Kožní nemoci v kojeneckém věku

(atopický ekzém, seboroická dermatitida, pyodermie)

Atopický ekzém

Atopický ekzém (eczema atopicum) je chronické nebo chronicky recidivující, neinfekční zánětlivé onemocnění kůže, které je dědičně podmíněné a často se kombinuje s jinými alergickými nemocemi časného typu přecitlivělosti. První kožní změny se objevují obvykle v raném dětském věku.
Podle posledních údajů atopický ekzém postihuje kolem 3 % dětí, nejčerstvější zdroje však disponují s mnohem vyššími čísly a předpokládají incidenci v populaci kolem 10 %.

Projevy atopického ekzému dělíme podle věkového postižení na tři období:
* atopický ekzém kojenecký (eczema atopicum infantum),
* atopický ekzém dětský (eczema atopicum flexurarum),
* atopický ekzém dospělých (eczema atopicum adultorum).

Tyto jednotlivé formy se liší dobou vzniku prvních kožních projevů a klinickým obrazem onemocnění. Pacient může prodělat všechny vývojové fáze onemocnění nebo může některá z nich chybět.

Eczema atopicum infantum

Mezi nejčastější formy atopického ekzému patří fáze kojenecká. Lidově se onemocnění označuje jako „ouročky“. První kožní projevy se objevují nejčastěji kolem 3. měsíce života a častěji jsou postiženi chlapci. První projevy se nacházejí symetricky na tvářích a čele v podobě papulovezikulózních eflorescencí a krust na zarudlé spodině. Změny se mohou rozšířit na celou hlavu, krk, trup i končetiny. Rozdíly v postižení flexorových a extenzorových ploch končetin jsou u kojence nevýrazné. Projevy značně svědí. Dítě se škrábe, je plačtivé, neklidné a špatně spí.

Škrábáním se kožní změny zhoršují a může dojít ke komplikacím (impetiginizace ložisek s rozvojem regionální lymfadenitidy). Nejhorší období je kolem posledních třech měsíců prvního roku života. V této době dochází k nejrozsáhlejšímu postižení kůže. Mezi vyvolávající nebo zhoršující příčiny této formy atopického ekzému se řadí potravinové alergeny, z nichž na prvním místě přichází do úvahy laktalbumin kravského mléka a vaječný bílek, dále citrusové plody a pšeničná mouka. Prognózu kojenecké fáze atopického ekzému nelze nikdy přesně určit. Jeho průběh je zcela nepředvídatelný. U některých postižených dochází v období prvních dvou let k úplnému zhojení kožních projevů, u jiných pacientů může atopický ekzém přejít plynule do dalšího vývojového stadia.

Eczema atopicum flexurarum

Dětská forma atopického ekzému navazuje na fázi kojeneckou a spadá do předškolního a školního věku dítěte. Může se objevit i bez předchozího kojeneckého stadia onemocnění. Kožní projevy jsou lokalizovány v predilekčních místech (oblast loketních a podkolenních jamek, krk, oblast retroaurikulární, hřbety rukou, nárty a flexorové partie končetin). Pro klinický obraz jsou charakteristické neostře ohraničené erytematózní plochy se zřetelnou infiltrací kůže. Tvoří se lichenoidní papuly, objevují se exkoriace po škrábání. K typickým projevům této fáze atopického ekzému patří perorální výbled obličeje, tmavší a zhrubělá kůže očních víček, zdvojení záhybu pod dolními očními víčky (tzv. záhyby Dennieho a Morgana), cheilitis exfoliativa s případnou ragádou dolního rtu.

Kůže nemocných dětí je suchá, vlasy jsou jemné se světlejším, našedlým odstínem. Někdy může dojít k akutní exacerbaci ekzému s exsudativními změnami a madidací. Ke zhoršení kožních projevů atopického ekzému dochází zpravidla na jaře a na podzim. K provokačním faktorům se přidávají inhalační alergeny (např. domácí prach, pyly, prach ze srsti zvířat, roztoči aj.). Z ostatních atopických chorob se ke kožním projevům často přidružují senná rýma, konjunktivitida a bronchiální astma.
Druhá fáze atopického ekzému přetrvává více let. K rozhodujícímu obratu může dojít ve věku dvou až sedmi let nebo v pubertě. Během prvních školních let dochází ke zhojení kožních projevů u 75 % dětí.

Léčba atopického ekzému by měla být kombinací zevní i vnitřní terapie. Důležité je i doplnění fyzikálními léčebnými metodami, nedráždivou dietou a eliminací známého alergenu. Při rozsáhlých kožních postiženích, špatně reagujících na kožní léčbu, je nutné doplnit alergologické vyšetření. Velmi důležité je neustálé promašťování suché kůže (modrá Indulona, ambiderman s olivovým olejem, ung. leniens, cutilan atd.). Při akutní exacerbaci projevů atopického ekzému se ke zklidnění zánětlivě změněné kůže používají lokální kortikosteroidní externa v masťovém základu a celkově k tlumení pruritu antihistaminika (Fenistil gtt). Při bakteriální superinfekci se podávají podle rozsahu postižení lokálně i celkově antibiotika, při virové superinfekci virostatika. Do koupele se doporučuje přidávat olejové přísady k promaštění kůže (Linola fett, Balmandol, Balneum Hermal).

Dermatitis seborrhoica

Seboroická dermatitida je zařazena mezi chronicky probíhající dermatózy, jejíž kožní projevy jsou vázané na oblasti bohaté na mazové žlázy (obličej, kštice a horní oblast trupu). Incidence v populaci je udávána mezi 3-5 %. Postihuje kojence i dospělé. U kojenců se první příznaky tohoto kožního onemocnění objevují hlavně v prvních třech měsících života. Etiopatogeneze onemocnění dosud není známá. Jako jedna z příčin seboroické dermatitidy v kojeneckém věku se udávají hormonální vlivy (androgeny). Zvýšená činnost mazových žláz může být způsobena transplacentárním přenosem pohlavních hormonů od matky. S postupnou inaktivací mazových žláz kožní projevy v řadě případů ustupují spontánně a klid přetrvává až do puberty. Vedle zvýšené činnosti mazových žláz se v patogenezi uplatňuje i kolonizace kůže a střevního traktu kojenců kvasinkou Candida albicans.
Projevy seboroické dermatitidy se vyskytují ve dvou formách: u dětí jako dermatitis seborrhoica infantum a u dospělých jako dermatitis seborrhoica adultorum.

Dermatitis seborrhoica infantum

Tato forma seboroické dermatitidy začíná v prvních třech měsících života, nejpozději do 1,5 roku. Projevy většinou odeznívají do osmi až dvanácti měsíců života. V některých případech mohou přetrvávat do tří let. Klinicky je onemocnění charakterizováno vznikem erytematoskvamózních ložisek, které se nacházejí ve kštici, na obličeji, v intertriginózních prostorách a v flexorových lokalitách.
První kožní změny u kojenců jsou soustředěny na temeno hlavy v podobě drobných suchých šupin nebo ostře ohraničených narůžovělých ložisek, na jejichž povrchu se nachází vrstva žlutohnědavých mastných šupin, kterými procházejí vlasy.

Z kštice se projevy šíří na obličej, trup a do intertriginózních prostor (krk, axily, třísla). Komplikací onemocnění může být bakteriální a kvasinková superinfekce.
V ojedinělých případech rozšířením lokálních projevů onemocnění dochází ke vzniku erythrodermia desquamativa Leiner s celkovými příznaky. Tato kožní choroba se objevuje hlavně u dětí s imunodeficitním stavem. Klinický obraz je charakterizován rozvojem sekundární erytrodermie s výrazným olupováním kůže celého těla, mohou se objevit průjmy, zvracení s metabolickou acidózou, dehydratace, febrilie, lokální a celkové superinfekce, anémie.

Diagnostika seboroické dermatitidy kojenců vychází ze začátku vzniku prvních kožních projevů (první tři měsíce života), charakteristického klinického obrazu a počáteční lokalizace kožních projevů (temeno hlavy). V prvních měsících života je někdy velmi obtížné odlišit kožní projevy atopického ekzému a seboroické dermatitidy. Pro diagnózu onemocnění je velmi důležité získat anamnestické údaje od rodičů kojence, kdy pro atopický ekzém svědčí pozitivní rodinná anamnéza atopických chorob, silné svědění postižených kožních lokalit, eozinofilie v krevním obraze a první kožní projevy lokalizované na tvářích kojence.

Léčba seboroické dermatitidy by měla být zahájena co nejdříve. Je zaměřena proti zánětu, k zmírnění mazotoku a proti mikroorganismům. Základem terapie je vysušení madidujících ploch v intertriginózních oblastech a protizánětlivá léčba. Při šupinatých projevech ve kštici je vhodné 1 hodinu před mytím hlavy aplikovat do vlásků olivový nebo slunečnicový olej s následným zabalením hlavy. Z nových preparátů dostupných na našem trhu se může použít šampon Bioderma ABCDerm Babysquam, který je určen k redukci zvýšeného šupinatění pokožky hlavy. Nanáší se na místa postižená seboroickou dermatitidou a po půlhodinovém působení se smyje jemným šamponem. Při výrazném erytému kůže trupu se doporučují lokální kortikosteroidy, nejčastěji ve formě lotia (Advantan, Locoid). Do oblasti intertriginózních prostor používáme antimykotické pasty (Imazol). Doplňkově lze použít u kojenců koupele s protizánětlivým účinkem (ovesný extrakt, olejové přísady). Erytrodermie vyžadují speciální terapii za hospitalizace.

Pyodermie

Pyodermie jsou hnisavá infekční onemocnění kůže. Vyskytují se buď samostatně, nebo jako doprovod jiných kožních chorob. Jsou způsobeny streptokoky (zejména Streptococcus pyogenes) či stafylokoky (Staphylococcus aureus), které mohou vyvolat celou řadu akutních i chronických kožních chorob. Za normálních okolností se zdravá kůže vůči pyogenním kokům (tj. baktériím způsobujícím hnisání) brání svou samodezinfekční schopností. K tomu, aby pyogenní koky byly schopny vyvolat některou z forem pyodermií, je zapotřebí narušení struktury kožního povrchu, porušení ochranného kyselého pláště a přítomnosti dalších faktorů (nedostatečná osobní hygiena, pobyt ve vlhkém, horkém či prašném prostředí, styk pokožky s minerálními oleji, stav imunitního systému dítěte atd.).

Mohou mít za následek vznik dalších zánětlivých onemocnění. V některých případech (u neléčených pyodermií způsobených streptokoky) dokonce hrozí i riziko vzniku akutní glomerulonefritidy. Při opakovaných kožních infekcích u dětí je vhodné po konzultaci s ošetřujícím pediatrem provést celkové vyšetření dítěte (krevní obraz, jaterní testy, glykémie, imunologické vyšetření). Podle místa působení bakteriálního původce onemocnění se rozlišují povrchní a hluboké pyodermie, pyodermie postihující vlasové folikuly a pyodermie postihující potní žlázy.

Impetigo

Impetigo je kožní onemocnění, které se objevuje převážně u dětí a je vysoce nakažlivé. Jeho původcem je asi v 70 % případů Staphylococcus aureus a ve 2 % Streptococcus pyogenes. V ostatních případech se jedná o kombinované infekce. Kožní projevy se mohou nacházet kdekoliv na těle. Nejčastěji se však objevují v okolí úst a nosu a v oblasti, kde u kojenců na tělo přiléhají plenky. Impetigo může postihnout kůži zcela zdravou nebo kůži dříve poškozenou ekzémem, případně mechanicky poškozenou (odřenina, popálenina). Pro klinický obraz tohoto infekčního onemocnění je typické prvotní začervenání kůže, na které se objeví malé puchýřky až buly. Jejich krytba rychle praská a mokvající spodina se pokrývá vrstvou medově žlutých krust ze zaschlého tkáňového moku. Puchýřky nebolí, mohou však svědit. Pokud si puchýřky či strupy dítě rozškrábe, může si roznést infekci prsty nebo kontaminovanými předměty na další místa, kde se pak vytvoří nová ložiska. Bez léčení může tento stav trvat i několik týdnů. Impetigo je značně nakažlivé a především mezi dětmi se snadno přenáší dotykem prstů, znečištěným kapesníkem, ručníkem nebo prádlem. Při rozsáhlejším postižení kůže může dojít ke zduření mízních uzlin, v závažných případech i k zánětu ledvin.

Impetigo se dá vyléčit během několika dnů. Je však nutné nejdříve odstranit krusty z povrchu ložisek, pod kterými se mikrobi udržují, rozmáčením dezinfekčními roztoky (např. růžovým roztokem hypermanganu) nebo keratolytickými mastmi (Saloxyl). Obnažením spodiny je zajištěn přístup k vyvolávajícím mikrobům a umožněno ošetření účinnými antibiotickými mastmi (Bactroban ung, Altargo ung, Fucidin ung, Fucidin krém). V závažnějších případech se podávají antibiotika celkově, podle předem zjištěné citlivosti mikroba vůči antibiotiku. Pokud je zdroj infekce v nose nebo v nosohltanu, je nezbytné ošetřit i tato místa. Po zhojení kožních projevů nezůstávají jizvy. U dětí ve věku do 3 měsíců se může objevit závažná forma stafylokokového postižení kůže označovaná jako dermatitis exfoliativa neonatorum Ritter (SSSS – staphylococcal scalded-skin syndrome). V patogenezi důležitou úlohu hraje toxin produkovaný plazmakoaguláza pozitivními kmeny Staphylococcus aureus.

Onemocnění se může projevovat lokálním postižením nebo při komplikovaném průběhu difúzním rozsevem s celkovými příznaky. Při lokalizované formě dochází k výsevu mnohočetných puchýřů, zejména v intertriginózní lokalizaci. Při rozsáhlejším postižení dochází k alteraci celkového stavu s febriliemi a rozvojem mnohočetných vezikul až bul na zánětlivě změněné kůži. Jejich krytba při minimálním tlaku praská a vznikají rozsáhlé macerující plochy. Při nekomplikovaném průběhu a za správné léčby se onemocnění hojí do 10 dnů bez jizev. Při rozsáhlejším postižení je nutná terapie za hospitalizace s nasazením celkové antibiotické a kortikosteroidní terapie. Zároveň je nutné upravovat i vnitřní prostředí organismu. Ostiofolliculitis, folliculitis, furunculus

Jedná se o stafylokoková onemocnění vlasového folikulu s různým rozsahem postižení. Ostiofolliculitis je superficiální folikulitidou. Pro klinický obraz je typická žlutavá pustulka s napjatou krytbou a tenkým zánětlivým lemem okolní kůže. Uprostřed pustuly prochází vlas. U malých dětí se tyto kožní změny mohou vyskytovat ve kštici. Folliculitis je infekční kožní onemocnění, které proniká do hlubších částí folikulu. Původcem onemocnění je opět Staphylococcus aureus. Kožní změny jsou lokalizovány kdekoliv na ochlupené kůži. K terapii ostiofolikulitidy a folikulitidy většinou stačí lokálně aplikované lihové roztoky s antibiotiky (Zineryt, Eryfluid, Aknemycin, Dalacin T) nebo s obsahem kyseliny salicylové.

Při větším postižení se doporučuje celkové podání antistafylokokových antibiotik. Z folikulitidy může dojít ke vzniku furunklu, kdy se už jedná o hluboký zánět vlasového folikulu. Po počáteční superficiální folikulitidě dochází k tvorbě bolestivého hrbolu s pustulkou na povrchu. Okolí je prosáklé. Často se objevuje lymfangoitida a lymfadenitida. V průběhu několika dnů dochází k perforaci pustuly, vyprázdnění obsahu a projev se hojí jizvou. Predilekční oblastí těchto kožních změn je týlní a gluteální oblast. Při ošetření furunklu je v první fázi vhodný Salicyl ung, po provalení poté lokální antibiotické masti. Při komplikacích se doporučuje celkové podání antibiotik dle citlivosti.

Erysipelas

Erysipel je akutním zánětlivým onemocněním kůže a podkožního vaziva. Původcem této kožní choroby je Streptococcus pyogenes. V případě výskytu u dětí je jeho průběh komplikovanější a těžší než u dospělých, kde je častější. Nejčastějším místem lokalizace jsou dolní končetiny nebo obličej. Vstupní bránou infekce jsou drobné trhlinky, ragády nebo odřeniny. Na kůži se streptokoky inokulují nejčastěji z nosohltanu. Zdrojem infekce tedy může být i streptokoková rýma nebo zánět středního ucha.
Onemocnění začíná celkovými příznaky. Dítě má vysokou horečku, je schvácené, stěžuje si na bolesti hlavy, často zvrací. Po několika hodinách až dvou dnech se v místě vstupu infekce objevuje jazykovité zarudnutí s prosáknutím podkoží. Povrch kůže je napjatý, lesklý. Při těžším průběhu může dojít ke vzniku vezikul. Celkovou léčbu zahajujeme antibiotiky, nejlépe penicilinové řady. Lokálně aplikujeme protizánětlivě působící masti s Ichtoxylem.


O autorovi: MUDr. Michaela Vyšatová
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Dermatovenerologická klinika

e-mail: isan@centrum.cz

Kožní nemoci v kojeneckém věku
Ohodnoťte tento článek!