Invazivní vyšetření u nemocných s ischemickou chorobou srdeční

16. 4. 2009 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Invazívní kardiologie má v současné době k dispozici řadu vyšetřovacích metod. Kromě standardně používané koronární angiografie jsou to intravaskulární ultrazvuk, od něj odvozené metody virtuální histologie a palpografie. Infračervené světlo využívají metody optické koherenční tomografie a koronární spektroskopie. V diagnostice nestabilních plátů je zkoušena koronární termografie, metoda dnes vzácně používaná je koronární angioskopie. V článku jsou uvedeny indikace a kontraindikace koronarografie a intravaskulárního ultrazvuku, dále je podán přehled dalších výše uvedených metod, které jsou v klinické praxi zatím užívány méně často.

Klíčová slova

selektivní koronarografie • intravaskulární ultrazvuk • virtuální histologie • optická koherenční tomografie • koronární termografie a spektroskopie

Summary

Invasive tests in patients with coronary heart disease Invasive cardiology is currently very rapidly evolving field using several different methods. Gold standard is coronary angiography, the method of choice for coronary artery disease diagnosis. Intravascular ultrasound provides informations about coronary artery vessel wall as well as about atherosclerotic plaque. Virtual histology is quite new method, which was developed from intravascular ultrasound, it shows a composition of atherosclerotic plaque in different colors for different tissues. Optical coherent tomography and coronary spectroscopy are new invasive diagnostic methods, which use infrared light. Coronary thermography is used in diagnosis of unstable plaques. Indications, contraindications and complications of invasive methods are discussed.

Key words

selective coronarography • intravascular ultrasound • virtual histology • optical coherent tomography • coronary thermography and spectroscopy

Možnosti invazívního, ale také neinvazívního vyšetření věnčitých tepen se v posledních letech významným způsobem rozšířily. Z invazívních metod máme kromě dlouho používané selektivní koronarografie (SKG) v současné době k dispozici několik dalších metod: intravaskulární ultrazvuk (IVUS), od něj odvozenou virtuální histologii (VH), koronární palpografii, další novou metodou využívající infračerveného světla je optická koherenční tomografie (OCT), pouze výjimečně je dnes používána koronární angioskopie. K identifikaci oblastí koronárních tepen, hrozících rupturou aterosklerotického plátu, je používána koronární termografie.

V souhrnu lze konstatovat, že uvedené metody umožňují zhodnocení nejen průsvitu tepny zobrazeného kontrastní látkou (SKG), ale poskytují i informace o složení stěny tepny (IVUS, VH, OCT), o její kvalitě z hlediska pružnosti stěny tepny (palpografie) a zánětlivě změněných oblastí aterosklerotických plátů (termografie). Neinvazívní vyšetření věnčitých tepen je možné metodou angiografie provedené výpočetní tomografií (CT angiografie), do určité míry je možné zobrazení také magnetickou rezonancí. V tomto sdělení je podán přehled současných možností invazívního vyšetření věnčitých tepen.

1-215-orig

Obr. 1 – Intravaskulární ultrazvuk – příčný řez stěnou tepny, jednotlivé vrstvy stěny tepny označeny šipkou

Selektivní koronarografie

Koronarografie doznala velikého rozšíření jednak s nástupem kardiochirurgie věnčitých tepen, ještě více pak s rozvojem metod intervenční kardiologie, především perkutánní transluminální koronární angioplastiky (PTCA). Vzhledem k zásadnímu významu koronarografie ve vývoji celé kardiologie uvádíme několik historických údajů o vývoji této metody. První metody zobrazení věnčitých tepen byly neselektivní – větší množství kontrastní látky bylo nastříknuto do oblasti bulbu aorty, současně byly prováděny manévry, které zlepšovaly plnění věnčitých tepen.

K těmto manévrům patřilo například vstříknutí bolusové dávky acetylcholinu s krátkou srdeční zástavou,(1) použití cévek speciálně upravených ke vstřiku kontrastní látky „směrem“ k odstupu věnčitých tepen,(2) nebo krátkodobá okluze vzestupné aorty balónkem.(3) V roce 1959 provedli Sones se spolupracovníky náhodně selektivní koronarografii – při aortografii byla kontrastní látka vstříknuta převážně do pravé věnčité tepny, nemocný byl pro krátkou asystolii úspěšně resuscitován.(4)

Sones a spol. pak po úpravách tvaru cévek začali provádět selektivní nástřiky věnčitých tepen přístupem z axily po chirurgické preparaci tepny.(5) Tato metodika byla užívána po desítky let a teprve vývoj technologie katétrů vedl k jejímu nahrazení technikou perkutánního zavádění katétrů. Prvními, kteří provedli selektivní koronarografii perkutánním přístupem, byli Judkins(6) a Amplatz.(7) K zavedení speciálně tvarovaných cévek používali femorální přístup. Takzvané „Judkinsovy“ a „Amplatzovy“ cévky jsou používány do dnešní doby, postupem času přišly do užívání i další tvary cévek pro provádění selektivní koronarografie.

Původní diagnostické cévky měly běžně zevní rozměr 2,64 mm (8F), dnes používáme u většiny vyšetření cévky se zevním rozměrem 1,32 mm (4F). Zobrazení věnčitých tepen je velmi bezpečné a může být prováděno i jako ambulantní vyšetření. Počty provedených výkonů za jeden rok ve světě přesahují 4 milióny, v České republice bylo v roce 2008 provedeno více než 57 000 selektivních koronarografií.

2-414-orig

Obr. 2 – Aterosklerotický plát v obrazu intravaskulárního ultrazvuku. Žlutá barva – linie lamina elastica externa, modrá linie – lumen tepny, plocha mezi liniemi – aterosklerotický plát

Indikace koronarografie

Indikace koronarografie jsou rozděleny do tří základních skupin, které jsou určeny stupněm důkazů pro její provedení, případně proto, že její provedení není oprávněné. V první skupině (třída I) jsou indikace, u nichž existuje obecná shoda v tom, že koronarografie má být provedena. Ve druhé skupině (třída II) jsou indikace, u kterých není obecná shoda o vhodnosti a přínosu vyšetření, ale individuálně je u těchto nemocných koronarografie často prováděna. Ve třetí skupině (třída III) jsou nemocní, u kterých je obecná shoda, že provedení koronarografie není indikováno.

Rozdělení do těchto tříd je pak uplatněno ve skupinách nemocných, které jsou určeny podle jejich symptomatologie – tedy u nemocných bez symptomů a se symptomatologií anginy pectoris (AP).(8)

U asymptomatických nemocných je koronarografie jednoznačně indikována za těchto okolností (I. třída): 

• Pokud je jednoznačně prokázána ischémie myokardu při neinvazívním vyšetření. K těmto vyšetřením patří zátěžová elektrokardiografie, thaliová scintigrafie myokardu, echokardiografie a izotopová ventrikulografie.

• Pokud je na základě anamnestických údajů nebo dalších vyšetření vysloveno podezření na přítomnost postižení koronárních tepen u jedinců, kteří vykonávají povolání s odpovědností za bezpečnost jiných osob, například piloti, dispečeři letecké dopravy, řidiči kamiónů a hromadné dopravy, dále osoby vykonávající povolání s těžkou fyzickou a psychickou zátěží (policisté, hasiči, špičkoví sportovci apod.).

• U nemocných po úspěšně proběhlé resuscitaci pro kardiopulmonální zástavu bez zjevné příčiny, především při současném podezření na přítomnost koronárního postižení.

• U nemocných po transplantaci srdce je koronarografie prováděna v pravidelných intervalech 12 měsíců. Indikace u asymptomatických nemocných, která je rozhodována individuálně (II. třída):

• U nemocných s dvěma nebo více rizikovými faktory ICHS při současně pozitivním ergometrickém vyšetření.

• Při nálezu depresí ST úseků > 1 mm, ale

• U nemocných s anginou pectoris (AP) III. a IV. třídy klasifikace Kanadské kardiovaskulární společnosti (Canadian Cardiovascular Society, CCS) při nedostatečné odpovědi na standardní medikamentózní léčbu (bez předchozí revaskularizace nebo po proběhlé revaskularizaci PTCA či bypassy).

• U nemocných s AP I. a II. třídy CCS při nedostatečné odpovědi na standardní medikamentózní léčbu, současně je přítomna některá z dalších okolností: aktivní nemocní jsou výrazně omezeni při fyzické zátěži; je výrazně pozitivní zátěžový test; jde o nemocné po proběhlém akutním IM; nemocní špatně tolerují medikamentózní léčbu; před rozsáhlou extrakardiální operací; po úspěšné kardiopulmonální resuscitaci.

• U nemocných s nestabilní AP.

• U nemocných s variantní AP.

• U všech nemocných po proběhlém infarktu myokardu, kteří nebyli v časné fázi léčeni revaskularizační technikou (PTCA, bypass) a je přítomna AP jakékoliv intenzity.

Indikace u symptomatických nemocných, která je rozhodována individuálně (II. třída): 

• U vybraných nemocných s AP I. a II. třídy CCS: ženy do 40 let věku s objektivním průkazem ischémie při zátěžovém testu; muži ve věku do 40 let; u všech osob do 40 let po infarktu myokardu.

• U nemocných se zlepšením AP z třídy III.–IV. na třídu I.–II. CCS.

• U nemocných bez postižené funkce LK a zátěžovým testem bez známek vyššího rizika.

Symptomatičtí nemocní, u kterých koronarografie není indikována (III. třída):

• U nemocných s AP dobře kontrolovanou medikamentózní terapií.

• Ve vysokém věku, i když není přesně daný limit, vždy je nutné přihlédnout k celkovému stavu nemocného a přidruženým chorobám.

• U nemocných s jiným závažným, život ohrožujícím onemocněním.

Indikace koronarografie u akutního infarktu myokardu: v časné fázi do 12 hodin od vzniku potíží koronarografie vždy, a to na pracovištích, která provádějí přímé koronární angioplastiky a implantace stentů. Další skupiny nemocných, u kterých může být koronarografie indikována, jsou nemocní s atypickými bolestmi na hrudníku a nemocní s chlopenními vadami nebo jinými vrozenými srdečními vadami.

U nemocných s chlopenními vadami nebo vrozenými srdečními vadami je koronarografie prováděna u dospělých vždy před plánovanou operací vady, pokud jsou současně přítomné bolesti na hrudníku nebo EKG změny. U mužů je toto vyšetření indikováno vždy při věku nad 40 let, u žen v menopauze, u všech nemocných při podezření na vrozenou anomálii věnčitých tepen (I. třída). Indikace koronarografie může být zvažována u asymptomatických nemocných před plánovanou operací vady, pokud jsou přítomny rizikové faktory ICHS (II. třída). Koronarografie není indikována před operací srdeční vady u asymptomatických nemocných do 40 let věku, bez rizikových faktorů ICHS (III. třída).

Indikace koronarografie je také jednoznačná u stavů prokázané dysfunkce levé komory srdeční, k potvrzení diagnózy dilatační kardiomyopatie je nutné vyloučit postižení věnčitých tepen stenózující aterosklerózou.

3-125-orig

Obr. 3 – Virtuální histologie – obraz stabilního plátu, zelená barva fibrotická tkáň, žlutá barva tuková tkáň, červená barva nekrotická část plátu, bílá barva kalcifikace v plátu

Kontraindikace koronarografie

Absolutní kontraindikace koronarografie prakticky nejsou, mezi relativní kontraindikace jsou zařazovány následující stavy: akutní cévní příhoda mozková, těžké selhání ledvin, aktivní krvácení z trávicího ústrojí, akutní infekce, horečka, těžká anémie, těžká hypertenze obtížně kontrolovaná farmakoterapií, výrazná minerální dysbalance, jiná závažná onemocnění (neléčitelná malignita, jaterní selhání a další).

Zvláštní pozornost vyžadují nemocní se známou alergií na kontrastní látku, především s proběhlou anafylaktickou reakcí. Neznamená to, že tito nemocní nemohou být vyšetřeni, ale je nutné u nich provést přípravu kortikoidy a antihistaminiky, k vyšetření je správné použít kontrastní látku s nízkou osmolaritou. U nemocných s akutním infarktem myokardu s hemodynamickou nestabilitou je výhodné současně se zahájením výkonu připravit přístup pro zavedení intraaortální balónkové kontrapulsace. Zavaděč v druhé femorální tepně, případně ihned se zavedením cévky pro kontrapulsaci do sestupné aorty, může zásadním způsobem usnadnit péči o tyto nestabilní nemocné.

Komplikace koronarografie

Komplikace je možné rozdělit do 3 základních skupin:(8)

• kardiální,• systémové, • lokální.

Kardiální komplikace vznikají při koronarografii velmi vzácně, nejzávažnější je iatrogenně vytvořený uzávěr věnčité tepny s rozvojem akutního infarktu myokardu a případnými komplikacemi tohoto stavu – vznikem závažných poruch srdečního rytmu, srdečního selhání a kardiogenního šoku. Tato komplikace vzniká u méně než 1 promile elektivně vyšetřovaných nemocných, za některých nepříznivých okolností může skončit až úmrtím nemocného.

Je to především tehdy, když se tato komplikace vyskytne u nemocného s těžkým difúzním postižením věnčitých tepen a současně je přítomna těžká dysfunkce levé komory srdeční. Z arytmií je nejzávažnější primární fibrilace komor, která vzniká obvykle při prvním nástřiku kontrastní látky do pravé věnčité tepny. Mechanismus vzniku této arytmie není známý, řešení spočívá v okamžitě provedené defibrilaci po předchozí kardiopulmonální resuscitaci.

V katetrizační laboratoři je však doba do provedení defibrilace nesmírně krátká, takže po aplikovaném výboji se vždy vrací normální rytmus, nemocný má jen velmi krátkodobé bezvědomí s amnézií a obvykle je diagnostická katetrizace bez dalších problémů dokončena. Další kardiální komplikací může být vznik iatrogenně navozeného spazmu věnčité tepny, který se objevuje přímo u hrotu cévky zavedené do odstupu lumina tepny z aorty. Tyto spazmy mizí spontánně po vytažení katétru z věnčité tepny. Pokud se objevují spazmy distálněji ve věnčitém řečišti, reagují velmi rychle na intrakoronární či sublingvální podání nitroglycerinu.

4-110-orig

Obr. 4 – Virtuální histologie – obraz komplexního plátu, barevné spektrum jako u Obr. 3, patrný velký rozsah nekrózy v plátu, zasahující až k lumen tepny, vpravo histologický obraz stejného segmentu tepny

Systémové komplikace nejsou specifické pro selektivní koronarografii, ale mohou se objevit při každém katetrizačním vyšetření. K těmto komplikacím patří systémové tromboembolické příhody, způsobené většinou drobnými odloupnutými částmi křehkých aterosklerotických plátů. Embolizovat mohou také tromby, jak uvolněné ze stěny tepny, tak vzniklé v používaných cévkách. Vzduchová embolie je komplikací vzácnou a obávanou, je vždy projevem nesprávného postupu při provádění katetrizace.

Alergické reakce po podání kontrastní látky jsou ve většině případů lehké, nejčastěji se obevuje urtikariální exantém, vzácně laryngospazmus. Těžší projevy alergie jsou také vzácné, objevit se může Quinckeho edém a anafylaktický šok. U nemocných se známou alergií provádíme systémovou protialergickou přípravu, kdy podáváme po dobu 3 dnů před plánovaným výkonem antihistaminika a kortikoidy.

Lokální komplikace jsou méně závažné a patří k nim periarteriální a podkožní hematom nebo vytvoření nepravého aneuryzmatu tepny v místě punkce tepny. Pokud je sonograficky potvrzeno aneuryzma, řešením bývá kontrolovaná dlouhodobá komprese punktovaného místa.

Intravaskulární ultrazvuk

Vyšetření intravaskulárním ultrazvukem se rozvinulo s miniaturizací ultrazvukové sondy. Během posledních let se zmenšil rozměr katétrů užívaných pro intravaskulární ultrazvukové vyšetření. Frekvence dnes užívaného ultrazvukového signálu je od 10 do 40 MHz.

Intravaskulární ultrazvuk představuje metodu, která na rozdíl od angiografie a angioskopie umožňuje pohled nejen do lumina cév, ale je schopna poskytnout i obraz příčného řezu stěnou cévy. Zobrazuje jednotlivé vrstvy a jejich tloušťku včetně možnosti kvantitativního hodnocení. Poskytuje také informace o patologických změnách v luminu i ve stěně cévy, s vysokou senzitivitou detekuje kalcifikace v cévní stěně a s menší senzitivitou diagnostikuje usazování lipidů a fibrotické změny v cévní stěně.(9) K dispozici jsou dnes i katétry, které jsou schopny registrovat proudění v koronárním řečišti na základě dopplerovského měření – viz koronární rezerva. Pomocí intravaskulárního ultrazvuku je také možné hodnotit poddajnost cévní stěny, která je u ateroskleroticky postižených cév snížena dříve, než se objeví změny morfologické (= palpografie).

Podle způsobů, jakými je získáván UZ obraz, se katétry rozdělují na tři typy. První dva jsou mechanické. Pomocí motoru umístěného na proximální části katétru (existují však i mikromotory v distální části katétru) je dosaženo rychlosti otáčení 1500–1800 otáček za minutu. Příčnými řezy jsou získávány 360stupňové „tomografické obrázky“ stěny cévy. Třetím typem je tzv. elektronický scan (phased array). V tomto případě je na hrotu katétrové sondy umístěno 32–64 postupně buzených piezoelektrických krystalů. Výsledný obraz je pak sestavován počítačem.

Vyšetření věnčitých tepen intravaskulárním ultrazvukem 

Vyšetření intravaskulárním ultrazvukem je z hlediska techniky provedení velmi podobné koronární angioplastice. Přes úsek tepny, který je vyšetřován, je do periferie zaveden standardní PTCA vodič (0,014 palce). Po něm je zaveden ultrazvukový katétr co možná nejdále do periferie koronární tepny. Poté je ultrazvukový katétr kontinuální rychlostí stahován zpět k ústí koronární tepny.(10)

Interpretace nálezů intravaskulárního ultrazvukového vyšetření 

Základním obrazem při IVUS vyšetření je příčný řez tepnou. V tomto případě je velmi dobře zobrazeno lumen a lze změřit jeho rozměry a diagnostikovat patologické útvary, které jej zužují. Pro muskulární tepny je v ultrazvukovém obraze charakteristické rozlišení tří vrstev jejich stěny.(11) Jasná echogenní vnitřní vrstva je odrazem intimy a lamina elastica interna. Medie, obsahující buňky hladkého svalstva, je málo echogenní a zobrazuje se proto jako tmavá vrstva (zevně ohraničená jasným echem adventicie), kterou pak dále zevně nelze rozlišit od okolní tkáně (Obr. 1). Obraz získaný intravaskulárním ultrazvukem hodnotíme jednak kvalitativně – vizuálně, kdy rozeznáváme jednotlivé tkáně v aterosklerotickém plátu podle jejich echogenity, jednak kvantitativně, kdy můžeme měřit celou řadu parametrů lumina tepny a její stěny.

Kvalitativní hodnocení: v kvalitativním popisu nálezu používáme toto hodnocení: 

• homogenní plát: 80 % plochy plátu je tvořeno jednou komponentou bez depozit kalcia nebo s ložiskovými depozity kalcia v rozsahu menším než 10° vnějšího obvodu plátu; • měkký plát: měkký plát je tvořen fibrocelulární tkání nebo lipidy, echogenita je menší než adventicie; • fibrózní plát: plát je tvořený vazivem, echogenita je srovnatelná s adventicií (Obr. 2); • kalcifikovaný plát: plát je tvořený depozity kalcia, rozsah větší než 180° vnějšího obvodu plátu, výrazná hyperechogenita s akustickým stínem a reverberacemi; • smíšený plát: nesplňuje výše uvedená kritéria pro homogenní plát.

Důležitou informací, kterou může intravaskulární ultrazvuk přinést, je zjištění ruptury aterosklerotického plátu. Ruptura je charakterizována úzkou trhlinou v tenké fibrózní slupce plátu s hlubokou echolucentní zónou uvnitř plátu, která představuje vyprázdněný plát.

Kvantitativní hodnocení

Intravaskulární ultrazvuk je diagnostickou metodou, která umožňuje (na rozdíl od angiografie) kromě kvalitativního i kvantitativní hodfemorální nocení rozsahu aterosklerotických změn. Při kvantitativním zpracování ultrazvukového nálezu je hodnocena řada parametrů.(12)

5-35-orig

Obr. 6 – Koronární spektroskopie – příklady různých nálezů při zobrazení stěny tepny infračerveným světlem

Bezpečnost intravaskulárního ultrazvukového vyšetření 

Podobně jako jiné invazívní vyšetření nebo intervence v oblasti věnčitých tepen může být IVUS provázen některými komplikacemi.(13) Nejčastější je navození spazmů věnčitých tepen, které jsou uváděny v 1–5 %; po aplikaci nitroglycerinu však ve většině případů rychle odezní. Jen výjimečně je třeba k jejich odstranění vyjmout katétr i vodič z věnčité tepny. Další komplikace jsou velmi vzácné – disekce věnčité tepny, vznik nástěnného nebo uzavírajícího trombu; akutní uzávěr tepny a vznik akutního infarktu myokardu jsou popisovány jen ojediněle.

Diagnostické využití intravaskulárního ultrazvuku 

U nemocných, kteří jsou vyšetřováni koronarograficky pro podezření na koronární aterosklerózu a ischemickou chorobu srdeční, nacházíme u 10–15 % normální angiografický nález. Nissen se spolupracovníky prokázali, že u těchto nemocných intrakoronární ultrazvuk může prokázat difúzní aterosklerotické postižení, které sice postihuje všechny věnčité tepny, ale vzhledem k intramurální lokalizaci nejsou tyto změny zobrazeny při koronarografickém vyšetření.(9) Nález na koronární angiografii je významným způsobem ovlivněn fenoménem koronární remodelace.

V místech významných aterosklerotických plátů dochází při remodelaci stěny tepny ke kompenzatornímu rozšíření celého průměru tepny, především v místech protilehlých excentrickému plátu. Je důležité, že i při téměř nepostiženém luminu tepny je tento typ lézí významný, protože vede často ke vzniku akutních koronárních syndromů. Intravaskulární ultrazvuk je dále používán v následujících indikacích: při nálezu věnčitých tepen s hraničními a obtížně hodnotitelnými angiografickými změnami, pro detekci kalcifikací ve věnčitých tepnách, u vybraných nemocných před plánovanou intervencí na věnčitých tepnách a při hodnocení výsledků koronární angioplastiky, po transplantaci srdce.

Významnou oblastí, ve které může IVUS sehrát významnou roli, je longitudinální sledování procesu aterosklerózy při léčbě hypolipidemiky. Využití IVUS v této indikaci může poskytnout podstatně detailnější informace o změnách nejen vlastního lumina tepny, ale především o změnách ve stěně tepny, složení plátů z hlediska obsahu lipidů, fibrotické tkáně a jejich povrchu. Bude jistě přínosné srovnávat vývoj změn ve stěně tepny se změnami metabolických ukazatelů, s klinickými projevy a s nálezy z magnetické rezonance, neboť touto metodou je také možné diagnostikovat nestabilní aterosklerotické pláty.(14)

Virtuální histologie

Virtuální histologie (VH) je metoda, při které je speciálním způsobem zpracován ultrazvukový (UZ) signál – je prováděna tzv. radiofrekvenční analýza UZ signálu. Při vytváření obrazu označovaného jako virtuální histologie je UZ obraz aterosklerotického plátu z koronární tepny rozdělen do malých segmentů, ve kterých pak radiofrekvenční analýza probíhá. Výsledné získané frekvence jsou po zpracování obrazu srovnány s dříve in vitro získanými daty, u kterých byly různé frekvence přiřazeny k histologickým nálezům.

Podařilo se získat velmi dobrou korelaci mezi virtuální histologií a skutečnými nálezy histologie stejných oblastí aterosklerotických plátů. Výsledky analýzy jsou zakódovány do barev: fibrózní tkáň je kódována zelenou barvou, fibrolipidová tkáň žlutozelenou barvou, nekrotické hmoty jsou červené, kalcifikace bílé a medie je v barvě šedé (Obr. 3). Metoda byla v roce 2003 uvolněna pro klinické použití a do současné doby přinesla řadu nových poznatků o složení aterosklerotických plátů u stabilní anginy pectoris a u akutních koronárních syndromů.(15)

Jedním z poznatků, který VH přinesla, je diagnostika plátů s tenkou čepičkou nad větší lipidovou oblastí plátů – tzv. thin cap fibroatheroma (TCFA) (Obr. 4). Tyto pláty jsou nejčastějším nálezem u akutních koronárních syndromů a je pro ně typické, že mají vysoký obsah lipidů, velké nekrotické jádro a velmi tenkou povrchovou vrstvu, náchylnou k ruptuře a k následné trombóze. Jinou oblastí, kde je VH velkým přínosem, je sledování velikosti a složení plátů při hypolipidemické léčbě statiny. V obou oblastech probíhá intenzívní klinický výzkum na II. interní klinice 1. LF UK a VFN Praha.(16)

6-69-orig

Obr. 5 – Optická koherentní tomografie – patrné jednotlivé vrstvy stěny tepny, označené šipkami

Elastografie a palpografie

Tyto metody poskytují bližší pohled na povrchovou vrstvu plátu; jejich princip vychází z předpokladu, že deformace tkání po mechanickém stimulu závisí na jejich mechanických vlastnostech. Při daném tlaku se měkké komponenty tkáně deformují více než komponenty tuhé.(17) Intravaskulární ultrazvuk umožňuje určit rozsah deformací aterosklerotických plátů v průběhu tepové vlny. Při elastografii je radiální napětí ve stěně tepny převáděno na radiofrekvenční signál a po zpracování počítačem je zobrazeno spolu s IVUS obrazem jako barevné spektrum. Intravaskulární palpografie využívá v hodnocení plátů stejný princip, ale zpracování je cílené – je zaměřené pouze na povrchovou vrstvu tepny ze strany lumen.

Po převodu na barevný signál se zobrazuje kvalita povrchu vnitřní části tepny na rozhraní lumina tepny. Byly publikovány výsledky prvních klinických studií, které prokázaly nízké hodnoty deformace stěny tepny u kalcifikovaných plátů, naopak u plátů s vysokým obsahem lipidů byly hodnoty významně vyšší. Tyto dvě metody jsou však ve fázi klinického zkoušení a nejsou proto používány v klinické praxi. Optická koherenční tomografie

Optická koherenční tomografie (OCT) je zobrazovací technika využívající infračerveného světla, která byla nejprve používána v oftalmologii, kde zlepšila diagnostiku retinálních procesů a makulární patologie. Vzhledem k tomu, že OCT má asi 10krát vyšší rozlišovací schopnost než IVUS – axiální rezoluce je 15 µm, umožňuje in vivo zobrazování mikrostruktur koronárních tepen.(18) Infračervené světlo střední vlnové délky (1300 nm) je jednotlivými součástmi biologických tkání odráženo s různým časovým zpožděním, které je určováno interferometrem. Intenzita odraženého světla je převáděna do map světelné intenzity a kódována buď v šedé barvě, nebo v arteficiálním barevném spektru (Obr. 5).

Po počítačovém zpracování je k dispozici dvourozměrný obraz s frekvencí 10–30 obrázků za sekundu. Studie prováděné post mortem prokázaly velmi dobrou korelaci mezi histologickými nálezy a zobrazením metodou OCT. V experimentu na zvířatech bylo potvrzeno, že OCT může velmi přesně zobrazit strukturu jak normálních, tak patologických tkání ve stěně cévní, včetně infiltrace aterosklerotických plátů makrofágy.(19) V klinické praxi byla metoda OCT použita u nemocných indikovaných ke koronární intervenci, autoři prokázali strukturu normální stěny tepen i široké spektrum patologických změn, u vulnerabilních plátů byla velmi dobře zobrazena ložiska nekrotické lipidové tkáně, krytá tenkou fibroateromatózní čepičkou.

Koronární spektroskopie

Spektroskopické metody jsou dosud využívány pouze v experimentu, obecně umožňují získávat informace o chemickém složení aterosklerotických plátů na principu interakcí mezi organickými molekulami a fotony. K vyhodnocení složení tkání vyžaduje metoda řadu dalších úprav získaných signálů, dosavadní experimentální zkušenosti prokázaly schopnost metody určit množství kalcia a cholesterolu v aterosklerotických plátech (Obr. 6).(20) Metoda má zatím řadu limitací, které brání jejímu širšímu využití v klinické praxi.

Intravaskulární termografie

Měření teploty aterosklerotických plátů je používáno až v posledních letech, kdy byl prokázán podíl zánětlivých změn v etiologii a patogenezi aterosklerózy a především akutních koronárních syndromů. Zvýšená aktivita makrofágů v nestabilních aterosklerotických plátech je provázena nárůstem produkované tepelné energie, kterou je možné detekovat jako zvýšenou teplotu na povrchu těchto plátů.(21) První zkušenosti s intravaskulární termografií jsou příslibem pro další využití této metody v časné diagnostice vulnerabilních plátů a hrozících akutních koronárních syndromů, pro časnou detekci aterosklerotických změn tato metoda používána není.

Koronární angioskopie umožňuje přímé zobrazení vnitřního prostoru lumina tepny; v současné době je metoda používaná velmi vzácně. Zobrazí s téměř 100% jistotou přítomné tromby a v určitém rozsahu umožní hodnocení povrchové části aterosklerotických plátů a jejich ruptury.(8) Angioskopie má však řadu zásadních nevýhod: doba zobrazení je velmi krátká, vidíme jen malý úsek tepny, pouze u 60–70 % vyšetření získáváme úplný obraz celého lumina a stěny tepny.

Vyšetření poměrné průtokové rezervy koronárního řečiště 

Rozhodování o provedení koronární intervence obecně spočívá na třech pilířích – klinické symptomatologii nemocného, objektivním průkazu přítomnosti ischémie při neinvazívních zátěžových testech a nálezu významného lokalizovaného postižení věnčitých tepen při koronární angiografii, o kterém lze předpokládat, že omezuje průtok krve do myokardu a současně dovoluje technické provedení výkonu. To, že by rozhodnutí o koronární intervenci mělo být spojeno s objektivním průkazem ischémie, je obecně přijímáno.

Nicméně výsledky zátěžových testů mohou být u řady pacientů nediagnostické a u značné části nemocných v každodenní praxi není zátěžový test z nějakého důvodu vůbec proveden. V praxi to často znamená, že hlavní váha v rozhodovacím procesu pak spočívá na průkazu významného zúžení věnčité tepny při koronární angiografii. Při nálezu zúžení na věnčité tepně ovšem vyvstávají tři základní otázky: jaký je vliv této konkrétní stenózy na koronární průtok a funkci myokardu, je tato léze zodpovědná za pacientovy obtíže a povede intervence v této oblasti k odstranění ischémie a zlepšení symptomů nemocného?

Technický vývoj mikrosenzorů, které mohou být umístěny na konci tenkého vodiče pro angioplastiku, v poslední době dovoluje získat v katetrizační laboratoři data o rychlosti proudění či tlaku krve ve věnčité tepně a z nich odvodit přímé informace o fyziologické významnosti postižení, které doplňují informace získané z koronární angiografie. Takto získaná data mohou usnadnit jak rozhodování o provedení intervence, tak i pomoci k dosažení jejího optimálního výsledku. Pro podrobný popis metod frakční průtokové rezervy i koronární průtokové rezervy odkazujeme na jiný zdroj informací.(8)

Závěr

Selektivní koronarografie je mezi invazívními metodami, které jsou používány k vyšetření věnčitých tepen, stále zlatým standardem, především proto, že na základě výsledků tohoto vyšetření je možné indikovat revaskularizaci myokardu (bypass, PCI). Další speciální metody pak přinášejí poznatky o kvalitě stěny koronární tepny a o patologických změnách, které se na nich nacházejí. Hlavní nevýhodou všech těchto metod je jejich invazivita, provázená možným vznikem komplikací, které jsou však v diagnostice samotné velmi vzácné. Přes rozvoj metod, které umožňují zobrazení věnčitých tepen neinvazívně (CT angiografie, magnetická rezonance), je jisté, že invazívní přístup bude v klinickém využití v nejbližších letech těžko nahrazen.

1Prof. MUDr. Michael Aschermann, F. E. S. C., DrSc., 1MUDr. Tomáš Kovárník, 1MUDr. Jan Horák, CSc., 2MUDr. Ondřej Aschermann 1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, II. interní klinika kardiologie a angiologie 2Nemocnice Na Homolce, Praha, Kardiologické oddělení


Literatura

1. LEHMAN, JS., BOYER, RA., WINTER, FS. Coronary arteriography. Am J Reontgenol, 1959, 81, p. 749–763.

2. BELLMAN, S., FRANK, HA., LAMBERT, PB., et al. Coronary arteriography. I: Differential opacification of the aortic stream by catheters of special design-experimental development. N Engl J Med, 1960, 262, p. 325–328.

3. WILLIAMS, JA., LITTMANN, D., HALL, JH., et al. Coronary arteriography. II: Clinical experience with the loop-end catheter. N Engl J Med, 1960, 262, p. 328–332.

4. SONES, MF., SHIREY, EK., PROUDFIT, WL., WESTCOTT RN. Cine coronary arteriography. Circulation, 1959, 20, 773. Abstract.

5. SONES, MF., SHIREY, EK. Cine coronary arteriography. Mod Concepts Cardiovasc Dis, 1962, 31, p. 735–738.

6. JUDKINS, MP. Selective coronary arteriography. Part I. A percutaneous transfemoral technique. Radiology, 1967, 89, p. 815–824.

7. AMPLATZ, K., FORMANEK, G., STANGER, P., WILSON, W. Mechanics of selective coronary artery catheterization via femoral approach. Radiology, 1967, 89, p. 1040–1047.

8. ASCHERMANN, M., ASCHERMANN, O. Selektivní koronarografie. In ASCHERMANN, M. a kol. Kardiologie. Praha : Galén, 2004, s. 293–321.

9. NISSEN, SE., YOCK, P. Intravascular ultrasound. Novel pathophysiological insights and current clinical applications. Circulation, 2001, 103, p. 604–616.

10. ASCHERMANN, M., FERGUSON, JJ. Současné možnosti využití intravaskulárního ultrazvukového vyšetření. Čas Lék čes, 1992, 131, s. 516–520.

11. ČERVINKA, P., De FEYTER, PJ., COSTA, M., et al. Intravaskulární ultrazvuk v kardiologii. Vnitř Lék, 2000, 46, s. 470–475.

12. MINTZ, GS., NISSEN, SE. American College of Cardiology clinical expert consensus document on standards for acquisition measurement and reporting of intravascular studies. J Am Coll Cardiol, 2001, 37, p. 1479–1492.

13. ERBEL, R., GE, J., GERBER, T., et al. Safety and limitations of intravascular ultrasound. Circulation,1992, 86, I195.

14. VESELKA, J., MATES, M. Intrakoronární ultrazvuk: »platinový standard« při hodnocení morfologie koronárních stenóz. Má však místo v klinické praxi? Vnitř Lék, 2000, 46, s. 480–483.

15. KUCHULAKANTI, P., RHA, SW., CHENEAU, E., et al. Identification of „vulnerable plaque“ using virtual histology in angiographically benign looking lesion of proximal left anterior descending artery. Cardiovasc Rad Med, 2003, 4, p. 225–227.

16. KOVÁRNÍK, T., HORÁK, J., DOSTÁL, O., ASCHERMANN, M., LINHART, A. Virtuální histologie – nová metoda v intervenční kardiologii. Cor Vasa, 2006, 48, p. 192–196.

17. De KORTE, S., CARLIEE, CL., MASTIK, F., et al. Morphological and mechanical information of coronary arteries obtained with intravascular elastography: feasibility study in vivo. Eur Heart J, 2002, 23, p. 405–413.

18. YABUSITA, H., BUOMA, BE., HOUSER, SL., et al. Characterisation of human atherosclerosis by optical coherence tomography. Circulation, 2002, 106, p. 1640–1645.

19. TEARNEY, GJ., YABUSHITA, H., HOUSER, SL., et al. Quantification of macrophage content in atherosclerotic plaques by optical coherence tomography. Circulation, 2003, 107, p. 113–119.

20. MORENO, PR., LODDER, RA., PURUSHOTHAMAN, KR., et al. Detection of lipid pool, thin cap and inflammatory cells in human aortic atherosclerotic plaques by near-infrared spectroscopy. Circulation, 2002, 105, p. 923–927.

21. VERHEYE, S., KOCKY, MM., CASSCELLS, SW., et al. Termography to detect inflamed macrophage-rich plaques. Circulation, 2003, 108, p. 212–213. e-mail: mascher@vfn.cz

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?