Komunitní pneumonie v terénní ambulantní praxi

Akutní respirační infekce, tj. infekce horních (HDC) a/nebo infekce dolních dýchacích cest (DDC), představují nejčastější infekční onemocnění, která jsou zároveň nejčastější příčinou školní absence ve školním věku a nejčastější příčinou pracovní neschopnosti v produktivním věku. Infekce DDC jsou různorodou skupinou onemocnění, která má vysokou morbiditu a i stále vysokou mortalitu. Největší mortalitu z této skupiny nemocí mají pneumonie.

Celosvětově roste snaha o racionalizaci diagnostických a léčebných postupů akutních respiračních infekcí se zvláštním zřetelem na léčbu antibiotiky. Výsledkem by mělo být snížení výskytu komplikací, omezení počtu a zkrácení délky hospitalizací, zamezení přechodu do chronicity nemocí, u chronických onemocnění snížení četnosti i tíže exacerbací a redukce mortality. V algoritmu péče o nemocného s akutní infekcí DDC je velmi důležité celkové klinické zhodnocení pacientova stavu se zřetelem na možná rizika komplikací i možné mortality. Klíčovým rozhodnutím lékaře prvního kontaktu s nemocným zůstává rozhodnutí o ambulantním nebo o nemocničním způsobu léčby, kdy je nutno mj. brát v potaz i sociální situaci nemocného. Iniciální léčba DDC je ve velké většině symptomatická a empirická, tj. bez průkazu etiologického agens. Pokud má lékař prvního kontaktu podezření na možnou bakteriální etiologii, tak se i volba antibiotika opírá o znalost regionální či lokální epidemiologické situace (výskyt patogenů a jejich rezistence vůči antibiotikům), zkušenosti lékaře, diagnostické možnosti a v neposlední řadě o znalost konkrétního pacienta včetně znalosti jeho zdravotní dokumentace.

Definice pneumonií

Patologickoanatomická definice: pneumonie je akutní zánět v oblasti respiračních bronchiolů, alveolárních struktur a plicního intersticia.
Klinická definice: nález čerstvého infiltrátu na sumačním skiagramu hrudníku spolu s nejméně dvěma příznaky infekce respiračního ústrojí (kašel, dušnost, bolest na hrudníku, teplota a poslechový nález na hrudníku). Pneumonie jsou většinou způsobeny infekcí (bakteriální, virovou, mykotickou, parazitární), ale mohou být i pneumonie neinfekčního původu, které se též označují jako pneumonitidy. Mezi pneumonitidy patří pneumonie inhalační (většinou profesního původu), hypersenzitivní, iatrogenní (po lécích, po léčebných zákrocích) a pneumonitidy hypostatické a retenční, které nemají primární infekční příčinu, ale demaskují se až sekundární bakteriální infekcí.

Epidemiologie

Morbidita je vysoká a neklesá, v současné světové populaci je odhadována na 1–10/1000 osob v běžné populaci. Pneumonie jsou nejčastějším plicním infekčním onemocněním, jehož výskyt se nesnižuje ani v době stále účinnějších antibiotik. Rovněž mortalita je vysoká, pneumonie jsou třetí nejčastější příčinou mortality ze všech chorob a první příčinou mortality ze všech infekčních chorob. Odhaduje se, že na pneumonie ročně ve světě zemře 3–5 miliónů osob. Incidence pneumonie v České republice (ČR) se pohybuje v rozmezí 80 000–150 000 případů, z nichž 20 000 je hospitalizováno. Incidence se výrazně zvyšuje při výskytu chřipkové epidemie. Mortalita je 29,6/100 000 zemřelých osob resp. kolem 3000 osob absolutně.

Klasifikace

V minulosti byla uplatňována klinická klasifikace pneumonií na typické a atypické, ale protože většina etiologických agens vytváří podobný klinický obraz, byl termín typická a atypická pneumonie opuštěn. Z mikrobiologického hlediska se nadále používá termín typické agens pro klasické baktérie (nejčastěji Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Moraxela catarrhalis) a atypické agens pro baktérie obtížně kultivovatelné, svým způsobem života závislé na napadené buňce (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae event. Legionella pneumophila). Pro empirickou iniciální volbu antibiotika má úvaha o typickém či atypickém původci zásadní význam, neboť atypická agens nejsou citlivá na celou penicilinovou řadu antibiotik (peniciliny, aminopeniciliny, cefalosporiny) a proto je nutno podat antibiotika působící i na intracelulární patogeny (makrolidy, tetracykliny, chinolony). Rovněž dřívější rozdělení na pneumonie a bronchopneumonie je již nyní opuštěno, neboť nemá pro kliniku a terapii žádný význam. Největší význam pro klinickou praxi má epidemiologická klasifikace pneumonií a klasifikace podle závažnosti, neboť z nich lze odvodit i pravděpodobné etiologické agens a i klíčové rozhodnutí, zda je nutná hospitalizace či nikoliv. Klasifikace pneumonií je uvedena v Tab. 1.

Tab. 1 Klasifikace pneumonií

Komunitní pneumonie (community acquired pneumonia – CAP) je pneumonie, která vznikla u nemocných v běžné populaci, tj. u nemocných mimo nemocnici, u nemocných, kteří v předchozích 14 dnech nebyli hospitalizováni a ani nebyli umístěni v zařízení sociální péče, nebo je to pneumonie, která vznikla do 2 dnů od počátku hospitalizace. Termín syndrom CAP v sobě zahrnuje kombinaci klinických znaků a příznaků a přítomnost nového infiltrátu na skiagramu hrudníku. Sumační skiagram hrudníku, zásadně zhotovený ve dvou projekcích (zadopřední plus bočný), je pro verifikaci diagnózy pneumonie podmínkou sine qua non. Nejčastější bakteriální patogeny CAP jsou zpravidla dobře citlivé na běžné antimikrobiální léky. Etiologickými agens bývají grampozitivní baktérie (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes), gramnegativ7ní baktérie Haemophillus influenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Klebsiella spp. Enterobacteriaceae, které jsou častější u starších osob s komorbiditami, dále Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae a Coxiella burnetii. Komunitní infekce vyvolané Legionella pneumophila se u nás zatím diagnostikují méně často, ale je nutno na ně pomýšlet. Praktické aspekty hodnotící závažnost pneumonie ve vztahu k celkovému stavu pacienta a jeho rizikovým faktorům spolu s typem vyvolávajícího agens pak určují způsob léčby (empirická, cílená) a místo péče (ambulantní, hospitalizační na standardním oddělení, hospitalizační na JIP). V klinické praxi se nejvíce používá britsko-německý CURB-65 resp. CRB-65 index (Tab. 2, 3) a americký index rizika závažnosti pneumonie – PSI (Tab. 4). Klinické konsekvence skóre indexů zohledňuje Tab. 5, resp. 6.

Tab. 2 Posouzení rizika mortality komunitní pneumonie – CURB-65 index

Tab. 3 Zkrácený mentální test

Tab. 4 Index závažnosti komunitní pneumonie – PSI (Pneumonia Severity Index)

Tab. 5 Klinické konsekvence výsledku kritéria CURB-65

Tab. 6 Klinické konsekvence výsledku kritéria PSI

Klinický obraz a diagnostika

Respirační příznaky (kašel, expektorace, dušnost, bolest na hrudníku pleurálního charakteru) i nerespirační příznaky (horečka, únava, celková schvácenost, artralgie, myalgie, herpes lapalis, poruchy vědomí, nauzea a zvracení) pneumonie nejsou pro onemocnění specifické.
Při prvním ambulantním kontaktu s pacientem se většinou provádí jen základní klinické vyšetření (anamnéza, fyzikální vyšetření), a pokud pacient vykašlává i odběr sputa na mikrobiologické vyšetření, což má význam jednak pro změnu empirické léčby na léčbu cílenou, ale i pro znalost lokální epidemiologické situace (výskyt patogenů a jejich rezistence vůči antibiotikům). Lékař v terénní ambulanci má možnost provedení FW a často i stanovení hodnoty C-reaktivního proteinu (CRP), jeho vysoká hladina je senzitivnějším znakem infekce, než je počet leukocytů nebo horečka. Monitorování CRP je vhodné pro zhodnocení terapeutické odpovědi na podávání antibiotik. Pokud nedojde během 4 dnů iniciální léčby antibiotiky k 50% poklesu hladiny CRP, znamená to terapeutické selhání nebo vznik infekční komplikace (plicní absces, empyém). Statimové vyšetření krevního obrazu a diferenciálu prokazující leukocytózu > 15x 109 svědčí pro bakteriální infekci, celkový počet leukocytů > 20 nebo < 4x 109 svědčí pro těžkou infekci. Obligatorní provedení sumačního skiagramu hrudníku má zásadní diagnostický a diferenciálnědiagnostický význam. Ze sérologických metod má v akutní fázi onemocnění význam pouze vyšetření IgM protilátek proti legionelám. Další doporučená vyšetření vyplývají z indexů hodnocení závažnosti pneumonie.

Ambulantní léčba CAP

Iniciální antibiotická léčba je zásadně empirická. Interval od kontaktu s lékařem k nasazení antibiotika by neměl být delší než 8 hodin. Antibiotika je možno vzájemně kombinovat podle obecně platných doporučení (Tab. 7). Někdy je nutná konzultace regionálně příslušného antibiotického střediska. Protiinfekční léčba u typických agens trvá 7–10 dnů, u atypických agens minimálně 14 dnů, u infekce legionelami až 21 dnů, u některých pneumonií vyvolaných stafylokoky a gramnegativními baktériemi déle než 21 dnů. Antitusika se podávají při dráždivém neproduktivním kašli, přednost mají nekodeinová antitusika, analgetika-antiflogistika při pleurální bolesti, antipyretika při horečce nad 38 °C, preferován je paracetamol, mukolytikaexpektorancia při produktivním kašli a vždy je nutná dostatečná hydratace a racionální strava.
Při dobré terapeutické odpovědi na iniciální léčbu je vhodné provést kontrolní ambulantní vyšetření za 2 týdny. Kontrolní skiagram hrudníku se provádí podle potřeby, minimálně za 6 týdnů od vzniku onemocnění. Laboratorní vyšetření má smysl opakovat v případě zjištění odchylek od normy při vzniku pneumonie, při zhoršení stavu pacienta nebo při komorbiditách. Základní spirometrické vyšetření nebo komplexní vyšetření funkce plic je přínosné po závažnějším průběhu pneumonie nebo při existenci jiné plicní nemoci.

Tab. 7 Ambulantní, iniciální, empirická, antibiotická léčba komunitně získané pneumonie v České republice

Prevence CAP

Pravidelné očkování proti chřipce je vhodné s ohledem na věk nebo na přítomnost závažného chronického onemocnění respiračního systému či jiného systému. Očkování pneumokokovou vakcínou se doporučuje zvláště u recidivujících pneumonií, u nemocných s anatomickými abnormalitami dýchacích cest (bronchiektázie), u závažných chronických onemocnění respiračního systému či jiného systému, u poruch imunity u asplenických nemocných. Prevence poruch získané imunity spočívá ve vyhnutí se návykovým látkám, racionální výživě, dostatku spánku a kompenzaci stresu.


O autorovi: MUDr. Viktor Kašák
Oddělení respiračních nemocí, Lerymed spol. s r.o. Praha

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!