Infekční průjmová onemocnění u dětí

Infekční průjmová onemocnění patří k nejčastějším dětským onemocněním. V posledních letech dochází k významné změně jejich etiologie. Klesá nejen celkový počet bakteriálních průjmů, ale mění se i jejich spektrum. Dříve velmi časté závažné infekce vyvolané enteropatopatogenními Escherichia coli se vyskytují jen málo, k výraznému poklesu došlo v posledních letech i u dosud dominujících salmonelóz a v loňském roce i u kampylobakterióz.

Klíčová slova

gastroenteritida • hemoragická enterokolitida • salmonela • kampylobakter • rotavirus • kalicivirus

Výskyt dalších bakteriálních patogenů (shigely, yersinie aj.) stagnuje a pohybuje se řádově ve stovkách ročně. Naprostá většina infekčních průjmů u dětí, ale zřejmě i u dospělých je v současné době vyvolána viry, a to hlavně rotaviry před kaliciviry, v podstatně menší míře pak adenoviry, astroviry a koronaviry. Tato skutečnost se však zatím neprojevuje v oficiální statistice (EPIDAT), která mapuje hlášená infekční onemocnění.(1) Vzhledem k nedostatečné diagnostice virových gastroenteritid v ambulantní praxi v ní stále dominují průjmová onemocnění bakteriální etiologie.

Z celkem 44 330 hlášených průjmových onemocnění v roce 2008 se již druhým rokem za sebou umístily na prvním místě kampylobakteriózy (20 175 případů) před salmonelózami (11 009), ze sérotypů stále dominuje Salmonella enteritidis (Obr. 1). Virové střevní infekce mají pomalu stoupající tendenci, v loňském roce jich bylo hlášeno 6630 (Obr. 2). Infekční průjmová onemocnění mohou probíhat pod klinickým obrazem gastroenteritidy se zvracením, bolestmi břicha a průjmem bez příměsí, s horečkou či bez ní, nebo pod obrazem obvykle febrilní hemoragické enterokolitidy s křečemi v břiše a příměsí krve a hlenu ve stolici. Příčinou afebrilní gastroenteritidy bývají toxiny patogenů vyvolávajících tzv. alimentární intoxikace (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringes typu A).

Pro tuto skupinu je vedle afebrilního průběhu charakteristický náhlý vznik, často epidemický výskyt a rychlá úprava stavu do 12–24 hodin po symptomatické terapii. Febrilní gastroenteritidy jsou způsobeny hlavně viry. Nejčastější a nejzávažnější jsou rotavirové infekce, které postihují především děti do dvou let, ale onemocnět mohou i starší děti či dospělí. Rotaviry mají typickou sezónnost s největším výskytem v zimě a na jaře. Jsou vysoce kontagiózní a jsou proto i obávanými nozokomiálními patogeny.(2) K nákaze stačí jen 10 virových částic, zatímco v 1 ml stolice je až 1012 rotavirů.(3) Vedle klasického fekalorálního přenosu může dojít i k přenosu aerosolem.(3)

Nejzávažnější je vždy primoinfekce, opakovaná onemocnění bývají lehčí. Pro klinický obraz jsou typické vysoké horečky trvající 4–5 dnů, zvracení a četné vodnaté stolice, obvyklé je i výrazně meteoristické, bolestivé břicho. Častá je dehydratace, a to i hypertonická, onemocnění mnohdy vyžaduje hospitalizaci a parenterální rehydrataci. Lehčí rotavirové infekce se mohou někdy projevit jen horečkou se zvracením bez průjmu; tyto děti pak mohou být potenciálním zdrojem infekce. Rotaviry se mohou vylučovat stolicí 4–57 dnů. Téměř pravidlem je u rotavirového průjmu parainfekční hepatopatie s mírným zvýšením transamináz bez klinického korelátu, relativně časté jsou febrilní křeče, onemocnění bývá doprovázeno respiračními příznaky.

Obr. 1 – Výskyt střevních infekcí v ČR v r. 2008

Po prodělání infekce může dojít k sekundární malabsorpci na podkladě špatného vstřebávání laktózy. Méně častými virovými vyvolavateli jsou kaliciviry, adenoviry a astroviry. Noroviry ze skupiny kalicivirů nabývají v poslední době na významu, jejich počet celosvětově vzrůstá. Jsou rovněž velmi kontagiózní, vyvolávají řadu epidemií u nás i ve světě (nemocnice, léčebny, hotely, restaurace, výletní lodě). Vyskytují se hlavně v zimě u starších dětí a dospělých, v klinickém obraze dominuje zvracení a bolesti břicha, teploty jsou obvykle jen zvýšené, někdy může být průběh i afebrilní.

Adenoviry postihují nejvíce děti do dvou let, nemají typickou sezónnost, podobají se lehčí rotavirové infekci, mívají však delší průběh (6–9 dní). Astroviry vyvolávají velmi lehká průjmová onemocnění, která postihují rovněž nejmladší věkové kategorie a v naprosté většině nevyžadují hospitalizaci. Z bakteriálních patogenů způsobují gastroenteritidu některé kmeny Escherichia coli, Vibrio cholerae, jako gastroenteritida může probíhat i salmonelóza u starších dětí a dospělých. Enteropatogenní kmeny Escherichia coli jsou u nás obvyklé, kmeny enterotoxické a enteroadherující přicházejí v úvahu především u cestovatelů do tropů a subtropů. Cholera působí v současnosti rozsáhlé epidemie v Africe, ale v České republice byly poslední dva případy zjištěny naposledy v roce 2002.

Při protrahované intermitentní gastroenteritidě, zejména je-li pozitivní cestovatelská anamnéza, je nutné vzít v úvahu také parazitární etiologii (např. giardiáza). Hemoragická enterokolitida je obvykle provázena horečkou, vyvolavateli jsou invazívní patogeny poškozující sliznici tlustého, případně i tenkého střeva. Patří mezi ně kampylobaktery, salmonely, shigely, yersinie či enteroinvazívní kmeny Escherichia coli. U dětí se vyskytují obvykle jen střevní formy onemocnění vzhledem k jejich relativně malé polymorbiditě; sepse či lokalizované formy (meningitidy, endokarditidy, osteomyelitidy, abscesy v orgánech aj.) jsou u nich na rozdíl od dospělých vzácné a postihují hlavně děti s imunodeficitem.

U salmonelózy jsou vedle horečky typickými příznaky četné zelené stolice obvykle s příměsí hlenu a krve a bolesti břicha, někdy i hlavy a svalů. Objevit se může i parainfekční encefalopatie s horečkou, zmateností, pozitivními meningeálními příznaky a negativní lumbální punkcí. Salmonelóza však může probíhat i jako akutní gastroenteritida se zvracením a bez příměsi krve ve stolici. Jako komplikace se může objevit erythema nodosum (Obr. 3) či artritida, ze systémových infekcí např. sepse, osteomyelitida či meningitida. Také kampylobakterióza a yersinióza obvykle probíhají jako hemoragická kolitida, vzácněji jako sekreční průjem či pseudoapendicitida, která může být diagnostickým problémem hlavně při absenci průjmu.

Obr. 2 – Trendy výskytu střevních infekcí v ČR v letech 2001–2008

U kampylobakteriózy je častá parainfekční hepatopatie, objevit se může i erythema nodosum, artritida či syndrom Guillain-Barré, u transplantovaných dětí byly pozorovány sepse. U bacilární dyzentérie vyvolané shigelami je jako u jedné z mála střevních infekcí (ještě vedle obvykle importovaného břišního tyfu, paratyfů a cholery) nařízena povinná izolace a hospitalizace. Onemocnění podobné bacilární dyzentérii vyvolávají i enteroinvazívní kmeny Escherichia coli. Vzácnějšími příčinami hemoragické kolitidy mohou být i další baktérie (verotoxigenní Escherichia coli, Clostridium difficille), viry (koronaviry) i paraziti (Cryptosporidium parvum, Trichinella spiralis).

Verotoxigenní E. coli (sérotypy O 157: H7, O 26, O 103 aj.) sice nejsou v České republice příliš časté, ale jimi vyvolaným onemocněním je třeba věnovat pozornost pro riziko závažné komplikace: hemolyticko-uremického syndromu (HUS). V klinickém obraze je typická obvykle hemoragická kolitida s afebrilním průběhem; rozvoj hemolyticko-uremického syndromu se projeví hemolýzou, subikterem, oligurií až anurií, laboratorně vzestupem urey a kreatininu, anémií, trombocytopenií a nálezem schistocytů v diferenciálním počtu.

Postantibiotická kolitida vyvolaná toxinem Clostridium difficile může mít závažný průběh a vzniká následkem podávání antibiotik. Nejrizikovějšími jsou klindamycin, aminopeniciliny, cefalosporiny a nově i fluorochinolony. Onemocnění se může objevit již během podávání antibiotika, ale také až po jeho ukončení (inkubační doba 3–30 dní) a není obvykle provázeno horečkou.

V diferenciální diagnostice musíme vedle neinfekčních příčin průjmu, kterých může být celá řada a přesahují rámec tohoto článku, myslet i na další infekční příčiny. Jedná se zejména o stavy, u kterých je průjem prvním či jedním z klinických příznaků, ale onemocnění není vyvoláno primárně „ střevní“ baktérií. Průjem se může manifestovat např. u meningokokového onemocnění typu C, virové hepatitidy typu A, syndromu toxického šoku, infekce močových cest u malých kojenců, legionelózy, tularémie, malárie, Kawasakiho syndromu, v poslední době byl i počátečním příznakem u těžkých pneumonií bez příznaků akutní respirační infekce.

V diagnostice střevních infekcí se zaměřujeme primárně na bakteriální a virovou etiologii. Většinu bakteriálních patogenů (např. salmonely, shigely, enteropatogenní E. coli, yersinie aj.) lze prokázat běžnou kultivací ze stolice, kterou je však někdy třeba několikrát (obvykle 3krát) zopakovat, protože záchyt nemusí být vždy pozitivní hned z prvního vzorku. Speciální půdy i kultivační podmínky vyžadují kampylobaktery (půdy s přídavkem antibiotik, nízká tenze kyslíku) a také Vibrio cholerae.

Při nejasném afebrilním průjmu po návratu z cholerové oblasti je třeba provést kultivaci ze stolice na alkalické půdě (např. alkalická peptonová voda). Výtěr z rekta nestačí, chceme-li vykultivovat Clostridium difficile. Zde je třeba odebrat vzorek stolice velikosti lískového oříšku, vedle kultivace se provádí i průkaz toxinu. Ten je možný provést i u verotoxigenních E. coli a alimentární intoxikace vyvolané toxinem zlatého stafylokoka. Nejedná se však o rutinní vyšetření a není dostupné ve všech laboratořích. Sérologická vyšetření nejsou u střevních infekcí příliš rozšířená, ale s výhodou je lze použít u yersiniové pseudoapendicitidy (vzestup protilátek od začátku onemocnění) a také u tyfu a paratyfů (Widalova reakce, ke vzestupu protilátek dochází až od druhého týdne onemocnění).

Obr. 3 – Erythema nodosum (foto Hanuš Rozsypal)

K diagnostice septických a lokalizovaných forem střevních patogenů lze použít jednak kultivaci agens z dalších materiálů v závislosti na klinickém obraze (krev, mok, punktát abscesu aj.), případně různé zobrazovací metody (rtg, sono, CT, MR). K diagnostice virových průjmů se ve světě nabízí celá řada vyšetření, všechna však nejsou u nás dostupná (PCR metodiky). „Zlatým standardem“ k průkazu všech virů je elektronová mikroskopie, která však bohužel není běžně dosažitelná pro rutinní praxi. V diagnostice rotavirů je v České republice asi nejběžnější latexová aglutinace (záchyt kolem 90 %), o něco přesnější je ELISA. Vedle těchto dvou metod je u nás v některých laboratořích dostupná ještě imunochromatografie. U norovirů se v poslední době rozšiřuje diagnostika ze stolice metodou ELISA, komerčně vyráběná je i ELISA k diagnostice astrovirů.

Latexovou aglutinaci lze použít v diagnostice adenovirů. V terapii průjmových onemocnění se neobjevily v poslední době žádné převratné novinky. Základem zůstává stále rehydratace, která má velký význam zejména u kojenců a batolat, u kterých dochází k dehydrataci nejrychleji. Bazální denní potřeba tekutin u kojenců je 150 ml/kg/den, u batolat 100–120 ml/kg/den, připočítat je třeba ztráty tekutin způsobené zvracením, průjmem a při horečce (10–20 % bazální potřeby na jeden stupeň Celsia). U lehké a středně těžké dehydratace obvykle vystačíme s perorálním příjmem tekutin (čaj, minerálky, orální rehydratační roztoky), event. s rehydratací permanentní nazogastrickou sondou. Intravenózní rehydratace je nutná u těžké dehydratace se ztrátou tělesné hmotnosti nad 10 %, při profúzním zvracení a hypertonické dehydrataci (Na+ nad 150 mmol/l).

Klinický obraz hypertonické dehydratace je odlišný od klasické dehydrace těstovitě prosáklým podkožím, neklidem dítěte, hltavým pitím a nutností pomalejší rehydratace a úpravy hladiny Na+ pro riziko edému mozku. Dalším nutným krokem je dieta s omezením tuků závisející na věku dítěte. Kojené děti se neodstavují, před kojením je vhodné podat rýžový či mrkvový odvar (ten až nad 6 měsíců pro nebezpečí methemoglobinémie při použití hnojené mrkve), u rotavirových infekcí jsou doporučována mléka se sníženým obsahem laktózy.

Mezi nespecifické protiprůjmové prostředky patří především adsorbencia (např. diosmectit) a probiotika (laktobacily, Sacharomyces boulardii). Rejstřík probiotik, především laktobacilů, se stále velmi rozšiřuje, na trhu jsou desítky preparátů, v poslední době i ve formě kapek a ovocných pastilek pro děti. Střevní dezinficiencia a antimotilika nemají u dětí příliš velké uplatnění. Antibiotická léčba v naprosté většině případů není nutná, někdy může mít nežádoucí vedlejší účinky (dysmikrobie, postantibiotická kolitida, nárůst rezistence) nebo prodlužovat rekonvalescentní pozitivitu (u salmonelózy).

Měla by být podávána jen v odůvodněných případech při znalosti patogena a citlivosti. Indikacemi jsou tyfus a paratyfy, postantibiotická kolitida vyvolaná Clostridium difficile, průjem u imunodeficitních dětí (třeba zvážit podle stavu a u kojenců do 3 měsíců), sepse a systémové infekce u invazívních bakteriálních patogenů, těžké bakteriální průjmy nereagující na symptomatickou terapii, případně snaha o debacilizaci (dyzentérie, cholera). Je třeba upozornit, že podle naší zkušenosti jen samotné vysoké CRP není okamžitou indikací k nasazení antibiotické terapie; mnohdy i bez ní během několika dnů dojde k úpravě stavu. Antibiotickou léčbu nejběžnějších střevních infekcí shrnuje Tab.

Prevence spočívá hlavně v zábraně přenosu infekce dostatečnou hygienou, tepelnou úpravou pokrmů, mytím rukou, v nemocnici izolací pacientů apod. Očkování je zatím možné jen pro cestovatele (vakcíny proti břišnímu tyfu a vakcína proti choleře se současným účinkem na některé kmeny enterotoxických E.coli) s asi 80% účinností. První vlaštovkou prevence běžných střevních infekcí jsou vakcíny proti rotavirům, které byly zaregistrovány v r. 2006 v EU a doporučeny k širokému použití.(4, 5)

Monovalentní vakcína Rotarix (2 dávky) a pentavalentní RotaTeq (3 dávky) jsou živé, perorálně se podávající vakcíny s vysokou dlouhotrvající účinností, jejich výhodou je i jejich bezpečnost a možnost společného podávání s dalšími pediatrickými vakcínami. Jistou nevýhodou je nutnost zahájit a ukončit očkování ve velmi útlém věku. První dávka se podává mezi 6.–12. týdnem života a vakcinace by měla být ukončena do 24. týdne (Rotarix), resp. 26. týdne (RotaTeq), kdy může dojít ke kolizi s BCG vakcinací. Nezhojená chránička není kontraindikací očkování, ale při výraznější vedlejší reakci nelze vakcínu podat. Česká vakcinologická společnost doporučuje očkovat děti v České republice od 9. týdne života.

MUDr. Helena Ambrožová, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Na Bulovce, I. infekční klinika

e-mail: ambrozoh@fnb.cz


Literatura: 1. www. EPIDAT.cz 2. GLEZIES, O., DESSELBERGER, U., TATOCHENKO, V., et al. Nosocomial rotavirus infection in European countries. A review of the epidemiology, severity and economic burden of hospital acquired rotavirus diseases. Ped Infect Dis J, 2006, 25, p. 12–21. 3. GIAQUINTO, C., VAN DAMME, P., HUET, F., et al. Clinical consequences of rotavirus acute gastroenteritis in Europe, 2004–2005: The REVEAL Study. J Infect Dis 2007,196, p. 26–35. 4. VAN DAMME, P. Evidence – based recommendation for the use of rotaviral vaccines in Europe. 25th Annual Meeting of the European Society for Pediatric Infectious Diseases, Porto, May 2–4, 2007. Book of Abstracts, p. 3 5. VESICARI, T.,VAN DAMME, P., GIAQUINTO, C., et al. European Society for Paediatric Infectious Diseases/European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Evidence – based recommendations for rotavirus vaccination in Europe. J Ped Gast Nutr, 2008, 166 (Suppl. 2), p. 38–48.

Ohodnoťte tento článek!