000 a incidence jiných supraventrikulárních arytmií dosahovala 90 000 ročně.(25)

Komplikace fibrilace síní. Nejzávažnější komplikací FS je tromboembolismus. Embolizace do CNS vznikající v souvislosti s fibrilací síní je 3-5krát častější než v běžné populaci a je příčinou je 1,5-1,9krát zvýšené mortality v souvislosti s FS. Ekonomické aspekty této situace (invalidizující cévní mozkové příhody) jsou nasnadě. Protože se očekává zvýšená prevalence této choroby, budou stoupat i náklady na léčbu této komplikace. Udává se, že tromboembolické komplikace, které vznikají v souvislosti s fibrilací síní, včetně cévních ischemických mozkových příhod (CMP), mají závažnější následky než příhody, které nejsou v souvislosti s touto arytmií.

Závažnost postižení je nezávislá na počtu přítomných rizikových faktorů.(26) Roční riziko vzniku CMP ve Framinghamské studii bylo 1,5 % u nemocných ve věku 50-59 let, s nárůstem až k 24 % u seniorů ve věku 80-89 let. Výskyt CMP závisí na typu FS a stoupá u nemocných s permanentní fibrilací síní. V poslední době je zkoumána možnost, že část embolizačních příhod není důsledkem embolizace trombů z ouška levé síně, ale že při FS je přítomný protrombotický stav a tromby vznikají i mimo srdce.(27) Ve Framinghamské studii bylo zaznamenáno celkem 501 mozkových příhod, z čehož 103 těchto příhod bylo zaznamenáno v souvislosti s FS. Více než 70 % bylo fatálních nebo s následkem invalidizujícího postižení nemocného.

Faktem ovšem je, že některá novější pozorování hypotézu, že následky CMP v souvislosti s fibrilací síní jsou závažnější, nepotvrzují. Tyto rozdílné výsledky pravděpodobně vznikají v souvislosti s nejednotností metod používaných v jednotlivých studiích (nemocniční vs. populační studie, časový odstup od proběhlé příhody, hodnocení neurologického deficitu podle rozdílných skórovacích metod atd.). Permanentní fibrilace síní také vede k častějšímu vzniku srdečního selhání a tak v uznávaných studiích, jako jsou Renfrew/Paisley, Manitoba study, byl výskyt srdečního selhání u fibrilace síní 3-3,4krát vyšší než u populace bez této arytmie.(28)

Kvalita života. Ačkoli zatím nejsou jednoznačné nástroje k určení vlivu fibrilace síní na kvalitu života, tato arytmie jednoznačně ovlivňuje i tento parametr. Z dosavadních poznatků více zhoršuje kvalitu života u mladších jedinců a u žen. Také je zřejmé, že více obtěžuje paroxyzmální forma fibrilace síní než její perzistující či permanentní typ.

Mortalita. Ve Framinghamské studii byla mortalita u mužů s FS vyšší 1,9krát a u žen 1,5krát než v obecné populaci, a to bez závislosti na věku, dalších kardiovaskulárních onemocněních a rizikovém profilu. Stejná pozorování byla ve Skotské studii, kde byla mortalita zvýšena u žen 2,2krát a u mužů 1,5krát. Naopak v populační studii Olmstead County bylo pozorováno vyšší riziko kardiovaskulárních příhod v souvislosti síní, vyšší výskyt embolizačních ischemických příhod a více infarktů myokardu u nemocných starších 60 let, ale nebyla pozorována vyšší mortalita.(29) V další studii státních zaměstnanců v Paříži se popisuje zhruba dvojnásobná celková mortalita a čtyřnásobná kardiovaskulární mortalita u nemocných s FS během dvou desetiletí.(30) Tyto protikladné výsledky naznačují složitost problematiky a závislost výsledků na velikosti populačního vzorku nebo na délce sledování.

Ekonomické aspekty. Je jasné, že mortalitní data stejně tak jako zvýšená morbidita v souvislosti s FS přináší závažné ekonomické dopady. Například ve Velké Británii jsou náklady na léčbu FS odhadovány na 1 % celkových nákladů na zdravotnictví. Ze statistických dat založených na údajích o hospitalizacích v USA (National Hospital Discharge Survey) vyplývá, že počet hospitalizací souvisejících s fibrilací síní v roce 2000 se ztrojnásobil oproti stavu před dvaceti lety.(31) Dále ze statistických údajů vyplývá, že léčení perzistující formy fibrilace je ekonomicky náročnější než léčba paroxyzmální arytmie. Ve Spojených státech je roční náklad na jednoho nemocného s FS odhadován na 3600 dolarů. S vysokou prevalencí této arytmie jsou náklady na léčbu enormní.

Finanční efektivita různých typů léčby. Antikoagulační terapie, byť dlouhodobá až celoživotní, kterou jsou léčeni vysoce rizikoví nemocní, je jednoznačně výhodná i z ekonomického hlediska, protože řešení následků embolizačních příhod do CNS je ekonomicky extrémně náročné. V AFFIRM studii, která porovnávala efektivitu postupu kontroly rytmu vs. kontroly frekvence, byla hodnocena i ekonomická hlediska. Z výsledků jednoznačně vyplynulo, že postup kontroly rytmu je ekonomicky výrazně náročnější, přestože z medicínského hlediska vykazovaly oba postupy stejné výsledky (mortalitní a další data).(32) Následná analýza ukázala, že část vyšších nákladů u skupiny nemocných léčených antiarytmiky ve snaze udržet sinusový rytmus jde na vrub léčbě vedlejších účinků těchto antiarytmik. Je tedy jistá šance, že nové, bezpečnější léky mohou tento nepříznivý poměr zvrátit. V tuto chvíli neexistují objektivní rozbory ekonomické výhodnosti ještě dalšího postupu: katetrizační ablace fibrilace síní.

Závěr

Fibrilace síní je velmi rozšířenou arytmií se závažnými socioekonomickými i zdravotními dopady. Protože je nyní jasné, že rostoucí trend v zátěži obyvatelstva touto arytmií bude pokračovat, je třeba lépe poznat epidemiologické závislosti i rizikové faktory, jako jsou věk, genetické podklady, kardiovaskulární onemocnění, zánětlivé faktory a vzájemné působení těchto faktorů. Jako vhodná cesta se jeví ovlivnění rizikových faktorů ještě před vznikem fibrilace síní.


O autorovi: MUDr. Lucie Šedivá, Ph. D.
Nemocnice Na Homolce, Komplexní kardiovaskulární centrum, Antiarytmická jednotka

e-mail: lucie.sediva@homolka.cz

Epidemiologie fibrilace síní od Framinghamu po dnešek
Ohodnoťte tento článek!