Infekce močového traktu u malých dětí

Infekce močových cest (IMC) představují po respiračních infektech druhé nejčastější onemocnění v dětském věku. Prevalence IMC u febrilních dětí do 2 let věku se udává 3-5 %. V útlém věku jsou IMC často prvním příznakem přítomnosti strukturální či funkční abnormity močových cest a důležitým aspektem je riziko pozdních následků.

Etiopatogeneze

Definicí IMC je přítomnost klinicky významného množství infekčního agens v uropoetickém traktu. Uropoetický trakt je za normálních okolností sterilní. IMC u dětí vznikají endogenní i exogenní cestou. Nejčastější je ascendentní infekce, kdy baktérie pochází z vlastní střevní flóry pacienta. U novorozenců a malých kojenců připadá do úvahy i hematogenní cesta. Exogenní IMC mohou vzniknout při katetrizaci močových cest, urologickém vyšetření a při přítomnosti cizích těles v urotraktu.
Etiologickým agens všech druhů IMC u dětí jsou většinou enterobaktérie, nejčastěji E. coli (asi 70-80 %).

U primoinfekcí při nálezu jiných bakteriálních kmenů než E. coli je nutno cíleně pátrat po možné anomálii (zejména obstrukční uropatie). U recidivujících IMC jsou vedle E. coli častými původci kmeny klebsielové, proteové, popř. pseudomonádové. Z grampozitivních baktérií se omezeně vyskytují enterokoky a stafylokoky. Viry, zejména adenoviry, mohou být příčinou cystitid. Virologická diagnostika se však v klinické praxi rutinně neprovádí. Kvasinkovité mikroorganismy (nejčastěji Candida albicans) jako etiologické agens IMC nacházíme u některých pacientů po urologických operacích, při dlouhodobé katetrizaci či drenáži močových cest, při dlouhodobé antimikrobní terapii a u imunodeficientních stavů. Uroinfekce u dětí mohou být i smíšené.

Rizikové faktory

Při vzniku IMC hrají roli perineální a uretrální faktory, u chlapců je to zejména mukózní povrch preputia, na který dobře adherují uropatogenní kmeny E. coli. Důkazem toho je 10-20krát nižší výskyt febrilních IMC u chlapců po cirkumcizi. U dívek přispívá ke vzniku IMC malhygiena genitálu a gynekologické záněty. Významnou roli v prevenci IMC hraje úplné a pravidelné vyprazdňování močového měchýře. Děti, které mají dysfunkci močového měchýře, mají vyšší frekvenci IMC. Na dysfunkční mikci s nedokonalým vyprazdňováním močového měchýře a následném vzniku IMC se může podílet i obstipace. U dětí s uroinfekcemi je vyšší výskyt vezikoureterálního refluxu a anatomických anomálií urotraktu, které vznik IMC usnadňují.

Rozdělení

Infekce močového traktu dělíme podle lokalizace na infekce dolních močových cest (asymptomatická bakteriurie, akutní cystitida, chronická a recidivující cystitida) a na infekce horních močových cest (akutní a chronická pyelonefritida). IMC může probíhat symptomaticky nebo asymptomaticky. Rekurentní IMC je infekce způsobená novým etiologickým agens v důsledku reinfekce bakteriálním kmenem, který perzistuje mimo močový trakt, nebo je způsobená stejným bakteriálním kmenem, perzistujícím v močovém traktu, v podobě relapsu.(1)

Asymptomatická bakteriurie

Asymptomatická bakteriurie (ABU) je opakovaný nález signifikantní bakteriurie ve třech následujících vzorcích moči bez klinických příznaků IMC. Pro ABU je charakteristické, že není přítomna pyurie. Vyskytuje se u dětí všech věkových skupin. U dětí, které neprodělaly symptomatickou IMC, není zvýšený výskyt anomálií urotraktu a není zvýšené riziko vzniku akutní pyelonefritidy ani jizev renálního parenchymu. ABU bývá častěji spojena s dysfunkční mikcí a instabilitou močového měchýře. Kojenci a batolata s ABU vyžadují vyšetření a sledování.

Diagnóza

Diagnóza IMC je založena na klinických příznacích a na zhodnocení laboratorních nálezů. Klinické příznaky IMC závisí na věku a přítomnosti dalších onemocnění.(2) Přestože jsou IMC poměrně časté, dochází nezřídka k diagnostickým pochybením. Průběh pyelonefritidy (PN) často nemusí být charakteristický. Onemocnění pak unikne diagnóze a není řádně léčeno. PN může proběhnout nerozpoznána pod obrazem febrilního stavu a zaměněna s virovým infektem na základě nepřesvědčivých příznaků onemocnění horních dýchacích cest. Diagnostické potíže mohou vzniknout při koincidenci PN s jinou chorobou, kdy např. příznaky respiračního nebo gastrointestinálního onemocnění mohou způsobit, že IMC unikne pozornosti.

V souboru 2000 hospitalizovaných dětí s febrilní IMC (rozuměj akutní PN) v USA mělo 64 % dětí při příjmu jinou diagnózu.(3) Čím je dítě mladší, tím jsou příznaky IMC méně charakteristické. U novorozence probíhá IMC buď pod obrazem sepse, nebo zcela necharakteristicky (např. zvýšená dráždivost, apatie, poruchy příjmu potravy či neprospívání). Horečka, častá u většiny kojenců a batolat, může u novorozenců zcela chybět.(2) U malých kojenců může být příznakem IMC neprospívání, prolongovaný ikterus, nejčastějším příznakem však bývá horečka.

Při IMC dolních močových cest mají děti subfebrilní teploty, dysurie, polakisurie, bolesti v podbřišku a může se objevit pomočování u dětí již kontinentních. Na možnost akutní PN musíme pomýšlet zejména u dítěte s horečkou nad 39 °C, febrilním stavem trvajícím déle než dva dny a tam, kde není známa jiná příčina teploty. Zejména u chlapečků pod 6 měsíců a děvčátek do jednoho roku života s teplotou je nutné PN vždy vyloučit. V diferenciální diagnostice akutní PN je třeba vyloučit náhlou příhodu břišní. Při PN mohou být přítomny i příznaky typické pro IMC dolního segmentu.

U IMC je důležitá informace od rodičů, jak dítě močí (počet mikcí, zda není močení přerušované) a zda netrpí obstipací. Zároveň se rodičů ptáme, zda je přítomen zápach a jaká je barva moči. Při podrobném fyzikálním vyšetření cíleně pátráme, zejména u malých dětí, po labiálních synechiích či fimóze. Vyšetřujeme též lumbosakrální páteř, kde je nutno vyloučit možné míšní dysrafismy.
Pro správné stanovení diagnózy IMC je rozhodující odběr moči jak pro mikrobiologické, tak pro biochemické vyšetření včetně močového sedimentu. Odběr moči musí předcházet zahájení terapie.

V praxi je u kojenců, batolat i menších dětí získání moči mnohdy problém. V běžné praxi je standardní metodou odběru metoda středního proudu. K očištění zevního ústí uretry se mimo proudu vody již neužívá dezinfekce. Velmi nespolehlivé jsou nalepovací sběrné sáčky, které jsou zatížené až 85% rizikem kontaminace. I po řádném očištění perinea a odstranění sáčku ihned po mikci nezaručují spolehlivý výsledek. Pouze při negativním výsledku moči získané sběrným sáčkem víme, že dítě nemá bakteriurii. Invazívní metody odběru moči cévkováním a suprapubická punkce jsou prováděny v indikovaných případech při podezření na akutní PN.

Při metodě středního proudu se za pozitivní nález považuje množství 105 a více baktérií v 1 ml moči.(4) Při cévkování je pozitivní nález 103 a více baktérií v 1 ml moči. U suprapubické punkce je za pozitivní nález považován každý průkaz baktérií. Biochemické a mikroskopické vyšetření moči přispívá k diagnostice IMC, ale samo o sobě k diagnóze bez průkazu kvantitativní bakteriurie nestačí. Pyurie bývá u IMC obvykle přítomna, ale její nepřítomnost nevylučuje uroinfekci. Nutnou zásadou po odběru je včasné dodání moči ke zpracování do laboratoře.

Při pozdním zpracování moči je zvýšené riziko bakteriálního růstu, a tím i falešně pozitivního kultivačního nálezu, u biochemického vyšetření hrozí rozpad elementů. Tam, kde nelze zajistit bezprostřední mikrobiologické zpracování moči, lze s výhodou použít dip-slide transportní půdy typu Uricult nebo Dulab. Aktuální počet validních uropatogenních baktérií v 1 ml moči (CFU/ml) a jeho interpretace potřebná ke stanovení diagnózy IMC závisí na způsobu odběru vzorků moči. Okamžitou informaci po odběru moči ještě před odesláním do laboratoře poskytnou diagnostické proužky, kde leukocytová esteráza je indikátorem pyurie a nitrity známkou bakteriurie.

Při podezření na PN kromě odběru moči vyšetříme též krevní obraz, sedimentaci erytrocytů, C-reaktivní protein a hladinu sérového kreatininu. Při alteraci celkového stavu je vhodný odběr krve na hemokultivační vyšetření. Další specializovaná vyšetření indikujeme podle nálezů a diagnózy individuálního pacienta. Všeobecně jsou užívána diagnostická kritéria akutní PN, která jsou spojována se jménem švédského dětského nefrologa Ulfa Jodala: signifikantní bakteriurie, tělesná teplota vyšší než 38,5 C, hodnoty FW vyšší než 30 mm/h, CRP nad 30 mg/l a porucha koncentrační schopnosti ledvin pod 900 mosmol/l.

Splňuje-li pacient alespoň tři tato kritéria (signifikantní bakteriurie musí být vždy přítomna), je diagnóza akutní PN vysoce pravděpodobná. Poruchu koncentrační schopnosti ledvin sice předpokládáme, protože se jedná o tubulointersticiální zánět, ale v žádném případě se v akutním stavu koncentrační test neprovádí! Odnětím tekutin bychom stav dítěte ještě zhoršili. Ultrazvukovým vyšetřením (USG) může být patrné zvětšení zánětem postižené ledviny, ztluštění parenchymu a setření struktury mezi kůrou a dření, popř. změna echogenity kůry. Velikost ledvin se hodnotí pomocí Dinkelova grafu. Cíleně pátráme po vrozených vývojových vadách ledvin, zejména je nutno vyloučit obstrukci močových cest. Negativní nález při USG nevylučuje akutní PN.

Statická scintigrafie ledvin (DMSA scan) je zlatým standardem diagnózy akutní PN. Při tomto vyšetření je patrné snížené vychytávání radiofarmaka v oblastech ledvin postižených zánětem. Senzitivita tohoto vyšetření je 80-85 %, specificita je 97-100 %. Tato metoda ale nerozliší akutní zánětlivou změnu od preexistujících jizev. V časné diagnostice PN (během prvního týdne onemocnění) se DMSA scan rutinně nepoužívá, spíše se toto vyšetření indikuje při diagnostických rozpacích. V současné době se nejčastěji DMSA scan provádí v odstupu 6 měsíců od proběhlé akutní PN k detekci jizev parenchymu.

Normální nález na DMSA s vysokou pravděpodobností vylučuje závažnější stupeň VUR.(5) Rtg mikční cystouretrografie se užívá k diagnostice vezikoureterálního refluxu a u chlapců též chlopně zadní uretry. Provádí se nyní již zpravidla po vymizení teplot a zlepšení stavu dítěte při hospitalizaci. Její indikace je dnes hodně diskutována. Závažnost PN spočívá v riziku následků, které mohou trvale poškodit funkci ledviny. Čím mladší je dítě při atace PN, tím vyšší je riziko následků. V případě, že nemůžeme spolehlivě rozhodnout o lokalizaci IMC (cca 10-20 % pacientů), je vhodné léčit, jako by se jednalo o akutní PN.

Terapie

Cílem včasné terapie IMC je úleva od symptomů, odstranění infekce, prevence bakteriémie a zabránění renálnímu poškození (Tab.). Terapie IMC sestává z antibakteriální léčby, z podpůrné léčby a z režimových opatření. Antibakteriální léčbu zahajujeme ihned po odběru moči. Výběr antibiotika závisí na lokalizaci a závažnosti IMC, věku pacienta a regionální prevalenci rezistence uropatogenů. Dle kultivačního nálezu a podle klinického stavu případně iniciální léčbu upravíme. V antimikrobním terapeutickém režimu je výhodné užívat preparáty s delším biologickým poločasem, které je možno podávat 1-2krát denně. Tyto léky musí mít co nejmenší vedlejší účinky, dobrou toleranci a vhodnou aplikační formu i pro malé děti (sirupy, kapky, tablety či kapsle). Dávky antibiotik (ATB) v pediatrii jsou podávány podle tělesné hmotnosti dítěte. Až u dětí nad 40 kg tělesné hmotnosti je dávkování obdobné jako pro dospělé pacienty.

Tab. Terapie infekce močových cest(8, 7)

Pro vlastní strategii léčby je rozhodující klinický stav dítěte. Při léčbě akutní PN je možná v současné době i u malých dětí perorální aplikace ATB.(6) U novorozenců a malých kojenců do 3 měsíců se dosud často dává přednost intravenózní aplikaci ATB. Po ústupu teplot se zpravidla přechází na perorální formu ATB. Parenterálně aplikujeme léky, když dítě zvrací, u těžkých stavů (šok, sepse). Užívá se i postup první tři dny terapie intravenózní aplikace ATB a následný přechod na perorální formu. U konkrétního pacienta se řídíme klinickým stavem a nepostupujeme schematicky. To je i důvod, proč je vhodné malé dítě s pyelonefritidou hospitalizovat, neboť je možno promptně upravit léčbu v případě zhoršení.

Při výběru léku vždy cíleně pátráme po případných lékových alergiích a též předchozí antibiotické léčbě. Při adekvátní léčbě by měla být moč po 24-48 hodinách od zahájení antibiotické léčby sterilní. Klinický efekt léčby je rozhodující (teplota, CRP, počet leukocytů). Citlivost in vitro se často rozchází s efektem léku in vivo. Při nálezu rezistentních kmenů a případném neúspěchu léčby je nutná spolupráce s mikrobiologem. Rezistence na ATB je různá a odvíjí se od řady faktorů. Všeobecně je vysoká rezistence kmenů E. coli na ampicilin a amoxicilin, která je nyní v České republice téměř 60%. Je proto vhodnější používat v léčbě uroinfekcí aminopeniciliny s inhibitory betalaktamáz anebo cefalosporiny, které jsou vůči betalaktamázám odolné.(7) Rezistence kmenů E. coli na aminopeniciliny s inhibitory betalaktamáz byla v České republice u dětí v letech 2001-2005 16-26 %.

Aminoglykosidy si zachovávají velmi dobrou citlivost. Mají však možné závažné vedlejší nežádoucí účinky (nefrotoxicita, ototoxicita). Jejich použití (pouze parenterální aplikace) je nutno vždy zvážit a v průběhu léčby monitorovat renální funkce a případně terapeutické hladiny v séru. Stále dobrou citlivost si zachovává nitrofurantoin, neboť jeho bakteriostatická koncentrace v močovém měchýři neovlivňuje střevní flóru (rezistence kmenů E. coli je u našich dětí cca 4 %). U kotrimoxazolu je rezistence kmenů E. coli u dětí v České republice cca 24 %.(7) Kromě antibakteriální léčby podáváme podle potřeby antipyretika. Bolest tlumíme spazmolytiky, případně analgetiky. Dobrý terapeutický efekt mají nesteroidní antiflogistika, která mají též antipyretický účinek.

Režim dítěte s IMC se odvíjí od lokalizace IMC. Je potřebný dostatečný přívod tekutin, klid a teplo. V případech, že dítě málo pije, případně i zvrací, je nutná infúzní léčba. Zvýšeným příjmem tekutin se snižuje osmolarita dřeně, a tím se zhoršují podmínky pro zachycení a pomnožení baktérií, zejména gramnegativních. Zvýšená tvorba moči odplaví produkty zánětu. Ve stravě nejsou nutná zvláštní opatření. Pokud zpočátku při horečce dítě příliš nechce jíst, nenutíme je. Dbáme, aby dítě s IMC nemělo obstipaci. V léčbě IMC se užívá i imunomodulační léčba. Jedná se o bakteriální lyofilizát s imunostimulační frakcí extrahovanou z buněk E. coli a dalších uropatogenů. Tuto léčbu lze zahájit současně s antibiotickou léčbou. Výsledky studií včetně metaanalýzy u dospělých jsou pozitivní. Užití Uro-Vaxomu vidíme hlavně u recidivujících IMC dolních močových cest. U dětí obdobné studie schází, ale lze očekávat podobný efekt. U velmi malých dětí jsme zatím zdrženliví.

Asymptomatická bakteriurie

Samotná ABU není indikací k zahájení terapie. Naopak antibiotickou terapií se zvyšuje riziko selekce bakteriální flóry a narůstá riziko vzniku rezistence, neboť původní kmeny s nízkou virulencí jsou nahrazeny kmeny s vyšší virulencí. Zároveň po antibiotické léčbě dochází v 50-80 % k rekurenci nálezů a naopak i bez terapie dochází ke spontánnímu vymizení ABU.

Akutní cystitida

Akutní cystitida se léčí u dětí obvykle 5-7 dní. Při použití nitrofurantoinu se doporučuje 7denní léčba.(8) Jednorázová léčba se u dětí nepoužívá. Je-li cystitida provázena většími dysurickými potížemi, je vhodné podat analgetikum se spazmolytickou složkou.

Akutní pyelonefritida

ATB aplikujeme s ohledem na celkový stav pacienta, při sepsi a zvracení vždy intravenózně do úpravy klinického stavu. ATB léčba trvá 10-14 dnů, pouze u aminoglykosidů je délka léčby kratší. Terapii v našich podmínkách nejčastěji zahajujeme potencovanými aminopeniciliny nebo cefalosporiny 2. generace, případně 3. generace. U malých dětí je nejvyšší riziko reinfekce v průběhu prvního měsíce po pyelonefritidě.(1) Léčba chronické PN je obdobná. Tyto děti vyžadují sledování dětským nefrologem, případně urologem.

Chemoprofylaxe

Chemoprofylaxe se užívá u dětí od 50. let minulého století při léčbě vezikoureterálního refluxu, chronických IMC a při některých obstrukčních uropatiích. Důvodem je snaha předejít další IMC a zabránit renálnímu jizvení. Nevýhodou chemoprofylaxe jsou vedlejší účinky užívaných léků a riziko vzniku antibiotické rezistence. U dlouhodobé chemoprofylaxe je třeba počítat i s možností nižší compliance rodičů. Otázka účinnosti chemoprofylaxe je nyní často diskutována. Současné studie nepotvrdily pokles rekurentních IMC ani zamezení jizev renálního parenchymu.(9, 10) Nové studie zřejmě přehodnotí dosavadní poznatky o prospěšnosti chemoprofylaxe. V profylaktické léčbě se nejčastěji užívá kotrimoxazol, trimetoprim a nitrofurantoin, které lze podávat od 6 týdnů života. Dávky jsou zpravidla poloviční až čtvrtinové. U dětí do 6 týdnů věku se užívají cefalosporiny 1. generace a amoxicilin.

Prevence IMC

Preventivní opatření spočívají zejména v nácviku správných pitných a mikčních stereotypů, péči o pravidelnou stolici, ve zvýšené hygieně zevního genitálu a ochraně před prochlazením. Pitný režim spočívá v mírně zvýšeném příjmu tekutin rovnoměrně rozloženém během celého dne. Tekutiny mohou být libovolné. V současné době probíhají studie o ochranném vlivu brusinek a probiotik v prevenci IMC. Jejich výsledky jsou povzbudivé. Případnou úpravou stravy a užíváním laktobacilu je nutno odstranit zácpu.


O autorovi: 1MUDr. Alexander Kolský, CSc., 2doc. MUDr. Sylva Skálová, Ph. D.
1Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Klinika dětí a dorostu

2Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Dětská klinika

e-mail: kolsky@fnkv.cz

Infekce močového traktu u malých dětí
Ohodnoťte tento článek!