Je RBBB vzniklý v akutní fázi infarktu indikací k primární angioplastice?


Kritéria pro stanovení diagnózy akutního infarktu myokardu v přítomnosti blokády pravého raménka Tawarova se v doporučeních jednotlivých kardiologických společností v průběhu let měnily. Autoři v tomto sdělení uvádějí abstrakt článku publikovaného v European Heart Journal v online verzi v roce 2011 a v tištěné podobě v roce 2012. V tomto článku jsou uvedeny výsledky multicentrické retrospektivní analýzy, jejímž cílem bylo posoudit, jaké koronarografické nálezy mají v reálné praxi nemocní s akutním infarktem myokardu a blokem pravého raménka Tawarova a v jakém procentu jsou léčeni primární PCI.

Summary

Rohac, F., Widimsky, P., Podzimková, J. Is a right bundle branch block developed during the acute phase of a myocardial infarction an indication for primary angioplasty?

The opinions on treatment of heart attacks complicated by a right bundle branch block have been changing over time, in the recommendations issued by various cardiologic societies. In this text, the authors include the abstract of an article published in the online version of the European Heart Journal in 2011 and in its printed version in 2012. The article presents the results of a multi-centric retrospective analysis that was meant to determine what coronarographic findings are made in the patients suffering from a myocardial infarction and a right bundle branch block, and what percentage of them is treated by a primary PCI.

Přítomnost nově vzniklé blokády levého Tawarova raménka (LBBB) v akutní fázi infarktu myokardu (IM) je obvykle spojena se značným rozsahem infarktového ložiska, a tím se špatnou prognózou pacienta.(1, 2, 3) Vyšší mortalitu nacházíme současně u pacientů, jejichž IM je komplikován rozvojem blokády pravého raménka Tawarova (RBBB), a to samostatně nebo doprovázené hemiblokádou levého Tawarova raménka (RBBB + LAH nebo LPH).(1, 2, 4) Tak jako u IM s elevacemi ST (STEMI) je v současnosti nález LBBB při podezření na IM jasnou indikací k reperfúzní léčbě. Naproti tomu u RBBB (s/bez LAH, LPH) je situace mnohem méně jednoznačná.

Během let se názory zohledněné v doporučeních jednotlivých kardiologických společností měnily, i přestože dostatek důkazů k tomu nemáme ani v současnosti. V doporučeních American Heart Association (AHA) z roku 1996(5) najdeme indikaci symptomatických pacientů s elevacemi ST úseků na EKG k okamžité reperfúzní léčbě, stejně jako pacientů s blokem levého Tawarova raménka (LBBB).(3) V kontrastu s tím doporučení European Society of Cardiology (ESC), ze stejného roku, mimo STEMI indikují k reperfúzní léčbě i pacienty, u kterých je podezření na akutní IM, a to s oběma typy blokád raménka Tawarova.(6) V roce 2000 byl publikován společně ESC a ACC (American College of Cardiology) dokument,(7) který definoval mimo jiné podrobná kritéria IM. V tomto textu je konstatována velká obtížnost až nemožnost posouzení ST změn a kmitů Q u LBBB, zatímco přítomnost RBBB hodnocení Q kmitů umožňuje. Následující doporučení ESC z roku 2003 se k problematice RBBB nevyjadřují a indikují k reperfúzní léčbě pacienty s přetrvávajícími elevacemi ST úseků a LBBB, stejně tak jako následující ESC doporučení z roku 2008.(8) Definicí infarktu myokardu se věnuje také text vydaný společně ESC/ACCF/AHA/WHF v roce 2007 – „Universal Definition of Myocardial Infarction“.(9) V něm jsou u pacientů s blokem pravého raménka Tawarova zmiňovány časté abnormality úseku ST-T ve svodech V1–V3 , které mohou činit hodnocení IM v této lokalizaci obtížným. Současně je zde doporučováno zvažovat IM u pacientů s RBBB při přítomnosti elevací ST úseků a/nebo patologických Q kmitů.

V kontrastu s doporučeními ESC/AHA jsou guidelines American College of Emergency Physicians pro léčbu pacientů s podezřením na IM nebo nestabilní anginu pectoris, která indikují k reperfúzní léčbě pacienty s přítomností obou typů raménkových blokád.(10) Tato doporučení vycházejí ze studií GISSI(11) a ISIS-2.(12) Také Česká kardiologická společnost ve svých doporučeních z roku 2002 i 2009 považuje primární PCI u podezření na IM v přítomnosti jakéhokoli typu raménkové blokády (a to nové nebo blokády nejasného stáří) jako metodu volby.(13) Nicméně poslední doporučení vydaná ESC i AHA/ACC (The American Heart Association/American College of Cardiology) indikují k reperfúzní léčbě jen pacienty se STEMI nebo LBBB. V roce 2007 při přípravě a recenzi ESC guidelines pro léčbu STEMI (vydaných poté v roce 2008)(8) navrhl jeden z autorů tohoto sdělení na základě vlastních klinických zkušeností, aby mezi indikace reperfúzní léčby STEMI byl vedle čerstvě vzniklého LBBB zařazen také čerstvě vzniklý RBBB. Tento návrh byl týmem autorů guidelines (vedeným prof. van de Werfem) zamítnut. Poté jsme iniciovali tuto multicentrickou retrospektivní analýzu, jejímž cílem bylo posoudit, jaké koronarografické nálezy mají v reálné praxi nemocní s akutním infarktem myokardu a blokem pravého raménka Tawarova a v jakém procentu jsou léčeni primární PCI. Současně bylo cílem porovnat osudy nemocných s infarktem myokardu + LBBB oproti nemocným s infarktem myokardu + RBBB. Výsledky této studie byly publikovány v časopise European Heart Journal (EHJ) online na podzim 2011 a v tištěné podobě v lednu 2012.(14)

Zde uvádíme abstrakt k tomuto originálnímu článku z EHJ:

Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy?

1Petr Widimský, 1Filip Roháč, 2Josef Šťásek, 3Petr Kala, 4Richard Rokyta, 5Boyko Kuzmanov, 2Martin Jakl, 3Martin Poloczek, 3Jan Kaňovský, 4Ivo Bernat, 6Ota Hlinomaz, 7Jan Bělohlávek, 7Aleš Král, 7Vratislav Mrázek, 8Vladimir Grigorov, 5Slaveyko Djambazov, 1Robert Petr, 1Jiří Knot, 1Dana Bílková, 1Michaela Fischerová, 1Karel Vondrák, 9Marek Malý, 1Alena Lorencová
1Cardiology Department, Third Faculty of Medicine, Charles University Prague, University Hospital Kralovske Vinohrady, Srobarova 50, Prague 10, Czech Republic

2Faculty of Medicine Hradec Kralove, Czech Republic

3Medical Faculty, Masaryk University and University Hospital Brno, Czech Republic

4Faculty of Medicine Plzen, Charles University Prague, Czech Republic

5Bulgarian Cardiology Institute, Pleven, Bulgaria

6University Hospital St Anne, Brno, Czech Republic

7First Faculty of Medicine, Charles University Prague, Czech Republic

8Cardiac Center Johanesbourgh, South Africa; 9National Institute of Public Health, Prague, Czech Republic

Abstrakt

Cíl: Současné guidelines Evropské kardiologické společnosti udávají jako indikaci k reperfúzní terapii akutního infarktu myokardu EKG nález ST elevací či nález nově vzniklého (nebo předpokládaného nově vzniklého) LBBB. Blokáda pravého Tawarova raménka překvapivě mezi indikace k reperfúzní terapii zahrnuta není.
Metodika: Tato studie analyzovala pacienty s akutním infarktem myokardu s blokem pravého Tawarova raménka (s nebo bez současného levého předního nebo zadního hemibloku) a porovnala je se skupinou pacientů s LBBB nebo jiným elektrogardiografickým nálezem. Cílem bylo popsat angiografické nálezy a využiti primární angioplastiky u pacientů s akutním infarktem myokardu s RBBB.
Studie analyzovala kohortu 6742 pacientů s akutním infarktem myokardu přijatých k hospitalizaci do osmi nemocnic podílejících se na projektu.

Komplexní data včetně klinického stavu při příjmu, vstupního EKG nálezu, koronární angiografie a echokardiografického nálezu byla dána do souvislosti s užitou reperfúzní terapií a s výslednou nemocniční mortalitou. Blok pravého Tawarova raménka byl přítomen u 6,3 % pacientů s AIM: u 2,8 % pacientů byl přítomen samotný blok pravého Tawarova raménka, u 3,2 % RBBB + LAH a u 0,3 % RBBB + LPH. TIMI flow 0 byl v infarktové tepně přítomen u 51,7 % pacientů s RBBB, zatímco u LBBB tomu tak bylo v 39,4 % (p = 0,023). Primární perkutánní koronární intervence (PCI) byla provedena u 80,1 % pacientů s RBBB vs. 68,3 % pacientů s LBBB (p 0,001). Nemocniční mortalita byla u obou skupin podobná – 14,3 % u RBBB vs. 13,1 % u LBBB (p = 0,661). Pacienti s novým nebo předpokládaným novým blokem měli nejvyšší výskyt kardiogenního šoku (LBBB 15,8 % a RBBB 15,4 %) ze všech EKG nálezů. Perkutánní koronární intervence byla provedena častěji (84,8 %) u pacientů s novým či předpokládaným novým RBBB v porovnání s pacienty s ostatním typem bloku (starý RBBB 66 %, starý LBBB 62,3 %, nový nebo předpokládaný nový LBBB 73,0 %). Nemocniční úmrtnost byla nejvyšší (18,8 %) u pacientů s novým nebo předpokládaným novým RBBB, následovaná novým či předpokládaným novým LBBB (13,2 %), starým LBBB (10,1 %) a starým RBBB (6,4 %). Ze skupiny 35 pacientů s akutním uzávěrem kmene se jako RBBB u příjmu prezentovalo 26 % pacientů (zejména v kombinaci s LAH).

Závěr: AIM s RBBB je často způsoben kompletním uzávěrem infarktové tepny a je častěji léčen primární PCI, než je tomu u pacientů s AMI s LBBB. Nemocniční mortalita pacientů s AIM a RBBB je nejvyšší v porovnání s AIM s jakýmkoliv jiným EKG nálezem. Zprůchodnění infarktové tepny a zajištění koronární perfúze pomoci primární PCI může vést k normalizaci srdečního převodu a k normalizaci EKG nálezu. Zavedení blokády pravého Tawarova raménka RBBB do guidelines ECS mezi indikace k akutní primární reperfúzní terapii (stejně jako je tomu v případě LBBB) by mělo být ještě znovu důkladně zváženo.

Klíčová slova: akutní infarkt myokardu, blok pravého Tawarova raménka, blok levého Tawarova raménka, primární angioplastika, reperfúze

Diskuse

Poprvé se v literatuře objevují výsledky klinických studií, které se zabývají výskytem RBBB (blokáda pravého raménka Tawarova) u pacientů s akutním IM, na počátku 70. let minulého století, tedy v době před rutinním používáním trombolýzy. Je v nich prokázána vyšší mortalita těchto pacientů, která dosahuje ve studii Gould et al. 77 %.(4) V jiných studiích Solie et al. a Ross et al.(1, 3) je mimo vyšší mortalitu pacientů s raménkovou blokádou popsán vyšší výskyt kompletní AV blokády a náhlé smrti. Ve studii Melgarejo-Moreno et al.(15) z roku 1997, ve které bylo 55 % pacientů léčeno trombolýzou, byl výskyt RBBB u pacientů s AIM častěji komplikován srdečním selháním oproti pacientům bez raménkové blokády (46 % vs. 24 %, p < 0,001), časná mortalita u pacientů s novým a trvalým RBBB byla až 76 %. V této studii byl nález RBBB u pacientů s AIM nezávislý prediktor mortality. Ve studii Hero-2(2) byla popsána 30denní mortalita pacientů se STEMI přední stěny a RBBB léčených trombolýzou, u kterých byla přítomna blokáda již při randomizaci 31,6 %. Mortalitu 33 % měli ti, kde vznikl RBBB do hodiny od vstupní EKG křivky. Další studie popisující mortalitu pacientů s AIM, kteří mají na EKG blokádu pravého raménka Tawarova, je od Kurisu et al.(16) z roku 2007. V této studii je přítomnost RBBB významný rizikový faktor pro časnou i 30denní mortalitu, která je 14,0 % oproti 1,9 % (p = 0,01) u pacientů bez raménkové blokády. Absolutní snížení mortality o 1–3 % (v závislosti na době od začátku obtíží) u pacientů s infarktem s elevacemi ST či jakoukoli raménkovou blokádou je popisováno i v práci hodnotící souborně několik studií s trombolýzou.(17) Ve studii Hirano et al.(18) udává, že až u 37 % pacientů s infarktem kmene levé věnčité tepny mělo na EKG RBBB, zatímco jen 3 % LBBB. V naší retrospektivní analýze mělo 26 % pacientů s IM kmene na EKG RBBB bez elevace ST.

Faktem zůstává, že v současnosti není RBBB (+- LAH, LPH) indikací k urgentní reperfúzní léčbě v doporučeních ESC ani ACC/AHA. V přítomnosti RBBB jsou požadovány ještě další známky ischémie, a to elevace ST úseků nebo přítomnost kmitů Q. V některých případech u RBBB však nemusí být tyto známky přítomny vůbec nebo jsou maskovány (elevace ST při IM přední stěny s pseudonormalizací T vln ve V1-V4). I kmity Q po IM mhou být u RBBB ovlivněny (zkrácení Q kmitu), a tím EKG hodnoceno falešně negativně (Obr.).

Obr. RBBB s akutním IM přední stěny, angiograficky byla prokázána kritická stenóza na RIA, průtok do periferie TIMI 1

Závěr

Mortalita pacientů s akutním infarktem myokardu provázeným nově vzniklým blokem pravého Tawarova raménka je srovnatelně vysoká jako u IM s blokádou levého Tawarova raménka. Podmínka vyjádřená v evropských i amerických doporučeních na přítomnost dalších známek IM (kmity Q, ST elevace) u pacientů s RBBB, která opravňuje k indikaci reperfúzní léčby, může dle našeho názoru vést k neposkytnutí této terapie u IM, které mají také kompletní uzávěr koronární tepny a na EKG „pouze“ RBBB (+- LAH, LPH).

Tato práce byla vybrána šéfredaktorem European Heart Journal prof. Luscherem do prestižní sekce „To nejlepší z European Heart Journal“ na výročním kongresu ESC 2012 (srpen, Mnichov). Volné stažení celého článku je na adrese: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/1/86.full.pdf+html//

Seznam zkratek

ACC – American College of Cardiology
AHA – American Heart Association
ESC – European Society of Cardiology
IM – infarkt myokardu
LBBB – blokáda levého Tawarova raménka
RBBB – blokáda pravého Tawarova raménka
RBBB + LAH nebo LPH – blokáda pravého Tawarova raménka provázená hemiblokádou levého Tawarova raménka
STEMI – infarkt myokardu s elevacemi ST

—-

O autorovi: 1MUDr. Filip Roháč, 1prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., FESC, 2MUDr. Jana Podzimková
1Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Kardiocentrum

2Glenfield Hospital, Leicester, UK

e-mail: filip.rohac@seznam.cz

Je RBBB vzniklý v akutní fázi infarktu indikací k primární angioplastice?
Ohodnoťte tento článek!