Léčba onemocnění aortální chlopně

Onemocnění aortální chlopně je třetí nejčastěji se vyskytující kardiovaskulární chorobou a zároveň nejčastěji operovanou chlopenní vadou v dospělosti v průmyslově rozvinutých zemích. Zlatým standardem léčby symptomatické, závažné aortální stenózy je chirurgická náhrada aortální chlopně.

Od roku 2002, kdy byla poprvé provedena katétrová implantace chlopenní náhrady do aortální pozice, dochází k rychlému rozvoji perkutánních metod implantací chlopní. V článku jsou shrnuty základní poznatky o současném stavu vývoje různých technologií katétrových chlopenních náhrad. Je také uveden souhrn poznatků týkajících se indikací a výběru nemocných k perkutánní implantaci aortální chlopně, stejně tak i budoucnosti léčebných strategií aortální stenózy.

Summary

Branny, M., Branny, P., Hudec, M., Bilka, M., Sknouril, L., Holek, B., Murarova, M., Januska, J. Catheter-based treatment of aortic valve disease

Aortic valve disease is the third most common cardiovascular disease and, also, the most frequent valve disease treated surgically in adulthood in the industrialized nations. The gold standard of treatment of symptomatic severe aortic stenosis is surgical aortic valve replacement. Since 2002, when the first catheter-based implantation of a prosthetic valve into the aortic position was performed, there has been a rapid evolution of percutaneous valve implantation procedures. The paper summarizes basic information about the current status of various techniques of catheter-based prosthetic valve implantation procedures. A summary of knowledge regarding indications and selection of patients for percutaneous aortic valve implanKatetrizační tation is also provided, as is a section discussing the future of therapeutic strategies for the treatment of aortic stenosis.

Degenerativní chlopenní vady, v současnosti nejčastější příčina onemocnění srdečních chlopní, jsou nově vznikajícím zdravotním problémem s vážnými konsekvencemi pro společnost. Nejčastější degenerativní chlopenní vadou je aortální stenóza (AS). AS je třetí nejčastější kardiovaskulární chorobou,(1) její prevalence je 2 % v běžné populaci,(2) u dospělých nad 75 let dokonce 4,6 %(3) a dále stoupá s narůstající délkou života populace. Přirozený průběh závažné aortální stenózy je nepříznivý – téměř polovina nemocných trpí symptomy srdečního selhání, délka přežívání je nízká a činí 62 % v prvním, 32 % v pátém a 18 % v 10. roce sledování.(4)

Chirurgická léčba aortální stenózy

Chirurgická náhrada aortální chlopně (AVR) je zlatým standardem léčby aortální stenózy, vede k vymizení symptomů a prodlužuje život pacientů. První náhrada aortální chlopně mechanickou protézou byla provedena v roce 1962 Albertem Starrem, jedná se tedy o velmi propracovanou, rutinní metodu s přijatelnou mírou operační mortality – 3–8 %(5) – a příznivým dlouhodobým přežíváním – 94 % v prvním, 93 % ve druhém a 90 % v pátém roce po operaci.(6) Avšak operační a pozdní mortalita mohou být výrazně vyšší v závislosti na charakteristice, demografických datech a přidružených nemocech pacienta. Z mnoha nezávislých prediktorů operační mortality AVR jsou nejdůležitější: věk > 80 let, NYHA III a IV funkční klasifikace, ejekční frakce levé komory (EF LK) < 30 %, vynucená urgentní AVR a nutnost souběžné chirurgické revaskularizace.(7)

Jak vyplývá z mnoha registrů, v souvislosti se zvýšeným operačním rizikem velká část odesílajících lékařů nedoporučuje nemocSouhrnným operační řešení vady. V databázi Euro Heart Survey až 33 % nemocných se symptomatickou závažnou aortální stenózou nebylo z důvodu vysokého rizika indikováno k operaci.(8) Za účelem zpřesnění odhadu operační mortality bylo vyvinuto několik skórovacích systémů. Nejčastěji používanými systémy jsou European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) a Society of Thoracic Surgeons score (STS).(9, 10) Z publikovaných dat je zřejmé, že zatímco EuroSCORE má větší přesnost v odhadu operační mortality u revaskularizačních operací, u izolovaných AVR má přesnější odhad rizika STS skórovací systém. Navíc u vysoce rizikových nemocných, kteří podstupují AVR, má EuroSCORE tendenci nadhodnocovat riziko úmrtí pacienta.

Výběr správné chlopenní náhrady pro chirurgickou náhradu aortální chlopně

Dle dřívejších doporučení(11) nemocní mladší 60–65 let byli kandidáty mechanické protézy, zatímco bioprotéza byla indikována pro nemocné starší 65 let a dále pro specifickou podskupinu pacientů (odhadovaná délka života < 10 let, kontraindikace antikoagulační léčby, nemožnost docílení stabilní hodnoty INR). Později publikované výsledky studií však ukazují, že ve skupině nemocných s nízkým rizikem reoperace není rozdíl mezi dlouhodobou mortalitou nemocných s mechanickou chlopní a bioprotézou.(12, 13) Proto se indikace pro implantace bioprotézy posouvá do věkové skupiny 60–65 let. Navíc v souvislosti s rozšířením metody perkutánní katétrové léčby aortální chlopně lze do budoucna uvažovat o miniinvazívní náhradě zdegenerovaných bioprotéz („valve-in-valve concept“), k čemuž nás opravňují povzbudivá, ačkoliv dosud pouze limitovaná data.(14, 15) Na základě výše uvedeného lze říci, že současné doporučené postupy(16)se stávají neaktuálními a je třeba vytvořit nová doporučení pro výběr vhodného typu chlopně pro jednotlivé skupiny nemocných.

Perkutánní katétrová léčba aortální chlopně

Možnosti léčby pacientů, kteří nebyli indikováni k AVR pro vysoké operační riziko, byly v minulosti velmi omezené. Z toho důvodu existoval velký zájem o vývoj jiné, méně invazívní metody, která by byla schopna obnovit funkci aortální chlopně. Balónková aortální valvuloplastika, která je v této indikaci používána už více než 20 let, vede k mírnému zvětšení plochy ústí chlopně a zlepšení hemodynamických poměrů. Avšak rychlý návrat symptomů souvisejících s restenózou (za 6–12 měsíců) a absence dat potvrzujících výhody této léčby oproti medikamentózní terapii neumožnují její rutinní použití v běžEdwardsklinické praxi.(17, 18) V současné době je balónková aortální valvuloplastika (BAV) doporučována (třída IIb) pouze z důvodu překlenutí doby k operaci anebo jako paliativní procedura u nemocných, jejichž operační riziko AVR převažuje její přínos. Od roku 2002, kdy Cribier a kol.(19) provedli první perkutánní katétrovou implantaci aortální chlopně, došlo k rychlému rozšíření této metody do každodenní lékařské praxe a zároveň k bouřlivému vývoji nových typů chlopní. V současné době jsou v rutinní klinické praxi používány dva druhy chlopenních náhrad, které mají CE značku a mají již více než 40 000 implantací. Dalších 17 druhů chlopní je v různém stadiu klinického výzkumu, 7 z nich má za sebou první implantaci u člověka.

Chlopenní náhrady pro perkutánní katétrovou implantaci v rutinní klinické praxi

Základní charakteristika

V současnosti jsou rutinně používány dva druhy chlopní: Edwards-Sapien a CoreValve Revalving systém. Jedná se o naprosto rozdílné koncepty chlopenních náhrad. CoreValve Revalving systém (CoreValve, Irving, CA) (Obr. 1) poprvé implantoval u člověka Grube a kol. v roce 2004.(20) Jedná se o samoexpandibilní chlopeň, jejíž tři cípy jsou tvořeny perikardiální prasečí tkání a jsou ukotveny do nitinolového stentu. Je distribuována ve třech velikostech, 26, 29 a 31 mm. Stent je dlouhý 55 mm, jeho distální (vtoková) část je dlouhá 12 mm, má velkou radiální sílu za účelem eliminace kalcifikovaných cípů původní stenotické chlopně a utěsnění prostoru mezi aortou a výtokovým traktem levé komory. Střední část stentu je nositelem chlopenních cípů, má konkávní tvar (mezi bulbem aorty a stentem je volný prostor), který zamezuje obstrukci koronárních artérií. Proximální část stentu je rozšířená za účelem fixace a orientace stentu do ascendentní aorty. Původní profil 25French je v současnosti redukován na 18French. Oproti tomu Edwards-Sapien systém (Edwards Life Sciences, Inc, CA) (Obr. 2), který byl poprvé implantován Cribierem v r. 2002(19) má tři cípy z hovězího perikardu, chlopeň je fixována na ocelový balónkem expandibilní stent. Je dodávaná ve dvou velikostech – 23 mm (délka 14 mm) a 26 mm (délka 16 mm) a je kompatibilní s 18(22)French zaváděcím katétrem (Tab. 1).(21, 22) V České republice první perkutánní katétrovou implantaci chlopenní náhrady provedl Želízko v roce 2008. V ČR se TAVI programu systematicky věnuje šest kardiocenter – IKEM Praha, FN Královské Vinohrady, FN Hradec Králové, FN Brno, KNsP České Budějovice a Nemocnice Podlesí Třinec.

Obr. 1 Samoexpandibilní chlopeň CoreValve

Tab. 1 Perkutánní katétrové chlopenní náhrady –
dostupné v klinické praxi

Technika implantace chlopenních náhrad

Chlopeň CoreValve umožňuje trojí způsob zavedení chlopně. Nejčastěji (v 80–90 %) je implantována transfemorálně, v případě technické neschůdnosti femorálního přístupu lze chlopeň implantovat subklaviálním nebo přímým aortálním přístupem.(21, 22) Při transfemorálním přístupu je punkční technikou zavedeno do femorální tepny 18French pouzdro, následně je retrográdně z aorty do levé komory zaveden tuhý vodič. Následuje dilatace stenotické chlopně (BAV) (Obr. 3), která je za účelem stabilizace balónku prováděna při rychlé stimulaci 180/min. Dalším krokem je vlastní implantace CoreValve chlopně, kterou s ohledem na nutnost utěsnění výtokového traktu umísťujeme 4–10 mm pod anulem nativní chlopně.

Obr. 3 Balónková aortální valvuloplastika

Chlopeň je samoexpandibilní – nevyžaduje dilataci balónkem, proces implantace je pozvolný (cca 60 sekund), pozici chlopně lze dobře korigovat. V případě příliš nízké anebo vysoké implantace je možno v průběhu implantace pozici chlopně upravit, popřípadě chlopeň vytáhnout a implantovat znovu do optimální pozice. Po uvolnění chlopně následuje angiografická a transechokardografická (TEE) kontrola pozice náhrady, přítomnosti paravalvulární regurgitace, průchodnosti koronárních tepen, vyloučení dissekce aorty a hemoperikardu. Finálně je místo vpichu uzavřeno pomocí speciálního instrumentária Prostar XL. Subklaviální přístup je více invazívní, vyžaduje chirurgickou preparaci subklaviální tepny z 4–5 cm dlouhé incize, následuje přímá punkce tepny, zavedení 18French pouzdra a další průběh implantace je shodný s výše popsaným (Obr. 4, 5, 6).

Obr. 4 Chirurgická preparace arteria subclavia

Obr. 5 RDG obraz 18F pouzdra v arteria subclavia

Obr. 6 Finální stav po implantaci chlopně CoreValve

Přímý aortální přístup vyžaduje chirurgickou preparaci aorty z 5 cm dlouhé pravé přední torakotomie; následná přímá punkce aorty, zavedení 18French pouzdra a další postup jsou shodné s transfemorálním i subklaviálním přístupem (Obr. 7, 8). Větší invazivita subklaviálního a přímého aortálního přístupu je kompenzována lepší ovladatelností chlopně v průběhu implantace. Systém chlopně Edwards-Sapien umožnuje dvojí způsob zavedení chlopně. První, častěji používaný, je transfemorální, druhý způsob je antegrádní, transapikální. Transfemorální způsob implantace je velmi podobný implantaci chlopně CoreValve až do momentu BAV včetně. Další postup je rozdílný. Balónkem expandibilní chlopeň (Edwards-Sapien), na rozdíl od samoexpandibilní (CoreValve), vyžaduje během implantace souběžnou rychlou stimulaci komor (180–200/min) za účelem snížení pohybu srdce a rizika implantace chlopně do nesprávné pozice. Implantace je krátká, cca 5–10 s, během implantace, resp. po jejím dokončení není možné korigovat pozici chlopně, stejně tak chlopeň extrahovat.

Obr. 7 Přímý aortální přístup – schéma

Obr. 8 Přímý aortální přístup – implantace chlopně

Apikální přístup je používán tam, kde femorální tepny nemají dostatečný diametr (7–8 mm). Jedná se o chirurgický přístup, kdy z anterolaterální torakotomie je otevřen perikard, punktován srdeční hrot, založeny zajišťovací stehy. Následný postup je shodný s výše popsanými, tj. překlenutí vodičem stenotické aortální chlopně, provedení BAV a implantace aortální chlopně.(23, 24) Po jejím uvolnění následuje vytažení katétru, sutura hrotu a torakotomie. Naprostá většina implantací (90 %) je prováděná v celkové anestézii, transfemorální přístupy lze provádět v analgosedaci. Po implantaci obou typů chlopně je nemocný extubován do 1 hodiny po operaci, následných 24 hodin tráví na intenzívní péči a dalších několik dnů v nemocnici za účelem monitorace hemodynamiky, místa vpichu, poruch rytmu a ledvinných funkcí.(25)

Úspěšnost implantace, komplikace, mortalita a dlouhodobé přežívání

V současné době jsou k dispozici výsledky jedné prospektivní, randomizované multicentrické studie (RCT – Randomized Controlled Trials), výsledky národních registrů a výsledky registru Kardiocentra Nemocnice Podlesí. Mnohé další randomizované studie probíhají a nejsou dosud ukončeny (US pivotal RCT CoreValve, The Partner II Trial).(26) The PARTNER Trial měl dvě větve. První větev, Cohort A,(27) porovnávala výsledky katétrové implantace chlopně Edwards-Sapien s chirurgickou náhradou aortální chlopně. Druhá větev, B,(28) porovnávala katétrovou implantaci Edwards-Sapien chlopně s konzervativní medikamentózní léčbou. Podmínkou zařazení do studie byla přítomnost symptomatické závažné aortální stenózy s predikovanou mortalitou dle STS skóre > 15 % (Cohort A), resp. > 50 % (Cohort B). Ve skupině neoperabilních nemocných (Cohort B, n = 358) došlo k výrazně redukci 1leté mortality u pacientů léčených TAVI (30,7 %) ve srovnání s medikamentózní léčbou (50,7 %). Byl zaznamenán vyšší výskyt CMP ve skupině TAVI (5 % vs. 1,1 %), 60 % příhod se však událo v 5.–360. dni po implantaci chlopně. Ve skupině operabilních nemocných (Cohort A, n = 699) byl nižší výskyt úmrtí ve skupině TAVI ve 30. dni (3,4 % vs. 6,5 %) i v 1. roce (24,2 % vs. 26,8 %) než ve skupině chirurgické AVR. Skupina TAVI pacientů měla vyšší jednoroční výskyt CMP (5,1 % vs. 2,4 %), na druhé straně skupina chirurgické AVR měla vyšší výskyt závažných krvácivých komplikací (16,2 % vs. 1,1 %). Studie prokázala srovnatelné výsledky TAVI s chirurgickou náhradou aortální chlopně a výrazně lepší výsledky TAVI před medikamentózní léčbou.

Prospektivní německý,(29) britský(30) a italský(31) registr hodnotí 2230 nemocných implantovaných v letech 2007–2009. Ukazují, že navzdory vysokému věku (82 let) i EuroSCOREe(23) je katetrizační implantace aortální chlopně efektivní, má vysokou úspěšnost a přijatelnou míru rizika u nemocných kontraindikovaných k AVR (Tab. 2).

Tab. 2 Úspěšnost a výsledky TAVI

Registr Kardiocentra Nemocnice Podlesí Třinec. V období od 1. 1. 2010 do 26. 3. 2012 byla v Kardiocentru Nemocnice Podlesí Třinec katetrizačně naimplantována aortální chlopeň u 108 nemocných (50 mužů). U 83 nemocných jsme volili femorální, u 16 subklaviální a u 7 pacientů přímý aortální a u dvou apikální přístup. U dvou nemocných byla implantována chlopeň do zdegenerované bioprotézy („valve-in-valve“) (Obr. 9). Průměrné EuroSCORE bylo 20,8. Úspěšnost implantace byla 100 %. Po implantaci chlopně došlo u tří nemocných (2,9 %) ke zlepšení o tři třídy, u 59 nemocných (57 %) ke zlepšení o dvě třídy, u 42 nemocných (40,1 %) o jednu třídu funkční klasifikace (NYHA). Průměrný echokardiograficky měřený PG před výkonem byl 80,1 mmHg, při 30denní kontrole klesnul na 19,4 mmHg. Ve 30denním intervalu zemřeli dva pacienti(1,9 %), cévní mozková příhoda se vyskytla u jednoho pacienta (0,9 %), chirurgická ošetření místa vpichu anebo PCI femorální tepny byla nutná u 7 nemocných (8,2 %), 25 nemocných vyžadovalo implantaci trvalé kardiostimulace (24 %) (Tab. 3).

Obr. 9 CoreValve chlopeň implantovaná do stenotické bioprotézy. V distální části CoreValve chlopně je patrná horizontální linie stentu původní stenotické bioprotézy. Tento stent má kotvící funkci pro implantovanou CoreValve chlopeň.

Tab. 3 Úspěšnost a výsledky TAVI
v Kardiocentru Nemocnice Podlesí Třinec

Výběr nemocných – kandidátů TAVI

Výběr nemocných pro TAVI(25) by měla být prováděna multioborovým týmem ve složení kardiolog, kardiochirurg, kardioanesteziolog. TAVI je indikována pro nemocné s čistou anebo převažující aortální stenózou. Není indikována nemocným s čistou aortální regurgitací. Degenerativně změněné aortální bioprotézy jsou zajímavou indikací k TAVI zejména z důvodu vysokého rizika reoperace. Jedná se o běžnou medicínskou praxi, v Evropě však s ohledem na limitované množství dat v současnosti neexistují žádná oficiální doporučení pro tuto skupinu nemocných.(14, 25) Postup při výběru vhodných nemocných pro TAVI vyžaduje několik kroků: potvrzení závažnosti AS, vyhodnocení symptomů, analýzu operačního rizika AVR, odhadované délky a kvality života, odhad proveditelnosti TAVI a vyloučení kontraindikací.

Potvrzení závažnosti aortální stenózy a hodnocení symptomů

TAVI je indikovaná pro nemocné se symptomatickou závažnou aortální stenózou. Dominantní metodou je echokardiografie, rozhodujícími parametry jsou plocha ústí chlopně (0,6 cm2/m2 a méně) a střední gradient (40 mmHg a větší). Nemocní s asymptomatickou AS nejsou indikováni k léčbě. Důvodem je příznivá prognóza těchto nemocných a dosud nezodpovězené otázky týkající se dlouhodobé spolehlivosti chlopní.

Analýza operačního rizika AVR, odhadovaná délka a kvalita života

Jedná se o velmi heterogenní skupinu starších, symptomatických nemocných, s rozdílnou životní kvalitou, jež vyžaduje značnou míru individualizace výběru. Obecně platí, že nemocní s odhadovaným rizikem mortality > 15 % (EuroSCORE) a > 10 % (STS) jsou vhodnými kandidáty pro TAVI, stejně jako nemocní, jejichž operační riziko je větší než riziko TAVI. Naopak TAVI není indikována u nemocných, jejichž odhadovaná délka života v důsledku přidružených onemocnění je < 1 rok. V současné době TAVI není indikována pro nemocné, kteří z důvodu osobních preferencí odmítají chirurgickou AVR.

Kontraindikace TAVI

Kontraindikace TAVI dělíme na všeobecné a specifické.
Mezi všeobecné kontraindikace patří:
• anulus aortální chlopně < 18 anebo > 25 mm pro transfemorální Edwards-Sapien a < 20 anebo

29 mm pro CoreValve chlopenní náhradu

• bikuspidální chlopeň pro Edwards-Sapien (CoreValve lze implantovat)
• přítomnost těžkých asymetrických kalcifikací aortální chlopně, které mohou komprimovat koronární tepny (CT, fluoroskopie)
• dilatace kořene aorty v místě aorto-tubulární junkce > 45 mm pro CoreValve chlopenní náhradu
• přítomnost trombu v dutině levé komory

Mezi specifické kontraindikace transfemorálního přístupu patří:
• ilické tepny, a. subclavia: závažné kalcifikace, vinutost a malý diametr (< 6 mm v závislosti na diametru použitého instrumentaria), předchozí aorto-femorální bypass
• aorta: výrazná vinutost, těžké ateromatózní postižení oblouku a ascendentní aorty, koarktace, aneuryzma břišní aorty s trombem

Mezi specifické kontraindikace transapikálního přístupu patří:
• přechozí chirurgická intervence na levé komoře srdeční vyžadující suturu záplatou
• kalcifikovaný perikard
• závažná postižení respiračních funkcí

Závěr

Výsledky klinických studií a stejně tak i výsledky běžné klinické praxe ukázaly, že koncept perkutánní katétrové implantace aortální chlopně je efektivní, bezpečný, vede k hemodynamickému a klinickému zlepšení u nemocných se závažnou symptomatickou aortální stenózou nejméně po dobu dvou let. V současné době je tato metoda indikována pro nemocné s vysokým rizikem anebo s kontraindikacemi k AVR. Pokud se po vyhodnocení dlouhodobých výsledků studií a registrů potvrdí současná očekávání, lze v blízké budoucnosti předpokládat rozšíření indikací i na méně rizikové skupiny nemocných. Nadále však zůstávají nezodpovězené některé otázky týkající se dlouhodobé spolehlivosti chlopní. Velmi opatrná, pozvolná komercializace, která zahrnuje výběr místa, trénink a postmarketingový dozor, je v souladu se současnou fází klinického zkoušení a vyhodnocování metody. Jejím cílem je zabránit nekontrolovanému rozšíření TAVI, jež není pro současný stupeň vývoje této techniky vhodná.


O autorovi: MUDr. Marian Branny, MUDr. Piotr Branny, MUDr. Miroslav Hudec, MUDr. Miroslav Bilka, MUDr. Libor Škňouřil, MUDr. Bronislav Holek, MUDr. Marie Murarová, MUDr. Jaroslav Januška
Nemocnice Podlesí a. s., Kardiocentrum

e-mail: marian.branny@nempodlesi.cz

Léčba onemocnění aortální chlopně
Ohodnoťte tento článek!