Hypertenze u žen

Hypertenze je nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním, které v rozvinutých zemích postihuje 20-50 %dospělé populace. V mladším věku je hypertenze častější u mužů,ve věkové skupině 45-64 let je hypertenze stejně častá u obou pohlaví a u starších osob je hypertenze častější u žen.

Krevní tlak více stoupá u žen v období kolem menopauzy. Stále se diskutuje, zda vzestup krevního tlaku u žen je skutečně ve vztahu k menopauze,nebo zda je spíše způsoben současným stárnutím a nárůstem hmotnosti. Užívání perorální antikoncepce je spojeno s mírným vzestupem krevního tlaku u většiny žen a s rozvojem zjevné hypertenze přibližně u 5 %žen. U malého počtu žen se může vyvinout závažná hypertenze rychle progredující do maligní fáze,která může navodit až ireverzibilní renální selhání. Podávání hormonální substituční léčby není provázeno vzestupem krevního tlaku,ale vzhledem k vyššímu riziku koronárních,cévních mozkových a tromboembolických příhod není podávání hormonální substituční léčby v prevenci kardiovaskulárních onemocnění indikováno.

Hypertenze v těhotenství je hlavní příčinou mateřské,fetální i novorozenecké morbidity i mortality v civilizovaných zemích. Současná doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi upřednostňují definici hypertenze v těhotenství postavenou na absolutních hodnotách krevního tlaku,tj.systolický krevní tlak >/=140 mmHg či diastolický krevní tlak>/=90 mmHg. Nejdůležitějším úkolem klasifikace hypertenze v těhotenství je rozlišit,zda hypertenze předchází těhotenství (tzv.preexistující hypertenze),nebo zda se jedná o stav specifický pro těhotenství (tzv.gestační hypertenze). Preexistující hypertenze je diagnostikována buď skutečně před těhotenstvím nebo do 20.týdne těhotenství.

Gestační hypertenze je charakterizována špatným prokrvením řady orgánů a vyšší hodnota krevního tlaku je obvykle pouze jedním z charakteristických znaků. Pokud se nejedná o závažnou hypertenzi,lze za léky volby považovat metyldopu,labetalol,blokátory kalciových kanálů a betablokátory. Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE)a blokátory angiotenzinu II (AT1-blokátory)jsou v těhotenství kontraindikovány. Léčba diuretiky není opodstatněná,pokud není přítomna oligurie. Magnézium sulfát i.v.je doporučován pro prevenci eklampsie a léčbu křečí.

Klíčová slova

epidemiologie hypertenze *perorální antikoncepce * hormonální substituční léčba *antihypertenzíva * hypertenze v těhotenství *gestační hypertenze * preeklampsie

Kardiovaskulární onemocnění (KVO)jsou na celém světě zodpovědná za přibližně jednu třetinu všech úmrtí u žen. Vřadě zemí,včetně Evropy a USA,na KVO umírá více žen než mužů.(1,2) Podle zatím posledních dostupných údajů pro Českou republiku v roce 2006 zemřelo na KVO 28 750 žen a 23 810 mužů (Tab.1). Kardiovaskulární onemocnění se u nás na celkové úmrtnosti žen podílejí 55,6 %(Obr.1).(3)Hypertenze patří mezi základní rizikové faktory KVO,její přítomnost výrazně zvyšuje riziko všech komplikací – cévních mozkových a koronárních příhod,ischemické choroby dolních končetin,srdečního a renálního selhání.

Pohlavní rozdíly v hodnotách krevního tlaku

Při narození jsou průměrné hodnoty krevního tlaku (TK)70/50 mmHg u obou pohlaví. Krátce po narození začne systolický krevní tlak stoupat a dosáhne průměrné hodnoty 94 mmHg na konci prvního roku života. Naproti tomu diastolický krevní tlak během prvního roku stoupne pouze o 20 mmHg. V následujících 2-3 letech se systolický ani diastolický krevní tlak podstatněji nemění. Po tomto období,tj.zhruba od 4.roku věku,je tendence k progresivnímu nárůstu s věkem v dalším období dětství a dospívání. Systolický krevní tlak stoupá poněkud více (1-2 mmHg/rok)než diastolický tlak (0,5-1 mmHg/rok). Do 10.roku věku je vzestup TK přibližně stejný u obou pohlaví..

V následujícím období je křivka poněkud méně strmá pro dívky. V období dospívání mají chlapci průměrný TK vyššší než děvčata. To platí zvláště pro systolický krevní tlak.. V důsledku toho mají chlapci ve věku 18 let systolický krevní tlak o 10 mmHg vyššší než dívky a rozdíl v diastolickém krevním tlaku mezi oběma pohlavími činí 5 mmHg (Obr.2).(4) V období dospělosti stoupá s věkem systolický i diastolický TK..

Vzestup je poněkud větší pro systolický krevní tlak,,který stoupá do osmého nebo devátého decennia,zatímco diastolický krevní tlak dosahuje maxima u mužů zhruba ve věku 60 let a u žen ve věku 70 let,a následně klesá.(5)V důsledku stárnutí progresivně narůstá pulsní tlak (rozdíl mezi systolickým a diastolickým TK). U dospělých je systolický a diastolický tlak vyššší u mužů než u žen. Vzestup TK v dospělosti je však strmější u žen než u mužů (mezi 20.a 70.rokem věku 0,6-0,8 mmHg/rok u žen a 0,330,5 mmHg/rok u mužů).

Krevní tlak u žen stoupá více zejména kolem menopauzy. Stále se diskutuje,zda je vzestup TK kolem menopauzy způsoben vyhasnutím ovariální funkce,nebo současným stárnutím a nárůstem indexu tělesné hmoty (body mass index,BMI). Touto otázkou se zabývala řada průřezových i longitudinálních studií s kontroverzními výsledky. Velký počet studií prokázal vzestup TK kolem menopauzy,vřadě studií nebyl prokázán významný vzestup TK kolem menopauzy a dvě studie dokonce zaznamenaly pokles hodnot TK v souvislosti s menopauzou.(6)

V důsledku toho mají ženy v sedmém decenniu systolický krev-ní tlak stejný nebo vyššší než muži. Pro starší věkové kategorie existuje jen málo dat. Několik málo spolehlivých studií však naznačuje,že ženy na konci osmého nebo v devátém decenniu mají systolický krevní tlak o 10-20 mmHg vyšší než muži. Část rozdílu mezi oběma pohlavími může odrážet rozdílné přežívání. Je pravděpodobné,že na KVO zemře v mladším věku více mužů s vysokým TK.

Prevalence,znalost,léčba a kontrola hypertenze

V mladším věku je hypertenze častější u mužů,ve věkové skupině 45-64 let je hypertenze přibližně stejně častá u obou pohlaví a u starších osob je hypertenze častější u žen (Obr.3).(7)Ženy častěji vědí o hypertenzi,častěji jsou pro ni medikamentózně léčeny a častěji dosahují cílových hodnot TK (Obr.4).

Mechanismy pohlavních rozdílů

Mechanismy,které jsou zodpovědné za rozdíly v hodnotách TK v závislosti na pohlaví,zatím nebyly zcela objasněny (Obr.5). Zdá se,že určitou roli hrají pohlavní hormony ovlivňující vylučování sodíku ledvinami a cévní rezistenci. Ženské pohlavní hormony patrně zabraňují vzestupu TK navozeného solnou zátěží tím,že zvyšují senzitivitu tlakově dependentní natriurézy a vylučování sodíku ledvinami. Menopauza je charakterizována nejen poklesem až úplným vyhasnutím tvorby estrogenů,ale i poklesem hladin androgenů.

Testosteron klesá v prvním roce po menopauze,ale následně stoupá a dosahuje premenopauzálních hodnot ve věku 70-79 let. Vzestup androgenů může hrát úlohu při rozvoji hypertenze u postmenopauzálních žen.(8)Tato hypotéza je podložena pozorováním,že premenopauzální ženy s polycystickými ovarii nebo s virilizujícími tumory mají zvýšené hladiny androgenů a zvýšené hodnoty TK. Androgeny aktivují systém renin-angiotenzin-aldosteron,endotelin a oxidativní stres.(9)Řada žen po menopauze přibírá na hmotnosti a hmotnostní nárůst je spojen s vzestupem TK a zvýšenou incidencí diabetu 2.typu. V postmenopauzálním období také stoupá sympatická nervová aktivita.

Krevní tlak a perorální antikoncepce

Užívání perorální antikoncepce je spojeno s mírným vzestupem TK u většiny žen a s rozvojem zjevné hypertenze přibližně u 5 % žen.(10)Za zvýšení TK jsou zodpovědné jak estrogeny,tak gestageny,ale přesný mechanismus není stále znám.. Riziko kardiovaskulárních komplikací stoupá při užívání perorální antikoncepce u žen ve věku nad 35 let a u kuřaček. Přípravky,které obsahují méně než 30 mikrog estrogenu a méně než 1 mg progesteronu,se zdají být bezpečné. Hypertenze indukovaná perorálními antikonceptivy je obvykle mírná a po vysazení se TK vrací zpět k normě do 6 měsíců.

V rámci Health Survey for England v roce 1994 (11)byly analyzovány hodnoty TK u žen užívajících perorální antikoncepci (n = 892). Jako kontrolní skupina sloužily ženy,které perorální antikoncepci neužívaly (n =2653). Průměrné hodnoty TK adjustované na věk byly statisticky významně vyšší u žen užívajících perorální antikoncepci (125/70 mmHg)ve srovnání se ženami,které perorální antikoncepci neužívaly (123/68 mmHg;p Ženy v postmenopauzálním období jsou vystaveny zvýšenému riziku rozvoje KVO;menopauza ovlivňuje rizikové faktory KVO negativně. Velké naděje se proto vkládaly do hormonální substituční léčby (hormone replacement therapy,HRT). Řada observačních studií prokázala,že ženy užívající HRT mají (na rozdíl od žen bez této terapie)příznivější profil rizikových faktorů KVO (16) i nižší prevalenci koronární nemoci (17)a cévních mozkových příhod.(18,19)Systolický krevní tlak u postmenopauzálních žen užívajících HRT stoupá méně než u kontrolních osob.(20) Velké intervenční studie z poslední doby však místo toho,aby potvrdily přínos ve smyslu snížení kardiovaskulárního rizika,prokázaly v souvislosti s HRT spíše zvýšené riziko karcinomů a KVO.(21,22) Nedávno provedená rešerše Cochranovy systematické databáze prokázala,že jediným významným přínosem této terapie je snížený výskyt zlomenin a karcinomu tlustého střeva,který je však doprovázen statisticky významně zvýšeným rizikem koronárních příhod,cévních mozkových příhod,tromboembolie, karcinomu prsu,onemocnění žlučníku a,u žen ve věku nad 65 let,demence.(23)Proto se v současnosti HRT jako prevence KVO onemocnění u postmenopauzálních žen nedoporučuje.(24) Klinické studie s antihypertenzívy u žen

Ženy jsou ohroženy komplikacemi hypertenze stejně jako muži a nedostatečná léčba hypertenze jim zkracuje život. Hlavním cílem léčby hypertenze u obou pohlaví je snížení kardiovaskulární morbidity a mortality. Žádná z velkých klinických studií u hypertenze s „hard endpoints“(tvrdými sledovanými parametry)nezahrnula dostatečný počet žen,,aby bylo možné provést analýzu zvlášť pro ženy. Analýzy podskupin jednotlivých studií přinesly rozdílné výsledky ve smyslu poměru rizika a přínosu (risk/benefit ratio)z farmakologické léčby hypertenze u žen,což vedlo některé autory k závěru,že přínos léčby hypertenze u žen je menší než u mužů.

Vztah mezi hodnotou TK a rizikem KVO je podobný u obou pohlaví,ženy v mladším věku mají nižší incidenci ischemické choroby srdeční (ICHS). V metaanalýze Gueyffiera a spol.byl nalezen přínos antihypertenzní léčby podobný pro obě pohla-ví.(25)Zatím nebyla provedena žádná metaanalýza studií porovnávajících aktivní léčbu zvlášť pro muže a pro ženy. Většina studií však prokázala podobné snížení rizika různými typy léčby u obou pohlaví. Výjimkami byly studie ANBP 2,která popsala přínos léčby enalaprilem ve srovnání s hydrochlorothiazidem pouze u mužů,(26)a studie VALUE,která prokázala,že amlodipin snižuje TK účinněji než valsartan;snížení koronárních příhod bylo prokázáno pouze u žen,nikoliv u mužů.(27)

Volba antihypertenzív podle pohlaví

Klungel a spol.provedli analýzu 46 populačních studií ve 22 zemích s cílem zjistit,zda existují rozdíly ve farmakologické léčbě hypertenze podle pohlaví.(28)Pravděpodobnost farmakologické léčby hypertenze byla podle této analýzy u žen 1,33krát vyšší než u mužů. Největší rozdíly byly zjištěny v Sovětském svazu (1983-1986),kde byly ženy léčeny pro hypertenzi zhruba dvakrát častěji. Ženy častěji užívaly diuretika,zatímco betablokátory,inhibitory ACE a blokátory kalciových kanálů byly častěji podávány mužům.

Mladší ženy ve fertilním věku jsou prakticky vyloučeny z většiny studií u hypertenze díky potenciální teratogenitě antihypertenzív. Ženy v reprodukčním věku by rozhodně neměly užívat potenciálně teratogenní léky. Inhibitory ACE a AT1-blokátory jsou kontraindikovány u žen ve fertilním věku a v případě těhotenství musí být okamžitě vysazeny. Betablokátory jsou u žen méně účinné než u mužů.(29)Diuretika jsou zvlášť užitečná u žen,protože jsou spojena s menším úbytkem kostní hmoty a nižším rizikem fraktury krčku femuru.(30)

Ženy obecně udávají zhruba dvojnásobné množství nežádoucích účinků ve srovnání s muži.(31)Pro některá antihypertenzíva byly prokázány rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků u mužů a u žen. Periferní otoky u blokátorů kalciových kanálů jsou častější u žen,podobně jako suchý kašel u inhibitorů ACE. Vysvětlením mohou být vyšší hladiny bradykininu,které byly popsány u žen. U žen se častěji vyvine hyponatrémie navozená diuretiky, zatímco muži mají pravděpodobnost rozvoje dny. Hypokalémie je častější u žen užívajících diuretika.(32)

Hypertenze v těhotenství

Hypertenze v těhotenství je hlavní příčinou mateřské,fetální i novorozenecké morbidity i mortality v civilizovaných zemích. Zvyšuje riziko závažných komplikací,jako jsou abrupce placenty,cévních mozkových příhod,orgánového selhání a diseminované intravaskulární koagulace (DIC). Plod je ohrožen intrauterinní retardací,nezralostí a odumřením. Fyziologicky probíhající těhotenství je charakterizováno poklesem periferní cévní rezistence a v menší míře poklesem TK. Pokles cévní rezistence je způsoben zvýšenou syntézou prostaglandinů s vazodilatačním účinkem,zvláště prostacyklinu a NO.

Tyto vazodilatační látky také zprostředkují rezistenci k cirkulujícím vazokonstriktorům,jako jsou angiotenzin II nebo noradrenalin, a k lokálně produkovaným vazokonstriktorům,jako je endotelin. V patogenezi hypertenze v těhotenství hraje roli poškození endotelu,patrně hormonálními vlivy,a následná endoteliální dysfunkce provázená nadprodukcí presorických látek (včetně endotelinu),cytotoxických a mitogenních faktorů a nedostatečnou produkcí vazodilatačních působků.

Definice hypertenze v těhotenství

Krevní tlak v průběhu druhého trimestru těhotenství klesá na úroveň hodnot nižších než před těhotenstvím. Ve třetím trimestru se vrací k hodnotám před těhotenstvím. Toto kolísání TK se vyskytuje jak u normotenzních,tak u hypertenzních žen. Zatímco v minulosti byla definice hypertenze v těhotenství postavena na vzestupu hodnot TK v průběhu druhého trimestru vztažených k základní hodnotě v prvním trimestru či před těhotenstvím,(33,34)v současné době je upřednostňována definice postavená na absolutních hodnotách TK,tj.systolický krevní tlak>/=140 mmHg či diastolický krevní tlak>/=90 mmHg.(35,36)

 

Proteinurie Proteinurie v těhotenství je definována jako exkrece proteinu v moči přesahující 300 mg za 24 hodin (0,3 g/den). Sběr moče za 24 hodin je nejspolehlivější metodou. Komerčně dostupné testovací papírky umožňují jednoduché a rychlé testování,ale výsledky nejsou spolehlivé. Pozitivní nález (+1 a více)vyžaduje další vyšetření z 24hodinového sběru moče a na druhé straně negativní nález nevylučuje nutně proteinurii. Průkaz proteinurie má zásadní význam pro diagnózu preeklampsie.

Edém a hmotnostní přírůstek

Edém a hmotnostní přírůstek by neměly být užívány k definici hypertenze v těhotenství,edémy se vyskytují až u 60 %těhotných.

Měření krevního tlaku v těhotenství

Měření TK rtuťovým tonometrem je stále považováno za zlatý standard. Pokud jsou pro měření TK v těhotenství používány elektronické přístroje,lze doporučit pouze ty,které byly validizovány v těhotenství.(37) Hodnoty TK odpovídající hypertenzi musí být potvrzeny při dvou různých příležitostech. Světová zdravotnická organizace doporučuje provést kontrolní měření TK po 4 hodinách. Pokud je první naměřená hodnota diastolického TK velmi vysoká (>110 mmHg),je mnohdy nutné bezprostředně zahájit léčbu. Tlak těhotných žen je závislý na poloze.. Tlak na a.brachialis je nejvyšší,když pacientka sedí ve vzpřímené poloze,intermediární hodnoty dosahuje při poloze vleže na zádech a nejnižší hodnoty se objevují při poloze na levém boku,kdy je zvětšenou dělohou nejméně komprimována horní dutá žíla.

Těhotenství představuje hyperkinetický stav,,při kterém je zvýšen rozdíl mezi fází IV (oslabení ozev)a V (vymizení ozev)Korotkovových fenoménů. Proto se až donedávna doporučovalo zaznamenávat IV.fázi a vycházet z V.fáze Korotkovových fenoménů,o které existovala představa,že v těhotenství dosahuje velmi nízkých hodnot.(38)Později bylo zjištěno,že IV.fáze je obtížněji detegovatelná a má horší reproducibilitu.(39)Proto se nyní pro měření diastolického krevního tlaku doporučuje zaznamenávat V.fázi Korotkovových ozev (37,40)a IV.fázi používat pouze tehdy,pokud k vymizení ozev nedochází.

V poslední době stoupá obliba automatických digitálních přístrojů pro měření TK. Je třeba používat přístroje,které byly validizovány v těhotenství podle standardních protokolů (www. dableducational.org). Automatické přístroje pro měření TK u žen s preeklampsií se ukázaly jako nespolehlivé a mají tendenci podhodnocovat skutečné hodnoty TK. V testování podle standardních protokolů uspěla řada přístrojů pro 24hodinovou monitoraci TK,která je lepší než měření TK konvenčním způsobem v predikci proteinurie,rizika předčasného porodu,porodní váhy a průběhu těhotenství obecně.(41-43) Užívání přístrojů pro 24hodinovou monitoraci TK bylo ověřeno v těhotenství u hypertenze bílého pláště,v časné predikci preeklampsie a pro určení prognózy u hypertenze v pozdějších fázích hypertenze.(37)

Klasifikace hypertenze v těhotenství

Klasifikace hypertenze v těhotenství není podobně jako její definice jednotná (Tab.2). Nejdůležitějším úkolem klasifikace hypertenze v těhotenství (35,36)je rozlišit,zda hypertenze předchází těhotenství (tzv.preexistující hypertenze),nebo zda se jedná o stav specifický pro těhotenství (tzv.gestační hypertenze). Preexistující hypertenze je diagnostikována buď skutečně před těhotenstvím,nebo do 20.týdne těhotenství. Gestační hypertenze je charakterizována špatným prokrvením řady orgánů a vyšší hodnota TK je obvykle pouze jedním z charakteristických znaků.

Preexistující hypertenze provázená po 20.týdnu těhotenství dalším vzestupem krevního tlaku a exkrecí proteinu ve 24hodinovém vzorku moče >3 g denně se nazývá „naroubovanou“ gestační hypertenzí s proteinurií. Vzácně se může přihodit,že TK je změřen poprvé až po 20.týdnu těhotenství a nejsou k dispozici údaje o hodnotě TK před početím. Definitivní klasifikace je možná až na konci šestinedělí (42.den po porodu,event. později).

Preexistující hypertenze provází 1-5 %těhotenství,její prevalence stoupá se stoupajícím věkem těhotných. Za určitých situací však může být diagnóza preexistující hypertenze obtížná, např.u ženy s hypertenzí nediagnostikovanou před začátkem těhotenství mohou být díky fyziologickému poklesu TK měřeny normální hodnoty v počátečním období těhotenství. Preexistující hypertenze tak může být maskována a hodnoty TK v pásmu hypertenze naměřené v pozdější fázi těhotenství interpretovány jako gestační hypertenze. Někdy je možné správnou diagnózu stanovit až několik měsíců po porodu,kdy by se měl v případě gestační hypertenze TK normalizovat.

Gestační hypertenzese vyskytuje u 6-7 %těhotenství,nejčastěji po 20.týdnu těhotenství a ve většině případů mizí do 42 dnů po porodu.

Preeklampsie

Preeklampsie je jednou z forem gestační hypertenze,pro kterou je charakteristická významná proteinurie (obvykle >2 g/24 h) a multisystémové postižení.(34)Preeklampsie byla dříve klasicky definována jako triáda symptomů edémy,proteinurie a hypertenze. Edémy nejsou součástí diagnostických kritérií,neboť se jedná o zcela nespecifický příznak vyskytující se až u 60 %těhotných. Preeklampsie komplikuje 5-6 %těhotenství a u žen s preexistující hypertenzí se může vyskytovat až v 25 %.

Preeklampsie je i nadále jednou ze tří nejčastěji uváděných příčin úmrtí matky, odhaduje se,že celosvětově je odpovědná za 64 000 případů úmrtí ročně.(44)Preeklampsie se vyskytuje podstatně častěji v rozvojových zemích a je pravděpodobné,že se na její vysoké incidenci v těchto zemích podílí nutriční,metabolické a infekční faktory,zatímco v rozvinutých zemích se více uplatňují faktory imunologické a genetické.(45)

V USA vzrostl výskyt preeklampsie mezi roky 1990 a 1994 o 40 %,nejspíše v důsledku zvyšujícího se věku matek a multiparity,což jsou obecně uznávané faktory predisponující k preeklampsii.(46) Preeklampsie se obvykle objevuje po 20.týdnu těhotenství,nejčastěji u primigravid,i když ženy s anamnézou preeklampsie mají vyšší riziko při následných těhotenstvích. Dalšími rizikovými faktory pro rozvoj preeklampsie jsou vícečetná těhotenství,pozitivní rodinná anamnéza preeklampsie,onemocnění trofoblastu, preexistující hypertenze,diabetes,onemocnění pojivové tkáně a onemocnění ledvin.

Mezi rizika preeklampsie pro plod patří zpomalení růstu jako důsledek placentární nedostatečnosti a předčasný porod.. Preeklampsie je jednou z hlavních příčin předčasného porodu a je přítomna u 25 %všech novorozenců s velmi nízkou porodní váhou (160 mmHg,diastolický krevní tlak >110 mmHg, proteinurie >3,5 g/24 h,snížení renálních funkcí (kreatinin >120 mikromol/l),trombocytopenie (počet destiček

Hypertenze v těhotenství,zvláště gestační hypertenze s nebo bez proteinurie,může být provázena změnami hematologických,ledvinných a jaterních funkcí,jež mohou negativně ovlivnit prognózu novorozence i matky. Přehled základních laboratorních parametrů doporučených pro monitoraci pacientek s hypertenzí v těhotenství je uveden v Tab.3.

Léčba hypertenze v těhotenství

Většina žen s preexistující hypertenzí má mírnou až středně závažnou hypertenzi (140-179/90-109 mmHg)a nízké riziko kardiovaskulárních komplikací vzhledem k celkově krátkému trvání těhotenství. Ženy s esenciální hypertenzí a normálními renálními funkcemi mají dobrou prognózu a jsou kandidátkami nefarmakologické léčby,protože neexistuje žádný důkaz,,že farmakologická léčba zlepšuje prognózu novorozenců.

Neexistuje dostatek dat týkajících se léčby hypertenze v těhotenství,protože farmaceutické firmy nejsou ochotny zkoušet léky pro malý trh s poměrně vysokým rizikem právních komplikací. Ženy v reprodukčním věku bez spolehlivé antikoncepce jsou vyloučeny v podstatě ze všech klinických studií hodnotících antihypertenzíva. Většina novějších antihypertenzív je v těhotenství přísně kontraindikována,protože farmaceutické firmy nejsou v současné době ochotny podstoupit ani malé riziko,a tak neexistují žádná data pro většinu antihypertenzív uvedených na trh v posledních 20 letech.

Jediná studie u hypertenze v těhotenství s odpovídající dobou sledování dětí (7,5 roku)byla provedena před více než 30 lety s metyldopou,která je v současné době jen vzácně užívána v léčbě hypertenze mimo těhotenství.(49,50)Klinické studie provedené u mírné hypertenze neprokázaly příznivý účinek na průběh těhotenství,nebyla snížena perinatální mortalita,abrupce placenty ani „naroubovaná“gestační hypertenze.(51,52)Všechny tyto studie jsou předmětem kritiky,protože zahrnuly malé počty nemocných,antihypertenzní léčba byla zahájena v pozdní fázi těhotenství nebo uspořádání studie bylo nevhodné.

Tyto studie vedly k doporučení léčit pouze ženy s takovým zvýšením TK, které by mohlo představovat potenciální ohrožení na životě.(53) Malé a často špatně uspořádané studie z poslední doby naznačily,že léčba mírné hypertenze může zabránit progresi do preeklampsie.(54,55)Prospěšnost antihypertenzní léčby pro novorozence není zřejmá ani v případě žen s natolik zvýšenou hodnotou TK,která opravňuje antihypertenzní léčbu. Vřadě studií měla léčba hypertenze u žen za následek zvýšené riziko zpomalení růstu plodu.(56)Není přitom jasné,zda růstová retardace je důsledkem nižších hodnot TK během těhotenství nebo důsledkem nadměrného snížení TK,případně důsledkem specifického účinku některých antihypertenzív.

Nefarmakologická léčba hypertenze v těhotenství

Nefarmakologická léčba má být zvažována u těhotných žen se systolickým krevním tlakem 140-150 mmHg či diastolickým krevním tlakem 90-99 mmHg (měřeno v ambulanci). Krátkodobá hospitalizace může být zapotřebí pro diagnózu těžké gestační hypertenze a pro vyloučení preeklampsie,kde jediným účinným léčebným prostředkem je porod. Paliativní léčba závisí na hodnotách TK,gestačním stáří a přítomnosti přídatných rizikových faktorů pro matku a plod. Paliativní léčba zahrnuje těsnou monitoraci,omezení aktivit a klid na lůžku. Nedoporučuje se omezování soli v potravě.

Dietní intervence

Zvýšený přívod energie a proteinů nemá,stejně jako suplementace rybím tukem,(57)vliv na prevenci gestační hypertenze. V jedné multicentrické randomizované klinické studii u těhotných žen s vysokým rizikem komplikací suplementace rybího tuku oddálila začátek porodu u žen,které konzumovaly malé a střední množství ryb. Ženy,které konzumovaly velké množství ryb,však již z další suplementace rybího tuku neprofitovaly.(58)Recentně provedená metaanalýza 12 randomizovaných klinických studií, ve kterých byla těhotným ženám podávána suplementace kalcia (min.1 g/den)nebo placebo,prokázala snížení rizika preeklampsie o 48 %(největší snížení u žen s největším rizikem a u žen s nízkým počátečním příjmem kalcia)a snížení rizika vzácných komplikací (souhrnný hodnocený parametr::úmrtí nebo závažná morbidita).(59)

Hmotnostní redukce

Ačkoliv redukce tělesné hmotnosti může být užitečná při snížení TK u negravidních žen,není doporučována v těhotenství,a to ani u obézních žen. Restrikce kalorií vede ke snížení tělesného tuku u těhotných,ale současně ke snížení porodní hmotnosti. Redukce tělesné hmotnosti v těhotenství může být také spojena s nižším následným růstem dětí obézních matek,které držely dietu v těhotenství.

Restrikce soli

Těhotné ženy s hypertenzí provázenou proteinurií mají nižší plazmatický volum než těhotné ženy s normálním TK.. Restrikce soli není doporučována ani v těhotenství komplikovaném gestační hypertenzí s nebo bez proteinurie.

Nízká dávka kyseliny acetylsalicylové

Zájem o podávání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové v prevenci gestační hypertenze se objevil,když bylo in vitrozjištěno,že hypertenze je výsledkem nepoměru placentární produkce vazoaktivních prostaglandinů (tromboxan A2)a prostacyklinu (PGI2),který vede k aktivaci destiček a konstrikci arteriol.. Kyselina acetylsalicylová acetyluje cyklooxygenázu,a tím snižuje tvorbu tromboxanu A2 i prostacyklinu PGI2. V nízkých dávkách 60-80 mg/den selektivně potlačuje syntézu destičkového tromboxanu A2.

Podávání malých dávek kyseliny acetylsalicylové bylo předmětem řady velkých klinických studií včetně multicentrické Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy (CLASP),(60)která neprokázala příznivý účinek aspirinu v preven-ci preeklampsie. Ačkoliv byl aspirin podáván ženám s vyšším rizikem preeklampsie,její incidence v placebové skupině byla obdobná jako v obecné populaci (7,6 %),a tak se podávání malých dávek rozhodně nedoporučuje těhotným bez přítomnosti identifikovatelných rizikových faktorů pro gestační hypertenzi.

Farmakologická léčba hypertenze v těhotenství

Stále probíhá diskuse o významu pokračování antihypertenzní léčby u těhotných žen s preexistující hypertenzí. Zatímco existuje shoda,že léčba těžké hypertenze v těhotenství je nutná a prospěšná,(61)léčba méně závažné hypertenze je stále předmětem sporu. I když snížení hodnot TK může být přínosem pro matku,nižší hodnoty TK mohou zhoršit uteroplacentární perfúzi, a tím ohrozit vývoj plodu. Většina nejistot o přínosu snižování hodnot TK u těhotných žen s mírnou preexistující hypertenzí pochází ze studií,které jsou přílišmalé,aby byly schopny detegovat mírné snížení porodnických komplikací.

U všech antihypertenzív bylo prokázáno nebo se předpokládá, že procházejí placentou a vstupují do fetálního oběhu. U žádného z rutinně používaných antihypertenzív nebyl prokázán teratogenní účinek,ale inhibitory ACE a AT1-blokátory jsou fetotoxické. I když cílem léčby hypertenze je snížit riziko u matky,zvolené látky musí být účinné a bezpečné pro plod.(62,63) Systolický krevní tlak>/=170 mmHg či diastolický krevní tlak >110 mmHg u těhotných musí být považován za závažnou situaci s nutností hospitalizace.

Z farmakologické léčby by měl být zvažován labetalol i.v.nebo metyldopa či nifedipin perorálně. Intravenózně podávaný dihydralazin již není považován za lék vol-by,protože jeho podávání je spojeno s větším výskytem nežádoucích účinků (častější hypotenze u matek,častější porod císařským řezem,častější abrupce placenty)(Tab.4,5).(64)Lékem volby u hypertenzní krize je nitroprusid sodný podávaný v nitrožilní infúzi (0,25-5,0 mikrog/kg/min). Protrahované podávání nitroprusidu sodného je spojeno se zvýšeným rizikem otravy fétu kyanidem,protože nitroprusid je metabolizován na thiokyanid,který je vylučován močí..(65)Lékem volby u preeklampsie spojené s plicním edémem je nitroglycerin (podávaný v intrave-nózní infúzi v dávce 5 mikrog/min,která je postupně zvyšována každých 3-5 minut na maximální dávku 100 mikrog/min)(Tab.6).

Prahovou hodnotou pro zahájení antihypertenzní léčby jsou hodnoty systolického krevního tlaku 140 mmHg nebo diastolického krevního tlaku 90 mmHg u žen s gestační hypertenzí bez proteinurie nebo s preexistující hypertenzí před 28.týdnem těhotenství. Medikamentózní léčbu hypertenze zahajujeme při stejných prahových hodnotách u žen s gestační hypertenzí a proteinurií nebo při výskytu symptomů (bolest v epigastriu, poruchy vidění nebo silné bolesti hlavy) kdykoliv v těhotenství, při stejných prahových hodnotách TK u preexistující hypertenze za přítomnosti doprovodných onemocnění nebo při orgánovém postižení a dále u preexistující hypertenze a „naroubované“ gestační hypertenze. V ostatních případech se doporučuje zahajovat medikamentózní léčbu hypertenze při hodnotách systolického krevního tlaku 150 mmHg nebo diastolického krevního tlaku 95 mmHg.

U nepřílišzávažné hypertenze je základem léčby metyldopa (lék první volby),labetalol nebo blokátory kalciových kanálů (Tab.4). Atenolol a metoprolol lze bezpečně podávat v pozdější fázi těhotenství (léky druhé volby). Atenolol nemá být podáván v počáteční fázi těhotenství,protože může způsobit růstovou retardaci plodu;v pozdější fázi těhotenství podáván být může,avšak s opatrností.(66)Dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů jsou považovány za bezpečné,pokud se současně nepodává magnézium sulfát,u něhož může potenciální synergismus navodit těžkou hypotenzi.

Krátkodobě působící nifedipin však navozuje významné snížení TK během 10-20 minut po perorálním podání. Byly popsány fatální a nefatální kardiovaskulární příhody po podání krátkodobě působícího nifedipinu,zvláště u starších osob. Magnézium sulfát je vhodný k prevenci a léčbě křečí. U žen s preexistující hypertenzí se doporučuje pokračovat v dosavadní medikaci s výjimkou inhibitorů ACE a blokátorů angiotenzinu II na úrovni AT1-receptorů.

U preeklampsie je snížen plazmatický volum,,a proto diuretická terapie není namístě,není-li přítomna oligurie. Medikamentózní léčba je indikována v případě preexistující hypertenze s diastolickým krevním tlakem >100 mmHg (event.i při nižších hodnotách,je-li přítomno orgánové poškození nebo onemocnění ledvin). Doporučuje se užívat látky uvedené v Tab.6. Zahájení medikamentózní léčby ukazuje Tab.7.

Indukce porodu

Indukce porodu je namístě u gestační hypertenze s proteinurií provázenou nepříznivými příznaky,jako jsou rozmazané vidění, poruchy koagulace nebo fetal distress.

Eklampsie

Eklampsie je definována jako výskyt křečí v důsledku hypertenzní encefalopatie. Výskyt této závažné komplikace se snížil (odhadem 1/2000 porodů v Evropě a Severní Americe)v důsledku lepší prenatální péče. Porod je třeba oddálit,dokud se nepodaří zvládnout křeče (magnézium sulfát),snížit TK (labetalol i.v.) a dosáhnout rovnováhy elektrolytů. Nemají se podávat diuretika a hyperosmotické látky. Pokud nedošlo k výraznější ztrátě tekutin,doporučuje se omezit příjem tekutin.

Hypertenze po porodu

Hypertenze po porodu je častá. Krevní tlak obvykle stoupá po porodu v průběhu prvních pěti dní. Některé ženy,které měly hypertenzi v těhotenství,mohou být po porodu normotenzní a jejich TK může následně stoupat v prvním týdnu po porodu. Nutnost úpravy TK tlaku může oddálit propuštění z porodnice. Metyldopa se nesmí podávat po porodu pro riziko poporodní (laktační)deprese.

Hypertenze a laktace

Kojení nezvyšuje TK matky. Všechna antihypertenzíva užitá matkou se vylučují do mateřského mléka. Většina z nich se vyskytuje ve velmi nízkých koncentracích,výjimku představují betablokátory (kromě propranololu)a nifedipin,které se vyskytují v obdobných koncentracích jako v plazmě matky. Kojení zásadně nepřerušujeme,v případě betablokátorů monitorujeme i tepovou frekvenci novorozence. Při výskytu bradykardie snížíme dávku betablokátoru podávaného matce,případně provedeme záměnu za jiný lék..

Riziko hypertenze v následujících těhotenstvích

Ženy,u kterých se objeví hypertenze v jejich prvním těhotenství, mají zvýšené riziko i v těhotenství následujícím. Čím dříve v prvním těhotenství se hypertenze objeví,tím větší je riziko rekurence.

Dlouhodobé kardiovaskulární důsledky gestační hypertenze

Ženy,u kterých se objeví gestační hypertenze nebo preeklampsie,mají vyšší riziko hypertenze a cévní mozkové příhody v pozdějším životě. Existují důkazy,že ženy s preeklampsií nebo s izolovanou intrauterinní růstovou retardací mají vyšší morbiditu a mortalitu na ICHS.(67)Proto je nesmírně důležité,aby u všech žen s gestační hypertenzí byl měřen TK v ročních intervalech. U jinak zdravých žen s anamnézou gestační hypertenze byla zjištěna endoteliální dysfunkce a časné poruchy glukózového a lipidového metabolismu.

Tyto odchylky společně s relativním hyperandrogenismem by mohly alespoň částečně vysvětlit zvýšené riziko KVO v později fázi života. Naproti tomu ženy,u nichž se v průběhu těhotenství nevyvine hypertenze,mají ve srovnání s ženami,které nebyly nikdy těhotné,snížené riziko hypertenze v pozdější fázi života. Těhotenství tak může nabídnout určitou představu kardiovaskulárního zdraví u žen v pozdější fázi života.(68)

Doc. MUDr. Renata Cífková,CSc. Institut klinické a experimentální medicíny,Praha,Pracoviště preventivní kardiologie e-mail: renata.cifkova@ikem.cz

Literatura

1. ROSAMOND,W.,FLEGAL,K.,FRIDAY,G.,FURIE,K.,GO,A.,GREENLUND,K., et al. Heart disease and stroke statistics – 2007 update::a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation,2007,115,p.e69-e171. Erratum in:Circulation,2007,115,p.e172.

2. World Health Organization Statistical Information System 2007.www.who.int/ whosis/

3. Zemřelí 2006. ÚZIS,ČR,2007.

4. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children – 1987.. Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart,Lung,and Blood Institute,Bethesda,Maryland. Pediatrics,1987,79,p.1-25.

5. PRIMATESTA,P.,BROOKES,M.,POULTER,NR. Improved hypertension management and control. Results from the Health Survey for England 1998. Hypertension, 2001,38,p.827-832.

6. COYLEWRIGHT,M.,RECKELHOFF,JF.,OUYANG,P. Menopause and hypertension:an age-old debate. Hypertension,2008,51(4),p.952-959.

7. CÍFKOVÁ,R.,ŠKODOVÁ,Z.,LÁNSKÁ,V.,et al. Prevalence,awareness,treatment and control of hypertension in the Czech Republic. Results of two nationwide cross-sectional surveys in 1997/98 and 2000/01,Czech Post-MONICA Study. J Hum Hypertens,2004,18,p.571-579.

8. LAUGHLIN,GA.,BARRET-CONNOR,E.,KRITZ-SILVERSTEIN,D.,von MUHLEN,D. Hysterectomy,oophorectomy,and endogenous sex hormone levels in older women:the Rancho Bernardo Study. J Encrinol Metab,2000,85,p.645-651.

9. RECKELHOFF,JF.,FORTEPIANI,LA. Novel mechanisms responsible for postmenopausal hypertension. Hypertension,2004;43,p.918-923.

10. WOODS,JW. Oral contraceptives and hypertension. Hypertension,1998,11, p. II11-II15.

11. DONG,W.,COLHOUN,HM.,POULTER,NR. Blood pressure in women using oral contraceptives:results from the Health Survey for England 1994. J Hypertens, 1997,15,p.1063-1068.

12. RIBSTEIN,J.,HALIMI,JM.,Du CAILAR,G.,MIMRAN,A. Renal characteristics and effect of angiotensin suppression in oral contraceptive users. Hypertension,1999, 33,p.90-95.

13. CURTIS,KM.,MOHLAJEE,AP.,MARTINS,SL.,PETERSON,HB. Combined oral contraceptive use among women with hypertension:a systematic review. Contraception,2006,73,p.179-188.

14. GOMES,MP.,DEITCHER,SR. Risk of venous thromboembolic disease associated with hormonal contraceptives and hormone replacement therapy. Arch Intern Med, 2004,1164,p.1965-1976.

15. HUSSAIN,SF. Progestogen – only pills and high blood pressure::is there an association?A literature review. Contraception,2004,69,p.89-97.

16. The Writing Group for the PEPI Trial. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI)Trial. JAMA,1995,273,p.199-208.

17. GRODSTEIN,F.,MANSON,JE.,SAMPFER,MJ. Postmenopausal hormone use and secondary prevention of coronary events in the Nurses Health Study,a prospective,observational study. Ann Intern Med,2001,135,p.1-8.

18. FALKENBORN,M.,PERSSON,I.,TERENT,A.,ADAMI,HO.,LITHELL,H., BERGSTROM,R. Hormone replacement therapy and the risk of stroke,follow-up of a population-based cohort in Sweden. Arch Intern Med,1993,153,p.1201-1209.

19. FINUCANE,FF.,MADANS,JH.,BUSH,TL.,WOLF,PH.,KLEINMAN,JC. Decreased risk of stroke among postmenopausal hormone users,results from a national cohort. Arch Intern Med,1993,153,p.73-79.

20. SCUTERI,A.,BOS,AJG.,BRANT,LJ.,TALBOT,L.,LAKATTA,EG.,FLEG,JL. Hormone replacement therapy and longitudinal changes in blood pressure in postmenopausal women. Ann Intern Med,2001,135,p.229-238.

21. HULLEY,S.,GRADY,D.,BUSH,T.,FURBERG,C.,HERRINGTON,D.,RIGGS, B.,VITTINGHOFF,E. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS)research group. JAMA,1998,280,p.605613.

22. ROSSOUW,JE.,ANDERSON,GL.,PRENTICE,RL.,LACROIX,AZ.,KOPPERBERG,C.,STEFANICK,ML.,JACKSON,RD.,BERESFORD,SA.,HOWARD,BV., JOHNSON,KC.,KOTCHEN,JM.,OCKENE,J.,Writing Group of Womens Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women:principal results from the Womens Health Initiative randomized controlled trial. JAMA,2002,288,p.321-333.

23. FARQUHAR,CM.,MARJORIBANKS,J.,LETHABY,A.,LAMBERTS,Q., SUCKLING,JA.,and the Cochrane HT Study Group. Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane database of Systematic Reviews 2005,Issue 3,Art No CD004143. DOI 10.1002/1465868. CD004143.pub2.

24. STRAMBA-BADIALE,M.,FOX,KM.,PRIORI,SG.,COLLINS,P.,DALY,C., GRAHAM,I.,JONSSON,B.,SCHENCK-GUSTAFSSON,K.,TENDERA,M. Cardiovascular disease in women:a statement from the policy conference of the European Society of Cardiology. Eur Heart J,2006,27,p.994-1005.

25. GUEYFFIER,F.,BOUTITIE,F.,BOISSEL,JP.,POCOCK,S.,COOPE,J.,CUTLER,J.,EKBOM,T.,FAGARD,R.,FRIEDMAN,L.,PERRY,M.,PRINEAS,R., SCHRON,E. The effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. Results from a meta-analysis of individual patient data randomised controlled trials. Ann Inter Med,1997;126,p.761-767.

26. WING,LM.,REID,CM.,RYAN,P.,BEILIN,LJ.,BROWN,MA.,JENNINGS,GL., JOHNSTON,CI.,MCNEIL,JJ.,MACDONALD,GJ.,MARLEY,JE.,MORGAN TO., WEST,MJ.,Second Australian National Blood Pressure Study Group. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med,2003,348,p.583-592.

27. ZANCHETTI,A.,JULIUS,S,KJELDSEN,S.,McINNES,GT.,HUA,T.,WEBER, M.,LARAGH,JH.,PLAT,F.,BATTEGAY,E.,CALVO-VARGAS,C.,CIESLINSKI,A., DEGAUTE,JP.,HOLWERDA,NJ.,KOBALAVA,J.,PEDERSEN,OL.,RUDYATMOKO,FP.,SIAMOPOULOS,KC.,STORSET,O. Outcomes in subgroups of hypertensive patients treated with regimens based on valsartan and amlodipine:An analysis of findings from the VALUE trial. J Hypertens,2006;24,p.2163-2168.

28. KLUNGEL,OH.,De BOER,A.,PAES,AHP.,SEIDELL,JC.,BAKKER,A. Sex differences in the pharmacological treatment of hypertension:a review of population-based studies. J Hypertens,1997,15,p.591-600.

29. LEWIS,CE. Characteristics and treatment of hypertension in women:a review of the literature. Am J Med Sci,1996,311,p.191-199.

30. CAULEY,JA.,CUMMINGS,SR.,SEELEY,DG,BLACK,D.,BROWNER,W., KULLER,LH.,NEVITT,MC. Effects of thiazide diuretic therapy on bone mass,fractures,and falls:the study of Osteoporotic Fractures Research Group. Ann Intern Med, 1993,118,p.666-673.

31. LEWIS,CE.,GRANDITS,GA.,FLACK,J.,et al. Efficacy and tolerance of antihypertensive treatment in men and women with stage 1 diastolic hypertension. Results of the Treatment of Mild Hypertension Study. Arch Intern Med,1996,156,p.377-385.

32. AUGUST P.,OPARIL,S. Hypertension in women. In OPARIL,S.,WEBER,M. (Eds). Hypertension. Philadelphia :W. B. Saunders,PA,1999,chap.63.

33. Guidelines Subcommittee.1999 World Health Organization – International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens, 1999,17,p.151-183.

34. LEVINE,RJ.,EWELL,MG.,HAUTH,JC.,et al. Should the definition of preeclampsia include a rise in diastolic blood pressure of>/=15 mmHg to a level >90 mmHg in association with proteinuria?Am J Obstet Gynecol,2000,183,p.787-92.

35. Guidelines Committee.2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension. J Hypertens, 2003,21,p.1011-1053.

36. MANCIA,G.,De BACKER,G.,DOMINICZAK,A.,CIFKOVA,R.,FAGARD,R., GERMANO,G.,et al.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens,2007,25,p.1105-1187.

37. HIGGINS,JR.,de SWIET,M. Blood pressure measurement and classification in pregnancy. Lancet,2001,357,p.131-135.

38. PERRY,IJ.,STEWART,BA.,BROCKWELL,J.,KHAN,M.,DAVIES,P.,BEEVERS,DG.,LUESLEY,DM. Recording diastolic blood pressure in pregnancy. BMJ, 1990,301,p.1198.

39. SHENNAN,A.,GUPTA,M.,HALLIGAN,A.,TAYLOR,DJ.,de SWIET,M. Lack of reproducibility in pregnancy of Korotkoff phase IV as measured by mercury sphygmomanometry. Lancet,1996,347,p.139-142.

40. TASK FORCE MEMBERS,OAKLEY,C.,CHILD,A.,LUNG,B.,PERSBITERO, P.,TORNOS,N.,KLEIN,W.,GARCIA,MAA.,BLOMSTROM-LUNDQVIST,C.,De BACKER,G.,DARGIE,H.,DECKERS,J.,FLATHER,M.,HRADEC,J.,MAZZOTTA, G.,OTO,A.,PARKHOMENKO,A.,SILBER,S.,TORBICKI,A.,TRAPPE,H-J., DEAN,V.,POURMEYROL-JUMEAU,D. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J,2003,24,p.761781.

41. STAESSEN,JA.,ASMAR,R.,De BUYZERE,M.,IMAI,Y.,PARATI,G.,SHIMADA,K.,STERGIOU,G.,REDON,J.,VERDECCHIA,P.,Participants of the 2001 Consensus Conference on Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Task Force II: blood pressure measurement and cardiovascular outcome. Blood Press Monit,2001, 6,p.355-370.

42. CHURCHILL,D.,PERRY,IJ.,BEEVERS,DG. Ambulatory blood pressure in pregnancy and fetal growth. Lancet,1997,349,p.7-10.

43. PENNY,JA.,HALLIGAN,AW.,SHENNAN,AH.,LAMBERT,PC.,JONES,DR., de SWIET,M.,TAYLOR,DJ. Automated,ambulatory,or conventional blood pressure measurement in pregnancy:which is the better predictor of severe hypertension?Am J Obstet Gynecol,1998,178,p.521-526.

44. De BROUWERE,V.,VAN LERBERGHE,W. Safe motherhood strategies:a review of the evidence(ITG Press:Antwerp,2001).

45. LÓPEZ-JARAMILLO,P.,GARCÍA,RG.,LÓPEZ,M. Preventing pregnancy-induced hypertension:are there regional differences for this global problem? J Hypertens,2005,23,p.1121-1129.

46. VENTURA,SJ.,MARTIN,JA.,CURTIN,SC.,MENACKER,F.,HAMILTON,BE. Births:final data for 1999. National Vital Statistics Reports,2001,49,p.1-100.

47. IRGENS,HU.,REISATER,L.,IRGENS,LM.,LIE,RT.,ROBERTS,JM. Long term mortality of mothers and fathers after pre-eclampsia:population based cohort study Pre-eclampsia and cardiovascular disease later in life:who is at risk. BMJ,2001, 323,p.1213-1217.

48. HIETT,AK.,BROWN,HL.,BRITTON,KA. Outcome of infants delivered between 24 and 28 weeks’gestation in women with severe pre-eclampsia. J Matern Fetal Med, 2001,10,p.301-304.

49. REDMAN,CW. Fetal outcome in trial of antihypertensive treatment in pregnancy. Lancet,1976,2,p.753-756.

50. COCKBURN,J.,MOAR,VA.,OUNSTED,M.,REDMAN,CW. Final report of study on hypertension during pregnancy:the effects of specific treatment on the growth and development of the children. Lancet,1982,1,p.647-649.

51. UMANS,JG.,LINDHEIMER,MD. Antihypertensive therapy in pregnancy. Curr Hypertens Rep,2001,3,p.392-399.

52. ABALOS,E.,DULEY,L.,STEYN,DW.,HENDERSON-SMART,DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev,2001,CD002252.

53. GIFFORD,RW.,AUGUST,PA.,CUNNINGHAM,G.,et al. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol,2000,183,p. S1-S22.

54. PICKLES,CJ.,BROUGHTON PIPKIN,F.,SYMONDS,EM. A randomised placebo controlled trial of labetalol in the treatment of mild to moderate pregnancy induced hypertension. Br J Obstet Gynaecol,1992,99,p.964-968.

55. BLAKE,S.,MacDONALD,D. The prevention of the maternal manifestations of pre-eclampsia by intensive antihypertensive treatment. Br J Obstet Gynaecol,1991, 98,p.244-248.

56.von DADELSZEN,P.,ORNSTEIN,MP.,BULL,SB.,LOGAN,AG.,KOREN,G., MAGEE,LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension:a meta-analysis. Lancet,2000,355,p.87-92.

57. OLSEN,S.,SECHER,NJ.,TABOR,A.,WEBER,T.,WALKER,JJ.,GLUUD,C. Randomised clinical trials of fish oil supplementation in high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol,2000,107,p.382-395.

58. OLSEN,SF.,OSTERDAL,ML.,SALVIG,JD.,WEBER,T.,TABOR,A.,SECHER, NJ. Duration of pregnancy in relation to fish oil supplementation and habitual fish intake:a randomised clinical trial with fish oil. Eur J Clin Nutr,2007,61,p.976-985.

59. HOFMEYR,GJ.,ATALLAH,AN.,DULEY,L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev,2006,Issue 3,CD001059.

60. CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy)Collaborative Group. CLASP:a randomized trial of low dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women. Lancet 1994,343,p.619-629.

61. KHEDUN,SM.,MOODLEY,J.,NAICKER,T.,MAHARAJ,B. Drug management of hypertensive disorders of pregnancy. Pharmacol Ther,1997,74,p.221-258.

62. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol,2000,183 (Suppl),p. S1-S22.

63. DEKKER,G.,SIBAI,BM. Primary,secondary,and tertiary prevention of preeclampsia. Lancet,2001,357,p.209-215.

64. MAGEE,LA.,ORNSTEIN,P.,von DADELSZEN,P. Fortnightly review. Management of hypertension in pregnancy. Br Med J,1999,318,p.1322-1326.

65. COPPAGE,KH.,SIBAI,BM. Treatment of hypertensive complications in pregnancy. Curr Pharm Des,2005,11,p.749-759.

66. LYDAKIS,C.,LIP,GYH.,BEEVERS,M.,BEEVERS,DG. Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension. Am J Hypertens,1999,12, p.541-547.

67. JONSDOTTIR,LS.,ARNGRIMSSON,R.,GEIRSSON,RT.,SIGVALDASON,H., SIGFUSSON,N. Death rates from ischemic heart disease in women with a history of hypertension in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand,1995,74,p.772-776.

68. PARADISI,G.,BIAGGI,A.,SAVONE,R.,et al. Cardiovascular risk factors in healthy women with previous gestational hypertension. J Clin Endocrinol Metab,2006, 91,p.1233-1238.

Ohodnoťte tento článek!