Infekční endokarditida u intravenózních uživatelů drog

Celosvětově se incidence infekční endokarditidy zvyšuje a nemalou roli na této scéně hrají intravenózní uživatelé drog. V ČR 70 % problémových uživatelů aplikuje drogu intravenózně. Frekventní vstupy do systémové cirkulace a časté bakteriémie způsobují poškození a následnou infekci trikuspidální chlopně, která je u uživatelů nejčastěji postižena.

Souhrn

Etiologickým agens infekční endokarditidy u intravenózních uživatelů drog je zpravidla Staphylococcus aureus, dále se uplatňují streptokoky včetně enterokoků. Méně často se vyskytují polymikrobní nebo kandidové infekční endokarditidy. V klinickém obraze dominuje plicní symptomatologie, způsobená septickými embolizacemi. Za časté relapsy a recidivy u IUD je zpravidla zodpovědná špatná adherence k léčbě a relaps nitrožilního užívání drogy. Antimikrobní, podpůrná a případně kardiochirurgická léčba musí být postavena na stejnou úroveň jako léčba drogové závislosti. Abstinence nebo řádná substituční léčba určuje krátkodobou i dlouhodobou prognózu.

Summary

Hobstová, J. Infective endocarditis in intravenous drug users

There is a growing incidence of the infective endocarditis world-wide. Injection drug users play a big role on the scene. In the Czech republic 70 % of all drug users take their drug intravenously. Frequent access into systemic circulation and frequent bacteremias result in the tricuspid valve damage which is often followed by the valve infection. Mostly isolated aetiological agent which is responsible for the infective endocarditis in drug users is Staphyloccocus aureus followed by streptococci including enterococci. Polymicrobial and fungal endocarditis are also encountered. Clinical symptoms of the right sided endocarditis are consistent with pulmonary septic emboli. Poor adherence to the therapy and the relapse with intravenous administration of the drugs are mostly responsible for the recurrences of the Antimicrobial, supportive, and if appropriate surgical treatment should be as important as the drug addiction management. Total abstinence from the drugs or legal substitution are needed for the short-term as well as the long-term prognosis.

Infekční endokarditida (IE) představovala a představuje život ohrožující onemocnění, před érou antibiotik vždy smrtící a dodnes i adekvátně léčené s vysokou úmrtností. IE může po úspěšné léčbě kdykoli recidivovat a i po letech mohou život pacienta ohrozit pozdní komplikace. Hlavním predispozičním faktorem pro vznik infekční endokarditidy byla v předantibiotické éře postrevmatická srdeční vada. Přestože se počet jedinců s touto srdeční vadou výrazně snížil, tak počet pacientů, kteří onemocní IE, se nesnižuje, ba naopak, v posledních letech stoupá. Důvodem je zvyšující se průměrný věk populace s přibývajícími degenerativními změnami na srdečních chlopních, zvyšující se počet invazívních kardiologických výkonů a implantací umělých chlopní, což zvyšuje významnou měrou počet nozokomiálních IE a počet IE na umělých chlopních. Významně přispívají ke zvýšenému počtu hlášených IE i intravenózní uživatelé drog (IUD).(1) Se změnou epidemiologických charakteristik se mění i spektrum vyvolávajících patogenů a klinický obraz.

Tradiční dělení IE na akutní, subakutní a chronické již rozhodně nepostačuje a je třeba rozlišovat IE podle lokalizace a etiologie. Praktické rozdělení IE je na IE nativní chlopně, umělé chlopně a IE u IUD. Vyčlenění IUD z ostatní populace má řadu logických důvodů, neboť tato komunita se od ostatní liší v řadě faktorů. Věkový průměr IUD, kteří onemocní IE, je mnohem nižší než u ostatní populace, zpravidla netrpí premorbidním postižením chlopní, netrpí somatickými komorbiditami, ale trpí celou řadou psychiatrických komorbidit. Frekventní vstupy do systémové cirkulace je vystavují časté a masivní expozici terénním baktériím, nejčastěji těm, které osidlují kůži, jako jsou zlaté stafylokoky a streptokoky. Vzhledem k častým poruchám osobnosti, které v této komunitě nacházíme, je i adherence k léčbě jiná než u neuživatelů, a to neplatí jen o akutní fázi onemocnění, ale a dalším způsobu života. Vzhledem k těmto odlišnostem je věnována endokarditidám IUD zvláštní kapitola.

Epidemiologie

Zahraniční zdroje udávají incidenci IE 2–11/100 000 obyvatel.(2, 3) Incidence IE u IUD není známá a jistě se liší lokalitu od lokality v závislosti na skladbě obyvatel.(3) Zvyšující se incidenci IE u IUD pozorují v USA i v Evropě.(1, 4) Věková distribuce uživatelů, preference drog, způsob jejich užívání, předávkování, zdravotní komplikace v souvislosti s užitím drog a další charakteristiky včetně socioekonomických jsou v komunitě uživatelů v Evropě i v ČR bedlivě sledovány. Údaje v této databázi jsou shromažďovány na základě strukturovaných dotazníků vytvořených podle požadavků EMCCDA (European Monitoring Centre for Drugs and Drugs Addiction – Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou závislost). Získaná data jsou shromažďována prostřednictvím pracovišť drogové epidemiologie KHS (Krajská hygienická stanice) a sběr dat a jejich sumarizaci zajišťuje centrální pracoviště drogové epidemiologie HSHMP (Hygienická stanice hlavního města Prahy).

Výsledky jsou tímto pracovištěm pravidelně publikovány.(5) Databáze infekčních nemocí (EPIDAT) je shromažďována na základě hlášení infekčních nemocí. Hlášení vybraných infekčních nemocí je povinností uloženou vyhláškou č. 195 Sb./2005. Odhad celkové prevalence všech problémových uživatelů drog vychází z hlášené prevalence léčených problémových uživatelů a tzv. in-treatment rate (ITR), což je procentuální vyjádření odhadu počtu problémových uživatelů léčených v léčebných nebo kontaktních centrech k počtu všech problémových uživatelů. Takto získané údaje o počtu uživatelů se v posledních několika letech nemění a je možno konstatovat, že v počtu problémových uživatelů drog je situace na drogové scéně v ČR stabilní. Jejich počet se odhaduje na necelých 30 000. Ke změnám dochází v preferenci typu drogy a ve věkovém složení komunity uživatelů. Důležitým rizikovým faktorem pro vznik IE je délka drogové kariéry.

Mezi všemi léčenými uživateli je pozorován posun do starších věkových skupin,(6) což může být další faktor, který přispívá ke zvýšené incidenci IE u IUD. V posledních letech je na české drogové scéně zaznamenán posun od opiátů k metamfetaminu a pervitin je tedy rozšířenější drogou než heroin, resp. substituční přípravek buprenorfin. S užíváním metamfetaminu se začíná dříve, 20 % žadatelů o léčbu začíná se základní drogou před dovršením 15 let. Průměrný věk prvožadatelů o léčbu je 24,3 roku, u všech žadatelů 25,9 roku a dlouhodobě se tento věk zvyšuje.(6) V ČR 70 % problémových uživatelů aplikuje drogu intravenózně, což je nepochybně nejrizikovější způsob aplikace. Frekvence injekčního užívání se liší u jednotlivých drog. Méně často si aplikují uživatelé pervitinu (2–6krát týdně), zatímco alespoň 1krát denně si aplikují uživatelé opiátů.

Výměnné programy injekčních setů významně snižují počet uživatelů, kteří si jehly navzájem půjčují, ale bohužel nezabrání opakovanému užívání injekčního setu jedním uživatelem, takže sterilita není zachována. Tyto skutečnosti vedou k vysokému počtu invazívních bakteriálních infekcí v této komunitě. 90 % IUD, kteří onemocní IE, jsou závislí na opiátech, případně kombinaci drog.(7, 8, 9) V ČR jsou údaje o incidenci IE IUD kusé, zpravidla se jedná o soubory z jednotlivých pracovišť, nevypovídající o celorepublikové situaci.(7, 9) Je ale velmi pravděpodobné, že hl. m. Praha a Ústecký kraj, kde je nejvyšší relativní prevalence i incidence IUD, budou i na čelním místě v incidenci a prevalenci tak závažného invazívního onemocnění, jakým je IE.

Etiopatogeneze

IE vzniká zpravidla na endokardu chlopně, vzácně na nástěnném endokardu či defektu septa. Typickou chlopní, která je postižena IE u IUD, je trikuspidální chlopeň, velmi vzácně pulmonální chlopeň.(3, 7, 8, 9, 10, 11) Výrazně méně často je pozorována levostranná IE postihující aortální, ojediněle mitrální chlopeň a vzácně se vyskytuje oboustranná IE. Přestože zpravidla není u IUD zaznamenána žádná vrozená srdeční vada trikuspidální chlopně, která by predisponovala IUD ke vzniku IE, předpokládá se, že k mikroskopickému poškození trikuspidální chlopně dochází po dlouhodobém opakovaném nitrožilním podávání suspenzí, které mohou obsahovat řadu balastních, těžko rozpustných látek (např. talek). V posledních letech dochází k zneužívání substitučního přípravku buprenorfinu (Subutex®). Ten je určen k sublingválnímu podávání a značná část IUD si jej aplikuje nitrožilně, a to po rozpuštění ve studené vodě z vodovodu.

To je ovšem způsob, který jistě nezaručuje ani sterilitu, ani dokonalé rozpuštění. Takto zneužívaný buprenorfin může být jednou z příčin narůstajícího počtu uživatelů s IE.(10) Tímto způsobem – byť jen minimálně – se poškozená chlopeň chová jako chlopeň s degenerativními změnami, predisponuje k adherenci trombocytů na poškozený endotel, ukládání fibrinu a vzniku nebakteriální trombotické endokarditidy. Při frekventních nesterilních vstupech do systémové cirkulace netrvá dlouho a primárně sterilní trombus se osídlí mikroby, u toxikomanů většinou kožními rezidenty. Fyziologický efekt některých drog dále zvyšuje riziko vzniku IE, např. vazospazmem s poškozením myokardu. Toto je prokázáno u kokainu, jehož užívání není v ČR příliš rozšířeno, ale podobný účinek se zvažuje i u metamfetaminu (pervitin), který jako droga v ČR prevaluje.(1)

Nejčastější bakteriální vyvolavatelé IE mají na svém povrchu komponenty, které jejich invazivitu zvyšují a jsou zodpovědné za šíření zánětu mimo postiženou chlopeň. Poruchy imunity včetně AIDS nezvyšují významně predispozici k IE.(8) Dalším možným zdrojem tranzientních bakteriémií u IUD je chrup, který je zejména u uživatelů s dlouhou drogovou kariérou kariézní a se zanedbanými dásněmi.
Naprosto prevalujícím vyvolavatelem IE na nativní, zejména trikuspidální chlopni u IUD je Staphylococcus aureus,(1, 3, 7,8, 12) na druhém místě jsou to streptokoky, včetně enterokoků. Streptokoky se také častěji uplatňují u IE na aortální chlopni. Orální streptokoky bývají častým vyvolávajícím patogenem především u recidiv IE i u IUD, kteří abstinují či jsou lege artis substituováni sublingválně buprenorfinem či perorálně metadonem.

Zdrojem těchto recidiv bývá kariézní chrup a zanedbané dásně, jak bylo již uvedeno. Mikroby vyvolávající IE mají na svém povrchu ligandy, které umožňují nejenom prostou adhezi, potažmo kolonizaci primárně sterilní vegetace, ale zprostředkovávají i interferenci mezi baktérií a extracelulární proteinovou matrix, čímž dochází k přestupu zánětu na sousední tkáně. Tyto bakteriální adheziny jsou souhrnně nazvány MSCRAMMs (microbial surface component reacting with adhesive matrix molecules). Patří k nim např. stafylokokový clumping factor (také zvaný fibrinogen-binding protein), koagulázy a další. U streptokoků jsou to některé povrchové komponenty, platelet activating factor a exopolysacharidy, které jistě hrají roli nejenom v adherenci k trombu, ale i v interferenci s proteinovou matrix. U mnoha dalších adhezinů se jejich úloha v zánětlivém procesu na chlopních teprve hledá.

Takže přestože je vznik nebakteriální trombotické endokarditidy a posléze její prosté osídlení baktériemi základním předpokladem vzniku infekční endokarditidy, tak povrchové bakteriální ligandy a exprese adhezívních molekul endotelem jsou zodpoi o rekonvalescenci vědné za přímou invazi endotelu a šíření zánětu mimo vegetaci. Lokální zánětlivé změny vyvolané degenerativními změnami, aterosklerózou či jinými dosud nepoznanými změnami mohou dále usnadňovat ukládání depozit fibronektinu na endoteliálních buňkách, které jsou dříve nebo později infikovány.(13) Z dalších baktérií se vzácně uplatňují baktérie ze skupiny HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella spp.), kandidy či jiné patogeny. Nezřídka jsou u IUD pozorovány polymikrobiální nebo pseudomonádové IE.

V USA a jiných státech byly ojediněle popsány IE IUD vyvolané meticilin rezistentními kmeny Staphylococcus aureus (MRSA), ale v České republice jsme IE vyvolanou komunitním MRSA u IUD dosud nezaznamenali.(13) Komunitní MRSA se ale v etiologii infekcí kůže a měkkých tkání začínají uplatňovat i v ČR a pravděpodobně se v budoucnu s MRSA budeme setkávat i jako s vyvolavatelem invazívních komunitních infekcí, včetně IE u IUD. Zatím všechny baktérie, které vyvolávají IE nativní chlopně u IUD v České republice, jsou dobře citlivé na běžná antibiotika, která je možno s úspěchem i necíleně v léčbě použít. Několik málo publikovaných případů IE vyvolaných intracelulárními baktériemi, např. Coxiella burneti, Chlamydia spp. nebo Bartonella spp., se nevyskytovalo u IUD. U HIV pozitivních IUD jsou popsané IE vyvolané vzácnými patogeny, např. Corynebacterium nebo Neisseria spp.(8)

Candida non albicans, především C. parapsilosis, se jako vyvolavatel IE u IUD uplatňuje jako komunitní vyvolavatel, Candida albicans a velmi vzácně Aspergillus spp. většinou jako nozokomiální patogeny. Přibližně v 5 % se etiologické agens IE nenajde, přestože jsou jinak splněna Dukova kritéria pro IE(14) a zejména v těchto případech je nutné pátrat po pomalu rostoucích baktériích či intracelulárních patogenech zmíněných výše.

Klinický obraz

Inkubační doba IE se zejména u IUD těžko odhaduje, obvykle je 2–6 týdnů po proběhlé bakteriémii. Inkubační dobu a klinické příznaky ovlivňují především vyvolávající baktérie a její invazivita. Stabilním příznakem bývá horečka a nespecifické příznaky infekce, např. noční poty, únava, slabost, zvracení. Ostatní klinické příznaky se odvíjí od lokalizace postižené chlopně, její funkce a příznaků z orgánových embolizací. Zánět postižené chlopně může vyústit v perforaci chlopně nebo rupturu šlašinky s akutní dysfunkcí chlopně, což se u levostranné IE projeví městnavou srdeční slabostí. I masivně postižená trikuspidální chlopeň s významnou regurgitací nevede zpravidla k srdeční slabosti. Zejména zlatý stafylokok způsobuje abscesy anulu s tvorbou píštěle drénované do oblasti myokardu nebo perikardiálního prostoru.(3, 11)

U masivních vegetací může vzniknout stenóza postižené chlopně. Patologickoanatomicky bývají často nacházeny myokarditida, četné infarzace myokardu a perikarditida. U perakutně probíhajících, zpravidla stafylokokových IE mohou vzniknout myokardiální abscesy provázené poruchami vedení. U IUD je nejčastěji postižena trikuspidální chlopeň a v popředí klinických příznaků není srdeční slabost, ale plicní symptomatologie, která může být pestrá a postižení plic velmi výrazné, protože IUD přicházejí k lékaři relativně velmi pozdě. Stěžují si na dráždivý kašel, bolesti na hrudníku a při masivní plicní embolizaci na dušnost, mají horečku. V těchto případech rezultuje plicní postižení v hyposaturaci, hypoxii a pacienti nezřídka vyžadují umělou plicní ventilaci. Plicní postižení bývá někdy tak rozsáhlé, že si nejednou vyžádá drenáž hrudníku, výjimečně i pulmonektomii. Na rtg plic mohou být patrné jasné septické embolizace, ale i výpotky, či běžný infiltrát nebo rozsáhlé abscesy (Obr. 1).

Obr.
1 – CT: plicní embolizace u infekční endokarditidy trikuspidální chlopně vyvolané S. aureus, u 38leté ženy závislé na opiátech (CT provedeno na Klinice zobrazovacích metod ve FN Motol)

Postižení chlopní levého srdce, které je u IUD pozorováno asi v 25 %, se zpravidla od počátku projevuje jako chronické srdeční selhání s typickými příznaky. Embolizace do velkého oběhu mohou být klinicky manifestní i němé a musíme po nich aktivně pátrat. Nejcennějším příznakem, který významně urychlí stanovení správné diagnózy, jsou embolizace do kůže, tzv. Janewayové léze, histologicky subkutánní abscesy (Obr. 2), na kůži bříšek prstů nohou, rukou, někdy i tenaru lze vidět Oslerovy uzlíky, které vznikají na imunopatologickém podkladě. Embolizace do ledvin se projeví častěji pouze mikroskopickou hematurií, případně proteinurií.

Obr. 2 – Janewayové kožní léze u infekční endokarditidy aortální chlopně vyvolané Streptoccocus oralis group u 37letého muže závislého na opiátech (z archivu autorky)

Postižení ledvin, které se vyskytuje u pacientů s levostrannou i pravostrannou IE, vzniká ale častěji na imunopatologickém podkladě. Histologicky je v těchto případech nacházena membranoproliferativní glomerulonefritida či imunokomplexové postižení podobné změnám při SLE. Embolizace do CNS, které se vyskytují přibližně u 65 % pacientů s levostrannou IE, nemají přibližně v polovině případů klinický korelát. V případě, že se klinicky projeví, tak mohou být u IUD zpočátku mylně považovány za intoxikaci drogou, což vzhledem k opoždění ve stanovení správné diagnózy – a potažmo léčby – může být fatální chybou. V CNS vznikají drobné abscesy, hemoragie, infarkty, encefalomalacie a vzácně i mykotické aneuryzma nejčastěji v povodí a. cerebri media. K jeho ruptuře a k masivnímu, často smrtelnému subarachnoidálnímu krvácení může dojít i léta po úspěšné léčbě IE.

Embolizace do sleziny se vyskytují v necelé polovině případů, ale následný vznik abscesu je vzácný. Embolizace do sítnice se projevují jako tzv. Rothovy skvrny. V 10 % případů jsou pozorovány i u pravostranné IE kostně-kloubní komplikace, které zpravidla přicházejí současně s plicní symptomatologií či jí předcházejí. Jedná se o hnisavé kloubní záněty nebo osteomyelitidy. Postižené klouby jsou v různých lokalizacích, a pokud je provedena punkce kloubu a kultivace výpotku, tak se izolovaný kmen shoduje s kmenem, který je později vykultivován z hemokultury, případně z postižené chlopně.(15) Nezřídka se stává, že pacient přichází již ve stadiu závažné sepse, vzácně již ve stadiu ireverzibilního septického šoku s multiorgánovým selháním. Symptomatologie u levostranné endokarditidy u IUD se neliší od symptomatologie u jedinců bez drogové závislosti, nicméně rozdíl je opět ve věkové kategorii.

U postižení aortální chlopně je zpravidla zjištěna bikuspidální aortální chlopeň, která je sama o sobě považována za významný predispoziční faktor. Etiologická agens, která vyvolávají IE aortální či vzácně mitrální chlopně u IUD, bývají pestřejší, než tomu bývá u postižení trikuspidální chlopně, u které bývá v 75 % izolován zlatý stafylokok. Častěji bývají izolovány streptokoky, včetně enterokoků, zlaté stafylokoky bývají izolovány méně často, ale pokud jsou izolovány, tak vyvolávají perakutní průběh díky masivní produkci bakteriálních produktů, které umožňují rychlou destrukci chlopně s tvorbou abscesů a šířením do okolí, včetně myokardu. V těchto případech mohou pacienti přicházet již ve stadiu závažné sepse až septického šoku.

Stafylokokové, podobně jako mykotické IE, jsou typické velkými, často vlajícími vegetacemi, které mohou přesahovat délku 20 mm a vládnou velkým embolizačním potenciálem. Stabilně vysoká denzita mikrobů v systémové cirkulaci zpravidla zaručuje pozitivní hemokultury. Již údaj o drogové závislosti by v tomto případě měl klinika vést správným směrem. Srdeční šelesty bývají přítomny u postižení trikuspidální chlopně zřídka, často bývá slyšet výrazný systolicko-diastolický šelest u IE bikuspidální aortální chlopně s významnou regurgitací. Splenomegalie nebývá konstantně přítomna. Častěji je přítomna hepatomegalie jako projev městnavé srdeční slabosti u levostranné IE nebo chronické hepatitidy C. Vzhledem k tomu, že IUD, kteří onemocní IE, mají za sebou zpravidla již nejméně několik let drogové kariéry, více než dvě třetiny trpí chronickou hepatitidou C.(5, 6, 9)

Podobně jako u malárie, schistozomiázy, lepry, syfilis a dalších infekcí dochází i při IE k produkci celé řady cirkulujících protilátek. Byla popsána i přítomnost kryoglobulinů a makroglobulinů. Cirkulující imunokomplexy bývají nalezeny ve vysokých titrech zeObr. u dlouhotrvajících onemocnění, extravaskulárních manifestací, snížených hladin komplementu a pravostranných IE. U IUD je vídáváme poměrně často. Klinickým korelátem těchto intravaskulárních imunopatologických změn je glomerulonefritida, často s poruchou renálních funkcí, nebo vaskulitida (Obr. 3).

Obr.
3 – Vaskulitida u infekční endokarditidy trikuspidální chlopně vyvolané S. aureus u 23leté ženy závislé na opiátech (z archivu autorky)

V poslední době, kdy IUD s IE trikuspidální chlopně častěji podstupují implantaci umělé srdeční chlopně v rámci chirurgické léčby IE, se častěji setkáváme s IE na chlopenní náhradě. V těchto případech se jedná buď o relaps, nebo o recidivu. Pokud se jedná o recidivu nebo relaps na chlopenní náhradě, tak se většinou pacient i přes adekvátní a razantní antibiotickou léčbu nevyhne reoperaci, případně i s reimplantací chlopně. Pokud IUD neukončí intravenózní aplikaci drogy, je recidiva IE na nativní chlopni či chlopenní náhradě pravidlem. Obecně je adherence k léčbě u IUD velmi nízká, často se setkáváme s přerušením léčby po podpisu negativního reverzu a v těchto případech je relaps také téměř jistý.

Prognóza IE je dána lokalizací i rozsahem postižené chlopně, rozsahem plicního postižení, vyvolávajícím patogenem, jeho citlivostí na antibiotika a invazivitou a v neposlední řadě adherencí pacienta k léčbě.(13, 16, 17) Prognóza nekomplikované IE IUD na nativní trikuspidální chlopni je velmi dobrá. Prognóza IE aortální chlopně IUD je podstatně horší, především pro časté nedodržování režimu po onemocnění a nedodržení dlouhodobé abstinence nitrožilního užívání drog.(18)

Diagnostika

Diagnostika IE se opírá o modifikovaná Dukova (Durackova) kritéria.(14) IUD zpravidla splňují kritéria pro definitivní diagnózu a její včasné stanovení nečiní větší potíže. Stěžejním vyšetřením, které vede ke stanovení správné diagnózy, je echokardiografie. U většiny uživatelů drog je výtěžná i transtorakální echokardiografie (TTE), neboť mají nízkou tělesnou hmotnost a zpravidla velkou vegetaci na dobře přehledné trikuspidální chlopni. V nejasných případech je indikována transezofageální echokardiografie (TEE), která má větší výtěžnost. TEE je zvlášť i IUD velmi špatně snášena i vzhledem k často přítomné hyposaturaci při masivní plicní embolizaci. V případě nejasností je třeba indikovat TEE v celkové anestézii. Rozsah plicních změn je patrný na rtg a CT plic. Samozřejmostí u levostranné IE by mělo být CT mozku ke stanovení rozsahu případných embolizací do CNS. V případě podezření na komplikující mykotické aneuryzma je indikováno angio CT (Obr. 4).

Obr. 4 – Mykotické aneuryzma aorty jako časná komplikace infekční endokarditidy aortální chlopně vyvolané Candida albicans u 33letého muže závislého na opiátech (angio CT provedeno na Klinice zobrazovacích metod ve FN Motol)

K rutinním vyšetřením patří EKG a další, která jsou u IE indikována obecně. Určení etiologického agens má stěžejní význam pro adekvátní zahájení kauzální léčby, a to zejména v případech, které jsou vyvolány rezistentními baktériemi. U stafylokokových IE bývá vysoká baktérií v krvi a zpravidla již během prvních hodin bývá z mikrobiologie hlášena pozitivita s ohlášením morfologie izolovaných baktérií a následující den i citlivost k antibiotikům. U IUD se častěji než v ostatní populaci pozorují polymikrobiální IE, případně kombinace baktérie s houbou, většinou kandidou. Běžná laboratorní vyšetření vykazují známky bakteriálního zánětu, případně pokročilý katabolismus, zejména u těch IUD, kteří mají dlouhou anamnézu a dlouhou drogovou kariéru. Běžné markery zánětu, např. CRP nebo prokalcitonin, jsou běžně používány k monitorování léčebného efektu. Rozvrat vnitřního prostředí, hyposaturaci, DIC, laboratorní známky multiorgánové dysfunkce nebo insuficience pozorujeme již ve stadiu závažné sepse, resp. septického šoku.

Diferenciální diagnostika

IUD trpí častými infekcemi plic, kůže, měkkých tkání, ale i invazívními infekcemi, jako jsou sepse či její metastatické důsledky, např. spondylodiscitida, osteomyelitida nebo abscedující pneumonie. Zdrojem septických embolizací do plic je buď pravostranná IE, nebo septická tromboflebitida, po níž musíme pátrat UZ vyšetřením hlubokého žilního systému. Opakované echokardiografie jsou indikované v případě, že pacient splňuje Dukova kritéria pro možnou diagnózu IE bez nálezu vegetací na echokardiografii. Z pohledu výběru antibiotik, jejich dávky a délky léčby by se v případě septické tromboflebitidy mělo postupovat stejně jako u IE.

Terapie

U IE trikuspidální chlopně IUD je nejčastějším patogenem Staphylococcus aureus, v ČR oxacilin citlivé kmeny.(7, 9) U IE na nativní trikuspidální chlopni se u IUD proto doporučuje zahájit necílené podání antibiotik nitrožilním oxacilinem v dávce 12–18 g/den, se čtyřhodinovými intervaly mezi jednotlivými dávkami. Vzhledem k synergismu s aminoglykosidy je obvykle na jeden týden do kombinace doporučován gentamicin v dávce 4,5 mg/kg 3krát denně v 8hodinových intervalech. Jednoznačný prospěch z této kombinace nebyl ale nikdy v klinické studii potvrzen.(12) Podle izolovaného agens a jeho citlivosti se antibiotická léčba upravuje. U IE na nativní aortální chlopni je možné necílenou antibiotickou léčbu zahájit stejně, ale vzhledem k tomu, že u levostranné IE se v etiologii více uplatňují streptokoky včetně enterokoků, je lépe do obdržení mikrobiologického nálezu přidat k oxacilinu ampicilin v dávce 12 g/den v 6hodinových intervalech a gentamicin.

U IE IUD se nedoporučuje zahajovat necílenou léčbu glykopeptidem.(19) Vankomycin nebo teikoplanin jsou doporučeny pouze v případě alergie na beta-laktamová antibiotika či izolace rezistentní baktérie. U recidiv na nativní chlopni, ale i chlopenní náhradě se již setkáváme spíše se streptokoky a vhodná je kombinace oxacilin a krystalický penicilin 20 mil. j./den ve 4hodinových intervalech, případně i v kombinaci s aminoglykosidem. V případě ověřené streptokokové etiologie ponecháváme krystalický penicilin v monoterapii, v případě jiných patogenů upravujeme antibiotika podle citlivosti. Pokud je z hemokultury izolována houba, řídíme se citlivostí. V případě dobrého efektu léčby je pacient do 7 dnů afebrilní, neobjevují se nové embolizace a ustupují laboratorní markery zánětu. Pokud nedojde ke stabilizaci stavu, opakujeme echokardiografii a pátráme po srdečních komplikacích, případně řešitelných chirurgicky.

U IUD se ale mnohem častěji vyskytují mohutné plicní septické embolizace, které rezultují v abscesy, jež se jen pomalu a často vznikají rozsáhlé pleurální výpotky, které si vyžádají drenáž. Peniciliny ani glykopeptidy nepronikají dostatečně do plicní tkáně a v případě neustupujících plicních nálezů je vhodné podat antibiotikum s dobrým průnikem do plicní tkáně, např. linezolid. Vysoká cena však jeho běžné použití limituje. Délka podávání antibiotik se odvíjí od etiologického agens a přítomných komplikací, u IUD většinou plicních. Stafylokokové IE léčíme 6–8 týdnů, z toho 4–6 týdnů za hospitalizace intravenózními antibiotiky ve vysokých dávkách, ambulantně pokračujeme většinou rifampicinem v kombinaci s fluorochinolonem;(11, 12) oba tyto antimikrobní přípravky mají dobrý průnik do plic. Pokud se jedná o nekomplikovanou IE trikuspidální chlopně, bez plicních embolizací, která dobře reaguje na podaná antibiotika, lze léčit pouze 2 týdny parenterálními antibiotiky, a pokud pacient spolupracuje, tak i ambulantně.(11, 12)

Těchto případů v ČR vidíme minimálně. Streptokokové IE lze při dobré odpovědi léčit také pouze 2–4 týdny. V rekonvalescenci by měl být kladen důraz na sanaci chrupu, který bývá u IUD značně kariézní. Antibiotická profylaxe po proběhlé IE je podrobena letité diskusi.(20) V doporučených postupech pro léčbu a profylaxi IE, vydanými kardiologickou společností a infektologickou společností v ČR, je antibiotická profylaxe doporučena.(21) Každý pacient by měl mít před propuštěním do domácí péče vystavenu průkazku s doporučením antibiotické profylaxe před invazívními výkony, zejména před zubním ošetřením, které zejména IUD naléhavě potřebují.

Závěr

Specifika léčby IUD s IE jsou značná. Teoreticky by měl být průběh IE na trikuspidální chlopni příznivější, než je tomu u postižení levostranného, ale v praxi tomu tak většinou není. IUD přicházejí k lékaři pozdě, za což je zodpovědná obecně jejich nechuť chodit k lékaři. U IE na trikuspidální chlopni přicházejí IUD většinou již s nálezem masivních septických embolizací do plic, čemuž odpovídá i klinický obraz. Často se rozvine respirační insuficience, s potřebou umělé plicní ventilace, plicní drenáží, oběhovou podporou a případně komplexní léčbou septického šoku. Pokud je průběh relativně lehký, nevyžadující orgánových podpor, tak často ukončují předčasně léčbu a vrací se až při zhoršení stavu nebo relapsu. Pacienti s levostrannou IE jsou zpravidla přijímání v pokročilém stadiu městnavé srdeční slabosti. IUD trpí ve většině případů řadou psychiatrických komorbidit, setkáváme se s těžkými poruchami osobnosti a významnou nepřizpůsobivostí. Z toho vyplývá i nízká adherence k léčbě. Na psychiatrickou medikaci a léčbu drogové závislosti by měl být kladen stejný důraz jako na antimikrobní léčbu IE.

Trvalé ukončení nitrožilního podávání drogy určuje krátkodobou i dlouhodobou prognózu a mělo by proto být zásadním cílem léčby drogové závislosti uživatele s IE. V případě opiátové závislosti je nutné zahájení legální substituční léčby sublingválně podávaným buprenorfinem nebo perorálním metadonem. Léčba drogové závislosti je v případě prodělané IE zcela stěžejní. Pokud uživatel nebude abstinovat či nebude řádně substituován, dojde dříve nebo později k recidivě IE. IUD s implantovanou chlopenní náhradou, ať již mechanickou nebo bioprotézou, případně s kardiostimulátorem, jsou ještě ve větším riziku recidivy, pokud se nevzdají intravenózního užívání. Špatná adherence k léčbě brání v převedení pacienta na perorální antikoagulační léčbu po implantaci mechanické chlopně. Léčbu závislosti je třeba přenechat adiktologům a psychiatrům, případně praktickým lékařům, kteří s uvedenými specialisty úzce spolupracují. Laický přístup lékařů ostatních specializací, kteří se podílejí na léčbě IE, je nedenzita dostatečný a může být tudíž ve svém důsledku škodlivý. Pouhá preskripce substitučních přípravků komplexní léčbu závislosti nenahrazuje.

Zkratky

CRP – C-reaktivní protein
PCT – prokalcitonin
CFU – colony forming units
PCR – polymerase chain reaction
SLE – systémový lupus erythematodes


O autorovi: MUDr. Jiřina Hobstová, CSc.
Fakultní nemocnice v Motole, Infekční oddělení Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice na Bulovce, III. klinika infekčních a tropických nemocí

e-mail: jirina.hobstova@lfmotol.cuni.cz

Ohodnoťte tento článek!