Indikace, diagnostické a terapeutické možnosti endoskopických metod

Historie endoskopie sahá až do počátku 19. století, přičemž první gastroskop (tuhá trubice) byl sestrojen Kussmaulem v roce 1868. Kvalitativní změnu v endoskopických metodách znamenal objev možnosti vedení světla vláknitou optikou (Hopkins, Kapany, 1954)…

Klíčová slova

ezofagogastroduodenoskopie • enteroskopie • endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie • kolonoskopie

Historie endoskopie sahá až do počátku 19. století, přičemž první gastroskop (tuhá trubice) byl sestrojen Kussmaulem v roce 1868. Kvalitativní změnu v endoskopických metodách znamenal objev možnosti vedení světla vláknitou optikou (Hopkins, Kapany, 1954).

V roce 1963 byl představen první endoskop se zdrojem studeného světla vedeného optickým svazkem (Hirschowitz). Následoval pak rychlý vývoj a zdokonalování endoskopů a různých akcesorií k diagnostice i terapii onemocnění trávicí trubice.

Od roku 1983 se objevily první videoendoskopy (obraz zpracováván elektronicky CCD – čipem v distální části přístroje a přenášen přímo do monitoru) s větší rozlišovací schopností a možností sledování výkonu větším počtem lidí, včetně vyšetřovaného pacienta.

K největšímu rozvinutí diagnostické a terapeutické endoskopie došlo na přelomu 80. a 90. let, kdy se stala metodou první volby u onemocnění žaludku a tlustého střeva, nejúčinnějš metodou ke stavění krvácení, dilataci stenóz, odstraňování cizích těles a polypů.

Zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) bez laparotomie a celkové anestézie otevřelo novou éru v přístupu k nemocným vyžadujícím dlouhodobou nutriční podporu.

Variantní metoda horní endoskopie – endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) – získala významné postavení v diagnostice a terapii onemocnění žlučových cest a pankreatu, v oblastech, které byly dříve doménou chirurgů.

Zavedení endoskopické ultrasonografie (EUS) umožnilo dosáhnout významné kvality v hodnocení stagingu nádorů gastrointestinálního traktu. Konečně vývoj kapslové (bezdrátové) endoskopie znamená možnost přehlédnutí sliznice celého tenkého střeva, které bylo doposud pro endoskopická vyšetření nedostupné.

Endoskopie horní části trávicí trubice

Ezofagogastroduodenoskopie (EGD) představuje dnes součást základního vyšetření v gastroenterologii, jinými metodami nenahraditelnou. Přímá vizualizace jícnu, žaludku a proximálního duodena (EGD), resp. jejuna (enteroskopie), a odběr biopsie umožňuje nejen stanovení diagnózy, ale v některých případech i terapeutický zákrok.

Mezi indikace k EGD patří: dysfagie nebo odynofagie, nejasné dyspeptické obtíže, refluxní obtíže nereagující na terapii, perzistující nauzea nebo zvracení, bolesti v epigastriu, váhový úbytek, verifikace nejasných rtg nálezů, kontrola hojení vředů a zánětlivých změn, vyšetření přítomnosti Helicobacter pylori a kontrola po eradikaci, určení zdroje krvácení z horní části trávicí trubice, depistáž u rizikových skupin (prekanceróz, pooperačních stavů), upřesnění již známých diagnóz – např. potvrzení jícnových varixů při portální hypertenzi, resp. jejich sklerotizace, kontrola před nasazením vysokých dávek nesteroidních antirevmatik a kortikoidů, potřeba získání duodenální biopsie k upřesnění diagnózy (sprue).

Kontraindikací k EGD je nespolupracující nemocný, nemocný v šokovém stavu, předpokládaná perforace trávicí trubice. Relativní kontraindikací je vysoce rizikový nemocný a nezkušený endoskopista.

Mezi vysoce rizikové nemocné patří pacienti se Zenkerovým divertiklem, proximální ezofageální nebo faryngeální obstrukcí, akutní korozívní ezofagitidou, enormními deformitami krční páteře, aneuryzmatem aorty s kompresí ezofagu, volvulem žaludku a masivním gastrointestinálním krvácením.

Příprava před vyšetřením: Před běžnou EGD není třeba žádné zvláštní přípravy, pouze se nemocný dostaví k vyšetření po 6-8hodinovém lačnění. Je třeba, aby byl plně informován o plánovaném výkonu, přesném postupu, možných rizicích a podepsal informovaný souhlas s vyšetřením.

V něm je obsaženo i upozornění, že vpřípadě premedikace před výkonem nesmí nemocný řídit 24 hodin po vyšetření motorové vozidlo. Vyšetření se provádí po lokální anestézii orofaryngu (obvykle Lidocain spray). U anxiózních nebo výrazně dráždivých nemocných je možno před výkonem aplikovat jako premedikaci intravenózně diazepam (5 mg) nebo midazolam (35 mg).

U akutních případů, jako je např. masivní gastrointestinální krvácení, je třeba před výkonem žaludek vypláchnout vodou přes nazogastrickou sondu k odstranění potravy a koagul. U starých nebo rizikových nemocných je vhodné provádět vyšetření za monitorování EKG, TK a pulsní oxymetrie.

Antibiotická profylaxe před výkonem je doporučena u vysoce rizikových nemocných, mezi něž patří pacienti s umělou srdeční chlopní, endokarditidou vanamnéze, chirurgicky vytvořenou spojkou mezi systémovým a plicním řečištěm, umělou cévní protézou do 1 roku od zavedení a těžkou neutropenií.

Terapeutická ezofagostroduodenoskopie Endoskopická hemostáza. Mezi nejzávažnější a nejčastější příhody v gastroenterologii patří krvácení do trávicí trubice. Způsob zásahu pomocí terapeutické EGD závisí na příčině a lokalizaci zdroje krvácení.

V případě krvácení z jícnových varixů je nejobvyklejším způsobem zástavy krvácení sklerotizace varixů injekční aplikací sklerotizačního roztoku (obvykle 1-3% etoxysklerol) intrai paravarikózně.

Od druhé poloviny 80. let se postupně rozšířila i ligace jícnových varixů, kdy se pomocí cylindru na konci endoskopu postupně na varix nasazuje gumička, která jej stranguluje, a tak dochází k jeho zániku. Během jednoho sezení je takto možno ošetřit až 5-10 varixů.

U krvácejících lézí horní části trávicí trubice (vředy a nádory, Malloryho-Weissův syndrom = trhlina vezofagogastrickém spojení, angiodysplazie, Dieulafoyova nemoc = submukózně uložená artérie o velkém průsvitu v orální části žaludku, hemoragická gastropatie aj.) je endoskopická léčba metodou volby.

K endoskopické hemostáze je možno použít metody injekční s aplikací látek s vazokonstrikčním účinkem, sklerotizantů, tkáňových lepidel či různé kombinace. Zlatým standardem zůstává aplikace adrenalinu v ředění 1 : 10 000.

Velmi účinné zejména u krvácející cévy jsou metody mechanické – nasazení hemoklipů (kovové svorky) za pomoci speciálního instrumentária. Metody termokoagulační, založené na koagulaci tkáně zdrojem tepelné energie, lze rovněž s úspěchem využít u krvácejících lézí gastroduodena.

Patří mezi ně bipolární elektroda (BICAP) a termosonda, využívající dotyku s tkání, a bezdotykové metody – Nd:YAG laser a argonová plazmakoagulace (APC).

Cizí tělesa. Rozvoj endoskopických akcesorií způsobil, že dnes lze extrahovat z horní části trávicí trubice většinu cizích těles a pouze malá část vyžaduje chirurgické řešení. Indikací k extrakci jsou tělesa větší než 2 cm a delší než 5 cm, u kterých je malá pravděpodobnost spontánního odchodu, předměty špičaté a ostré, které by mohly v 15-20 % případů způsobit perforaci.

Kontraindikací je extrakce balíčků s kokainem u pašeráků drog pro nebezpečí perforace, která vede k masivnímu předávkování.

Dilatace stenóz horní části trávicí trubice. Endoskopická léčba by měla být omezena na nemocné se symptomatickými stenózami, kde očekáváme zlepšení stavu. Nejčastější skupinou indikovanou k dilataci jsou benigní stenózy jícnu na podkladě refluxní ezofagitidy (75 %), méně časté jsou kaustické stenózy, achalazie, pooperační stenózy, maligní stenózy, stenózy pyloru a duodena.

Při výběru dilatátoru je třeba zvážit etiologii stenózy, šíři a délku. K dispozici máme dilatátory bužijové (zaváděné po vodiči), kovové olivky (již méně používané) a balónkové dilatátory zaváděné kanálem endoskopu, plněné vzduchem nebo vodou, které umožňují dilataci dříve nepřístupných stenóz (duodenum).

Endoskopická polypektomie horní části trávicí trubice. Ve srovnání s výskytem v tlustém střevě jsou polypy v horní části trávicí trubice méně časté, nejčastěji jde o polypy hyperplastické, na druhém místě jsou adenomy. Endoskopické odstranění diatermickou kličkou s použitím vysokofrekvenčního proudu je rutinní terapeutickou metodou řešení polypů.

Zavedení stentu v horní části trávicí trubice. Indikací je paliativní řešení maligní obstrukce neresekabilními nádory u rizikových nemocných. Kontraindikací jsou benigní stenózy horní části trávicí trubice. Dříve používané plastové stenty dnes prakticky nahradily samoexpandibilní kovové endoprotézy různé provenience.

Jedná se o stenty tvořené drátěnou síťkou, které se díky své konstrukci a použitému materiálu roztáhnou po odpojení od zaváděcího systému. Jejich výhodou je snadné zavádění, dlouhodobá funkčnost a nevýhodou vysoká cena.

Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG). PEG je jednoduchá metoda k provádění enterální alimentace, je indikována u nemocných, kteří nemohou přijímat potravu (cévní mozkové příhody, karcinomy v oblasti hlavy, krku, jícnu, bezvědomí). Kontraindikací pro zavedení PEG jsou hemokoagulační poruchy, sepse, masivní ascites a úplná obstrukce jícnu.

1/2-1 hodinu před výkonem je doporučeno podat intravenózně antibiotikum, nejčastěji cefalosporiny. Vše, co je podáváno do gastrostomického katétru, musí být v tekutém stavu, léky musejí být rozpuštěny ve vodě.

Komplikace ezofagostroduodenoskopieDiagnostická EGD je pokládána všeobecně za velmi bezpečnou endoskopickou metodu s minimem komplikací, s mortalitou 0,007 %. Nejzávažnější komplikaci představuje perforace jícnu u rizikových nemocných (0,02 %), v jiných částech horní části trávicí trubice je vzácná.

Výjimečně může dojít k většímu krvácení do trávicí trubice při běžném odběru histologického vzorku bioptickými kleštěmi nebo ke zhoršení existujícího krvácení. Problémy mohou nastat v souvislosti s premedikací před výkonem, protože obvykle používané benzodiazepiny negativně ovlivňují dechové centrum, dochází k poklesu SO2 i vzestupu PetCO2, proto je potřebná v průběhu endoskopie monitorace pulsní oxymetrií.

Terapeutická EGD je pochopitelně zatížena větším počtem komplikací než metoda diagnostická. Při sklerotizaci jícnových varixů může dojít ke vzniku jícnových vředů, perforaci jícnu, krvácení, pozdní stenóze jícnu, vzniku exsudativní pleuritidy indukované sklerotizačním roztokem.

Při dilataci jícnu se může v 0,1-0,4 % případů vyskytnout perforace, zejména při dilataci achalazie. Prevence těchto komplikací zahrnuje dodržování techniky lege artis a časových intervalů mezi jednotlivými sezeními.

Endoskopická polypektomie v žaludku je zatížena vyšším rizikem krvácení než výkon v tlustém střevě, protože sliznice i submukóza žaludku jsou mnohem více vaskularizovány.

Závažné komplikace po PEG dosahují maximálně 3 %, zahrnují perforaci žaludku, krvácení, peritonitidu, aspirační pneumonii. Mortalita je uváděna v 1 %, většinou je ale příčinou základní onemocnění, pro které byla PEG prováděna.

Enteroskopie Endoskopické vyšetření tenkého střeva se stalo v posledních letech standardní diagnostickou a terapeutickou metodou. Na většině pracovišť se používají push-enteroskopy, které se aktivně zavádějí, je možno provádět biopsie a léčebné zákroky.

Nevýhodou je kratší pracovní délka, která umožní přehlédnout maximálně 120 cm jejuna. Výkon se provádí nalačno, bez jiné přípravy a po dostatečné analgosedaci. Indikací k vyšetření jsou: krvácení do horní části trávicí trubice nejasné etiologie, ložisková postižení tenkého střeva, nejasné průjmy a projevy malabsorpce.

Enteroskopie je kontraindikována u všech náhlých příhod břišních a perforace trávicí trubice. Komplikace při vyšetření jsou vzácné (zlomky promile – zlomky procent). Zahrnují krvácení, perforaci střeva, obvykle spíše po terapeutických zákrocích.

Kapslová endoskopie Endoskopické vyšetření speciální diagnostickou kapslí, která má vlastní optický systém, zdroj studeného světla, video-chip, vysílač pro přenos obrazu a baterie. Kapsle po spolknutí díky peristaltice projde celou trávicí trubicí a vysílá endoskopický obraz (po dobu životnosti baterie), který je zaznamenáván na přenosný datarekordér.

Vyhodnocovací stanice vytvoří videosekvenci ke zhodnocení lékařem. Kapsle spontánně odejde během 3 dnů. Indikace vyšetření jsou: akutní či chronické krvácení z nezjištěného zdroje, neobjasněné provedením gastroskopie a kolonoskopie, resp. enteroskopie, nádory tenkého střeva, Crohnova choroba, enteropatie z nesteroidních antiflogistik, celiakie, střevní polypy.

Kontraindikací k vyšetření je známá stenóza nebo píštěl, intestinální pseudoobstrukce, dysfagické poruchy, velký Zenkerův divertikl, objemné divertikly tenkého a tlustého střeva, těhotenství.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) ERCP je kombinovaná endoskopicko-radiodiagnostická metoda, která umožňuje vizuálně vyšetřit oblast sestupného duodena a Vaterovy papily endoskopem s retrográdní optikou a po její kanylaci a náplni kontrastní látkou zobrazit pankreatický a biliární vývod, který je sledován na rtg monitoru.

Indikace k výkonu jsou: * objasnění cholestázy nebo ikteru: extrahepatická cholestáza – choledocholitiáza, cholangiokarcinom, primární sklerozující cholangitida, zevní útlak žlučového vývodu (lymfatickými uzlinami, pseudocystou, Mirizziho syndrom), intrahepatická cholestáza – malignita (primární nebo metastázy), cirhóza, sklerozující cholangitida;

* vyšetření onemocnění pankreatu: akutní recidivující pankreatitida, stanovení diagnózy a klasifikace chronické pankreatitidy, nádor pankreatu;

* vyloučení dysfunkce Oddiho sfinkteru, provedení manometrie;

* jiné indikace: cysty choledochu, anomálie a malformace žlučových cest a pankreatu (pancreas divisum), verifikace patologického nálezu v oblasti papily zjištěného při EGD (ampulom).

ERCP je kontraindikována: u nestabilizovaného nemocného v šoku, nespolupracujícího nemocného, při stenóze v oblasti horní části trávicí trubice neprostupné pro endoskop.

Alergie na parenterální podání jodované kontrastní látky není kontraindikací ERCP. Výkon se stejně jako EGD provádí nalačno, po poučení nemocného a podepsání informovaného souhlasu. U žen reprodukčního věku lze plánovanou ERCP provádět v prvních 10 dnech po začátku menstruace.

K analgosedaci se používá obvykle intravenózně midazolam (5 mg), následně pak spazmolytikum (Buscopan) v dávce 40 mg. Monitorování vitálních funkcí je nutné u rizikových pacientů a hlubší sedace. Antibiotická profylaxe před ERCP se používá u cholangitid, jinak ve stejných indikacích jako u EGD.

Komplikace ERCP zahrnují kromě komplikací uvedených při EGD i problémy spojené s manipulací v oblasti ampuly a pankreatobiliárního vývodu. Morbidita je udávána v rozmezí 0,8-1,19 %, mortalita 0,05-0,12 %. Největším rizikem je vznik pankreatitidy, cholangitidy a sepse a nejčastěji jsou těmito komplikacemi postiženy mladé ženy s předchozí pankreatitidou v anamnéze, dysfunkcí Oddiho sfinkteru a nedilatovanými žlučovými cestami.

Terapeutická ERCP Základní terapeutickou metodou ERCP je endoskopická papilosfinkterotomie (EPT). Jejím principem je rozříznutí vlastní papily a Oddiho svěrače a získání širšího ústí v oblasti vstupu do choledochu k případné další terapii. Variantou je dále provedení papilotomie pankreatického vývodu k extrakci konkrementů, zavedení stentů, terapii pseudocyst apod.

Indikací k provedení EPT je choledocholitiáza, akutní cholangitida, akutní biliární pankreatitida, stenóza papily, stenóza žlučových cest (maligní – před založením biliární drenáže nebo před endoskopickou dilatací benigní biliární stenózy), leak při iatrogenním poškození po operaci na žlučových cestách.

Kontraindikace výkonu jsou uvedeny u diagnostické ERCP. V případě předpokládané EPT je třeba, aby měl nemocný před ERCP provedeno hemokoagulační vyšetření a v případě poruchy je nutná korekce před výkonem z důvodů nebezpečí krvácení po EPT.

Komplikace po EPT jsou častější než po ERCP s morbiditou 6-10 % a mortalitou 0,4-1,2 %. Zahrnují krvácení (2,5 %), perforaci retroduodenální (1,1 %), akutní pankreatitidu (2 %), cholangitidu (1,3 %), akutní cholecystitidu (0,2 %).

Mezi rizikové faktory patří kromě uvedených při diagnostické ERCP ještě pseudocysta pankreatu a striktury pankreatického vývodu. Asi u 30 % nemocných po ERCP, resp. EPT, je krátkodobě zvýšená hodnota amyláz v krvi a v moči (většinou 24-48 hodin), která není provázená ostatními klinickými projevy akutní pankreatitidy.

Endoskopická terapie choledocholitiázy je dnes metodou volby před chirurgickým řešením. Po EPT mohou odejít konkrementy spontánně, ale většinou je extrahujeme Dormia košíkem nebo extrakčním balónkem. Stejným způsobem lze po pankreatické papilotomii odstranit konkrementy z pankreatického vývodu.

Při objemné choledocholitiáze, kterou nelze extrahovat, používáme obvykle nejjednodušší, snadno dostupnou metodu mechanické litotrypse = uchopením konkrementů do košíku mechanického litotryptoru zavedeného kanálem endoskopu a následně drcení konkrementu při uzavírání košíku a vtahování do ocelového krytu litotryptoru.

Jednotlivé části konkrementu se potom extrahují opět Dormia košíkem. Efektivnost těchto metod dosahuje až 94 %. S využitím dalších možností = elektrohydraulické litotrypse (EHL), extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (ESWL) nebo laserové litotrypse na špičkových pracovištích se úspěšnost nechirurgického odstranění kamenů ze žlučovodu blíží téměř 100 %.

Biliární drenáže Nazobiliární drenáž (NBD) slouží ke krátkodobému zajištění průchodnosti žlučových cest. Je indikována u akutní cholangitidy, u zaklíněného konkrementu po EPT, jako prevence cholangitidy, k vytvoření vodního prostředí při EHL nebo laserové litotrypsi.

Duodenobiliární drenáž (DBD) patří mezi rutinní metody léčby obstrukce žlučových cest. Významnou roli hraje zejména u rizikových nemocných s inoperabilními nádory podjaterní krajiny, jejichž incidence neustále stoupá.

DBD je schopna téměř ve všech případech zlepšit kvalitu života odstraněním ikteru, pruritu a cholangitidy. Karcinom pankreatu představuje asi 50 % všech obstrukcí, karcinom žlučníku a choledochu asi 20 %, nádory bifurkace 20 % a ampulární karcinom 8-11 %.

Jednoznačná indikace k DBD je extrahepatální obstrukční ikterus a cholangitida, při které je nutno provést drenáž vždy, neboť vážně ohrožuje nemocného. V případě, že selže endoskopická metoda (u nádorů bifurkace, obou hepatiků), je možno zvolit alternativní řešení – transhepatální drenáž.

Kromě plastových endoprotéz z teflonu nebo polyetylénu různé délky, tvaru, provenience, které se nejčastěji vzhledem k ceně používají, ale je nutno je vyměňovat á 3-4 měsíce, protože se obturují, je u maligních stenóz možno zavést i samoexpandibilní kovové stenty, jejichž velkou výhodou je větší šíře, dlouhá doba funkčnosti a nevýhodou jejich vysoká cena a nemožnost extrakce.

Proto jsou metalické stenty indikovány pouze u stenóz maligních. V případě benigních stenóz (pooperačních) nebo při úniku žluče pahýlem cystiku po cholecystektomii se používají pouze stenty plastové. Iatrogenní stenózy je také možno dilatovat bužijovými nebo balónkovými dilatátory.

Komplikace DBD zahrnují sepsi (nutno obnovit průchodnost žlučového stromu), nebo ojediněle může zavedení endoprotézy indukovat cholecystitidu. Stent může rovněž migrovat (3 %), může dojít k perforaci žlučovodu (1 %). Léčbou je ve všech případech výměna stentu.

Pankreatická drenáž je indikována zejména u obstrukce distální části pankreatického vývodu stenózou nebo konkrementem. Postup je stejný jako u biliárních stenóz, preferují se pig-tail stenty pro nebezpečí migrace.

Metodu drenáže je možno použít i u pankreatických pseudocyst, které komunikují s pankreatickým vývodem nebo u velkých pseudocyst, jejichž stěna intimně naléhá na stěnu žaludku. Zde je možno provést přímou punkci cysty přes stěnu žaludku s následnou drenáží (endoskopická cystogastrostomie).

Metoda je zatížena zejména vyšším rizikem krvácení, proto je vhodné před výkonem provést endoskopickou ultrasonografii, která kromě detekce vztahů mezi zadní stěnou žaludku a cystoidem může prokázat i velké cévy či varixy v místě, kde chceme provést punkci pseudocysty a zabránit tak komplikacím.

Endoskopická ultrasonografie (EUS) Kombinovaná endoskopicko-sonografická metoda, která jako jediná ze zobrazovacích metod poskytuje přesné údaje o struktuře stěny trávicí trubice a jejích patologických změnách.

Vysokofrekvenční sondy s vysokou rozlišovací schopností umožňují vyšetřit i nemocné obézní nebo s meteorismem, kde je klasická ultrasonografie limitována. Indikací k EUS je podezření na patologický nález ve stěně trávicí trubice nebo na stěnu naléhající.

EUS předchází vždy jak klasická břišní ultrasonografie, tak běžná endoskopie, resp. CT. Jsou nutné k získání základního přehledu, zhodnocení makroskopického obrazu, provedení biopsie, vyloučení stenóz v oblasti trávicí trubice.

EUS není vyšetření, jehož cílem je určit diagnózu, ale je indikováno k ověření nálezu z předchozích vyšetření a ke stanovení stagingu v případě nádoru.

Endoskopie dolní části trávicí trubice

Kolonoskopie Vyšetření konečníku, tlustého střeva, případně terminálního ilea představuje dnes rutinní vyšetřovací metodu používanou nejen k vyšetřování symptomatických nemocných, ale rovněž k vyšetření na základě screeningu asymptomatických jedinců, ke kontrolnímu vyšetření dispenzarizovaných pacientů a vyšetřování rizikových skupin obyvatelstva.

Indikace k vyšetření jsou: * verifikace patologického nebo neurčitého nálezu zjištěného při irigoskopii, US nebo CT;

* neobjasněné gastrointestinální krvácení, nevysvětlitelná ztrátová anémie;

* nevysvětlitelná břišní symptomatologie, průjmy nejasné etiologie;

* vyšetření pro střevní neoplazie – vyloučení synchronního nádoru při nálezu adenomu či karcinomu při rektoskopii nebo sigmoideoskopii, dispenzarizace vysokorizikových skupin, kontrolní vyšetření po kurativní resekci pro karcinom nebo odstranění adenomu tlustého střeva, kontrolní vyšetření u dlouhotrvající ulcerózní kolitidy s odběrem biopsií;

* idiopatické střevní záněty (diagnóza, rozsah, aktivita nemoci);

* terapeutická kolonoskopie (stavění krvácení, dilatace stenóz, polypektomie aj).

Vyšetření je kontraindikováno: u náhlé příhody břišní, akutních závažných kardiopulmonálních onemocnění a u velkého aneuryzmatu aorty, akutních fulminantních průběhů idiopatických střevních zánětů (riziko perforace), 3 týdny po chirurgickém výkonu na tlustém střevě a v malé pánvi, ve třetím trimestru gravidity, většího ascitu a u nespolupracujícího nemocného. Rovněž u špatně připraveného nemocného by se vyšetření nemělo provádět.

Příprava před vyšetřením má umožnit dokonalý přehled v celém tlustém střevě. V dietě je třeba 3 dny před vyšetřením vynechat zbytkovou stravu a 7 dní preparáty železa.

K perorální laváži je nejčastěji používán izoosmolární elektrolytový roztok s polyetylénglykolem (34 l) v předvečer vyšetření, je možno použít i vysoce osmoticky aktivní fosfátový roztok (větší riziko dehydratace a elektrolytové dysbalance), resp. roztok 20-40% MgSO4 v kombinaci s klyzmaty.

U nemocných, kde předpokládáme terapeutický zákrok, nebo u jedinců s krvácivými projevy v anamnéze by mělo být provedeno hemokoagulační vyšetření a nemocní užívající salicyláty by je měli vynechat týden před plánovaným výkonem.

Nemocnému je třeba před vyšetřením poskytnout podrobné informace o výkonu i jeho rizicích a nechat podepsat informovaný souhlas s vyšetřením. Rizikoví nemocní by měli být monitorováni během vyšetření (EKG, TK, pulsní oxymetrie).

Premedikace: obvykle se k lehčí nebo ke střední analgosedaci podává midazolam v dávce 3-5 mg a petidin v dávce 25-50 mg i. v. U nemocných s výrazně spastickým střevem je možno během vyšetření podat spazmolytika (20-40 mg butylskopolaminu). U vybraných osob (děti, psychiatričtí nemocní) je třeba premedikaci individualizovat, někdy je nutná spolupráce s anesteziologem.

Terapeutická kolonoskopie Endoskopická polypektomie představuje odstranění polypů v tlustém střevě polypektomickou kličkou použitím vysokofrekvenčního proudu. Kromě kontraindikací uvedených u kolonoskopií by se výkon neměl provádět u nemocných s poruchami hemokoagulace.

Příprava před výkonem a premedikace je uvedena u kolonoskopie. Plošné léze nebo zbytky polypů, které není možno již uchopit do kličky, je možno odstranit argonovou plazmatickou koagulací. Po polypektomii velkých, vícečetných polypů a dále u starších a rizikových nemocných je vhodná krátkodobá (24hodinová) hospitalizace po výkonu.

Dilatace stenóz tlustého střeva pod endoskopickou kontrolou nabízí alternativu chirurgického postupu. Nejčastěji se používají balónkové dilatátory, kterými lze dosáhnout stenózy v kterékoli části střeva. K dilataci jsou indikovány nejčastěji pooperační stenózy, stenózy u nemocných s divertikulózou, postradiační a stenózy u střevních zánětů.

Nejčastější komplikací terapeutické kolonoskopie je krvácení (1,5 %), časné nebo pozdní (až do 2 týdnů po výkonu). Metody stavění krvácení jsou uvedeny u EGD.

Perforace je popisována u 0,04-2,1 % polypektomií a až v 7,8 % u dilatací stenóz tlustého střeva. Stejně jako u stenóz horní části trávicí trubice je možno u maligních inoperabilních stenóz kolorekta použít ke zlepšení kvality života samoexpandibilní metalické stenty.

 

Doc. MUDr. Zdena Zádorová, Ph. D.

e-mail: zadorova@post.cz

Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, II. interní klinika

*

Literatura

American Society for Gastrointestinal Endoscopy. ASGE Standards of Practice Committee. http://www.asge.org.

BARKIN, JS., O’PHELAN, C. Advanced therapeutic endoscopy. New York : Raven Press, 1990.

CLASSEN, M., TYTGAT, N., LIGHTDALE, CHJ. Gastroenterological Endoscopy. Stuttgart, New York : Thieme, 2002.

COTTON, PB., TYTGAT, GNJ., WILLIAMS, CB. Annual of gastrointestinal endoscopy. London : Current Science, 1993.

COTTON, PB., WILLIAMS, CB. Practical gastrointestinal endoscopy. Oxford : Blackwell Scientific Publ., 3rd ed. 1990.

EASTWOOD, GL., AVUNDUK, C. Manual of Gastroenterology. Diagnosis and Therapy. Little, Brown and Company, 1994.

FRIČ, P., RYSKA, M. Digestivní endoskopie a laparoskopická chirurgie. Praha : Praha Publishing, 1996.

REJCHRT, S., TACHECÍ, L., BUREŠ, J. Současné možnosti kapslové endoskopie. Endoskopie, 2004, 13, s. 51-56.

ZAVORAL, M., DÍTĚ, P., ŠPIČÁK, J., BUREŠ, J. Nové trendy v digestivní endoskopické diagnostice a léčbě. Praha : Grada Publishing, 2000.

ZÁDOROVÁ, Z. Kolonoskopie. Doporučený postup endoskopického vyšetření tlustého střeva. Čes a Slov Gastroent a Hepatol, 2005, 59, s. 26-30.

**

Ohodnoťte tento článek!