Klinické projevy a diagnostika bakteriálních infekcí u hematoonkologických pacientů

Infekční komplikace velmi často provází léčbu hematologických malignit a představují závažná rizika mnohdy znemožňující nebo komplikující protinádorovou léčbu. Jsou spojena s významnou mortalitou. Bakteriální infekce jsou typicky první infekční atakou u granulocytopenických pacientů. Klinický obraz má v hematoonkologické populaci určitá specifika – krvácivé komplikace, častěji anergie, časté těžké sepse, riziko sekundárních nozokomiálních infekcí. V následujícím přehledu se snažíme přiblížit rizikovou stratifikaci nemocných, klinický obraz a vhodné přístupy k diagnostice. Věnujeme se také zvláštnostem v epidemiologii hematoonkologických center z mikrobiologického hlediska a připojujeme souhrn základních mikrobiologických diagnostických postupů. Rizikový profil pacienta, aktuální klinický stav a lokální mikrobiologické prostředí je nutné vzít v úvahu při rozhodování o vhodné terapii, o které se již zmiňujeme jen okrajově.

Summary

Kouba, M., Adámková, V. Clinical symptons and diagnostics of bacterial infections in haematooncological patients

The treatment of haematooncological malignancies is frequently accompanied by infectious complications. These pose a significant risk of morbidity and mortality for the patients and interfere with antineoplastic therapy. Bacterial infections are typically the first infectious attacks in granulocytopenia. There are some specificities of the clinical picture in haematooncology – bleeding complications, anergy, frequent severe sepsis, secondary nosocomial infections. In the following we try to describe the risk stratification of the patients, clinical picture and suitable approaches in diagnostic methods. We touch also the topic of epidemiology of haematooncological centres from microbiological point of view and we also describe the basic microbiological investigations. Patient´s risk profile, actual clinical status and local microbiological situation must be taken into the consideration in decisionmaking process on the antimicrobial therapy, which is not the main topic of this review.

Riziková stratifikace

Klasicky uváděná riziková stratifikace neutropenických pacientů (a z ní vycházející vymezení nízce rizikových pacientů podle MASCC skóre(1)) pozbývá v hematoonkologii smysl pro nejvíce rizikové skupiny (akutní leukémie, pacienti po alogenní transplantaci). Pacienti s hematologickými malignitami tvoří rizikovou populaci, která však jistě zaslouží další stratifikaci s konsekvencemi pro péči o konkrétního pacienta. Zda je možná ambulantní péče či nutná hospitalizace, často zvažujeme nejen u febrilních pacientů, ale i u afebrilních hluboce neutropenických pacientů. Hrozba septického šoku v neutropenii v domácím prostředí vyžaduje i u afebrilních pacientů jasnou dohodu o zajištěném lůžku v hematoonkologickém centru, zajištěném transportu s krátkou dojezdovou vzdáleností a spolehlivé, trvale doma přítomné pečující osobě. Příznaky v průběhu infekční ataky musí být neustále přehodnocovány a míra intervencí a monitorace, event. přesun na jednotku intenzívní péče musí být možný kdykoliv. Zhodnocení rizika u konkrétního pacienta je z praktických důvodů vhodné rozdělit na rizikové faktory přítomné před vznikem infekční komplikace a na posouzení tíže stavu a odhad prognózy v době probíhající infekce.

Rizikové faktory známé předem

• očekávaná délka a hloubka neutropenie (počty granulocytů pod 0,1x 109/l a doba neutropenie nad 7 či 10 dnů jsou vysoce rizikové).
• stav maligního onemocnění (remisní/non-remisní stav)
• přítomnost komorbidit
• anamnéza průběhu předchozích neutropenických fází a kolonizace významnými patogeny (zvláště gramnegativními kmeny)

Riziko těžkého průběhu neutropenických infekcí je do určité míry dáno také geneticky – polymorfismem v různých složkách imunitního systému, především nespecifické imunity (polymorfismus toll like receptorů, NOD proteinů, deficit manózu vázajícího lektinu). V klinické praxi není dosud běžně tato stratifikace užívána.(2)

Klinické známky závažnosti probíhajícího stavu vedoucí k nutnosti zvýšené monitorace event. transportu na jednotku intenzívní péče(3)
• hypotenze (systolický tlak pod 90 mmHg nebo nutnost podat vazopresory) nebo známky šoku
• arteriální pO2 pod 60 mmHg na vzduchu nebo nutnost umělé plicní ventilace
• bolest břicha a/nebo průjem, známky dehydratace, opakované zvracení
• hyperglykémie, hyperkalcémie
• diseminovaná intravaskulární koagulace
• zmatenost či jinak pozměněný stav vědomí
• známky srdečního selhání viditelné v rtg obraze nebo vyžadující terapii, arytmie
• krvácení vyžadující transfúzi
• známky renální insuficience s nutností i. v. hydratace či očišťovací metody

Mikrobiologické prostředí

Hematoonkologická oddělení mívají odlišné zastoupení bakteriálních kmenů. Globálně se spektrum mikroorganismů mění ve prospěch rezistentních původců. Vývoj od predominantních grampozitivních koků v 50. a 60. letech přes gramnegativní tyčinky a multirezistentní nefermentující aerobní tyčinky v 90. letech zpět ke grampozitivním kokům v posledních dvou dekádách činí problém v definování efektivní empirické terapie.(4) Volba antibiotik proto vychází ze znalostí lokální epidemiologie v daném regionu, klinice. Proto je nesmírně důležité provádět pravidelnou monitoraci pacientů, abychom mohli na základě těchto znalostí lépe reagovat na epizody febrilní neutropenie. V rámci pravidelného screeningu (vyšetřování moče, výtěru z krku, nosu, konečníku) pacientů na pražských hematologických pracovištích – I. interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) a Ústavu hematologie a krevní transfúze (ÚHKT) jsme v roce 2010 izolovali 6338 kmenů baktérií (2599 a 3739 resp.), grampozitivní baktérie (stafylokoky a enterokoky) tvořily 55,612 % a 65,6 % resp., gramnegativní tyčinky pouze 44,4 % a 34,4 % resp. Tento poměr ještě více dominuje v nálezech zachycených z hemokultur, kdy grampozitivní baktérie jsou izolovány u 80 % pacientů z I. interní kliniky a v 78,35 % u pacientů z ÚHKT (Tab. 1, 2, 3, 4). Získaná data odpovídají zahraničním publikacím.

Tab. 1 Přehled kmenů izolovaných od pacientů z I. interní kliniky VFN (2010)

Tab. 2 Nálezy v hemokulturách u pacientů z I. interní kliniky VFN (2010)

Tab. 3 Přehled kmenů izolovaných od pacientů
z Ústavu hematologie a krevní transfúze (2010)

Tab. 4 Nálezy v hemokulturách u pacientů
z Ústavu hematologie a krevní transfúze (2010)

Klinický obraz bakteriálních infekcí v hematoonkologii

Bakteriální infekce se mohou v populaci (většinou) neutropenických pacientů v hematoonkologii prezentovat jako febrilní neutropenie nejasného původu (včetně perzistující a rekurentní teploty různé tíže včetně šoku) nebo jako klinicky dokumentované infekce (plicní, enterokolitidy, kožní, katétrové) různé tíže včetně šoku nebo jako mikrobiologicky dokumentované infekce různé tíže.(3) Klinický obraz může a nemusí být modifikován základní diagnózou a její terapií. Komplikující bývá krvácivá diatéza způsobená trombocytopenií a častými koagulačními poruchami hematoonkologických pacientů. Asymptomatická hluboká trombocytopenie se s vypuknutím bakteriální infekce může změnit v těžký krvácivý stav, proto je doporučeno ve febrilním stavu podávat trombocyty již při poklesu hodnoty krevních destiček pod 20x 109/l.(5) Nezbytné invazívní výkony, zvláště zavádění centrálních žilních a arteriálních katétrů, mohou vést k významným krvácivým komplikacím. Mnohdy může být složité odlišit bakteriální infekci od projevů hematologické malignity či od reakce na podanou chemoterapii či jinou léčbu nebo od infekcí virových či mykotických. V některých stavech nepomůže ani laboratorní vyšetření (CRP, PCT vysoké ve všech případech) ani zobrazení (obraz ARDS v zobrazovacím vyšetření plic z toxických i infekčních příčin).

Zvláště u pacientů, jejichž protinádorová terapie obsahuje vysoké dávky kortikosteroidů (například akutní lymfoblastová leukémie), vídáme závažné infekce s vysokým nárůstem zánětlivých parametrů, ale bez horečky. Krom laboratorních známek zánětu je nutná vysoká míra suspekce, s níž je nutné přistupovat k příznakům, jako jsou změna psychického stavu či psychomotorického tempa, dyspepsie, tachykardie či pokles krevního tlaku. V nejrizikovějších obdobích léčby mohou být i jemné změny celkového stavu známkou počínající sepse a indikací k agresivní antimikrobní terapii. Těžká sepse a septický šok jsou u hematoonkologických pacientů mnohem častější než v obecné populaci, klinický obraz se ale zásadně neliší.(6) Na rozvoj těžké sepse s hypotenzí je nutno (vzhledem k incidenci) neustále myslet u každého případu febrilní neutropenie. V praxi může jít o typický případ hluboké hypotenze s dramatickým začátkem třesavkou, tachykardií, poruchou vědomí nebo o pomalejší proces trvající několik hodin až dnů, kdy u pacienta ve febrilní neutropenii poklesne tlak k hraničním hodnotám a rozvíjí se oligurie a laboratorní známky tkáňové hypoperfúze. Těžká sepse se může projevit jen poklesem hodnot krevního tlaku (uvádí se o 40 mmHg) k hraničním hodnotám a psychickými změnami. Jde o stavy vyžadující okamžitou empirickou agresivní antimikrobní a komplexní intenzívní péči. Záchytnost hemokultur je u hematoonkologických pacientů mezi 10 a 20 %, v nejtěžších případech sepse bývá vyšší.

Febrilní neutropenie nejasného původu

Jde o nejčastější iniciální prezentaci bakteriální infekce v neutropenii. Základní diagnostika a podání empirické antimikrobní terapie jsou neodkladné a během následujících hodin a dnů lze očekávat lokalizující příznaky nebo mikrobiologické nálezy z hemokultur, event. jiných biologických materiálů.
Častým klinickým případem bývá perzistence teplot i přes adekvátní antimikrobní terapii nebo jejich rekurence po alespoň dvoudenním afebrilním stavu – rekurentní febrilie. Febrilie perzistující déle než 72 h neznamenají pro pacienta vyšší rizika, je-li klinický stav pacienta dobrý a stabilní. Mezi pacienty s perzistující teplotou po 72 h je u 60 % klinický stav zlepšen, ve 20 % stabilní a ve 20 % zhoršen. Obecně jen tito pacienti ve zhoršeném klinickém stavu vyžadují úpravu antimikrobní terapie po 72 h trvání teplot. Příčin může být mnoho (rozpad tkání, polékové teploty, formace abscesového ložiska…), ale často jde jen o pomalejší efekt jinak dobře účinkujících antimikrobních léků. Některá agens jsou známa tím, že jimi způsobené teploty ustupují pomaleji než 72–96 h (koagulázanegativní stafylokoky, Rothia mucilaginosa, enterokoky, atypická mykobaktéria). V případě rekurentní teploty je nutno vždy zvažovat mykotickou etiologii, případně infekci rezistentními mikroorganismy. Rekurentní febrilie s sebou nese vyšší morbiditu a mortalitu. Uvedená schémata rozhodování nelze vtěsnat do jednoduchých algoritmů doporučení. Klinický cit a každodenní vyšetření pacienta jsou v rozhodovacím procesu relevantními proměnnými. Compliance lékařů s antibiotickými doporučeními se významně liší v pracovní době a ve službě.

Klinicky dokumentované infekce

Bakteriální plicní záněty bývají častým primárním neutropenickým infektem. Nemusí být spojeny s respiračními příznaky a manifestovat se jen teplotou. Často nebývají diferencovatelné na prostém rentgenovém snímku a zachytí je až časně provedené CT plic.(7) Bakteriální plicní zánět nemá žádné jednoznačné charakteristiky oproti invazívním plicním plísňovým infekcím. Typicky se objevuje konsolidace s negativním bronchogramem, vyskytuje se i ground glass opacity. Zjištění plicního infiltrátu proto musí u vysoce rizikových pacientů vést buď k invazívnímu vyšetření bronchoalveolární laváží, nebo k preemptivní antimykotické terapii. Vzhledem k častému postižení plic a potenciálně nutným úpravám dalšího postupu jsou rtg hrudníku a časné CT hrudníku jedinými paušálně prováděnými zobrazovacími vyšetřeními ve febrilní neutropenii bez lokalizujících příznaků. V případě, že není prokázaná jednoznačně bakteriální etiologie, pak často zahajujeme ve chvíli průkazu rtg či CT plicního infiltrátu zároveň s podáváním antibiotik i preemptivní antimykotickou léčbu.

Neutropenická enterokolitida je klinicky definovanou jednotkou. Typicky v hluboké neutropenii dochází k zánětu střevní sliznice (s určitou predilekcí v oblasti terminálního ilea a céka). Stav bývá spojen s bakteriální invazí střevní sliznice a bakteriémií. Příznaky bývají od mírného pobolívání břicha a dyspepsie až po kruté bolesti vzedmutého paralytického břicha vyžadující tlumení opiáty. Stav může trvat mnoho dní a ke zlepšení dochází mnohdy až po reparaci granulopoézy. CT vyšetření prokáže zesílení stěn střeva, pneumatózu a často drobný ascites. Hlavní význam má však diferenciálnědiagnostický.(8) Katétrové infekce jsou častou komplikací v déletrvající neutropenii. Projeví se jako zánět měkkých tkání v místě zavedení katétru (v literatuře se setkáme s pojmy tunelitida, flegmóna, celulitida) nebo jako s katétrem spojená infekce krevního řečiště. Tyto dva projevy se mohou, ale nemusí vyskytovat současně. Stav se může někdy komplikovat také infikovanou nebo neinfikovanou trombózou s typickými klinickými příznaky žilního uzávěru nebo viditelnou jen v dopplerovském ultrazvukovém vyšetření.

S katétrem spojená infekce cévního řečiště má klinické projevy neodlišitelné od jiné bakteriémie. K odlišení, zda je zdrojem bakteriémie centrální žilní katétr či jiné ložisko, lze použít párově odebrané hemokultury z periferní krve a z centrálního žilního katétru a posoudit rozdíl v čase do pozitivity v automatizovaném analyzátoru nebo vyšetřit kvantitativně hemokultury. V hematoonkologické praxi je však pro pacienty i personál zatěžující provádět odběry hemokultur z periferní žíly, navíc kvantitativně hemokultury většina pracovišť nevyšetřuje a spolehlivost rozdílu v čase do pozitivity je (alespoň na pracovišti autora) velmi omezená. Proto je nutné při záchytu pozitivních hemokultur za příznaků bakteriémie, přítomnosti centrálního žilního katétru a nepřítomnosti jiného jasného infekčního ložiska, vždy o původu z centrálního žilního katétru uvažovat. U neutropenických pacientů poté (kromě antibiotické terapie) katétr vždy extrahujeme při známkách těžké sepse, při lokálních příznacích (infekce, trombózy) a v případě záchytu určitých agens (na pracovišti autora při zjištění kvasinek, gramnegativních baktérií, korynebaktérií, S. aureus).

Infekce měkkých tkání – v neutropenii bývají infekce často komplikované a někdy se velmi rychle šíří. Pacienti nemívají schopnost vytvořit abscesová ložiska, flegmonózní zánět však může nabývat významného rozsahu.(9) Častými lokalizacemi jsou oblast perianální, axily, třísla, okolí invazívních vstupů, obličej. Může se také jednat o sekundárně infikované exantémy nebo progresi hematogenních septických kožních embolizací. Nejčastější etiologie bývá stafylokoková, je nutno myslet i na směsnou etiologii grampozitivními a gramnegativními baktériemi a pátrat i po event. přítomnosti plynu, která může svědčit pro klostridiovou etiologii a je velmi závažná. Vzhledem k pancytopenii a neschopnosti ohraničit zánět nebývá chirurgická intervence v časných fázích možná (je nutno ji zvážit v extrémně nebezpečných případech myonekrózy, přítomnosti plynu, suspekci na plísňovou etiologii), ale uplatnit se může společně s antibiotickou léčbou zvláště po reparaci granulopoézy.

Mikrobiologicky dokumentované infekce

O mikrobiologicky dokumentovanou infekci jde v případě záchytu odpovídajících agens v hemokulturách nebo v případě sterilních odběrů z cílové zánětlivě změněné a klinické příznaky vyvolávající tkáně (BAL při plicním zánětu, punkce abscesu) nebo při průkazu toxinu Clostridium difficile při známkách kolitidy.

Klinické, zobrazovací a laboratorní vyšetření

Zásadní je zjištění subjektivních obtíží včetně dotazů na bolest (bolest hlavy, bolest při nádechu, břicha), kašel, kvalitu stolice, zrakové obtíže, pocity zmatenosti, rovnováhu, bolesti v okolí invazívních vstupů, pocity napětí a otoků. Dále je nezbytné pečlivé fyzikální vyšetření: neopomenout posouzení kůže a sliznic, perianální oblasti, kontrola míst invazívních vstupů, krvácivé známky, tlak, puls (inadekvátní tachykardie!), periferní prokrvení, posouzení kvality vědomí, meningeálních příznaků.
K iniciálnímu vyšetření u febrilního neutropenického pacienta patří i rentgen hrudníku (podle některých doporučení včetně boční projekce). Další zobrazení CT, ultrazvukem či magnetickou rezonancí jsou indikována podle příznaků u konkrétního pacienta. Laboratorní vyšetření musí obsahovat krevní obraz, vyšetření koagulačních parametrů včetně fibrinogenu a hodnoty D-dimerů, iontogram, vyšetření renálních a jaterních funkcí, glykémii, opakované odběry k posouzení dynamiky CRP a/nebo PCT; jsou-li známky sepse, pak také opakované odběry hodnoty laktátu a parametrů acidobazické rovnováhy. Perzistující febrilie bez lokalizujících příznaků vyžaduje provedení CT s vysokou rozlišovací schopností a většinou též sonografické vyšetření břicha.

Obr. 1 Staphylococcus aureus, preparát z pozitivní hemokultury, Gramovo barvení, zvětšení 10x100

Diagnostika – mikrobiologická vyšetření

Průkaz původce infekce a vyšetření jeho citlivosti k antibiotikům jsou základní podmínkou cílené antibiotické léčby. Trvalá snaha o co největší podíl cílené léčby na úkor empirické je hlavním smyslem antibiotické politiky. Mikrobiologický průkaz původce infekce předpokládá správný odběr klinicky relevantního vzorku biologického materiálu, který pochází přímo z místa probíhajícího infekčního procesu, ideálně před zahájením antibiotické terapie, umožňuje-li stav pacienta alespoň minimální zdržení. Přiléhavost vzorku a požadovaného mikrobiologického vyšetření diagnóze infekce určuje jeho klinickou validitu. Není-li vzorek klinicky validní, může být vyšetření zavádějící. Odběr a transport vzorku musí probíhat za přesně stanovených podmínek; dodržení těchto podmínek zajišťuje tzv. technickou validitu vzorku. U hematoonkologických pacientů jsou infekční komplikace často vyvolány podmíněně patogenními mikroorganismy; zde je nutná úzká spolupráce ošetřujícího lékaře s klinickým mikrobiologem, aby nález byl interpretován v kontextu celkového onemocnění.

Biologický materiál

Hemokultivace

Průkaz původce v krvi nemocného, při infekci se systémovými projevy, je jedním z nejdůležitějších vyšetření. Pacientovi se asepticky odebere několik vzorků krve. Jejich kultivace probíhá ve speciálních lahvičkách s kultivačním médiem, které se vkládají do automatizovaného analyzátoru s detekčním systémem umožňujícím signalizaci pozitivního nálezu v řádu hodin. Vyšetření trvá 5–7 dnů, kdy je možné vzorek prohlásit za negativní. V České republice se – ve srovnání se západoevropskými zeměmi – provádí pouze 25–30 % hemokultivačních vyšetření na počet obyvatel (výsledky EARSS).(10)

Vyšetření katétrů

Implantace cizorodého materiálu významně zvyšuje riziko infekce. Mikroorganismy vytváří na povrchu implantátů biofilm (společenství mikroorganismů, které se chovají jako celek, buňky se váží mezi sebou a k povrchu cizího tělesa), který je chrání proti působení složek imunitního systému stejně jako před účinkem antibiotik. V případě známek infekce v místě zavedení katétru nebo febrilních stavů nevysvětlitelných jiným způsobem je třeba všechny invaze vyměnit, umožňuje-li to stav pacienta. Špičky katétrů se zasílají do laboratoře ve sterilním kontejneru nasucho, co nejdříve po vyjmutí, aby bylo možné provést semikvantitativní vyšetření dle Makiho.(11)

Výtěr z krku

Jde o jedno z nejčastějších mikrobiologických vyšetření, avšak jeho klinickomikrobiologický význam spočívá výhradně v průkazu původců akutních bakteriálních tonzilofaryngitid (Streptococcus pyogenes, Arcanobacterium haemolyticum, event. Corynebacterium diphtheriae). Výtěr z krku je důležité provést také při přijetí pacienta do nemocnice, jako zdroj informací o aktuálním osídlení orofaryngu.

Výtěr z nosu, výplach paranazálních dutin

Z hlediska antibiotické léčby nemá žádný význam kultivace výtěru z nosu. Má opět pouze informativní charakter, vzhledem k možnému nosičství epidemiologicky významných patogenů. Kultivace tekutiny získané z paranazálních dutin je jediným klinicky relevantním vyšetřením pro průkaz etiologického agens akutní sinusitidy.

Sputum a materiál z bronchoalveolární laváže

Vyšetření sputa je základní vyšetřovací metodou podávající informace o obrazu infekčního procesu probíhajícího v dolních dýchacích cestách, resp. v plicích. Výsledek tohoto vyšetření je výrazně ovlivněn správným odběrem, proto se nejdříve sputum vyšetřuje mikroskopicky, aby se vyloučily vzorky pocházející z horních dýchacích cest. Pro diagnostiku nozokomiálních pneumonií a ventilátorových pneumonií se používají invazívně odebírané vzorky z plic, které jsou chráněny před kontaminací kolonizující mikroflórou (bronchoalveolární laváž – BAL). U hematoonkologických pacientů, kteří nejsou zaintubovaní, je třeba zvážit rizika a přínos provedení tohoto invazívního odběru.

Moč

Základním vyšetřením pro diagnózu infekce močového traktu je kvantitativní kultivační vyšetření moči. V případě nemocničních infekcí je velmi důležité přesně uvést, jak byl vzorek moči odebrán (moč spontánní, moč cévkovaná, moč získaná z močové cévky apod.).

Stolice*

Kultivace stolice získané výtěrem z rekta slouží primárně k diagnostice bakteriálních enteritid, avšak u kriticky nemocných pacientů poskytuje cenný zdroj informací o kolonizaci gastrointestinálního traktu, protože endogenní flóra GIT je velmi častou příčinou bakteriémie, popř. sepse u imunosuprimovaného pacienta v důsledku translokace přes střevní sliznici. Při dlouhodobé antiinfekční léčbě může dojít k rozvoji tzv. postantibiotické kolitidy, kde je hlavním původcem Clostridium difficile. Pro jeho průkaz a průkaz jeho toxinů je třeba do laboratoře odeslat vzorek stolice, pouhý výtěr z rekta není technicky validní.

Průkaz původce a citlivosti

Metody průkazu původce infekčního agens jsou buď přímé (mikroskopie, kultivace, průkaz antigenu, molekulárněgenetické metody), nebo nepřímé (tj. průkaz stop, které původce zanechal v těle hostitele – protilátky). Využití metod nepřímého průkazu je u hematoonkologických pacientů omezené, protože protilátková odpověď může být výrazně ovlivněna základním onemocněním.
Metoda kultivace umožňuje pomnožení organismů ve vhodném kultivačním médiu. Zvyšuje se tak šance na záchyt původců onemocnění i při výskytu nízkého počtu organismů v primárním vzorku a ověřuje jejich životaschopnost a schopnost dalšího vývoje. Ke kultivačnímu vyšetření je potřeba do laboratoře doručit čerstvý materiál (stolice, krev, likvor, biopsie). V bakteriologii patří kultivační metody k základním vyšetřovacím postupům bakteriologické diagnostiky. Většinu lékařsky významných baktérií lze prokázat kultivací na umělých kultivačních médiích (pevných – agarech; tekutých – bujónech).

Vzhledem k tomu, že kultivační vyšetření vyžaduje delší čas, vyvíjí se stále nové možnosti rychlejší detekce, například chromogenní kultivační média, která lze využít k presumptivní identifikaci původce z biologického materiálu nebo k průkazu významného fenotypového projevu, jakým je rezistence k antibiotikům (agary pro screening meticilin-rezistentních kmenů Staphylococcus aureus, vankomycin-rezistentních enterokoků, kmenů enterobaktérií produkujících širokospektrou betalaktamázu apod.). Pro konečnou identifikaci na úrovni rodu/druhu lze využít metodu MALDI-TOF (matrix assisted laser desorption/ionization, time of flight),(12) která pracuje na principu hmotnostní spektroskopie a výsledky identifikace jsou k dispozici během několika minut, což je ve srovnání s konvenčními metodami úspora 18–24 h. Kultivační metody jsou rovněž základem stanovení citlivosti bakteriálních původců k antimikrobiálním látkám. V éře narůstající rezistence baktérií k antibiotikům nelze odhadovat citlivost bakteriálního původce bez ověření in vitro účinnosti. Testování citlivosti je možné provést kvalitativně nebo kvantitativně.

Obr. 2 E. faecium rezistentní k vankomycinu (VRE), kolonie na selektivní půdě (VRE agar, Oxoid)

Kvalitativním testem je diskový difúzní test. Výsledkem testu jsou zóny inhibice růstu kolem disků s antibiotiky. Po předepsané době inkubace se měří průměry inhibičních zón a naměřené hodnoty se porovnávají s tzv. breakpointy. V případě, že naměřený průměr inhibiční zóny je větší než breakpoint, výsledek se interpretuje jako citlivý. Při kvantitativním stanovování citlivosti/rezistence se určuje minimální inhibiční koncentrace (MIC – minimum inhibitory concentration) baktérie. MIC je nejnižší koncentrace antibiotika, která inhibuje viditelný růst bakteriální populace za definovaných podmínek; udává se v mg/l. Naměřená hodnota se porovnává s referenční hodnotou (breakpoint). V současnosti jsou k dispozici dva uznávané systémy stanovující klinické breakpointy antibiotik – CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) a EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), dále existuje také řada národních doporučení pro jejich použití.

V České republice se přechází na používání EUCAST breakpointů, které by měly harmonizovat breakpointy v rámci celé Evropy. Na rozdíl od CLSI, který stanoví pouze klinické breakpointy, připravuje EUCAST jak klinické, tak epidemiologické breakpointy (epidemiological cut-off), které v populaci baktérií jednoho druhu oddělují divokou populaci od kmenů se získanou rezistencí. Epidemiologické breakpointy jsou na rozdíl od klinických většinou statické, nemění se v čase. V případě, že MIC je nižší než breakpoint, je výsledek interpretován jako „citlivý“. U závažných stavů (např. pacienti s poruchou imunity) lze stanovit minimální baktericidní koncentraci (MBC – minimum bactericidal concentration). MBC je nejnižší koncentrace antibiotika, která inaktivuje 99,9 % bakteriální populace za definovaných podmínek; hodnoty se udávají v mg/l.

E-test patří mezi gradientové metody stanovení citlivosti baktérií k antimikrobním přípravkům. Kombinuje princip difúzní a diluční metody. Princip spočívá v gradientovém nanesení koncentrace antibiotika na plastový proužek. Po přiložení proužku na povrch agaru dochází k difúzi antibiotika do okolí, ve vzrůstající koncentraci antibiotika od jednoho konce k druhému. Ačkoliv systémové infekce jsou jednou z nejčastějších příčin epizod febrilní neutropenie, tak pozitivita odebraných hemokultur se pohybuje okolo 30 %. Ve snaze o citlivější a co nejrychlejší diagnostiku se proto stále více uplatňují molekulárněgenetické metody. Detekce patogenu na základě jeho DNA (RNA) významně urychluje a zpřesňuje diagnostiku infekce. Rostoucí popularita však často předznamenává nadužívání metodiky. Zde je třeba upozornit především na problematiku spojenou s vysokou citlivostí, která může vyústit v nález „nových“ mikrobů, tedy takových, u nichž postrádáme jakoukoli klinickou zkušenost a neznáme odpověď na jejich potenciální roli v patogenezi onemocnění a na nebezpečí zveličení nálezu doprovodné flóry. Z tohoto důvodu by v případě hledání patogenu mělo být molekulárněgenetické vyšetření uplatňováno především na primárně sterilní materiál.

V poslední době je kromě nestandardizovaných „homemade“ PCR technik k dispozici také komerční multiplexní real-time PCR metoda SeptiFastR (SF), která je určena k průkazu nukleové kyseliny 20 klinicky relevantních původců sepse. Metoda je validována pouze pro vyšetření krve a významným limitujícím faktorem je vysoká leukocytóza. Využití této metody u pacientů s febrilní neutropenií není ještě plně zdokumentováno, ale existují práce, které porovnávají výtěžnost hemokultur (HK) spolu se SF. V prospektivní observační studii, u 86 pacientů s 141 atakami febrilní neutropenie, sledovali výtěžnost HK a SF v diagnostice infekčních původců. V den 0 (den febrilní ataky) bylo hemokultivací detekováno 44 mikroorganismů (21 gramnegativních a 23 grampozitivních baktérií, žádné kvasinky) u 35/141 epizod, tj. 25 %. SF prokázal 46 různých mikroorganismů (29 gramnegativních, 13 grampozitivních baktérií a 4 kvasinky) u 35/141 epizod, tj. 25 %.

Dohromady HK a SF identifikovali 78 druhů mikroorganismů u 61/141 epizod (43 %), kde 12 bylo detekováno jak HK, tak SF, 32 pouze hemokultivací a 34 pouze SF. Z 32 druhů baktérií izolovaných pouze pomocí HK bylo 13 druhů mimo analytické spektrum SF. Perzistující teplota > 3 dny při antibiotické terapii byla pozorována u 52/146 (36 %) febrilních epizod. Hemokultivační vyšetření provedené v den 3 a více prokázalo další agens pouze u 4 (8 %) epizod na rozdíl od SF, který detekoval 28 nových bakteriálních a fugálních patogenů (15 gramnegativních, 7 grampozitivních baktérií a 6 kvasinek) u 19 (37 %) epizod. Tato studie na velkém souboru pacientů prokázala signifikantně vyšší mikrobiologickou dokumentaci epizod febrilní neutropenie při současném použití hemokultivací a SeptiFastu než při použití jednotlivých technik samostatně. Hemokultivační průkaz většinou selhává u pacientů s perzistující teplotou, kteří jsou již léčeni antibiotiky. Uvedená studie prokázala, že detekované mikroorganismy byly v příčinné souvislosti s klinicky nebo radiologicky prokázanou infekcí.(13, 14)

Závěr

Každodenní péče o vysoce rizikové hematoonkologické pacienty je z velké části řešením jejich infekčních komplikací. Jejich efektivní zvládání vyžaduje hledání rovnováhy mezi okamžitou empirickou terapií v závažných stavech a snahou o zobrazovací a mikrobiologickou diagnostiku umožňující cílenou terapii. Oba přístupy mají v hematoonkologii místo. Empirická léčba by neměla mít alibistickou povahu, ale být v zájmu vysoce rizikového pacienta. Je náročné uvést v soulad účinnost, bezpečnost a minimální invazivitu pro konkrétního pacienta se snahou o ochranu epidemiologické situace hematoonkologických oddělení. Nutný je úzký kontakt s pacientem, pozorování dynamiky klinického stavu a výsledků pomocných vyšetření. Léčba vysoce rizikových a kriticky nemocných pacientů je multidisciplinární záležitostí a vyžaduje spolupráci s laboratorními obory, neboť stále se rozšiřující možnosti diagnostiky a léčby přesahují rámec jednoho oboru.


O autorovi: 1MUDr. Michal Kouba, 2MUDr. Václava Adámková
1Ústav hematologie a krevní transfúze, Praha

2Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, Oddělení klinické mikrobiologie

e-mail: Michal.Kouba@uhkt.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!