Horečka v primární pediatrické péči

Definice

V lidském organismu je tělesná teplota (dále T) udržována z hypotalamu v geneticky daném rozmezí 36-37 °C. T kolísá během dne – nejnižší je po půlnoci, nejvyšší v pozdním odpoledni. V tělesných dutinách je teplota asi o 0,5 °C vyšší než na kůži. Horečka je vzestup T > 38,5° C měřeno v konečníku. T mezi 37,5 °C a 38,5 °C je označována jako subfebrilie, horečka > 41 °C je hyperpyrexie. Horečku lze rozdělit podle charakteru (Tab. 1). Často si charakteru horečky nevšímáme, což je však chyba, protože charakter horečky ve spojení s klinickým obrazem může být patognomonický (febris undulans, chladná periferie, třesavka při vzestupu T, bolestivý křik nebo apatie – sepse!). Nebudeme se dále zabývat subfebrilními teplotami nebo opakující se zvýšenou (nebo „zvýšenou“) T (i když to občas bývá v našich ordinacích kříž), ale budeme se věnovat náhle vzniklé horečce.

Tab. 1 Charakter horečky a klinická korelace

Patofyziologie horečky

Patofyziologie horečky je na Obr. Při zápasu imunitních sil organismu s infekčním agens se uvolňují cytokiny, které způsobují zvýšení teplotního prahu v hypotalamu. Následuje celá řada opatření, jež mají tomuto zvýšenému nároku na produkci tepla v organismu dostát (produkce tepla v játrech, ve svalech, svalový třes…). Jde o činnost vysoce energeticky náročnou a v období fyziologicky vysokých nároků organismu na energii a nízkých energetických rezerv (od 6 měsíců do 6 let) může být vzestup T důvodem relativního nedostatku energie pro mozek a příčinou tzv. febrilních křečí. Je třeba zdůraznit, že popsaná situace nastává často ještě před vzestupem horečky a naši učitelé proto místo křeče febrilní říkali křeče iniciální. Pro úplnost je třeba uvést, že příčinou zvýšení teplotního prahu v hypotalamu moDoc. hou být i jiné důvody než akutní imunitní pochody: proteiny produkované maligními buňkami, biologické mediátory autoagresivních dějů (Kawasakiho nemoc!), léky, např. fenytoin, cytostatika, atropin, makrolidy, antiarytmika. Horečka může provázet hypertyreózu, krvácení do CNS a některé dědičné poruchy: vrozenou anhidrózu, familiární středomořskou horečku, maligní hypertermii při celkové anestézii.

Obr. Patofyziologie horečky

Náhle vzniklá horečka v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost

Horečka tvoří zhruba třetinu důvodů k návštěvě ordinace praktického lékaře pro děti a dorost (PLDD). Nejčastěji se setkáváme s horečkou při akutní virové infekci. Pak bývají současně známky zánětu dýchacích cest. Oříškem může být 6. nemoc, exanthema subitum, jež provází prvních několik dnů horečka. Ale klinický stav dítěte je dobrý a CRP nesvědčí pro závažnou infekci. Stejně tak to bývá při prořezávání zubů. Horečka může být i vedlejším projevem po aplikaci vakcín. Další příčinou může být infekce močových cest. Důležité jsou dvě otázky: Je třeba horečku snižovat? Kdy je správné poslat dítě s horečkou do nemocnice?

Traduje se, že horečka má význam pro potlačení infekce, že zesiluje imunitní pochody. Při horečce nastává mírné urychlení fagocytózy, zvýšení tvorby protilátek a proliferace T-lymfocytů. Ale výsledný efekt je pro likvidaci infekce, jak ukazuje medicína opírající se o fakta, zanedbatelný. Protože horečka způsobuje nepříjemné pocity a vysoká horečka přes 40 °C, zvláště je-li provázena dehydratací, může způsobit přímé poškození orgánů, je správné ji snižovat. Snižováním horečky se budeme zabývat dále.
Pokud jde o důvody, proč poslat dítě s horečkou do nemocnice, jsou některé z nich uvedeny v Tab. 2.

Tab. 2 Náhle vzniklá horečka jako důvod k hospitalizaci

Vyšetření dítěte s náhle vzniklou horečkou

Základem je anamnéza. Jak dlouho horečka trvá, jaký má charakter, jak reaguje na nějaká opatření, resp. léky proti horečce, jak se dítě chová, zda si rodiče všimli něčeho zvláštního. Následuje klinické vyšetření. Nezjistíme-li nic z příznaků uvedených v Tab. 2 a rozhodneme se o dítě starat, pak hledáme příčinu horečky – pátráme po zánětu dýchacích cest, hledáme infekční exantém a jiné fyzikálním vyšetřením zjistitelné odchylky: palpační citlivost a jiný abnormální palpační nález na břiše, pozitivní meningeální syndrom, otok kloubů, otok oka (orbitocelulitida?), abnormální poslechový a poklepový nález na plicích a další. Výhodou je, když umíme vyšetřit ucho otoskopií a vyloučit akutní zánět středního ucha.

Významnou pomocí v našich úvahách nad dítětem s náhle vzniklou horečkou je CRP. Cut off pro rozlišení virové a bakteriální infekce je nepochybně hodnota CRP > 60 mg/l. Významné zlepšení výpovědi poskytuje hodnocení dynamiky CRP, tzv. velocita. Aktuální hodnota CRP je dělena časem, po který trvají známky infekce (hlavně se ptáme na horečku), jež nemocného přivedly. Např. naměřená hodnota CRP je 76 mg/l a horečka trvá 10 hodin – CRP velocita je tedy 7,6. Trvají-li příznaky infekce, horečka, 20 hodin, pak je hodnota velocity 3,8 a z hlediska dynamiky infekce je to příznivá známka. Význam má i porovnání dvou hodnot CRP v rozmezí více než 6 hodin. Je-li například hodnota < 8 mg/ l při obou měřeních, pak je vážná bakteriální infekce vyloučena s jistotou > 98 %.

Je-li vysoká horečka, vysoké ukazatele zánětu a chudý klinický obraz, pak je vhodné doplnit vyšetření moče, rtg snímek plic a neumímeli sami otoskopii, pak i ORL vyšetření. Vhodná je hemokultura pátrající po bakteriémii a ponecháme-li si dítě v péči, měli bychom toto vyšetření provést. Nevidíme-li pro horečku při vysokých parametrech zánětu vysvětlení v klinickém nálezu ani v pomocných vyšetřeních, pak je nezbytné dítě hospitalizovat, abychom pečlivým sledováním vitálních funkcí a dalšími pomocnými vyšetřeními pátrali po původu vážné infekce nebo jiného důvodu vzniku horečky, třeba prudkého začátku autoimunitní choroby (Kawasakiho syndrom, Stillův syndrom).

Snižování horečky

První krok je snižování horečky fyzikálními postupy. Klasickým způsobem je studený zábal.
Dítě – a to celé mimo hlavy – zabalíme na nepromokavé podložce do osušky namočené do studené vody. Vyčkáme, až se tkanina zahřeje (dítě předalo teplo z organismu vedením). Potom dítě rozbalíme a ponecháme ho nahé v pokojové teplotě asi 60 s. Dítě vydá další teplotu sáláním. Jiné postupy, jako teplé zábaly, akra zabalená do vlažné vody apod., jsou hodnoceny medicínou opírající se o fakta jako neúčinné. Pak dítě osušíme. Tento postup lze opakovat 2krát za hodinu. Připadá-li tento postup rodičům příliš drastický, i když děti ho většinou výtečně tolerují, pak lze doporučit sprchy vlažnou vodou nebo potírání kůže houbou namočenou v chladné vodě (v anglosaském světě tolik oblíbený sponging).

Důležitý je dostatečný přívod tekutin. Zvýšení T o 1 °C zvyšuje denní potřebu tekutin o 12 % a horečka při slabém přívodu tekutin může vést k dehydrataci. U dětí je při antipyretické léčbě zakázáno užívat soli kyseliny acetylsalicylové, neboť byla dokázána souvislost mezi jejich užíváním a Reyeovým syndromem. Mezi obvyklá antipyretika řadíme paracetamol (acetaminofen). Léčebné účinky byly objeveny v r. 1894. Pak byly zapomenuty a lék byl znovu uveden na trh v 50. letech. Má účinek v termoregulačním centru, kde blokádou cyklooxygenáz inhibuje sekreci a uvolňování prostaglandinů – hlavně řady E.

Jejich vysoká koncentrace v mozkomíšním moku provází horečku a má rozhodující úlohu při zvýšení prahu pro tělesnou teplotu v hypotalamu. Mimo to, že blokuje cyklooxygenázu 1 i 2, brání vzniku volných kyslíkových radikálů. U experimentálních zvířat má injekce paracetamolu do hypotalamu rychlý antipyretický a analgetický efekt. Periferní, protizánětlivý účinek není významný. Paracetamol je na trhu ve všech aplikačních formách. Dávka paracetamolu činí 50-60 mg/kg/24 h a má se rozdělit na 3-4 dávky během 24 h. Někdy se doporučuje dát první dávku dvojnásobnou (30 mg/kg) jako pokus o rychlé snížení teploty, ale nesmí se překročit 60 mg/kg/24 h celkem. Dávky > 90 mg/kg/24 h mohou být hepatotoxické. Dalším antipyretikem užívaným v pediatrii je ibuprofen. Jde o derivát kyseliny propionové.

Jeho účinek antipyretický, analgetický a protizánětlivý je dán blokádou cyklooxygenáz a inhibicí tvorby prostaglandinů. Blokuje uvolňování zánětlivých mediátorů z leukocytů a žírných buněk. Tlumí agregaci destiček, snižuje citlivost cév vůči histaminu a bradykininu (potlačuje vazodilataci) a ovlivňuje produkci cytokinů v T-lymfocytech. Ibuprofen je opět k dispozici ve všech aplikačních formách. Obvykle se podává 20-30 mg/kg váhy/24 h rozděleno do 3 dávek. Při porovnání účinků samostatně podávaného paracetamolu nebo ibuprofenu je při patřičném dávkování antipyretický účinek ibuprofenu účinnější. Řada studií byla věnována hodnocení účinnosti současného podávání (střídání) dávek paracetamolu s ibuprofenem ve snaze intenzívněji snižovat horečku. Kombinace obou léků je nepochybně účinnější než každý z nich podávaný jednotlivě.

Přitom ale často nastává předávkování jednoho nebo obou léků. Máme-li shrnout současný postoj k podávání obou antipyretik, pak je dávána přednost ibuprofenu. U paracetamolu je navíc uváděna souvislost podávání v kojeneckém věku se zvýšenou dispozicí k výskytu bronchiálního astmatu. Je třeba uvést i další antipyretikum nimesulid. Jde o derivát sulfonanilidů. U tohoto léku je v popředí efekt protizánětlivý, protože blokuje tvorbu a uvolňování mediátorů přímo v zanícené tkáni. Selektivně blokuje cyklooxygenázu 2, inhibuje produkci volných radikálů (kyslíkové radikály, chlorové radikály, long lived monochloramins). Inhibuje produkci leukotrienů, blokuje fosfodiesterázu IV a má antiproteázový efekt. Hlavní indikace nimesulidu je zřejmě v oblasti revmatologie, ale bývá zdůrazňován i příznivý efekt u zánětů horních dýchacích cest, kde je výhodná směs protizánětlivého a antipyretického účinku. Dávka je 5 mg/kg na 24 h, rozděleno do 3 stejných dávek.

U dětí ale není často užíván, je upozorňováno na jeho hepatotoxický efekt a většina doporučení zmiňuje při podávání nimesulidu nutnost častého sledování jaterních testů.


O autorovi: MUDr. Ivan Novák, CSc.
Pediatrická klinika 1. LF UK a IPVZ, Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou

e-mail: ivan_novak@volny.cz

Horečka v primární pediatrické péči
Ohodnoťte tento článek!