Karcinom prostaty v ambulanci praktického lékaře

Zhoubné onemocnění prostaty je druhým nejčastějším diagnostikovaným zhoubným nádorovým u mužů starších 50 let, záchyt u mužů mladších 45 let je naprosto raritní. Toto je však pouze špička ledovce, protože v případě autopsií byl prokázán histologický průkaz karcinomu prostaty u 30–40 % autoptovaných pacientů starších 50 let.

Klíčová slova

karcinom prostaty * prostatický antigen * transrektální ultrasonografie * Gleasonovo skóre * radikální prostatektomie * radikální radioterapie

Zhoubné onemocnění prostaty je druhým nejčastějším diagnostikovaným zhoubným nádorovým u mužů starších 50 let, záchyt u mužů mladších 45 let je naprosto raritní. Toto je však pouze špička ledovce, protože v případě autopsií byl prokázán histologický průkaz karcinomu prostaty u 30–40 % autoptovaných pacientů starších 50 let.

S vyšší věkovou hranicí dochází k nárůstu počtu odhalených karcinomů prostaty (CaP) a ve věkové kategorii 80–90 let se výskyt dokonce blíží 100 %. To je dáno tím, že část karcinomů prostaty je naštěstí latentních – klinicky němých a pacienta naprosto neohrožujících. Tomu odpovídá i to, že i při této incidenci je karcinom prostaty v příčinách úmrtí na onkologické onemocnění naštěstí „až“ na čtvrtém místě. V důsledku prodlužujícího se života se problematika karcinomu prostaty dostává do popředí, nyní se předpokládá, že 10 % mužské populace má riziko tímto onemocněním onemocnět a 3 % na něj zemřít.

Více než 90 % maligních nádorů prostaty je způsobeno adenokarcinomem, který je ve svých počátcích závislý na testosteronu, zbývající zhoubné nádory prostaty (sarkomy, lymfomy apod.) jsou naprosto okrajové a většinou jsou již primárně hormonálně nezávislé. Etiologie karcinomu prostaty není ještě přesně známa, velký vliv se přisuzuje dietním faktorům a způsobu života. Významnou roli hraje i dědičnost tohoto onemocnění, která je autosomálně dominantní. Výskyt jednoho onemocnění v rodině zvyšuje riziko 3krát, dva výskyty 5krát a více výskytů dokonce zvyšují riziko na 11krát.

Klinické projevy

Počáteční fáze nádoru prostaty jsou zcela bez klinických projevů a jsou odhaleny pouze na základě histologického vyšetření biopsie prostaty v důsledku patologického nálezu PSA, či vyšetřením per rectum, anebo jsou okrsky karcinomu náhodně histologicky zachyceného v operované prostatě pro benigní prostaKarcinom hyperplazii (BPH). A naopak mnohdy prvními projevy onemocnění mohou být až klinické manifestace metastáz, a to nejčastěji lokalizovanými do skeletu.

I ostatní lokální příznaky (hematurie, hemosperma, mikční obtíže, obstrukce hrdla močového měchýře či močovodu, erektilní dysfunkce apod.) jsou vesměs již projevy lokálně pokročilého onemocnění. Proto se dnes klade velký důraz na zodpovězení otázky, kdy a jak vyhledávat pacienty, u kterých hrozí rozvoj manifestního karcinomu prostaty. Americká společnost pro rakovinu (American Cancer Society) doporučuje vyšetřovat (PSA + per rectum vyšetření) muže starší 50 let jedenkrát ročně, pokud mají výhled dožití (life expectancy) 10 a více let. V případě jedinců s pozitivní rodinou anamnézou karcinomu prostaty je doporučováno započít se screeningem od 40 let věku.

Diagnóza

Stanovení diagnózy se provádí na základě histologického vyšetření vzorků prostaty získaných při desobturujících výkonech na prostatě v důsledku BPH anebo, dnes nejčastěji, při biopsii prostaty v důsledku patologického PSA či klinické manifestace karcinomu prostaty. Biopsie prostaty se dnes provádějí v lokální anestézii pod kontrolou transrektální ultrasonografie (TRUS) a odebírá se 8 a více vzorků. Počet vzorků se odvozuje i od velikosti prostaty a je snaha o největší plošné obsáhnutí prostaty, aby byla co největší možnost záchytu i malého ložiska karcinomu v prostatě.

TRUS právě napomáhá ke správnému plošnému rozvržení odebíraných vzorků a eventuálnímu určení lokálně pokročilého nálezu (infiltrace semenných váčků, hrdla močového měchýře či extraprostatické šíření). K vlastní detekci ložiska karcinomu prostaty není TRUS signifikantní, protože je nedokáže jednoznačně odlišit od ostatní tkáně prostaty. K určení rozsahu onemocnění se používá TMN klasifikace, zjednodušeně řečeno T1–2 je nádor lokálně ohraničený na prostatu, T3 lokálně pokročilý a T4 lokálně generalizovaný.

Histologie

Toto vyšetření je naprosto nezbytné k určení dalšího postupu a strategie léčby. Vyšetření patologa informuje o typu maligního onemocnění prostaty a v případě adenokarcinomu je pro nás, k volbě dalšího postupu, naprosto nezbytné určení gradingu. V případě karcinomu prostaty se používá Gleasonův systém, který rozděluje nádory do 5 kategorií. Karcinom prostaty je tvořen hned několika typy diferencovaných formací, a proto používáme Gleasonovo skóre (GS), které je odvozeno od součtu dvou nejvýznamnějších stupňů diferenciace. S narůstajícím GS stoupá zhoubnost nádoru a i potencionální riziko progrese karcinomu prostaty pro pacienta.

Za hranici se pokládá GS > 7, ale i GS = 6, pokud je dáno součtem 4+2 nebo 5+1. Tyto vysoké hodnoty GS jsou považovány za rizikové a ve spojení s vyšším PSA v době záchytu jsou spojovány se špatnou prognózou onemocnění. Jak bylo výše zmíněno, velká část karcinomů prostaty probíhá naprosto latentně a pacienta na životě neohrozí; z toho vyplývají úskalí jak určit, kdy po ještě se neprojevujícím karcinomu vůbec začít pátrat a kdy ho následně případně léčit. A hlavně kdy nepromeškat možnost záchytu a kurabilní léčby počáteční fáze karcinomu prostaty u pacienta, u kterého by v případě neléčení došlo ke klinické manifestaci během jeho následného života.

Strategie možnosti léčby

Základním pilířem je komplexní klinické zhodnocení celkového stavu pacienta s posouzením jeho life expectancy, zdali ho CaP může v důsledku jeho zdravotního stavu vůbec ohrozit. Např. nemá smysl pátrat po CaP u 80letého polymorbidního „kardiaka“ s krát46_očekáváním přežití, pokud u něj navíc zcela chybí symptomatologie CaP.

V úvahu se při volbě léčby CaP musí brát i možná agresivita CaP (vstupní PSA, rozsah onemocnění, GS apod.), k určení stupně agresivity nádoru slouží různé predikční nomogramy. U nás se největší oblibě těší „Partinovy tabulky“. Na základě těch lze, při znalosti klinické manifestace (T, PSA a GS z biopsie), odhadnout procento pravděpodobnosti, s jakou bude CaP při definitivní patologické klasifikaci lokalizovaný, či s kapsulární penetrací, s invazí do semenných váčků nebo s postižením regionálních lymfatických uzlin.

Vlastní léčbou nemetastazujícího hormonálně závislého CaP může být radikální operace, radikální radiační léčba, hormonální léčba a pečlivé sledování – watchful waiting (ww). V případě metastazujícího hormonálně závislého nádoru volíme léčbu hormonální a podpůrnou a při přechodu do hormonálně nezávislé fáze onemocnění přidáváme cytostatickou léčbu. V dnešní době si místo v léčbě CaP hledají monoklonální protilátky.

Léčba lokalizovaného onemocnění (T1–2 N0 M0)

Radikální prostatektomie (RAPE) je moderní operace prováděná za účelem plného vyléčení. Odstraňuje se celá prostata (Obr.), včetně pouzdra a semenných váčků, přerušují chámovody a nově se šije anastomóza mezi hrdlem močového měchýře a močovou trubicí. Všichni pacienti po této operaci nemají při orgazmu ejakulaci a jsou sterilní. „Testikulární“ plodnost je zachována a lze ji v případě nutnosti využít v rámci in vitro fertilizačních center.

RAPE se u nás nejčastěji provádí otevřenou cestou retropubicky, některá pracoviště RAPE provádějí laparoskopicky a velký rozvoj nyní zažívá robotické provedení této operace. Je snahou co nejlepší onkologické provedení této operace při maximálním zachování kvality života – minimalizovat rizika vzniku inkontinence či erektilní dysfunkce. Indikováni k tomuto výkonu jsou pacienti s očekávanou délkou life expectancy 10 a více let, s PSA pod 20 ng/ml (vyšší hodnoty nejsou jednoznačnou kontraindikací, je třeba individuální posouzení).

V případě PSA do 10 ng/ml a GS do 7 není nutné provádět stagingovou pánevní lymfadenektomii. Pokud nám to lokální nález dovolí, tak preferujeme nervy šetřící výkon, protože tím dáváme největší šanci na zachování nejlepší možné kvality života (kontinence a sexuální funkce jsou přímo závislé na množství ponechaných nervových vláken), ale tento postup nesmí ohrozit onkologický výsledek operace. Za selhání RAPE je považován nález PSA větší než 0,2 ng/ml.

Radikální radioterapie (RT) je ozáření prostaty s kurativním záměrem. U nás se provádí většinou u pacientů starších či interně rizikových pro podstoupení RAPE, nebo u těch, kteří RAPE sami odmítnou. Podle lokálního nálezu a rizikových faktorů (vstupní PSA, GS) se RT kombinuje s neoadjuvantní, konkomitantní či adjuvantní hormonální terapií. V případě neodjuvance se usuzuje, že tato hormonální příprava zmenší lokální nález a zlepší radiosenzitivitu nádoru, a tím zlepší výsledný efekt podané RT.

V ČR se zatím provádí zevní RT, intersticiální (brachyterapie – dočasná či trvalá) není dostupná. Nejčastější nežádoucí účinky RT jsou postradiační proktitidy a cystitidy, všemi jejich možnými následky, urgentní inkontinence apod. Dnes je široce diskutována otázka možného pozdního následku RT v podobě vzniku kolorektálního karcinomu. I z tohoto důvodu je u mladších mužů spíše preferována radikální prostatektomie před radioterapií.

Za selhání RT se považuje vzestup hladiny PSA o 2 ng/ml nad nadir po RT. Pečlivé sledování (ww) je vhodnou možností pro pacienty, u kterých byl diagnostikován tento nádor a na základě vstupních kritérií je velká pravděpodobnost, že se jedná o latentní – klinicky nemanifestní nádor. Tento postup vyžaduje pacienta plně informovaného o rizicích daného postupu, nutná je rovněž výborná spolupráce při aktivním sledování.

Za vhodného kandidáta se považuje pacient s nízkým vstupním PSA a nízkým GS, významnou roli při spolurozhodování hraje i celkový zdravotní stav postiženého. U těchto pacientů sledujeme aktivitu CaP a v případě jejího zvýšení (progrese lokálního nálezu či PSA, zhoršení GS v v rebiopsii) indikujeme většinou kurativní léčbu. Jedná se o velice svízelnou kapitolu léčby CaP, protože nesmíme promeškat dobu, po kterou je onemocnění lokalizované (většinou kurabilní) od vzniku progrese onemocnění – lokálně pokročilého či generalizovaného onemocnění.

Léčba lokálně pokročilého CaP (T3–4 N0–1 M0)

V léčbě lokálně pokročilého CaP hraje významnou roli RT, ve většině případů s neodjuvantní, konkomitantní či adjuvantní androgenní supresí. Taktéž se RT využívá jako adjuvantní léčba po RAPE s rizikovými faktory (pozitivní okraje, pT3, pN1). K RAPE s lymfadenektomií jsou v tomto rozsahu onemocnění primárně indikováni mladí, plně informovaní pacienti pouze při primárním stagingu cT3a. Avšak i velká část pacientů po RAPE má při hodnocení definitivního preparátu podstatně horší nález, než bylo před operací primárně predikováno, a proto se z cT2 následně přesouvají do pT3 (zcela výjimečně pT4).

Vždy se jedná o podstatně rizikovější skupiny pacientů, u kterých je dnes široce diskutována otázka podávané adjuvantní hormonální léčby, a to jak do délky podávání, tak i způsobu podání. Mnohdy se nám po RAPE u lokálně pokročilého nálezu podaří tento karcinom dostat alespoň pod lokální kontrolu a pacienti nejsou ohrožováni obtížemi vyplývajícími z lokální progrese (obstrukce hrdla močového měchýře, infiltrace trigona apod.). WW je v tomto případě určeno pouze pro velmi omezenou skupinu pacientů, hlavně pro ty nemocné, u kterých je riziko úmrtí v důsledku dalších onemocnění podstatně vyšší než riziko progrese symptomatologie CaP.

Léčba metastatického CaP

U metastatického karcinomu prostaty hraje hlavní roli zjištění, zda se ještě jedná o hormonálně závislou fázi onemocnění. Pokud ano, můžeme pacienta léčit hormonálními manipulacemi, které většinou dlouhodobě odstraní symptomatologii CaP a efekt podaného preparátu je patrný i na snížení hladiny PSA. Androgenní deprivace může být časná či odložená a nebo i intermitentní. Jako primární monoterapii většinou používáme oboustrannou orchiektomii či LHRH analoga, u nichž je pro nás limitujícím faktorem cena.

V případě selhání primární hormonální léčby (progrese PSA, progrese metastáz apod.) se uchylujeme k druhé linii – nasazení antiandrogenu, syndrom vysazení antiandrogenu. V případě přesmýknutí CaP do hormonálně nezávislé fáze (progrese onemocnění při nulových hodnotách testosteronu) se začínáme blížit do terminální fáze onemocnění a tu je možno oddálit, v případě pacientů v jinak celkově dobrém stavu podáním cytostatické léčby.

Může se jednat o preparát kombinující cytostatický a hormonální efekt – estramustin fosfát nebo o přímo cytostatika (nejčastěji taxany) a jejich vzájemné kombinace, např. i s prednizonem. V případě nálezu kostních metastáz je vhodná podpůrná léčba bisfosfonáty, která výrazně snižuje bolesti a má preventivní účinek na komplikací kostních metastáz. Taktéž v oblasti symptomatické léčby hraje velkou roli kvalitní derivace moče, eventuální desobstrukční výkon na prostatě a léčba bolesti (aplikace radionuklidů, analgetické ozáření a analgetika v odpovídající dávce rozsahu bolestí).

MUDr. Jan Schraml, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Urologické oddělení e-mail: jan.schraml@mnul.cz


Literatura

BELEJ, K., ZÁŤURA, F., BELEJOVÁ, M. Hormonální léčba adenokarcinomu prostaty. 1. vydání, Praha : StudiaGeos, 2004, 164 s.

DVOŘÁČEK, J., BABJUK, M., et al. Onkourologie. 1. vydání, Praha : Galén, 2005, 589 s.

FIALA, R., ZÁŤURA, F., ŽENÍŠEK, J. Adenokarcinom prostaty od PSA k terapii. 1. vydání, Praha: StudiaGeos, 2001, 213 s.

PETROVICH, Z., BAERT, L., BRADY, LW., et al. Carcinoma of the Prostate. 1. vydání, Heidelberg : Springer–Verlag, 1996.

Karcinom prostaty v ambulanci praktického lékaře
Ohodnoťte tento článek!