Léčba nemocných po srdečním infarktu

Je podán základní přehled postupů po prodělaném srdečním infarktu, který je v dnešní době převážně řešen primární koronární angioplastikou s implantací stentu. Samozřejmostí je doporučení režimových opatření zahrnující striktní zákaz kouření, změny dietních návyků a rehabilitační programy. Ve farmakologické léčbě jsou uvedeny základní lékové skupiny, které nemocný po infarktu myokardu má užívat a u kterých máme jasná mortalitní data z klinických studií – antiagregační léčbu, hypolipidemika, betablokátory, léky ovlivňující systém renin-angiotenzin-aldosteron. U nemocných s rizikem náhlé smrti pak zvažujeme implantaci kardioverteru-defibrilátoru.

Summary

Vitovec, J., Spinarova, L., Spinar, J. Treatment of patients after a heart attack

The article gives a basic overview of the therapeutic procedures available in patients who underwent a heart attack, which is currently usually treated by a coronary angioplasty, with stent implantation. Recommendations about the patient’s regime, including a strict prohibition of smoking, changes in dietary habits and rehabilitation programmes are naturally made in all cases. In terms of pharmacological treatment, the basic groups of drugs that the patient is supposed to be using after a heart attack and for which clear data concerning mortality exists are discussed – antiaggregants, hypolipidemics, beta-blockers and drugs affecting the renin-angiotensin-aldosterone system. Implantation of cardioverter-defibrillator is considered in patients with a risk of sudden death.

Nemocný po akutním infarktu myokardu (AIM) je v České republice nejčastěji ošetřen primární koronární angioplastikou se zavedením stentu do postižené koronární tepny (PCI). Při propuštění z nemocnice má mít řádná doporučení stran změny životního stylu, být poučen o dietních opatřeních, možnostech rehabilitačních programů, mít patřičně nastavenou farmakoterapii a v neposlední řadě upozorněn na možné riziko náhlé smrti. Jak ukázal náš průzkum farmakoterapie po infarktu myokardu FARIM, lékaři sice podávají doporučenou farmakoterapii ve vysokém procentu, ale jen necelých 30–40 % nemocných dostává doporučené cílové dávky léků.(1) Ošetřující lékař by měl nemocné po IM kontrolovat v jednom měsíci po propuštění, po návratu z lázeňské léčby (pokud byla podstoupena) a pak do jednoho roku dle stavu každé 3–4 měsíce. Kardiolog má nemocného vidět v prvním roce po infarktu myokardu nejméně třikrát ročně a má být konzultován při každém zhoršení stavu. Praktický lékař zjišťuje subjektivní a objektivní stav, rizikové faktory a jejich léčbu. V případě vzniku nových bolestí by měl být nemocný vyšetřen na příslušném kardiologickém pracovišti.(2, 3)

Režimová doporučení

1. Absolutní zákaz kouření. Je jasně prokázaný vztah mezi kouřením a rizikem – nejen komplikacemi ICHS, ale také vznikem nádorů. Úmrtnost nemocných, kteří i po infarktu pokračují v kouření cigaret, je jednoznačně vyšší než těch, kteří kouřit přestali. Zbavení se zlozvyku kouření je nejúčinnějším opatřením v sekundární prevenci: žádný lék nedokáže snížit mortalitu o 25–50 %, jako to dokáže přerušení kuřáckého zlozvyku.

2. Snížení tělesné hmotnosti a dietní opatření. Nemocní s nadváhou (BMI > 25 kg/m2) nebo obezitou (BMI > 30 kg/m2) mají zvýšené riziko rozvoje ICHS. Optimalizace tělesné hmotnosti příznivě ovlivňuje i ostatní rizikové faktory rozvoje aterosklerózy, jako jsou krevní tlak, hladina glykémie i hodnoty krevních lipidů. Pro rychlou orientaci je užitečným ukazatelem nadváhy a obezity obvod pasu. Důvodem ke snižování tělesné hmotnosti je objem pasu u mužů > 102 cm a > 88 cm u žen. Lékař by měl nemocnému vysvětlit, že redukce hmotnosti a s ní spojená dietní opatření jsou nedílnou součástí komplexní léčby a zdůraznit pozitivní vliv i na ostatní rizikové faktory. Za hlavní cíle ovlivnění dietních návyků se pokládají: snížení celkového kalorického příjmu, snížení podílu nasycených tuků v potravě a jejich částečné nahrazení tuky z rostlinných zdrojů, dále zvýšení příjmu čerstvého ovoce, zeleniny, snížení příjmu kuchyňské soli a alkoholu u nemocných se zvýšeným krevním tlakem.(4)

3. Zvýšení tělesné zátěže. Posthospitalizační fáze rehabilitace je organizována jako nemocniční řízený program, individuální domácí trénink nebo lázeňská léčba. Zahájení řízené rehabilitace by mělo následovat co nejdříve, pokud možno do tří týdnů po propuštění. Zlepšení funkce kardiovaskulárního systému představuje zásadně důležitý krok k plnohodnotnému životu. Individuální domácí trénink se týká většiny nemocných po propuštění, a proto by na něj měl být kladen patřičný důraz. Nejčastěji doporučované aktivity jsou vedle chůze (ideálně 30 minut denně v dostatečně intenzívním tempu), která představuje nejbezpečnější fyzickou aktivitu, jízda na kole nebo rotopedu, plavání a běh. Ústavní lázeňská rehabilitační léčba navazuje na posthospitalizační ambulantní rehabilitaci. Slouží k upevnění vytvořených návyků správného životního stylu, k eliminaci existujících rizikových faktorů ischemické choroby srdeční a potlačení stresových psychických vlivů.(4)

Farmakologická léčba (Tab).

Tab. Farmakoterapie v sekundární prevenci po infarktu myokardu

1. Antiagregancia/antikoagulancia. Kyselina acetylsalicylová (ASA) 75–100 mg denně snižuje riziko reinfarktu nebo úmrtí až o 25 %, podáváme trvale. Clopidogrel v dávce 75 mg/den přidaný k ASA, nebo samostatně při alergii na ASA, je indikován po dobu jednoho roku u pacientů se STEMI bez ohledu na to, zda podstoupili nebo nepodstoupili reperfúzní léčbu. Při implantaci prostého kovového stentu jeden měsíc, při aplikaci léky potahovaného stentu až jeden rok. V dnešní době přicházejí do léčby modernější přípravky prasugrel nebo ticagrelol, které vykázaly vyšší antiagregační účinnost.
Antikoagulační léčba warfarinem je indikována pouze u nemocných s aneuryzmatem levé komory a nástěnnými tromby, s tromboembolickou nemocí, s permanentní fibrilací síní, chlopenními protézami. U nemocných, kteří mají implantovaný stent, je doporučována dávka ASA maximálně 70–100 mg, podávání clopidogrelu pouze po dobu jednoho měsíce po implantaci stentu a cílový INR 2,0–2,5. Kombinace warfarinu s ASA a clopidogrelem je spojena se zvýšeným rizikem krvácení. Podávání takové kombinace by mělo být na co možná nejkratší dobu (např. jeden měsíc po implantaci nepotahovaného stentu). U rizikových pacientů s možným vznikem krvácení lze indikovat pouze clopidogrel a warfarin (bez současného podávání ASA). Doufáme, že v dohledné době bude warfarin nahrazen modernějšími a stran nežádoucích účinků výhodnějšími inhibitory II (dabigatran) či Xa (apixaban, rivaroxaban).(2, 3, 6, 8)

2. Hypolipidemická léčba. Statiny mají, kromě snížení LDL-cholesterolu, vliv na skladbu a funkci buněčných membrán, ovlivňují hemokoagulaci a vnitřní trombolytickou aktivitu, zlepšují funkci endoteliálních buněk, omezují proliferaci a aktivitu buněk hladkého svalstva a řadu dalších. Hypolipidemická léčba vede ke stabilizaci sklerotických plátů, snižuje obsah lipidů v těchto plátech a vede k jejich přeměně na pláty stabilní, které jsou méně náchylné k prasknutí a ke vzniku akutní trombózy. Je prokázáno a doporučeno podávat vysoké dávky statinu (atorvastatin 40–80 mg, rosuvastatin 20–40 mg), a to již od prvního dne vzniku akutního koronárního syndromu dosažením hodnoty celkového cholesterolu pod 4,5 mmol/l a LDL-cholesterolu pod 2,5 mmol/l.(2, 3, 5)

3. Betablokátory. Mechanismus působení betablokátorů (BB) zahrnuje více kardiovaskulárních účinků, mezi něž patří: negativně chronotropní a dromotropní efekt, snížení aktivity centrálního i periferního tonu sympatiku, snížení spotřeby kyslíku v myokardu, změna citlivosti baroreceptorů, snížení uvolňování noradrenalinu, snížení sekrece reninu, snížení presorické odpovědi na katecholaminy při námaze, antiischemický a antiarytmický vliv. V léčbě nemocných po IM jsou jednoznačně indikovány, pouze absolutní kontraindikace nebo jednoznačná nesnášenlivost jsou důvodem pro jejich nepodání a tato skutečnost by měla být zapsána do dokumentace nemocného. Dávku bychom také měli postupně titrovat na základě snášenlivosti do maximálně doporučených dávek (např. metoprolol 200 mg, bisoprolol 10 mg, carvedilol 2x 25 mg).(2, 6)

4. ACE-inhibitory a blokátory AT1-receptorů pro angiotenzin II (sartany). Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu jsou obecně uznávanou indikací v léčbě srdečního selhání a hypertenze. U nemocných po srdečním infarktu brání remodelaci levé komory srdeční, sníží výskyt reinfarktů, nového diabetes mellitus a vedou k oddálení manifestace srdečního selhání. ACE-inhibitory snižují při dlouhodobém sledování mortalitu přibližně o 20 %. Léčba ACE-inhibitory (ACE-I) je u nemocných se systolickou dysfunkcí účinná bez ohledu na to, zda nemocní mají nebo nemají známky srdečního selhávání či mají normální krevní tlak. Základní účinky spočívají v tom, že zlepšují životní prognózu, snižují počet hospitalizací, zpomalují progresi onemocnění, zlepšují symptomatologii, brání remodelaci levé komory srdeční, snižují výskyt infarktu myokardu a snižují výskyt nestabilní AP. Sartany doporučujeme těm nemocným po infarktu myokardu, u kterých je indikováno podávání ACE-inhibitorů, nemocný je však netoleruje pro suchý kašel. Jejich kombinace s ACE-inhibitory nepřináší větší prospěch nemocným, pouze více nežádoucích účinků. Opět dávkování maximálně tolerované stran krevního tlaku a renálních funkcí (např. perindopril 10 mg, ramipril 10 mg, trandolapril 8 mg).(2, 3, 7)

5. Blokátory aldosteronu. U nemocných po IM s dysfunkcí levé komory se prokázal příznivý vliv antagonistů aldosteronu, které inhibují směnu sodíku za draslík a kromě malého diuretického efektu mají i podstatný vliv na zpomalení tvorby fibrózní tkáně v myokardu a příznivý vliv na remodelaci komory. Patří sem spironolakton v dávce 25 mg a novější eplerenon s nižším výskytem nežádoucích účinků.(2, 6, 7) Pacienti, kteří jsou po akutním infarktu myokardu ohroženi náhlou smrtí a splňují následující kritéria, by měli být zvažováni k implantaci kardioverteru-defibrilátoru – ICD, po konzultaci s příslušnou kardiostimulační ambulancí. Kritéria dle Doporučení pracovní skupiny arytmie a kardiostimulace České kardiologické společnosti jsou: ischemická choroba srdeční s významnou poinfarktovou dysfunkcí levé komory (ejekční frakce ? 0,35) ve funkční třídě NYHA II–III, po provedené revaskularizaci (je-li indikována), minimálně 40 dnů po akutním IM, a to za podmínek standardní farmakologické léčby (betablokátory, ACE-I/ARB; statiny, antiagregace). U nemocných s funkční klasifikací NYHA I pouze při hodnotě ejekční frakce levé komory ? 0,30.(9)

Závěr

Nemocný po infarktu myokardu vyžaduje komplexní přístup. Zákaz kouření, snížení nadměrné hmotnosti, úprava stravovacích návyků, přiměřená tělesná aktivita, ASA v dávce 70–100 mg/den trvale, clopidogrel v dávce 75 mg/den přidaný k ASA, nebo samotný při alergii na ASA, po dobu jednoho roku bez ohledu na to, zda nemocný podstoupil nebo nepodstoupil reperfúzní léčbu. Perorální antikoagulancia podáváme u nemocných s aneuryzmatem levé komory a nástěnnými tromby, s trombembolickou nemocí a chronickou fibrilací síní. Betablokátory by měli po infarktu dostávat všichni nemocní, kteří nemají kontraindikace. ACE-inhibitory (při intoleranci sartany) jsou v současnosti indikovány u všech nemocných po infarktu myokardu, kteří nemají kontraindikace. Statiny podáváme všem po IM, bez ohledu na výchozí koncentraci cholesterolu, cílem je dosažení LDL-cholesterolu pod 2,5 mmol/l. betablokátorů, inhibitorů ACE nebo sartanů a statinů by měly být titrovány do maximálních doporučených dávek s ohledem na toleranci nemocným. U indikovaných nemocných zvažujeme implantaci kardiovertru defibrilátoru.

Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: přednášející – Abbott, Apotex, Astra-Zeneca, Boehringer Ingelheim, Krka, Merck, Servier, Zentiva; zkoušející – Amgen, MSD, Roche.


O autorovi: 1Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC, 1prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph. D., FESC, 2prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC
1Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny, I. interní kardioangiologická klinika
2Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Interní kardiologická klinika

e-mail: jiri.vitovec@fnusa.cz

Léčba nemocných po srdečním infarktu
Ohodnoťte tento článek!