Měření krevního tlaku a diagnostika a léčba hypertenze v pediatrii

Titulní obrázek

Arteriální hypertenze je jeden z hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, která jsou hlavní příčinou úmrtí v dospělosti. Léčbou hypertenze lze u dospělých snížit jak výskyt kardiovaskulárních příhod, tak i počty úmrtí na kardiovaskulární onemocnění. Prevalence hypertenze se v dospělé populaci České republiky pohybuje kolem 35 %.(1, 2)

Klíčová slova

krevní tlak • ambulantní 24hodinové monitorování krevního tlaku • arteriální hypertenze • děti

Arteriální hypertenze je jeden z hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, která jsou hlavní příčinou úmrtí v dospělosti. Léčbou hypertenze lze u dospělých snížit jak výskyt kardiovaskulárních příhod, tak i počty úmrtí na kardiovaskulární onemocnění. Prevalence hypertenze se v dospělé populaci České republiky pohybuje kolem 35 %.(1, 2)

V dětském věku je hypertenze také spojena se zvýšenou kardiovaskulární morbiditou v obecné populaci i se zvýšenou kardiovaskulární mortalitou v populacích chronicky nemocných dětí, např. s chronickým selháním ledvin. Hypertenze se u však dětí vyskytuje mnohem vzácněji než u dospělých, její prevalence je kolem 1 %.(3) Přesto touto prevalencí patří k nejčastějším chronickým onemocněním v dětském věku – trpí jí přibližně každé 100. dítě.

Posuzování hodnot krevního tlaku a definice hypertenze

Zvýšený krevní tlak (TK) je u dětí nejčastěji odhalen při preventivních prohlídkách praktickým lékařem pro děti a dorost (PLDD). Při interpretaci naměřených hodnot TK je nutné si uvědomit, že TK v průběhu dětského věku stoupá s růstem dítěte, navíc je odlišný u chlapců a děvčat. Proto je nutné naměřené hodnoty TK posuzovat podle pohlaví, věku a výšky dítěte. Hodnoty TK u dětí jsou posuzovány pomocí percentilových grafů, které byly sestaveny z měření TK na populaci desetitisíců zdravých dětí.(3)

Celosvětově nejpoužívanější jsou percentilové grafy druhé zprávy americké pracovní skupiny pro dětskou hypertenzi z roku 1987 („Report of the Second Task Force“). Tyto grafy jsou v posledních letech součástí přílohy Zdravotního a očkovacího průkazu, který dostávají všechny děti již v porodnici. „Second Task Force“ byl aktualizován v roce 1996 (třetí zpráva „Update on the 1987 Task Force Report“) a 2004 (čtvrtá zpráva „Fourth Report“) a hodnoty krevního tlaku zde již nejsou uváděny v percentilových grafech, ale v tabulkách.

Tyto tabulky hodnotí TK nejen v závislosti na pohlaví a věku dítěte, ale třetím kritériem se stala i výška dítěte.(4, 5) Hodnoty daných percentilů z tabulek třetí a čtvrté zprávy se však liší od percentilů z druhé zprávy jen v několika málo mmHg, takže pro běžnou klinickou praxi stačí používat percentilové grafy uvedené v příloze Zdravotního a očkovacího průkazu, tedy „Second Task Force“, ty ovšem musí mít ve své ordinaci i každý PLDD.

Hypertenze je v dětském věku definována jako TK ≥ 95. percentil pro dané pohlaví, věk a výšku dítěte naměřený při 3 různých příležitostech. Hodnoty TK v pásmu mezi 90.-95. percentilem jsou označovány jako tzv. vysoký normální TK („high normal blood pressure“), normální TK je pak hodnota TK (TK v rozmezí od 95. percentilu do 5 mmHg nad 99. percentil) a 2. stupně (TK přesahuje o více než 5 mmHg 99. percentil – tj. pokud máme k dispozici hodnoty jen 95. percentilu, pak TK přesahuje 95. percentil o přibližně 10-15 mmHg).

Měření krevního tlaku

TK má být měřen od 3 let věku při každé preventivní prohlídce dítěte, tj. každé 2 roky, nebo při obtížích, které by mohly být způsobeny hypertenzí, jako jsou např. bolesti hlavy či epistaxe. Při měření TK je nutné dodržovat standardní podmínky.(4, 5) Auskultační technika zůstává doporučovanou metodou měření TK, standardním tlakoměrem je i nadále rtuťový tonometr.

Výjimku tvoří kojenci, u kterých se doporučují oscilometrické přístroje. Automatické oscilometrické tlakoměry se stále častěji používají v klinické praxi pro měření TK, avšak nebyly s nimi zatím změřeny žádné velké soubory zdravých dětí, a tedy pro ně neexistují nomogramy, resp. percentilové grafy. Navíc je jednotlivých modelů automatických tlakoměrů velké množství a nelze tedy zaručit jejich jednotnost, resp. srovnatelnost mezi sebou.

Výběr manžety správné velikosti se řídí obvodem paže dítěte (nikoliv tedy délkou paže, jak bylo doporučováno až do roku 1996!) -šířka manžety musí být cca 40 % obvodu paže, přičemž manžeta má být tak dlouhá, aby pokryla 80-100 % obvodu paže.

V klinické praxi PLDD se u dětí vystačí většinou se 3 velikostmi manžety – dětskou, dospělou a s narůstajícím výskytem obezity u dětí bohužel stále častěji používanou širokou dospělou (Tab. 1).

Krevní tlak má být měřen standardně na pravé horní končetině. V případě naměření zvýšených hodnot TK musí být tlak změřen alespoň 1krát i na levé ruce a dolních končetinách k vyloučení koarktace aorty.

Pokud je při měření na dolní končetině použita stejná manžeta, se kterou se měřilo na paži, musí být TK vyšší než na paži (obvod stehna je totiž většinou větší než obvod paže, manžeta je tedy pro stehno příliš úzká a měří falešně vyšší TK než na paži).

Krevní tlak se měří standardně vsedě, po 3-5 minutách zklidnění dítěte (nemá smysl měřit TK např. při křiku dítěte). Paže musí být uvolněná, podložená a oblast kubitální jamky, kde provádíme poslech ozev, musí být v úrovni srdce. Fonendoskop musí být přiložen na brachiální artérii několik centimetrů pod dolní okraj manžety, tzn., že se manžety nesmí dotýkat.

Manžeta musí být nafouknuta 2030 mmHg nad předpokládanou hodnotu systolického TK a vypouštěna pomalu – přibližně rychlostí 2-3 mmHg/s. Systolický TK odečítáme při prvních slyšitelných ozvách (1. Korotkovův fenomén), diastolický TK odečítáme při úplném vymizení ozev (5. Korotkovův fenomén), a to u dětí všech věkových skupin (až do roku 1996 se doporučoval 4. Korotkovův fenomén u dětí mladších 12 let).

Způsoby měření krevního tlaku

Co se týče způsobu měření TK, rozlišujeme 3 formy měření TK. Krevní tlak měřený jednorázově v ordinaci lékaře se označuje jako tzv. příležitostný TK (používaná anglická synonyma „casual blood pressure = clinic blood pressure = office blood pressure“). TK lze měřit také jednorázově v domácích podmínkách – tj. tzv. domácí TK („home blood pressure“) nebo v ambulantních podmínkách po dobu 24 hodin – tj. tzv. ambulantní monitorování TK = ABPM („ambulatory blood pressure monitoring“).

ABPM se v posledních deseti letech stalo i v pediatrii cennou metodou pro diagnostiku a kontrolu léčby hypertenze. Hlavní indikací pro použití ABPM u dětí je zejména podezření na tzv. „hypertenzi bílého pláště“ (tj. zvýšené hodnoty TK v ordinaci lékaře, avšak normální hodnoty TK v domácích podmínkách), která se vyskytuje u cca 1/3 dětí s hypertenzními hodnotami příležitostného TK v ordinaci lékaře; dále podezření na noční hypertenzi (ABPM je zatím stále jedinou vyšetřovací metodou, kterou lze měřit neinvazívně TK ve spánku dítěte) nebo na poruchu cirkadiánního rytmu TK (chybění fyziologického nočního poklesu TK).

Výsledky ABPM také pomáhají při odlišování primární a sekundární formy hypertenze podle nočních hodnot TK a nočního poklesu TK(6-8), neboť oslabený noční pokles TK a závažná noční hypertenze se ukázaly být vysoce specifickými známkami sekundární hypertenze u dětí (specificita 90-100 %), i když senzitivita těchto patologických nálezů při ABPM je pro diagnostiku sekundární hypertenze nízká (senzitivita jen 20-40 %).

Jinými slovy to znamená, že dítě s oslabeným nočním poklesem TK nebo se závažnou noční hypertenzí bude mít v 90-100 % případů sekundární hypertenzi, ale jen 20-40 % dětí se sekundární hypertenzí má oslabený noční pokles TK nebo závažnou noční hypertenzi. Přístup k ABPM by dnes měla mít už každá nemocnice, hodnotit výsledky ABPM u dětí by ale měl vždy lékař se znalostmi pediatrické problematiky hypertenze, aby se zamezilo chybné interpretaci naměřených hodnot (viz níže). Samozřejmě i u ABPM je třeba používat manžetu odpovídající šířky (pravidla pro výběr manžety jsou stejná jako při měření příležitostného TK).

Příčiny hypertenze u dětí

Příčiny hypertenze (HT) se dělí na primární a sekundární. Sekundární hypertenze není samostatným onemocněním, nýbrž je pouze průvodním jevem určitého orgánového onemocnění (např. choroby ledvin, srdce nebo endokrinní žlázy – renální, kardiální nebo endokrinní hypertenze). Primární hypertenze je považována za samostatné onemocnění, jehož etiologie je multifaktoriální (endogenní – zejména genetické – faktory a exogenní faktory zevního prostředí – zejména nevhodný životní styl s nadměrným příjmem příliš kalorické a příliš slané stravy v kombinaci s malou tělesnou aktivitou).

V dětské populaci, zejména v mladších věkových skupinách (kojenci, batolata a předškolní dětí) je primární hypertenze velmi vzácná a jednoznačně převažují sekundární formy hypertenze. Diagnózu primární hypertenze proto můžeme u dítěte stanovit až po vyloučení sekundární hypertenze. Podíl primární hypertenze na celkovém výskytu hypertenze stoupá s věkem dětí a u adolescentů již převažuje primární hypertenze nad sekundární (stejně jako u dospělých).

Ve většině případů se primární hypertenze projevuje jen jako hraniční hypertenze nebo hypertenze 1. stupně. Obecně lze tedy říci, že čím je dítě mladší a čím těžší je hypertenze, tím pravděpodobnější je její sekundární forma. Naopak čím je dítě starší (zejména adolescenti), tím je pravděpodobnější primární hypertenze.

Nejčastější formou sekundární HT je hypertenze renoparenchymatózní (60-80 % sekundárních forem). Onemocnění ledvinného parenchymu, která nejčastěji způsobují hypertenzi, jsou zejména akutní i chronické glomerulonefritidy, refluxová nefropatie, obstrukční uropatie, akutní i chronické selhání ledvin, polycystické choroby ledvin a multicystická dysplazie ledviny.

Druhou nejčastější příčinou sekundární hypertenze u dětí je renovaskulární hypertenze (cca 5 %), způsobená nejčastěji stenózou sekundárních nebo terciálních větví renální artérie na podkladě fibromuskulární dysplazie. Z kardiovaskulárních příčin způsobuje hypertenzi v 1-5 % koarktace aorty, vzácněji arteriovenózní píštěle nebo neuzavřená Botallova dučej.

Endokrinní onemocnění jsou zodpovědná pouze za 1-5 % sekundárních hypertenzí, nejčastěji jde o poruchy sekrece hormonů dřeně nebo kůry nadledvin (feochromocytom, Cushingův syndrom, hyperaldosteronismus primární i pseudohyperaldosteronismus, vzácné hypertenzní formy adrenogenitálního syndromu, resp. kongenitální adrenální hyperplazie) a štítné žlázy (hypertyreóza, ale i hypotyreóza).

Z neurologických příčin hypertenze se jedná především o expanzívní nebo posttraumatické procesy v centrálním nervovém systému, zejména ve spojení s nitrolební hypertenzí. Z dalších vzácných příčin hypertenze je třeba zmínit zejména hypertenzi navozenou léky (hormonální antikoncepce, anabolika, cyklosporin, takrolimus, psychostimulancia, ale i různé drogy).

Klinické projevy hypertenze u dětí

Hypertenze u dětí bývá často asymptomatická (zejména u starších dětí a dospívajících s hypertenzí 1. stupně), nejčastěji je náhodným nálezem při preventivních prohlídkách u PLDD. Symptomy hypertenze se objevují hlavně u dětí s těžšími formami hypertenze, nejčastěji se jedná o bolesti hlavy, epistaxi, únavu nebo zvýšené pocení.

U novorozenců a kojenců je hypertenze téměř vždy symptomatická, příznaky jsou nespecifické, závažnější a někdy i život ohrožující (neklid, zvýšená dráždivost, neprospívání, cyanóza, syndrom respirační tísně, křeče nebo i srdeční selhání).

Při všech těchto příznacích by měl být dítěti změřen TK, a to buď PLDD, nebo lékařem pohotovosti, či lékařem dané specializované ambulance (nefrologické, kardiologické, endokrinologické, neurologické).

Vyšetřovací postup u dítěte s naměřeným zvýšeným TK

Při vyšetřování dítěte s naměřeným zvýšeným TK si klademe 4 cíle (Obr. 1):1. potvrdit nebo vyloučit trvalé zvýšení TK a zjistit závažnost hypertenze,2. odhalit nebo vyloučit sekundární formu hypertenze,3. zjistit případné postižení cílových orgánů,4. hledat ostatní rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění a jiná závažná onemocnění, která mají vztah k hypertenzi.

1. Trvalé zvýšení TK lze potvrdit buď opakovaným měřením příležitostného TK v ordinaci (k definici hypertenze jsou nutná alespoň 3 měření s časovým odstupem několika dní nebo týdnů podle závažnosti zvýšení TK), nebo s pomocí ABPM, které indikujeme zejména, pokud máme podezření na „hypertenzi bílého pláště“.

2. Rozsah vyšetření zaměřených na odhalení sekundárních forem hypertenze závisí zejména na věku dítěte a závažnosti hypertenze. V Tab. 2 jsou uvedeny vždy tři nejčastější příčiny hypertenze v jednotlivých dětských věkových kategoriích.

3. Vyšetření k odhalení hypertonických postižení cílových orgánů se zaměřuje zejména na hypertrofii levé komory srdeční (echokardiografie je metodou volby) a hypertenzní angiopatii sítnice (vyšetření očního pozadí).

4. Obezita, pozitivní rodinná anamnéza hypertenze nebo kardiovaskulární morbidity nebo mortality, hyperlipidémie, malá pohybová aktivita a kouření jsou nejčastější další rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění, na které se ptáme.

Ke splnění těchto čtyř cílů musíme provést jak pečlivou anamnézu a fyzikální vyšetření dítěte, tak i laboratorní a přístrojová vyšetření. V rodinné anamnéze se cíleně ptáme na výskyt hypertenze u rodičů, prarodičů a sourozenců, zjišťujeme zejména výskyt kardiovaskulární morbidity (infarkty myokardu, cévní mozkové příhody) a mortality, cukrovky, dále na výskyt onemocnění, která mají vztah k hypertenzi (zejména onemocnění ledvin). V osobní anamnéze zjišťujeme údaje perinatální (porodní hmotnost a poporodní komplikace), ptáme se na výskyt onemocnění ledvin, srdce, endokrinopatií.

Pátráme po možných subjektivních projevech hypertenze (epistaxe, bolesti hlavy, apod.). Ve farmakologické anamnéze zjišťujeme zejména užívání hormonální antikoncepce u adolescentních dívek, anabolických steroidů u adolescentů, drog nebo dopingových látek. V sociální anamnéze se ptáme hlavně na kouření, alkohol, trávení volného času (počítač, televize apod.), pohybové aktivity, stravovací návyky (zejména sůl, sladkosti a tučná strava).

Při fyzikálním vyšetření se zaměřujeme zejména na odhalení příznaků onemocnění, která způsobují sekundární hypertenzi. Jedná se hlavně o příznaky onemocnění ledvin (hmatné zvětšené ledviny, otoky víček nebo končetin apod.), srdce (šelesty), endokrinopatie (struma, cushingoidní habitus apod.). Všímáme si také příznaků svědčících spíše pro primární hypertenzi, zejména nadváhy, resp. obezity nebo klidové tachykardie.

Rozsah laboratorních a přístrojových vyšetření je individuální a závisí zejména na věku dítěte a závažnosti hypertenze a také na přítomnosti anamnestických dat nebo klinických příznaků svědčících pro sekundární hypertenzi. Obecně platí, že čím je dítě mladší a čím je hypertenze závažnější, tím podrobnější musejí být vyšetření a snaha odhalit pravděpodobnou sekundární hypertenzi.

Při vyšetřování používáme tzv. stupňovitý postu. V prvním stupni provádíme bazální vyšetření, která musí být provedena u všech dětských pacientů s prokázanou hypertenzí bez ohledu na její výši a věk dítěte (Tab. 3).

U vybraných pacientů, u nichž máme z výše TK, věku dítěte, anamnézy, fyzikálního vyšetření nebo z výsledků bazálních vyšetření podezření na sekundární formu hypertenze, provádíme ve 2. stupni některá ze speciálních vyšetření, např. scintigrafii ledvin, mikční cystouretrografii, dopplerovské vyšetření renálních artérií, ultrasonografii nebo CT nadledvin a břicha, močové odpady elektrolytů, bílkoviny, metabolitů katecholaminů, v plazmě pak reninovou aktivitu, aldosteron nebo kortizol, hormony štítné žlázy.

U pacientů, u nichž máme z výše TK, věku dítěte, anamnézy, fyzikálního vyšetření nebo z výsledků vyšetření v 1. a 2. stupni cílené podezření na konkrétní sekundární formu hypertenze, provádíme ve 3. stupni některá další cílená vyšetření, např. angiografii renálních artérií, scintigrafii s MIBG (meta-iodobenzylguanidin), rozšířené spektrum steroidních hormonů v séru nebo zobrazovací vyšetření mozku. Vyšetření 2. a 3. stupně by měla být již prováděna na specializovaných pracovištích, která se zabývají problematikou dětské hypertenze, zejména při dětských nefrologických a kardiologických ambulancích.

Léčba hypertenze

Léčebným cílem je nejen normalizace výšky krevního tlaku – tj. snížení krevního tlaku léčba je možná u většiny sekundárních forem hypertenze, kdy se snažíme odstranit vyvolávající příčinu hypertenze, např. angioplastikou s dilatací stenózy renální artérie. V případě léčby hypertenze primární se zaměřujeme kromě symptomatické léčby (tj. normalizace hodnot TK) i na ovlivnění rizikových faktorů, které mají vliv na výši TK, jako je obezita, nedostatek pohybové aktivity a nesprávné stravovací návyky (zejména kontrola příjmu soli). Léčba hypertenze se rozděluje na nefarmakologickou a farmakologickou.

Nefarmakologická léčba musí být zahájena u všech dětí s hypertenzí (tj. TK větší nebo rovno 95. percentil), ale i u všech dětí s vysokým normálním TK (tj. mezi 90.-95. percentilem). K nefarmakologické léčbě hypertenze patří redukce nadváhy, omezení solení, pohybová aktivita a nekouření.

1. Redukce nadváhy. Tělesná hmotnost koreluje pozitivně s hodnotami TK a je jedním z hlavních determinant TK, resp. hypertenze u dětí. Obézní děti mají vyšší výskyt hypertenze než děti neobézní. Redukcí nadváhy je možné docílit poklesu systolického i diastolického TK u dospělých i dětských pacientů s hypertenzí.(9)

2. Redukce příjmu soli v potravě. Současná doporučení čtvrté zprávy doporučují omezit příjem sodíku u dětí 4-8letých na 3 gramy soli na den, u dětí starších 8 let na 3,7 g/den. U dospělých je doporučováno snížit příjem sodíku pod 6 g soli na den (tj. 100 mmol sodíku/den). S ohledem na to, že většinu soli přijmeme ve formě již připravených pokrmů, je třeba se zaměřit zejména na omezení konzumace hotových potravin s vysokým obsahem soli (např. jídla typu rychlého občerstvení -„fast food“, salámy, polévky v prášku, některé druhy sýrů atd.).

3. Pohybová aktivita. Pohybová aktivita a s tím spojená fyzická zdatnost koreluje nepřímo úměrně s hodnotami TK u dospělých i dětí.(10) Zlepšením fyzické zdatnosti tedy dochází k poklesu TK. Doporučují se aktivity dynamického charakteru (rychlá chůze, běh, jízda na kole, plavání), alespoň 3krát týdně 3/4 hodiny.

Farmakologická léčba musí být zahájena: u všech dětských hypertoniků se symptomatickou hypertenzí, se sekundární hypertenzí, hypertenzí provázenou postižením cílových orgánů, diabetem 1. i 2. typu a u hypertenze přetrvávající i přes nefarmakologickou léčbu po delší dobu (cca 6-12 měsíců).

Podle nejnovějších doporučení je dnes možné u dětí použít v léčbě hypertenze 5 skupin antihypertenzív: diuretika, beta-blokátory, inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (inhibitory ACE), blokátory kalciových kanálů a nejnověji i blokátory angiotenzinového receptoru.(5) Farmakologickou léčbu by měl u dětí zahajovat lékař specializované ambulance, neboť jak z výše uvedeného vyplývá, farmakologická léčba je v dětském věku indikována zejména u dětí se sekundární nebo těžkou hypertenzí. Souhrn rozhodovacího postupu při indikaci obou forem léčby hypertenze je uveden na Obr. 2.

Dispenzarizace dětí s hypertenzí

Zvýšené hodnoty TK dnes odhalí nejčastěji praktický lékař pro děti a dorost při preventivních prohlídkách nebo při vyšetření pro obtíže dítěte. Praktický lékař pro děti a dorost musí znát rodinnou anamnézu a v případě výskytu časné, resp. závažné hypertenze u rodičů dítě kontrolovat častěji, zaznamenávat naměřené hodnoty TK do percentilových grafů ve Zdravotním a očkovacím průkazu a naučit to i rodiče, resp. adolescenty samotné (tak je možné sledovat vývoj hodnot TK přímo v percentilových pásmech v průběhu růstu dítěte, v optimálním případě zůstává TK po celou dobu dětství ve stejném percentilovém pásmu – tzv. fenomén trackingu). Hypertenzní rodiče mají dnes často doma automatické tlakoměry, které lze využít při měření domácího TK i u dětí.

Z definice dětské hypertenze vyplývá, že 5 % dětí má při jednorázovém měření TK větší nebo rovno 95. percentil a z klinické praxe vyplývá, že kolem 1 % dětí má hypertenzi (tj. opakovaně – alespoň 3krát naměřenou hodnotu TK větší nebo rovno 95. percentil). To jinými slovy znamená, že každé 20. dítě má při jednorázovém měření TK větší nebo rovno 95. percentil a každé 100. dítě má trvale zvýšený TK – trpí hypertenzí.

Dětem s naměřenou hodnotou TK nad 90. nebo 95. percentilem se má TK přeměřit ještě dvakrát při téže kontrole a jako výsledná hodnota má být použit průměr z naměřených hodnot. Pokud je průměrná hodnota TK v oblasti vysokého normálního TK (90.-95. percentil) nebo hypertenze 1. stupně, je nutné si pozvat dítě ještě nejméně 2krát v časovém intervalu několika dnů nebo týdnů na přeměření TK (viz Obr. 1). Pokud je vysoký normální TK nebo hypertenze 1. stupně potvrzena (TK při všech třech měřeních větší nebo rovno 90., resp. 95. percentil), měly by být děti zpočátku sledovány a vyšetřeny PLDD.

Praktický lékař musí provést bazální vyšetření (viz Tab. 3). V případě, že nezjistí známky orgánového poškození ani sekundární formy hypertenze, indikuje zahájení nefarmakologické léčby (viz Obr. 2).

V případě, že je z anamnézy, fyzikálního nálezu nebo výsledků provedených vyšetření podezření na sekundární formu hypertenze nebo jsou odhaleny známky orgánového poškození, měl by PLDD předat pacienta na specializované pracoviště (nejčastěji dětskou nefrologii nebo kardiologii), které provede další cílená a speciální vyšetření a zahájí odpovídající léčbu. Na specializovaná pracoviště musí být ihned odeslány všechny děti s hypertenzí 2. stupně a všechny děti se symptomatickou hypertenzí, které vyžadují okamžité vyšetření a léčbu.

Nejčastější omyly a chyby v měření krevního tlaku a diagnostice hypertenze u dětí

Mezi nejčastější omyly v měření TK patří zvolení špatné manžety. K výběru manžety správné velikosti musíme změřit obvod paže (nikoliv tedy délku paže, jak bylo doporučováno až do roku 1996!). Šířka manžety pak musí být cca 40 % obvodu paže (viz Tab. 1). Pokud zvolíme příliš úzkou manžetu, naměříme falešně vyšší TK a můžeme klasifikovat nesprávně normotenzní dítě jako hypertonika.

To se týká hlavně malých školních dětí, u kterých je někdy nesprávně použita „dětská“ manžeta, i když již podle obvodu paže potřebují „dospělou“ manžetu. Často se také stává, že lékaři nemají k dispozici „velkou dospělou“ manžetu pro obézní adolescenty s obvodem paže nad 32 cm, měří jim tedy TK „dospělou“ manžetou, která je však pro ně příliš úzká a naměří tak falešně vyšší TK a nesprávně diagnostikují hypertenzi.

Další chybou v diagnostice hypertenze je skutečnost, že některé děti jsou nesprávně diagnostikovány jako hypertonici již na základě jednoho měření TK, aniž by se jim TK změřil opakovaně. V případě, že lékař zjistí zvýšenou hodnotu TK, musí si dítě pozvat s časovým odstupem na kontroly TK (alespoň 2 kontroly), a až v případě, že všechny 3 hodnoty TK jsou zvýšené, diagnostikovat hypertenzi a zahájit vyšetřování a případně i léčbu. Opačnou, i když vzácnější chybou je situace, kdy je dítěti již mnohokrát naměřen zvýšený TK, je již diagnostikována hypertenze, ale nejsou provedena žádná vyšetření ani není zahájena odpovídající léčba.

Někdy se také stává, že lékař sice správně změří TK, ale nezjistí si hodnotu 95. percentilu, takže nediagnostikuje zvýšení TK, resp. hypertenzi, i když TK správně změřil. To bývá časté zejména u předškolních dětí, u kterých se 95. percentil pohybuje kolem hodnot 115/75. Nejlepší prevencí této chyby je zanést si naměřenou hodnotu TK do percentilového grafu pro hodnoty TK, který je přílohou Zdravotního a očkovacího průkazu. Pak je nemožné zvýšené hodnoty TK přehlédnout. V ordinaci PLDD musí být na viditelném místě dostupné percentilové grafy TK a musí s nimi pracovat nejen lékař, ale i zdravotní sestra, která často TK sama měří.

Při interpretaci výsledků ABPM je nejčastější chybou, že se používají percentilové grafy pro příležitostný TK dětí nebo dokonce pro příležitostný TK pro dospělé (např. jako horní hranice pro denní průměrný TK je stanovena u 6letého dítěte hodnota 140/90, i když správně pro toto dítě leží horní hranice TK kolem 120/ 85). V tomto případě pak jsou téměř všechny děti hodnoceny jako normotonici, i když mohou mít již těžkou hypertenzi. Proto by měl ABPM provádět nebo přinejmenším jeho výsledky interpretovat pediatr mající zkušenosti s touto relativně novou metodou měření TK.

Závěr

Arteriální hypertenze se vyskytuje přibližně u 1 % dětí, tj. u každého 100. dítěte. Nejčastější příčinou u dětí jsou různé formy sekundární hypertenze (onemocnění ledvin v 60-80 %), u dospívajících ale již převažuje primární hypertenze nad sekundární. Obecně platí, že čím mladší je dítě a čím závažnější je hypertenze, tím pravděpodobnější je sekundární hypertenze. Každé dítě s hypertenzí musí být pečlivě vyšetřeno, hlavním cílem vyšetření je snaha odhalit možnou sekundární formu hypertenze, a tím umožnit kauzální léčbu.

Role PLDD v diagnostice hypertenze u dětí je nezastupitelná, většinu případů hypertenze zachytí právě praktický lékař, který také provede základní vyšetření k odhalení příčiny i případných následků hypertenze. Úkolem PLDD je i přesvědčit rodiče, resp. adolescenta o nefarmakologických léčebných opatřeních, a to nejen v případě hypertenze, ale i v případě vysokého normálního TK, tj. TK mezi 90.-95. percentilem.

Doc. MUDr. Tomáš Seeman, CSc.e-mail: tomas.seeman@lfmotol.cuni.czUniverzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Pediatrická klinika

*

Literatura

1. Guidelines Committee: 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens, 2003, 17, p. 151-183.

2. CÍFKOVÁ, R., HORKÝ, K., WIDIMSKÝ, J. Sr., WIDIMSKÝ, J. Jr., FILIPOVSKÝ, J., GRUNDMANN, M., MONHART, V., ROSOLOVÁ, H., SOUČEK, M., ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J., ČESKÁ SPOLEČNOST PRO HYPERTENZI. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2004. Vnitř Lék, 2004, 50, s. 709-722.

3. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children – 1987. Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics, 1987, 19, p. 1-25.

4. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A Working Group Report from the National High Blood Pressure Education Program. Pediatrics, 1996, 98, p. 649-658.

5. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics, 2004, 114, p. 555-576.

6. SEEMAN, T., JANDA, J. Praktické využití ambulantního 24hodinového monitorování krevního tlaku (ABPM) v diagnostice a léčbě hypertenze u dětí. Česko-Slov Pediat, 1998, 10, s. 628-632.

7. SOROF, JM., PORTMAN, RJ. Ambulatory blood pressure monitoring in the pediatric patient. J Pediatr, 2000, 136, p. 578-586.

8. SEEMAN, T., PALYZOVÁ, D., DUŠEK, J., JANDA, J. Reduced nocturnal blood pressure dip and sustained nighttime hypertension are specific markers of secondary hypertension. J Pediatr, 2005, 147, p. 366-371.

9. ROCCHINI, AP., KATCH, V., ANDERSON, J. Blood pressure in obese adolescents: effect of weight loss. Pediatrics, 1988, 82, p. 16-23.

10. GUTIN, B., BASCH, C., SHEA, S. Blood pressure, fitness and fatness in 5and 6-year-old children. JAMA, 1990, 264, p. 1123-1129.

Podpořeno VZ MŠMT č. 0021620819 a 0006420301.

**

Ohodnoťte tento článek!