Laboratorní vyšetřovací metody v gastroenterologii

Titulní obrázek

Laboratorní vyšetřovací metody jsou nedílnou součástí diagnostického procesu v gastroenterologii. Lze je klasifikovat trojím způsobem. První přístup zohledňuje anatomické hledisko, k jednotlivým orgánům přiřazuje vyšetřovací metody…

Klíčová slova

vyšetření moči • hematologické a koagulační vyšetření • vyšetření stolice • nádorové markery • funkční vyšetření

Laboratorní vyšetřovací metody jsou nedílnou součástí diagnostického procesu v gastroenterologii. Lze je klasifikovat trojím způsobem. První přístup zohledňuje anatomické hledisko, k jednotlivým orgánům přiřazuje vyšetřovací metody.

Druhý přístup shrnuje vyšetření, jež přispívají ke stanovení určité diagnózy. Třetí způsob, užitý v tomto textu, je členění laboratorně metodické.

Biochemická vyšetření v gastroenterologii

K základnímu vyšetření pacienta s onemocněním trávicího ústrojí patří vyšetření moči. Nález žlučových barviv bilirubinu a urobilinogenu svědčí pro parciální nebo úplnou obstrukci žlučových cest, intrahepatální cholestázu.

Ketolátky v moči upozorňují na katabolický stav nemocného, onemocnění pankreatu může vést k diabetickému syndromu s nálezem glykosurie. Při vyšetření séra pacienta s onemocněním trávicího ústrojí se zaměřujeme na vyšetření jaterních testů.

Hodnotíme aktivitu enzymů, zvyšující se při poškození hepatocytu – ALT (alaninaminotransferáza) a AST (aspartátaminotransferáza), přičemž vyšší hodnoty AST oproti ALT signalizují závažnější jaterní lézi.

Druhou skupinu tvoří enzymy zvyšující se při cholestáze, tedy ALP (alkalická fosfatáza) a GMT (gama-glutamyltransferáza), přičemž GMT bývá zvýšena i při chronickém abúzu alkoholu. Nedílnou součástí je vyšetření bilirubinu.

Při ikteru dochází ke zvýšení přímého (konjugovaného) bilirubinu, nepřímý bilirubin je vyšší u hyperhemolýzy, tedy při zvýšené produkci, a také při poruše konjugace. Vyšetření spektra krevních bílkovin vypovídá nejen o onemocnění jater, ale je také ukazatelem stavu nutrice.

Hodnotíme hladinu albuminu, celkové bílkoviny, prealbuminu, gamaglobulinu, alfa1-globulinu, alfa2-globulinu a beta-globulinu. TZR (thymolová zákalová reakce) je vyšší při chronickém onemocnění jater, cholinesteráza odráží syntézu v játrech. Vyšetření minerálů je nutné provádět u všech onemocnění trávicího ústrojí, která vedou k rozvratu vnitřního prostředí.

Rovněž je nutné stanovit hodnoty osmolality séra. Hladina železa v séru je hodnocena při anémii, při podezření na hemochromatózu, při akutních hepatitidách. Součástí biochemického vyšetření je sledování lipidového spektra jako ukazatele poškození jater i stavu nutrice.

V indikovaných případech vyšetříme koncentraci imunoglobulinů IgA, IgM a IgG, alfa1-antitrypsinu, ceruloplazminu, feritinu, hladinu amoniaku a porfyriny. Hladinu kyseliny listové a vitamínu B12 vyšetřujeme při anémiích a postresekčních stavech GIT.

Hodnotíme renální funkce, posoudíme CRP a FW. Při podezření na onemocnění pankreatu stanovujeme hladinu alfa-amylázy v séru, moči a dalších tělesných tekutinách, hladinu lipázy, trypsinu a elastázy l.

Hematologické a koagulační vyšetření v gastroenterologii

Krevní obraz vyšetříme u všech pacientů s onemocněním nebo s podezřením na onemocnění trávicího ústrojí. Častým nálezem je anémie. Podle parametrů hemoglobinu, hematokritu, počtu erytrocytů, jejich objemu, počtu leukocytů a trombocytů usuzujeme na typ onemocnění trávicího ústrojí.

Anémie jsou ukazatelem akutních i chronických krevních ztrát do GIT, jsou odrazem nádorového onemocnění, vyskytují se po resekčních výkonech na trávicím ústrojí, jsou projevem malabsorpce, odrazem aktivity jaterního onemocnění nebo chronického abúzu alkoholu.

Hodnota trombocytů koreluje se závažností Crohnovy choroby, trombopenie se objevuje u cirhózy jater. Součástí vyšetření je i stanovení koagulačních parametrů Quickova testu, APTT, protrombinu. Hemokoagulační screening provádíme před biopsiemi a polypektomií v oblasti trávicího ústrojí.

Sérologická vyšetření v gastroenterologii

Z řady prováděných sérologických vyšetření zmíníme vyšetření virových hepatitid. Při onemocnění hepatitidou A vyšetřujeme HAAg -antigen hepatitidy A, anti-HAV – protilátky proti hepatitidě A, anti-HAV IgM – protilátky proti hepatitidě A třídy IgM zobrazující akutní infekci.

Při vyšetření hepatitidy B hodnotíme HbsAg – povrchový antigen hepatitidy B, anti-Hbs -protilátky proti povrchovému antigenu hepatitidy B, HbeAg – e-antigen hepatitidy B, jež je částí proteinů jádra a znakem replikace viru, anti-Hbe – protilátky proti HbeAg jako marker eliminace viru, HbcAg – jádrový antigen hepatitidy B, anti-Hbc – protilátky proti HbcAg, IgM ukazuje na akutní infekci.

HBV-DNA – hepatitida B virus DNA je znak aktivní replikace viru. K vyšetření hepatitidy C se pak stanovuje HCAg – antigen hepatitidy C, který pro nízkou koncentraci není v séru určitelný, dále anti-HCV protilátky proti proteinům hepatitidy C, HCV-RNA – hepatitida C virus RNA jako znak aktivní replikace viru.

Při vyšetřování hepatitidy D stanovíme HDAg – antigen hepatitidy D, anti-HDV IgM – protilátky proti viru hepatitidy D v akutní fázi, anti-HDV Ig protilátky proti viru hepatitidy D. Při hodnocení hepatitidy E pak HEAg – antigen hepatitidy E, anti-HEV protilátky proti hepatitidě E.

Vyšetření stolice

Onemocnění trávicího ústrojí se velmi často projevují změnou charakteru stolice. Stolici hodnotíme makroskopicky k posouzení konzistence, hodnotíme přítomnost nestrávených zbytků, steatoreu, nález hlenu, natrávené i nenatrávené krve.

Mikroskopické vyšetření se zaměřuje na průkaz tuků, svalových vláken, mikrobiologické vyšetření je nezbytné při akutních i chronických průjmech, stejně jako parazitologické vyšetření. K vyloučení pseudomembranózní kolitidy provádíme vyšetření stolice na toxiny A a B Clostridium difficile.

Testy okultního krvácení ve stolici

Vyšetření stolice na okultní krvácení lze provádět dvěma metodami. První postup využívá pseudoperoxidázové reakce hemoglobinu. Testovací karta je impregnována guajakovou pryskyřicí nebo derivátem benzidinu.

V přítomnosti peroxidu vodíku a hemoglobinu je pak bezbarvá forma těchto látek oxidována na formu barevnou. S ohledem na princip tohoto testu může být reakce falešně pozitivní působením vitamínu C, hemoglobinu z potravy či vlivem potravinových peroxidáz.

Pacient musí při použití tohoto testu dodržovat tři dny určenou dietu. Druhý postup je založen na imunochemické detekci hemoglobinu reagujícího s monoklonální protilátkou proti lidskému hemoglobinu. Při tomto testu je vyloučeno ovlivnění jiným zdrojem hemoglobinu, před vyšetřením není nutné dodržovat dietu.

Diagnostika infekce Helicobacter pylori

K průkazu Helicobacter pylori (Hp) je používána řada testů. Invazívní testy při biopsii v rámci gastroskopie mohou hodnotit Hp kultivačně se stanovením jak typu Hp, tak i citlivosti na antibiotika. Histologie verifikuje baktérie v bioptickém vzorku v konvenčním nebo speciálním barvení.

Pomocí ureázového testu detekujeme ureázovou aktivitu Hp v bioptickém vzorku uloženém do testovacího agaru za 1 a za 24 hodin po odběru. Dalším testem je kultivace Hp ze stolice, stanovení antigenu Hp ve stolici (CagA 120).

PCR analýza patří mezi velmi přesné metody detekce infekce Hp. Stanovení specifických protilátek IgA a IgG v séru se v současné době opouští, k posouzení eradikace infekce Hp jsou využívány dechové testy s izotopem uhlíku 13C.

Gastrin

Hladinu hormonu gastrinu stanovujeme RIA metodou nebo imunochemicky, zvýšená hladina se nachází u Zollingerova-Ellisonova syndromu.

Pepsinogen, pepsin

Pepsinogen patří mezi proteázy, aktivace pepsinogenu A na pepsin A v kyselém prostředí vede k další aktivaci pepsinogenu a k autokatalýze. Stanovujeme sérovou hladinu pepsinogenů A a C. Pepsinogen A je markerem slizniční atrofie, pepsinogen C markerem stavu žaludeční sliznice.

Nádorové markery v gastroenterologii

Nádorové markery jsou látky proteinové povahy, které detekujeme v krvi a v dalších tělesných tekutinách při nádorovém onemocnění. Hodnocení nádorových markerů používáme k monitorování terapie nebo progrese nádorového onemocnění, s výjimkou PSA nejsou vhodné ke screeningu nádorového procesu.

V gastroenterologii nejčastěji vyšetřujeme tyto nádorové markery: CEA – karcinoembryonální antigen, CA 19-9, CA 15-3, CA 72-4, SCC -skvamózní celulární antigen, CA 125, AFP -alfa-fetoprotein, CYFRA 21-1 – cytokeratinový fragment.

Pro monitorování nádorového onemocnění orgánů trávicího ústrojí je doporučována sestava základních a doplňkových markerů. U nádorů tlustého střeva jsou to CEA a CA 19-9, pro nádory žaludku CA 72-4, CEA a CA 19-9, pro nádory horní třetiny jícnu SCC, CYFRA 21-1, pro nádory dolní třetiny jícnu CA 72 a CEA.

Nádory pankreatu monitorujeme pomocí CA 19-9 a CEA, hepatocelulární karcinom jater verifikuje AFP, cholangiocelulární karcinom jater CA 19-9, metastatické postižení jater pak CEA.

Vyšetření autoprotilátek v gastroenterologii

Autoprotilátky jsou imunoglobuliny působící proti endogenním antigenům organismu. Autoprotilátky stanovujeme nejčastěji v krvi, ale je možné vyšetření i v jiných tělesných tekutinách. Autoprotilátky dělíme na orgánově nespecifické a orgánově specifické.

V gastroenterologii vyšetřujeme následující autoprotilátky: AMA – protilátky proti mitochondriím – při podezření na primární biliární cirhózu a v diferenciální diagnostice onemocnění jater autoimunitní povahy.

Vyšetření ASMA protilátek proti hladkému svalu indikujeme při poškození jater automunitním procesem, při akutní virové hepatitidě B i C, cytomegalovirové infekci. Protilátky proti kravskému mléku IgA a IgE detekují přecitlivělost na bílkoviny mléka.

GPC protilátky jsou namířeny proti parietálním buňkám žaludeční sliznice, anti-LKM jsou protilátky proti mikrosomům jater a ledvin, anti-intrinsic faktor jsou protilátky proti vnitřnímu faktoru.

Anti-EMA protilátky proti endomyziu vyšetřujeme u celiakie, společně s protilátkami anti-retikulin ARA a anti-gliadin IgA, IgG, IgE. Anti-ASLA protilátky proti solubilnímu jaternímu antigenu vyšetřujeme u chronické aktivní autoimunitní hepatitidy, ASCA protilátky proti Saccharomyces cerevisiae u nespecifických střevních zánětů, zvláště u Crohnovy choroby.

ANCA protilátky proti cytoplazmě neutrofilů u ulcerózní kolitidy, anti-ASGPR protilátky proti asialoglykoproteinovým receptorům u autoimunitní hepatitidy.

Dechové testy v gastroenterologii

Dechové testy jsou indikovány ve funkční diagnostice, využívají izotop uhlíku 13C. Po aplikaci testovaného substrátu označeného tímto uhlíkem je pak ve vydechovaném vzduchu hodnocena změna poměru izotopu uhlíku 13C a 12C ve frakci CO2, izotop uhlíku 13C je markerem testované funkce daného orgánu. Jsou opouštěny testy používající značení substrátu izotopem uhlíku 14C.

K dechovým testům značeným izotopem uhlíku 13C řadíme smíšený triacylglycerolový dechový test (DT) k průkazu insuficience exokrinní části pankreatu a k monitorování enzymové substituční terapie.

Škrobový DT k diagnostice chronické pankreatitidy, methacetinový-amonipyrinový DT k monitorování demetylační a oxidační funkce hepatocytů a ke sledování jaterního poškození a stavů po transplantaci jater.

Glykocholátový DT sleduje enterohepatální cirkulaci, trioleinhioleinový DT slouží ke stanovení lipolytické funkce pankreatu, detekci malabsorpce lipidů, leukocinový DT ke sledování metabolismu aminokyselin.

Laktózový DT slouží ke zjištění deficitu laktózy, močovinový DT detekuje infekci Helicobacter pylori a kontroluje úspěšnost eradikační terapie. DT se značenou kyselinou octovou určí žaludeční motilitu pro tekutou a polotekutou stravu a oktanoátový DT k měření žaludeční mobility pro tuhou stravu.

Další možností jsou dechové testy s H2 založené na měření koncentrace vodíku ve vydechovaném vzduchu, jež se zvyšuje úměrně k hydrolýze podaného substrátu. H2 dechové testy se užívají k hodnocení bakteriálního přerůstání v tenkém střevě, stanovení motility GIT, orocekálního transit time.

Kombinovaný test 13C/H2 laktózový hodnotí enzymatické štěpení laktózy, kdy markerem je 13C, a současně posoudí motilitu pomocí hodnocení bakteriálního štěpení v tlustém střevě, pro něž je markerem H2.

Funkční testy v gastroenterologii

Funkční testy hodnotí odpověď testovaného orgánu na stimulaci, jsou důležitou součástí vyšetřovacího procesu v gastroenterologii.

Stanovení žaludeční sekrece: Vyšetření žaludeční sekrece se provádí stimulací parietálních buněk pentagastrinem, histaminem nebo inzulínem s následným odběrem žaludeční šťávy v pravidelných časových intervalech a stanovením obsahu volné a celkové HCl.

Testy k vyšetření exokrinní funkce pankreatu K přímému funkčnímu vyšetření slouží sekretin cholecystokininový test. Sekretin stimuluje sekreci pankreatické šťávy a produkci hydrogenuhličitanu, cholecystokinin stimuluje sekreci trávicích enzymů. Test informuje o sekrečních poměrech pankreatu, hodnotí pankreatickou insuficienci.

Dříve byly prováděny nepřímé funkční testy s perorálně aplikovaným chromogenním či fluorogenním substrátem, který byl štěpen v duodenu pankreatickými enzymy a poté detekován chromogen či fluorogen v moči; z hodnoty byla odvozována aktivita enzymu v duodenu.

K funkčním testům je také řazeno stanovení aktivity chymotrypsinu a elastázy l ve stolici, tyto testy vypovídají o míře insuficience pankreatu.

Funkční testy k diagnostice onemocnění tenkého střeva Stanovení beta-karotenu slouží jako screeningový test k diagnostice malabsorpčního syndromu, zátěžový test s beta-karotenem porovnává hladinu této látky na lačno a po třídenní zátěži.

Toleranční testy s vitamínem A porovnávají hodnotu hladiny vitamínu A před a po zátěži vitamínem A v séru a slouží k diagnostice malabsorpčních syndromů, k posouzení poruchy absorpce tuků.

Toleranční test s D-xylózou stanovuje hladinu po stimulaci v krvi a moči, snížené hodnoty vylučování svědčí pro poruchu absorpce v tenkém střevě. Laktózový toleranční test hodnotí vzestup glykémie v krvi po aplikaci laktózy perorálně, slouží k hodnocení deficitu laktázy.

 

MUDr. Mgr. Drahomíra Vrzalová

e-mail: drahomira.vrzalova@fnol.cz

Univerzita Palackého v Olomouci, LF a FN Olomouc, II. interní klinika

*

Literatura

BARTŮŇKOVÁ, J., ŠEDIVÁ, A. Imunologie – minimum pro praxi. Praha : Triton, 2001.

KLENER, P., et al. Vnitřní lékařství. Praha : Galén, 1999.

KOCNA, P. Biochemická diagnostika v gastroenterologii.

http://www.lf1.cuni.cz/~kocna/biochem/text6.htm

**

Ohodnoťte tento článek!