USA udávají ročně 1 500 000 ambulantních vyšetření a 220 000 hospitalizací dětí pro AG. AG v rozvinutých zemích probíhá obvykle velmi lehce. Svojí četností je významným zdravotnickým, sociálním, etickým i ekonomickým problémem. Problematika AG je dlouhodobě řešena odbornými společnostmi, jsou opakovaně vydávána doporučení k jejich léčbě. Nová „evidencebased“ doporučení k léčbě AG vydala Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) společně s Evropskou společností pro dětské infekční nemoci (ESPID) v roce 2008. Vycházejí z předchozích doporučení, jejichž základem je podávání perorálních rehydratačních roztoků koncipovaných podle doporučení ESPGHAN s 60 mmol Na+/l roztoku a včasná realimentace.
Sdělení vychází z uvedených doporučení.
Definice
AG je definována jako změna konzistence stolice na kašovitou nebo tekutou a/nebo změna frekvence denního počtu stolic (obvykle > 3 za 24 hodin) s/nebo bez zvracení a teploty. Průjem trvá méně než 7, ev. nepřesahuje 14 dnů. Změna konzistence stolice ve srovnání s předchozí konzistencí je pro průjem charakterističtější než vlastní počet stolic, zvláště v prvních měsících života.
Epidemiologie
Nejčastějším infekčním agens v rozvinutých zemích jsou rotaviry. Z bakteriálních patogenů je to Campylobacter nebo Salmonella, parazitární onemocnění jsou méně častá. Ve 45–60 % infekční agens není prokázáno (Tab. 1). AG mají určitý sezónní výskyt, je vztah ke klimatu. Jsou častější v období mezi říjnem až květnem, špička manifestací je od ledna do března a většinou se jedná o virovou etiologii. Bakteriální průjmy jsou diagnostikovány po celý rok se špičkou od května do června a v září a říjnu. Parazitární průjmy provázejí většinou imunokompromitované děti. V Tab. 2 jsou uvedeny patogeny ve vztahu k věku.
Tíže AG je v úzkém vztahu k míře dehydratace. Zvracení je považováno za nepřímou známku těžkého průběhu. AG provázená neLéčba chutenstvím, teplotou, zvracením a hlenem ve stolici častěji vede k perzistujícímu průjmu. Teplota a zvracení častěji než 2krát denně jsou obvyklými průvodními příznaky rotavirových AG s těžkým průběhem. Rotaviry jsou považovány za nejzávažnější enteropatogeny dětského věku, vedou k významné dehydrataci a indikují hospitalizaci. Jsou nejčastějším agens, které vede k nozokomiálním průjmům.
Riziko nozokomiální infekce zvyšuje délka hospitalizace, nízký věk, přítomnost dalších osob (mimo zdravotnický personál) na oddělení a imunodeficience nebo malnutrice dítěte.
Z bakteriálních agens k perzistujícímu průjmu vedou enteroagregativní E. coli a atypické E. coli.
Tíže a perzistence průjmů má vztah k nižšímu sociálně-ekonomickému standardu. Děti navštěvující společná dětská zařízení mají častější průjmové epizody ve srovnání s dětmi vychovávanými doma. Plně kojené evropské děti mají menší (až poloviční) počet epizod AG. Délka doby kojení má přímý vztah k protektivnímu efektu mateřského mléka k rotavirům. Pokud ale tyto děti onemocní, nejsou jednoznačné důkazy, že kojení sníží tíži a délku trvání AG.
Klinický obraz
Klinický obraz je v určité závislosti na typu infekčního agens. Po inkubační době (1–7 dnů) AG vede k vodnatým stolicím s event. příměsí hlenu a/nebo krve. Teplota a zvracení předchází nebo dále provází onemocnění, u řady dětí ale nejsou zaznamenány vůbec. Další průběh závisí na míře ztrát tekutin a iontů – resp. na míře dehydratace. (V našich podmínkách ve značném počtu lehkých gastroenteritid při dodržování řádného pitného režimu však ke klinicky zřejmé dehydrataci nedochází).
Vzácnými komplikacemi jsou intususcepce, toxický nebo hypovolemický šok s prerenální urémií jako důsledek těžké dehydratace. Křeče se rozvíjí na základě iontové dysbalance nebo hypoglykémie. Zvracení ustupuje nejpozději do 48 hodin s úpravou hydratace, průjem odeznívá během 2–7 dnů.
Teplota > 40 °C, krev ve stolici, bolesti břicha a neurologické příznaky jsou charakteristické spíše pro AG vyvolané bakteriálními patogeny. Pro virovou etiologii svědčí zvracení a respirační příznaky (rýma, kašel). Změny střevní sliznice vedou různým mechanismem ke ztrátám tekutin a iontů a k dehydrataci organismu. Ve střední Evropě nejsou těžké formy dehydratace časté. U 70 % pacientů se jedná o izotonickou dehydrataci, u 10 % o hyponatremickou a u 20 % o hyTab. pernatremickou dehydrataci. Obvykle typ dehydratace není závislý na druhu infekčního agens. Ztráty tekutin denně mohou přesáhnout dvojnásobně až trojnásobně cirkulující objem krve (150–200 ml/kg/den).
Zcela zásadní v diagnostice a léčbě AG je včasné rozpoznání dehydratace a její míry.
Nejobjektivnější stanovení je na základě procentuální ztráty hmotnosti. Pokud pro to nejsou podklady, orientujeme se podle přítomnosti klinických známek dehydratace uvedených v Tab. 3.
Míra dehydratace je členěna podle doporučení WHO a CDC (Centrum for Disease Control) na 3 skupiny. Žádná nebo minimální dehydratace (ztráta < 3 % tělesné hmotnosti), mírná dehydratace (ztráta 3–9 % tělesné hmotnosti), těžká dehydratace (ztráta > 9 % tělesné hmotnosti).
Následná laboratorní vyšetření
Průkaz enteropatogenního agens u dětí s AG není běžně vyžadován. Je na místě, jen když jeho zjištění má klinický dopad. Je indikován v následujících situacích: – nozokomiální infekce hospitalizovaných dětí, kdy průjem nastupuje delší dobu než 3 dny po přijetí, – těžký průběh s dehydratací > 9 %, – průjem s příměsí krve, – cestovní anamnéza v předchozích dnech
do rizikových oblastí, – podezření na klostridiovou gastroenteritidu nebo hemolyticko-uremický syndrom, – imunodeficientní nebo imunosuprimované děti, – děti < 4 měsíce, zvláště původně nedonošené děti, – jinak závažně nemocné děti, – perzistující průjem ( > 14 dnů), jestliže lze předpokládat, že pozitivní nález povede k zahájení antibiotické terapie.
Krevní testy jsou indikovány jen u těžkých dehydratací a při zahájení intravenózní terapie – krevní obraz, vyšetření acidobazické rovnováhy, glykémie, iontogramu, kreatininu a močoviny. Diuréza musí být monitorována u všech těžkých dehydratací, zhoršených renálních funkcí a podezření na hemolyticko-uremický syndrom. Pro rutinní užití nemůže být v současnosti doporučen žádný jednoduchý test prováděný analýzou krve nebo stolice, který by snadno a přesně přispěl k rozlišení virové a bakteriální etiologie AG.
Indikace k ambulantnímu vyšetření nebo hospitalizaci v situaci AG
Řadu prvních kontaktů v souvislosti s AG je možné v nekomplikovaných případech vyřešit telefonickou konzultací rodičů s lékařem. Jednoduché dotazy lékaře mají být cíleny na věk dítěte, kolik hodin, resp. dnů má dítě obtíže, počet a objem stolic a zvracení, objem moči, objem přijatých tekutin a celkový stav dítěte (únava, letargie). V případě zjištění dále uvedených stavů je nezbytně nutné ambulantní vyšetření lékařem a následně přímo vedené a kontrolované léčby lékařem: – objemnější stolice > 8×/24 h, – perzistující zvracení, – současné základní závažné onemocnění, – kojenci ve věku < 2–4 měsíce.
Indikací k hospitalizaci je: – šok, – dehydratace > 9 % tělesné hmotnosti, – neurologické změny (letargie, křeče), – protrahované zvracení nebo zvracení s příměsí žluče, – selhání terapie s podáváním ORS, – rodiče nezvládají/nemohou poskytnout adekvátní péči doma, – podezření na chirurgickou diagnózu.
Terapie
Terapie AG vychází z poznání, že většina AG odezní sama od sebe. Dostatečná hydratace jedince zajistí optimální podmínky potřebné k vyloučení agens z napadeného organismu. Proto je terapie založena na rychlé perorální náhradě ztrát vody a elektrolytů (REHYDRATACI) s event. korekcí acidózy a na včasném podání výživy ve formě dobře tolerovaných potravin (REALIMENTACI) s cílem zabránit dalšímu poškození střevní sliznice a rozvoji perzistujících průjmů.
Perorální rehydratační roztoky
Klasické perorální rehydratační roztoky WHO-ORS (za podpory WHO a Unicef) byly vytvořeny po objevu tzv. glukózo-sodíkového kotransportu, kdy přítomnost glukózy umožňuje resorpci Na+ enterocytem i při nízkých koncentracích Na+, a tedy i nízké osmolalitě roztoku.
Obsahují 90 mmol Na+/l a 111 mmol/l glukózy (Tab. 4). Roztok byl určen především k léčbě cholery v rozvojových zemích a zásadně snížil úmrtnost na toto onemocnění. WHO roztoky však nejsou indikovány k léčbě AG dětí v rozvinutých zemích!
V roce 1992 byly pro děti, ale i dospělé v těchto zemích Evropskou společností pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu vytvořeny tzv. ESPGHAN-ORS roztoky s 60 mmol Na+/l. Je zde zohledněna nižší ztráta sodíku stolicí při AG vyvolaných obvyklými infekčními agens v této oblasti. Složením byla docílena hypoosmolalita roztoku, a tím jeho větší efektivita.
Tyto roztoky jsou také označované jako „hypoosmolární rehydratační roztoky“.
WHO v roce 2002 přichází s tzv. „roztoky s redukovanou osmolalitou“. Obsahují 75 mmol Na+/l. To vede ke snížené osmolalitě, a tím potřebné efektivitě pří sníženém obsahu sodíku v léčbě dětí s AG včetně léčby cholery. V Evropě tyto roztoky nejsou k dispozici, jejich efekt a bezpečnost podání zde nebyly ověřeny a nejsou doporučovány.
První volbou léčby AG v civilizovaných zemích je podání hypoosmolárního rehydratačního ESPGHAN roztoku. Užití ORS, kde glukóza je zajištěna cereálními škroby (zvláště rýže), není ve srovnání s čistě glukózovými roztoky (výjimkou je snížení objemu stolice při choleře) efektivnější. V současnosti nejsou jednoznačné důkazy, že přidání zinku do ORS vede ke zkrácení AG u dětí v civilizovaných zemích. ORS s glutaminem nebo nestravitelnými polysacharidy, alfa-celulózou, arabskou gumou, fruktooligosacharidy, inulínem a k amyláze rezistentními škroby nejsou u dětí doporučovány.
Je zcela nepřípustné řešit AG podáním kokakoly, event. pepsikoly. Jedná se o vysoce osmolární nápoje (469576 mOsm/kg) dané značným obsahem cukrů a bez potřebných iontů (1–3 mmol Na+/l) k hrazení jejich ztrát.
Podávání samotného čaje nebo dostupných minerálek také neřeší problém racionální rehydratace, protože obsahují jen stopové množství požadovaných iontů, chybí i glukóza a citrát.
Dávkování ORS je uvedeno v Tab. 5. Jedná se o malé děti s minimální nebo mírnou dehydratací. Doporučený objem roztoku po malých množstvích musí být podán během 4 hodin. U větších dětí a dospělých je objem ORS redukován. Po zvládnutí dehydratace ve většině případů stále trvají průjmy a další ztráty elektrolytů a vody hradí ORS v dávce 10 ml/kg na každou vodnatou stolici (maximálně 100–150 ml), samozřejmě vedle podávání tekutin podle denní potřeby.
Děti ORS obvykle tolerují. Lze jím zvládat i situace zpočátku provázené zvracením. Roztok podáváme chlazený na 4–8 oC po lžičkách, např. po 5–10 minutách vždy 5–10 ml roztoku. Při trvání zvracení nebo odmítání roztoku jej podáme po kapkách nazogastrickou sondou. To je přirozenější, jednodušší a méně invazívní, než jak by tomu bylo při intravenózní rehydrataci. Stejně tak je podání sondou příznivější k ovlivnění doby trvání AG a ke zkrácení doby event. hospitalizace.
Jednoznačná indikace k zahájení intravenózní rehydratace není doporučeními deklarována. Obvykle by se k ní mělo přistoupit při šoku, dehydrataci > 9 % tělesné hmotnosti, závažných neurologických změnách, selhání terapie s podáváním ORS, event. při podezření na chirurgickou diagnózu atd.
Rozhodně by intravenózní rehydratace neměla být nadužívána pro negativní postoj rodičů a některých zdravotníků k perorální rehydrataci, kdy nejsou plně zajištěny a využity její možnosti!
Realimentace při AG vychází z doporučení ESPGHAN z roku 1997, nová doporučení ESPGHAN/ESID z roku 2008 ji zásadně nemění. Je založena na nepřerušovaném kojení a systému časné realimentace uměle živených kojenců a starších dětí.
Časná přítomnost živin v trávicím ústrojí reguluje zvýšenou střevní permeabilitu prostřednictvím digestivních enzymů, podílí se na udržení integrity sliznice, omezuje možnost bakteriálního přerůstání a možnost rozvoje závažné střevní léze (event. až atrofické sliznice) vedoucí k protrahované gastroenteritidě. Pokud dítě při AG nebylo dehydratováno, nevyžaduje žádné omezení v následné výživě! V případě dehydratace se k včasné realimentaci užívají živiny, které nezatíží střevo. Realimentace prováděná již po 4–6 hodinách výhradního podávání ORS zajišťuje rychlejší a větší hmotnostní přírůstky, neprodlužuje trvání AG, nezvyšuje četnost zvracení a stolic a není příčinou laktózové intolerance.
Mateřské mléko je podáváno kontinuálně – i v aktuální dehydrataci dítěte pro obsah látek přímo ochraňujících nebo stimulujících střevní sliznici. Uměle živení kojenci jsou realimentováni stejnými mléčnými preparáty pro kojence na bázi kravského mléka, jakými byli živeni před onemocněním.
Tím se předchází případnému rozvoji alergické reakce na nově podaný antigen. Mléka jsou podávána v plné koncentraci, není indikováno jejich ředění. Nejsou indikována bezlaktózová, sójová či „hydrolyzovaná mléka“. Výhodná je jejich příprava do rýžového odvaru. Batolata a starší děti již dostávají stravu odpovídající věku – v zahájení realimentace jsou preferovány potraviny obsahující škroby – rýže, brambory v různých formách úpravy, těstoviny, pečivo, mrkvové polévky, jablečné pyré atd. Nicméně tzv. BRAT dieta (bread, rice, apple, toast) je nízkoenergetická s nízkým obsahem proteinů a tuků a nebyla studiemi dostatečně prověřena. Proto děti (zvláště ty, které nezvracely) mají být rychle převedeny na svoji běžnou stravu včetně tuků. Mají být jen přechodně omezeny nápoje a džusy s vysokým obsahem fruktózy, sacharózy nebo sorbitolu a velmi sladká jídla.
Farmakoterapie
Terapie AG stojí na rehydrataci a realimentaci a nevyžaduje medikaci. Dezinficiencia a léky tlumící motilitu nejsou indikovány. Antiemetika (metoklopramid nebo ondansetron – antagonista 5-HT3 serotoninu) neTab. mají být užívány rutinně k řešení zvracení při AG, mají být rezervovány pouze pro situace závažného úporného opakovaného zvracení. Antiemetika zklidní zvracení, ale následně stoupá počet a objem stolic, nedojde k ovlivnění délky gastroenteritidy.
Racecadotril jako inhibitor enkefalinázy redukuje zvýšenou sekreci při průjmu vyvolaném virovým nebo bakteriálním agens. Nemá vliv na motilitu střeva a podle některých studií u 50 % dětí dochází ke snížení objemu stolice a zkrácení gastroenteritidy o 28 h. Podle doporučení z roku 2008 může být tento preparát k léčbě AG doporučován, vyzývá ale k dalším studiím. Santos v práci z roku 2009 neprokazuje jednoznačný efekt tohoto farmaka a podle posledního příspěvku Szajewské z roku 2010 není zdůvodněná podpora pro jeho užití v léčbě AG.
Z adsorbencií může být podle doporučení z roku 2008 v léčbě AG užíván jako doplněk k ORS jen smectit (přírodní aluminiomagneziový silikát), který se jako nespecifický adsorbent pojí s hlenem střevní sliznice a vyvazuje endotoxiny a exotoxiny, baktérie a rotaviry. Nemá však vést k rutinnímu nasazování. Pro jeho předpokládaný efekt má být podáván cca s 1,5hodinovým odstupem od případné jiné medikace (zvláště probiotik). Další adsorbencia jako cholestyramin, bismuthové a kaolin-pektinové preparáty nejsou doporučovány.
Přesný mechanismus účinku probiotik u akutních infekčních gastroenteritid není dobře vysvětlen. Zkrácení trvání průjmu o 24 hodin bylo prokázáno pouze při včasném podání vysokých dávek Lactobacillus GG a Saccharomyces boulardii u kojenců s rotavirovými AG. Preparáty s neživými probiotickými kulturami nejsou indikovány. Mikronutrienty jako zinek, kyselina listová, glutamin nejsou v léčbě AG v rozvinutých zemích indikovány.
Antibiotická terapie není potřebná a není indikována u naprosté většiny dětí s AG.
Výjimku tvoří předpokládaná nebo potvrzená bakteriální infekce (zvláště Salmonella enteritidis) u: – kojenců mladších než 3 měsíce, – nedonošených dětí mladších než 1 rok, – imunodeficitních nebo imunosuprimovaných jedinců, – současného závažného onemocnění nebo malnutrice, – známek sepse.
Antibiotika jsou doporučována v případě těžce probíhající kampylobakterové AG.
Antibiotika by měla být užita v případě infekce Vibrio cholerae, Shigella dysenteriae, Salmonella typhi, Entamoeba histolytica atd. Infekce kryptosporidiemi probíhají obvykle lehce, infekce na podkladě Giardia lamblia má být léčena jen při těžkém průběhu.
Velmi závažnou problematiku rotavirových gastroenteritid lze v současnosti aktivně preventivně řešit podáním jedné ze dvou dostupných živých peorálních vakcín (Rotarix nebo RotaTeq) kojencům po 6 týdnu života. Jsou bezpečné a zajišťují vysokou protektivitu vůči rotavirům. Zásadně snižují počet hospitalizací pro AG a jejich nozokomiální šíření. Užití vakcín k rotavirům v ČR je stále jen sporadické.
O autorovi: MUDr. Radana Kotalová, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Pediatrická klinika
e-mail: radana.kotalova@seznam.cz