Infekce stimulačních systémů/ICD aneb narůstající problém 21. století?

Infekce stimulačních systémů a implantabilních kardioverterů-defibrilátorů představuje závažné onemocnění, jehož správná diagnostika je nezřídka obtížná. Na infekci těchto systémů je nutno myslet i v případě zcela atypického klinického obrazu, se kterým se lze setkat často u starých a polymorbidních pacientů, a to zejména proto, že jde o onemocnění se stále vysokou mortalitou. Ta je dána nejen vlastní infekcí systému s kontinuální bakteriémií, ale i rizikem septických embolizací a komplikací, které souvisí s explantací systému a prolongovanou antibiotickou terapií.

Summary

Riedlbauchová, L. Infections of stimulation systems/ICDs or a growing problem of the 21st century
Infections of pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators represent serious complication, the correct diagnosis of which may be often challenging. The infection of those systems has to be considered also in cases with a very atypical clinical course (that we often see in the old and polymorbid patients), especially because it is complication that is still associated with a very high mortality. The high mortality rate is attributed not only to the infection of the system itself that causes continuous bacteriemia, but also to the risk of septic1embolizations and complication during explantation and prolonged antibiotic treatment.

Infekce implantabilních srdečních systémů, tj. kardiostimulátorů (pacemaker – PM) a implantabilních kardioverter-defibrilátorů (ICD), jsou závažným medicínským problémem. Jejich výskyt v posledních desetiletích narůstá a mortalita zůstává i nadále vysoká. Infekce PM/ICD zahrnují širokou škálu postižení. Krajními formami jsou lokální infekce v kapse implantátu na straně jedné a infekční endokarditida implantovaného PM/ICD systému na straně druhé.

Za lokální infekci kapsy PM/ICD implantátu označujeme situaci, kdy je infekce omezena pouze na lůžko implantovaného přístroje. Klinickými projevy takového postižení jsou lokální známky zánětu, jako jsou zarudnutí, zvýšená teplota kůže nad implantátem, lokální bolestivost nebo napětí v ráně, fluktuace, dehiscence rány, eroze nebo hnisavá sekrece. Celkové známky zánětu (včetně laboratorních) mohou chybět. O přítomnosti nebo nepřítomnosti celkových známek zánětu při lokální infekci kapsy rozhoduje více faktorů, zejména typ a rozsah infekce, přidružená onemocnění a celkový stav nemocného.
Naproti tomu infekční endokarditida implantovaného PM/ICD systému je infekce, která se šíří i na implantované elektrody, chlopenní aparát nebo nástěnný endokard. Bývá spojenacelkovými známkami zánětu, ale klinický obraz i celkové projevy zánětu mohou být modifikovány v závislosti na typu vyvolávajícího agens a celkovém stavu.

Výskyt

Incidence infekcí PM/ICD systémů udávaná v různých literárních pramenech široce kolísá (od 0,13 % do 19,9 %), novější studie ji odhadují na cca 1,9 případu na 1000/rok.(1, 2, 3) Celková incidence infekcí PM/ICD systémů tak leží někde mezi incidencí infekční endokarditidy nativních chlopní a incidencí endokarditidy protézové.(4, 5) Implantace ICD systému se přitom jeví jako více riziková z hlediska rozvoje infekce než implantace systému kardiostimulačního.(3)

Na zvýšeném výskytu infekcí implantabilních systémů se podílí v první řadě vzestup počtu implantací těchto jednotek v posledních desetiletích, který je podmíněný stále se rozšiřujícími indikacemi kardiostimulátorů a ICD. Jistě se ale uplatňují i jiné faktory, jako je výskyt dalších přidružených onemocnění při celkovém stárnutí populace. Vyšší riziko vzniku infekce PM/ICD systému lze rovněž očekávat v přítomnosti preexistujícího onemocnění srdce, které může být spojeno s poruchami integrity endotelu srdce nebo velkých cév, a tak vytvářet podmínky pro uchycení infekce, dále při infekcích srdečních chlopní a u chirurgických zákroků na implantovaném PM/ICD systému (např. při výměně bateriového zdroje).

Infekce PM/ICD systémů zůstávají i nadále spojeny s vysokou mortalitou.(6) Studie sledující mortalitu pacientů s infekční endokarditidou PM/ICD systému, kteří byli léčeni konzervativně, tj. pouze pomocí antibiotik (bez současné explantace systému), ukazují, že mortalita může dosáhnout až 31–66 %. Naproti tomu při současném provedení explantace systému je mortalita 2–3krát nižší a dosahuje „jen“ 13–33 %.(7)

Patofyziologie

Hlavním patofyziologickým mechanismem rozvoje infekce PM/ICD systému je kontaminace rány lokální bakteriální flórou v průběhu implantace(8) s následným šířením infekce po povrchu elektrod, které může dosáhnout až k jejímu hrotu, resp. k endokardu chlopní, nebo dekubitus nad implantátem se sekundární infekcí. Projevem tohoto procesu pak může být vznik vegetací, které se mohou formovat kdekoliv v průběhu elektrody, tj. od vstupu do vena subclavia až po endokard trikuspidální chlopně nebo endokard pravostranných srdečních oddílů.

Druhým mechanismem vzniku může být hematogenní rozsev ze vzdáleného infekčního fokusu. Rizikovými faktory tohoto způsobu uchycení infekce na implantovaném trvalém PM/ICD systému je přítomnost febrilií před implantací, zajištění dočasnou stimulací před zavedením trvalého PM, časná reimplantace, infekce chlopní. Hematogenní rozsev z infekčního fokusu na implantovaném PM/ICD systému s rezultující významnou bakteriémií a sepsí je naproti tomu relativně vzácný jev, se kterým se lze nejpravděpodobněji setkat při infekci zlatým stafylokokem nebo u imunokompromitovaných nemocných.

Další možné mechanismy šíření infekce, jako jsou postup per continuitatem nebo lymfogenní rozsev, se v případě infekční endokarditidy implantovaného PM/ICD typicky neuplatňují.
Kvůli své vysoké afinitě k umělým povrchům jsou nejčastějšími patogeny u těchto infekcí stafylokoky (Staphylococcus aureus nebo koaguláza-negativní stafylokoky), které jsou zodpovědné až za 80 % všech infekcí PM/ICD systémů. Staphylococcus1aureus přitom vyvolává nezřídka akutní formy onemocnění s agresivní diseminací infekce.(9) Gramnegativní baktérie, jako jsou E. coli, Serratia, Pseudomonas, Klebsiella, enterobaktérie, mykotická agens typu kandid, aspergily nebo Mycobacterium avium intracellulare jsou původci infekcí PM/ICD systémů spíše vzácně. Byly ale popsány i případy infekcí PM/ICD systémů s opakovaně negativními hemokulturami.

Klinický obraz a diagnostika

Infekce PM/ICD patří k jednotkám, jejichž diagnostika a zejména léčba nemusí být jednoduché.
Většina infekcí se projeví v lůžku implantátu. V přítomnosti klinických známek lokální infekce v kapse implantátu (jak byly zmíněny výše) je diagnóza infekce implantovaného PM/ICD systému relativně snadná. Klinicky manifestní infekční endokarditida PM/ICD systému je vzácnější a její výskyt se udává přibližně na 10 % všech infekcí PM/ICD systémů.(10)

Rozlišení mezi „čistou“ lokální infekcí kapsy PM/ICD a infekční endokarditidou PM/ICD systému však není v klinické praxi často jednoduché. Navíc některé práce naznačují, že mikrobiologická kultivace částí explantovaných elektrod od pacientů, u kterých byl zánět klinicky prokazatelný pouze lokálně (tj. v kapse implantátu), jsou pozitivní až v 72 % případů.(11) I když samozřejmě nelze vyloučit, že se na takto vysokém výskytu pozitivních kultivací mohla podílet i kontaminace elektrod při jejich explantaci, jistě je na místě takové výsledky neignorovat.

Pokud lokální známky zánětu v kapse implantátu přítomny nejsou, představuje infekční endokarditida implantovaného PM/ICD systému často diagnostický oříšek. Klinický obraz infekční endokarditidy PM/ICD systému je totiž značně variabilní. Může se manifestovat „klasickým“ klinickým obrazem třesavky se zimnicí, febriliemi nebo subfebriliemi, šelestem způsobeným chlopenní nedomykavostí (nově vzniklý šelest nebo šelest změněné poslechové kvality), nejsou však vzácné ani případy, kdy se projeví pouze postupným chřadnutím se známkami chronické infekce, jako jsou noční pocení, úbytek na váze, anémie, splenomegalie. Tak jako u jiných forem infekční endokarditidy je možné pozorovat i petechie, tvorbu Oslerových uzlíků, třískovitých hemoragií či Rothových skvrn.

Se sepsí, šokovým stavem a orgánovou dysfunkcí se lze setkat u infekcí, které jsou vyvolány agresivnějšími patogeny typu Staphylococcus aureus nebo Pseudomonas aeruginosa. Subakutní nebo chronický průběh mají infekce vyvolané spíše méně agresivními mikroorganismy. Vedle vyvolávajícího agens může být klinický obraz modifikovaný i přidruženými chorobami, zejména u starších lidí. Klinicky pak mohou dominovat i jen symptomy respirační ve formě migrující pneumonie postihující typicky dolní laloky plic, která je projevem septických embolizací do plic. Ty infekční endokarditidu implantovaného systému doprovází relativně často.

Laboratorně nacházíme leukocytózu a elevaci reaktantů akutní fáze, často také anémii, mikroskopickou hematurii. Podobně jako u jiných forem infekční endokarditidy má i v diagnostice infekcí PM/ICD systému rozhodující roli vedle klinického obrazu echokardiografie a pozitivita kultivací.
Pomocí echokardiografie je možno diagnostikovat přítomnost vegetací, jejich lokalizaci a velikost, posoudit eventuální postižení trikuspidální chlopně, stupeň trikuspidální regurgitace a svou roli má echokardiografie také při posuzování vývoje nálezů v čase v souvislosti s nasazenou antibiotickou terapií a s exstrakcí elektrod. Při dobré vyšetřitelnosti, jen menším klinickém podezření na infekční endokarditidu, resp. při dostatečné velikosti vegetace, je dnes Evropskou kardiologickou společností obecně doporučováno použití transtorakálního vyšetření.(12)

Pro svou vysokou senzitivitu a specificitu ve srovnání s vyšetřením transtorakálním se ale doporučuje u většiny nemocných s podezřením na infekční endokarditidu provést i vyšetření transezofageální. Preference transezofageálního vyšetření nad transtorakálním platí ještě více než u jiných forem infekční endokarditidy při podezření na infekci PM/ICD systému, protože infekce může být lokalizována kdekoliv v průběhu stimulačního systému, tedy i v místech, které nemusí být při klasickém transtorakálním vyšetření dobře zobrazitelné (např. velké cévy). Transezofageální echokardiografie je mandatorní v případě podezření na přítomnost komplikací infekční endokarditidy.

Identifikace vegetací je však u pacientů s implantovaným PM/ICD systémem nezřídka obtížná i pomocí jícnového vyšetření, a proto normální nález při transezofageálním echokardiografickém vyšetření nemůže, ani přes svou vysokou senzitivitu přesahující 90 %, infekci PM/ICD systému zcela 100% vyloučit. V takových případech je u pacientů s vysokou mírou klinického podezření na infekční endokarditidu indikováno opakovat echokardiografické vyšetření v odstupu 7–10 dní, u infekcí, které jsou vyvolány Staphylococcus aureus, i dříve pro agresivitu tohoto etiologického agens.

Druhým klíčovým prvkem stanovení diagnózy infekční endokarditidy je pozitivita hemokultur. Pro jejich odběr u infekcí PM/ICD systému platí obdobná pravidla jako při suspekci na ostatní formy infekční endokarditidy, tj. odběr minimálně 3 hemokultur (s alespoň 1 aerobní a 1 anaerobní kultivací) ze samostatného vpichu do periferní žíly a s odstupem mezi jednotlivými odběry krve alespoň 1 hodinu. Vzhledem k tomu, že bakteriémie je u infekční endokarditidy víceméně trvalá, je dnes shoda v tom, že není nutné čekat na teplotní špičky. Je však důležité odběry hemokultur provést před zahájením antibiotické terapie, protože nasazení antibiotik (i těch, na které vyvolávající agens není citlivé) může vést k falešné negativitě výsledků. Naopak s falešnou pozitivitou je možné se setkat při odběrech krve z žilních katétrů, které mohou být kolonizovány. Kultivačně zjištěné agens v takovém případě nemusí reflektovat přítomnost systémové infekce ani etiologické agens skutečně přítomné infekční endokarditidy.

Ukazuje se, že hemokultury jsou pozitivní až u 77 % pacientů s infekcí PM/ICD systému.(11)
Etiologické agens je kromě hemokultur možné dále prokázat také přímou kultivací explantovaných částí PM/ICD systému nebo z perkutánních aspirátů hnisavého sekretu z lůžka přístroje. Výsledky těchto kultivací je však potřeba hodnotit opatrně, protože mohou být falešně pozitivní kvůli kontaminaci kožní flórou v průběhu odběru. Klasická Dukova kritéria mají v případě infekční endokarditidy PM/ICD systému pouze omezené použití, a to pro svou nízkou senzitivitu. Pro potřeby diagnostiky infekcí PM/ICD systému byla proto navržena jejich modifikace, která zahrnuje mezi velká kritéria rovněž lokální známky infekce a septické plicní embolie.(9, 11) Při použití1těchto dvou znaků jako hlavních kritérií je možno identifikovat okolo 85 % infekcí PM/ ICD. V průkazu septických embolizací do plic má své nezastupitelné místo CT hrudníku a PET.

Léčba

Terapie infekcí PM/ICD systémů se opírá o dva základní pilíře: protrahovanou antibiotickou terapii a explantaci PM/ICD systému. Antibiotická léčba má své nezastupitelné místo u všech pacientů s infekcí PM/ICD systémů. Preferuje se použití baktericidních antibiotik a jejich intravenózní podání. Jak již bylo řečeno, infekce PM/ICD systémů jsou převážně vyvolány stafylokoky, proto jsou na místě antibiotika primárně cílená proti stafylokokům. Volba antibiotika by však měla vycházet z výsledků hemokultur a stanovení citlivosti vyvolávajícího agens.

Lékem volby u stafylokokových infekcí je oxacilin. U pacientů s prokázanou alergií na penicilinová antibiotika nebo při rezistenci patogenu je indikován vankomycin. Do kombinace se přidává na prvních 3–5 dní dále aminoglykosid a pokud jsou zároveň přítomny septické embolizace, nebo pokud jde o současnou protézovou endokarditidu, přidává se do trojkombinace ještě fluorochinolon nebo rifampicin. Doporučené dávkování antibiotik indikovaných v léčbě infekční endokarditidy vyvolané stafylokoky je shrnuto v Tab. 1.(12) Při neznalosti etiologického agens a jeho citlivosti, resp. při nutnosti promptního zahájení antibiotické terapie ještě před definitivním určením patogenu jsou doporučována spíše širokospektrá antibiotika se zaměřením proti nejběžnějším patogenům a nejčastějším nozokomiálním patogenům.

Tab. 1 – Dávkování antibiotik při léčbě infekční
endokarditidy vyvolané stafylokoky. Doporučení Evropské kardiologické společnosti.(12)

Délku antibiotické terapie je vhodné zvážit individuálně, měla by však ve většině případů trvat 4–6 týdnů. Za obecná kritéria pro ukončení antibiotické terapie u infekční endokarditidy jsou dnes považovány následující znaky:(13)
1. Pacient je afebrilní po dobu alespoň 7 dní.
2. C-reaktivní protein je v normálním rozmezí po dobu alespoň 1 týdne.
3. Transezofageální echokardiografie neprokazuje aktivitu endokarditidy.
4. Absence septických embolizací nebo jiných známek aktivity infekční endokarditidy typu Oslerových uzlů nebo Rothových skvrn po dobu alespoň 14 dní.
5. Nepřítomnost známého infekčního fokusu, který by mohl vést k bakteriémii, včetně infikovaných katétrů.

V minulosti probíhaly studie, kde byli pacienti bez prokazatelného postižení elektrod PM/ICD systému při jícnovém echokardiografickém vyšetření léčeni pouze antibiotiky, bez současné explantace systému.(14) Avšak tento konzervativní přístup byl u pacientů se skutečně přítomnou infekcí PM/ICD systému spojen s až dvojnásobně vyšší mortalitou a vyšším výskytem rekurencí infekce.(6, 11) Z těchto důvodů se proto doporučuje u všech nemocných s prokázanou infekční endokarditidou PM/ICD povést explantaci systému. Podle platných evropských doporučení(12) je potřeba explantaci systému zvážit dokonce i tam, kde existuje jen podezření na infekci PM/ICD, u nemocných s okultní infekcí bez jiného jednoznačného zdroje infekce, než je implantovaný PM/ICD systém.

Explantaci elektrod je možné ve většině případů provést perkutánně. Metodou první volby je zpravidla pokus o extrakci mírným tahem za elektrodu. Obtížnost, resp. rizikovost tohoto přístupu z hlediska vzniku závažných komplikací, jakou je zejména tamponáda srdeční, závisí do značné míry na době od implantace elektrod – zatímco v odstupu několika týdnů nebo měsíců od implantace je možné elektrodu zpravidla uvolnit snadno, elektrody implantované v řádu delším jsou již zpravidla pevně fixované, přerůstající fibrokolagenózní a endotelizovanou tkání.

Při nemožnosti explantace elektrody perkutánně za pomoci prostého tahu lze použít speciálních perkutánních extrakčních systémů, event. explantaci chirurgickou. Jednou z možností je použití „uzamykacího styletu“, tj. drátu, který se zavádí k distálnímu hrotu elektrody, který je tímto mechanismem částečně fixován, což umožňuje vyvinout tah přímo na hrot elektrody. Jinou alternativou je teleskopické pouzdro, kterým se díky jeho posunu po povrchu elektrody mohou rozrušit srůsty mezi elektrodou a tkání (ať už ve velkých žilách nebo v srdci) a následně je pak elektrodu díky protitahu proti zaváděnému pouzdru možné volně vytáhnout. Kromě mechanické síly je možné k uvolnění elektrody použít rovněž laseru, kdy se speciální laserové pouzdro zavádí po elektrodě až k jejímu hrotu a rozvolnění srůstů je zajišťováno fotoablací.(4)

Úspěšná explantace je možná v 81–93 % případů.(15) Nejzávažnější komplikací perkutánních technik explantace elektrod je tamponáda srdeční, která se vyskytuje až ve 3 % případů, úmrtí v souvislosti s explantací systému pak v cca 0,8 % případů.(4) Dalším rizikem spojeným s extrakcí elektrod je i riziko embolizace vegetací z elektrody. To stoupá s velikostí vegetace (> 10 mm) a lze ji prokázat až u 30 % pacientů. Nicméně se ukazuje, že i větší embolizace probíhají nezřídka asymptomaticky.(9, 16)
Chirurgická léčba je nutná spíše vzácně. Chirurgickou explantaci je vhodné zvážit především při současné přítomnosti významné trikuspidální regurgitace, při nemožnosti kompletní extrakce částí systému perkutánní cestou a v přítomnosti vegetací větších než 25 mm nebo při známkách přetrvávající infekce i po 3–4 týdnech cílené antibiotické terapie.(13)

Při chirurgickém řešení se pak explantuje veškerý cizorodý materiál a provádí se také eventuálně excize přídatných kontaktních lézí nástěnného endokardu nebo lézí na trikuspidální chlopni.(13) Chirurgická explantace je však podle některých prací spojena s vyšší mortalitou, která je dána nejen vlastní operací v celkové anestézii s nutností mimotělního oběhu, ale i celkovým stavem při základním onemocnění a přidružených chorobách.

Po explantaci a prolongované antibiotické terapii je indikována reimplantace, tj. implantace nového PM/ICD systému, preferenčně z kontralaterální strany. Až doposud není jednoty v tom, jak dlouho po zahájení antibiotické terapie infekce PM/ICD systému má být reimplantace provedena. Pokud není pacient dependentní na stimulaci, je vhodné reimplantaci odložit alespoň o několik dní, resp. týdnů (doporučují se alespoň 2 týdny) a ponechat pacienta bez dočasné kardiostimulace, protože přítomnost elektrody dočasného stimulátoru je rizikovým faktorem z hlediska uchycení infekce s následným rozsevem infekce na nově implantovaný PM/ICD systém. Pokud je okamžitá implantace nutná, je možné zvážit implantaci epikardiálních elektrod. V případě infekce PM/ICD systému, zejména pak je-li opakovaná, je vždy vhodné znovu zhodnotit indikaci trvalé kardiostimulace, resp. indikaci implantace ICD.(7, 11)

Co se týká antibiotické terapie v souvislosti s reimplantací PM/ICD systému, lze doporučit podobný postup, jaký platí pro pokračování antibiotické terapie po kardiochirurgickém řešení aktivní infekční endokarditidy chlopní, tj. pokračovat v antibiotické terapii minimálně 7–14 dní po operaci. Pokud se z explantovaného materiálu podaří izolovat vitální etiologické agens, musí být antibiotická terapie prodloužena na minimálně 4–6 týdnů, bez ohledu na délku antibiotické léčby před explantací PM/ICD systému.(13)

Po implantaci nového PM/ICD systému jsou nemocní ambulantně kontrolováni zpravidla přechodně častěji, než je tomu při „standardním“ postimplantačním průběhu, jednotná doporučení v tomto ohledu ale neexistují a intenzita kontrol se tak řídí spíše individuálně a podle zvyklostí pracoviště. Klinickou kontrolu je vhodné doplnit také o kontrolu zánětlivých parametrů a monitorování jejich dynamiky, protože právě dynamika markerů zánětu bývá první známkou reaktivace infekčního procesu.
Současná doporučení pro terapii infekční endokarditidy PM/ ICD systému Evropské kardiologické společnosti jsou shrnuta v Tab. 2.

Tab. 2 – Shrnutí současných doporučení Evropské kardiologické společnosti –
nové verze z r. 2009(12) pro terapii infekční endokarditidy PM/ICD systému

Prevence

Vzhledem k náchylnosti umělých povrchů k uchycení infekce a nutnosti explantace celého PM/ICD systému v případě, že k jeho infekci skutečně dojde, je prvořadým cílem infekci PM/ICD systémů především předcházet. Zatímco se postoj k antibiotické profylaxi v souvislosti s primoimplantací, výměnou nebo revizí PM/ICD systému v minulosti mohl lišit v závislosti na místních zvyklostech implantačního centra, je dnes rutinní primárně profylaktické podávání antibiotik v souvislosti s těmito výkony Evropskou kardiologickou společností jednoznačně indikováno (Tab. 2). Volba antibiotika by přitom měla respektovat spektrum nejčastějších etiologických agens infekcí PM/ICD systémů – v potaz by přitom měly přicházet nejen poznatky z publikovaných dat, ale také data z analýz patogenů infekčních komplikací v každém implantačním středisku. Nejčastěji je z antibiotik používán oxacilin, cefazolin nebo vankomycin v případě alergie na penicilinová antibiotika nebo při známé kolonizaci pacienta meticilin-rezistentním Staphylococcus aureus.

Není jistě pochyb o tom, že ještě důležitějším faktorem prevence infekcí PM/ ICD systémů, než je antibiotická profylaxe, je dodržovat zásady aseptické operační techniky v průběhu implantace, které by však měly být v každém implantačním středisku samozřejmostí. Pravděpodobnost infekce PM/ICD systému je možné ještě dále snížit současným použitím lokální aplikace desinficiens do rány ve formě výplachu lůžka pro uložení PM/ICD implantátu, v některých implantačních centrech se navíc lokálně aplikují i antibiotika do rány. Tyto postupy nejsou v současných doporučeních striktně stanoveny a mohou se proto mezi jednotlivými centry lišit.

Otázce významu sekundární profylaxe (tj. antibiotické profylaxe u pacientů s implantovaným PM/ICD v souvislosti s prováděním některých zákroků typu dentálních nebo invazívních procedur) se u pacientů s implantovaným PM/ICD doposud mnoho pozornosti nevěnovalo. Spíše na základě empirie je dnes doporučována u nemocných, kteří podstupují incizi a drenáž vzdáleného infekčního fokusu a v případě nové implantace PM/ICD po explantaci systému původního s odléčením infekce.

Závěr

Zavedení PM a ICD do léčby významně příznivě ovlivnilo morbiditu a prognózu řady pacientů s kardiálním onemocněním. Na druhou stranu s sebou jejich zavedení do rutinní klinické praxe přineslo i některá specifická rizika, jakým je i infekce PM/ICD systému, která může v některých případech vést k závažnému, někdy až život ohrožujícímu stavu. Ten může být obtížné úspěšně vyléčit. Toto potenciální riziko infekce PM/ICD systému se závažnými konsekvencemi pro nemocného by proto mělo vést vedle technických zdokonalení implantovaných systémů (např. s použitím antibiotického krytí povrchů) především k uvážlivé indikaci implantace těchto systémů a k maximální snaze o prevenci infekce za použití aseptických podmínek při implantaci/revizi systému a profylaktické antibiotické terapie.

Tento článek je založen na stávajících platných doporučeních České kardiologické společnosti (verze z r. 2007)(13) a Evropské kardiologické společnosti (nová verze z r. 2009(12)) pro léčbu infekční endokarditidy.

Použité zkratky
PM – pacemaker = kardiostimulátor
ICD – implantabilní kardioverter-defibrilátor


O autorovi: MUDr. Lucie Riedlbauchová, Ph.D.
Fakultní nemocnice v Motole, Kardiovaskulární centrum – Kardiologické oddělení

e-mail: lucierie@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!