Metabolický syndrom a kardiovaskulární riziko

Metabolický syndrom se stal jedním z hlavních zdravotních problémů. Je to dáno jeho narůstajícím zastoupením v populaci a současně prokázaným výrazně negativním vztahem k rozvoji aterosklerózy, a tedy ke zvýšené kardiovaskulární mortalitě a morbiditě.

Práce se věnuje vztahu metabolického syndromu ke kardiovaskulárnímu riziku s přihlédnutím k definičním kritériím tohoto komplexního rizikového faktoru. V dalším oddíle jsou popsána patofyziologická východiska metabolického syndromu, jejichž poznání nabízí možnost farmakologického ovlivnění.

Klíčová slova

metabolický syndrom * inzulínová rezistence * aktivace RAAS * sympatický nervový systém * kardiovaskulární riziko

Metabolický syndrom (MS) se stal zejména ve vyspělých zemích jedním z hlavních zdravotních problémů. Je to dáno jeho narůstajícím zastoupením v populaci v souvislosti s nevhodnou životosprávou (stres, přejídání, nedostatek pohybu, kouření) a současně prokázaným výrazně negativním vztahem k rozvoji aterosklerózy, a tedy ke zvýšené kardiovaskulární mortalitě a morbiditě.

Jsou ovšem známy způsoby účinné prevence vzniku MS a také cesty k léčbě a prevenci následků MS. Tyto postupy by mohly představovat významný zdravotní přínos. Předpokladem je ovšem včasná diagnostika MS, která by se měla stát součástí běžné klinické praxe interního i praktického lékaře.

Definice metabolického syndromu

Mezi hlavní rysy metabolického syndromu (dříve též syndromu inzulínové rezistence, Ravenova syndromu X apod.) patří: * obezita centrálního typu, tj. nadbytek tukové tkáně v břišní dutině a břišní stěně; * hypertenze, respektive zvýšený krevní tlak; * nežádoucí změny glukózového metabolismu, zejména zvýšená inzulínová rezistence, resp. hyperinzulinémie; * nežádoucí změny lipidového metabolismu, zejména aterogenní dyslipidémie, tj. dyslipidémie spojená s vysokou koncentrací triglyceridů a malých denzních částic LDL-cholesterolu a nízkou koncentrací HDL-cholesterolu.

Z dalších faktorů můžeme zmínit genetickou podmíněnost (individuální, familiární či etnické předpoklady), psychické a stresové faktory, protrombotickou a prozánětlivou pohotovost organismu, mikroalbuminurii, hyperurikémii či hypomagnezémii. Výše zmíněné hlavní – všeobecně uznávané -rizikové faktory zohledňují i stávající definice této metabolické poruchy. Z nich je dosud v klinické praxi nejpoužívanější definice NCEP -ATP III původem z USA (National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel 3. report) z roku 2001, v úpravě z roku 2005 – viz Tab. 1.(1)

V současnosti jsou však stále více používána pro definici metabolického syndromu i novější kritéria podle Mezinárodní federace pro diabetes (IDF) z roku 2005, která zdůrazňují význam abdominální obezity jako základního projevu MS a současně zpřísňují kritéria (obvod pasu) pro stanovení abdominální obezity – viz Tab. 2.(2)

Epidemiologie metabolického syndromu

Běžně se udává, že MS má „epidemický“ výskyt. Je však třeba konstatovat, že v současnosti nemáme ještě dostatek zcela validních dat. Většina stávajících údajů totiž vychází ze selektovaných populací vybíraných pro jiné účely a problémem je dále používání různých definičních kritérií pro MS. Přesto je zřejmé, že bez rozdílu pohlaví je zastoupení MS v populaci významné, plošné (neomezené na určitou etnickou či socioekonomickou skupinu) a narůstající s věkem.

Odhaduje se, že ve vyspělých zemích je tímto syndromem postiženo až 25-40 % bílé popuplace.(3) Například ve studii CHS (Cardiovascular Heart Study), která posuzovala přes 2000 osob staršího věku (průměrný věk 73 let) po dobu 4 let, byla prevalence MS 28 % podle kritérií ATP III (ovšem starší revize s lačnou glykémií >nebo rovno 6,0 mmol/l).(4) Z dosud vyhodnocených dat však vyplývá, že existují i populace s vyšším rizikem, resp. výskytem MS, například výskyt MS ve výše zmíněné studii CHS u referenční afroamerické populace byl vyšší než u kavkazské populace.

Podle české epidemiologické studie MONICA provedené u naší populace ve věku 25-64 let se metabolický syndrom vyskytuje u 24,4 % žen a 32,0 % mužů.(5) Z nedávných českých dat je třeba dále upozornit na výzkum Kunešové et al. z roku 2005, který zkoumal výskyt nadváhy a obezity, tedy stavů často s MS spojených. Vyšší než normální hmotnost (měřeno BMI 25,0 a výše) byla u 52 % a obezita u 17 % dospělých bez rozdílu pohlaví. Prevalence výskytu obezity přitom mezi lety 2001 a 2005 stoupla o 3 %.(6)

Metabolický syndrom a kardiovaskulární riziko

Již dříve bylo pozorováno, že kardiovaskulární riziko podstatně narůstá se současným výskytem více onemocnění – rizikových faktorů (hypertenze, dyslipidémie a diabetes mellitus) – viz Obr. 1. Odtud nebylo daleko k úvaze o značném významu prediktivní hodnoty MS pro kardiovaskulární riziko, vzhledem k tomu, že v jeho těžším stupni se výše uvedená onemocnění často kombinují.

Nejvíce v popředí bylo zkoumání vztahu MS a diabetes mellitus, které ukázalo, že postižení MS při diabetu mají minimálně 2krát až 3krát vyšší úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění, tj. především na ischemickou chorobu srdeční nebo cévní mozkovou příhodu.(7, 8) Novější studie však prokázaly, že riziko kardiovaskulárních onemocnění při MS podstatně roste i bez přítomnosti diabetu(4, 9, 10), resp. že současný rozvoj diabetu toto riziko jen dále zvyšuje.

Jako příklad z poslední doby můžeme uvést studii NHANES II (National Health And Nutrition Examination Study), která posuzovala přes 6000 osob. Byla prokázána významně vyšší kardiovaskulární mortalita i morbidita u osob s metabolickým syndromem (s diabetem i bez diabetu) diagnostikovaným podle kritérií ATP III. Kromě toho studie potvrdila, že i výskyt osamocené jedné či dvou složek MS může významně zhoršit kardiovaskulární riziko.

A to dokonce až kvantitativně, tj. při vyšším parametru riziko kvantitativně narůstá, obdobně jako je to již prokázáno u hypertenze a hladiny cholesterolu.(10) Také výše uvedená studie CHS potvrdila, že diagnostikovaný MS byl spojen s vyšším výskytem kardiovaskulární mortality a morbidity a přitom prediktivní význam MS byl nezávislý na dalších známých kardiovaskulárních rizikových faktorech, jako jsou kouření, hypertenze či zvýšená hladina cholesterolu.(4)

Zvýšené mortalitní riziko spojené s MS je zvláště významné u pacientů, kteří již prodělali kardiovaskulární příhodu, resp. mají již vyvinuté kardiovaskulární či cerebrovaskulární onemocnění. Například podle Zellera et al. byl výskyt MS u populace pacientů hospitalizovaných s akutním infarktem myokardu až 30 % a tato kombinace byla spojena s vyšší mortalitou v období po příhodě a vyšším rizikem rozvoje závažného srdečního selhání v období po příhodě.(11)

Zajímavou otázkou je, zda zvýšené kardiovaskulární riziko spojené s MS lze zachytit také v časném stadiu, tj. v počátcích rozvoje poškození cílových orgánů, jako jsou srdce, ledviny, mozek či krevní cévy. Jde o stadium, kdy poškození cílových orgánů je sice již sekundárním a střednědobým projevem, ale ještě předchází přítomnosti zjevných příznaků kardiovaskulárního onemocnění. Případnou kauzální souvislost mezi MS a tímto poškozením lze sledovat dostupnými neinvazívními vyšetřovacími metodami.

Pro postižení srdce zejména echokardiografickým vyšetřením (struktura a funkce levé komory), pro vaskulární a cerebrovaskulární postižení zejména ultrazvukovým vyšetřením magistrálních tepen (stanovení rozsahu tunica intima a media, resp. přítomnosti event. ateromového plátu) a dalšími metodami – např. hodnotícími funkci cévního endotelu. Pro renální postižení se pak velmi dobrým a dostupným parametrem jeví posouzení mikroalbuminurie.

Výsledky dosavadních zkoumání ukazují na to, že vztah mezi MS a již počátečními změnami vedoucími k rozvoji kardiovaskulárního onemocnění skutečně existuje. Například v roce 2004 publikovaná italská studie Cuspidiho et al., provedená na 447 mladých osobách s jen mírnou esenciální hypertenzí, neprokázala mezi osobami s MS (podle kritérií ATP III šlo o cca 30 % vzorku) a osobami s nediagnostikovaným MS významné rozdíly v hodnotách ambulantně měřeného krevního tlaku.

Rozdíl při vyšetření echokardiografickém (ve smyslu známek hypertrofie levé komory a koncentrická remodelace) však byl – ve skupině s MS byly tyto známky orgánového postižení častější. Podobně byl ve skupině s MS vyšší výskyt mikroalbuminurie.(12) Je třeba říci, že obecně bude potřeba ještě dalších dat o vztahu MS k poškození cílových orgánů, a to nejlépe z neselektovaných populací. Pokud se však tato souvislost potvrdí, bude to jasný důvod pro doporučení včasného terapeutického zásahu i u osob s MS ještě v subklinickém stadiu.

Vzhledem k nyní do klinické praxe zaváděnému modelu hodnocení kardiovaskulárního rizika využívajícímu tabulky rizika SCORE(13) je třeba si uvědomit, že přestože nebudou přítomna přidružená onemocnění a známky poškození cílových orgánů, můžeme v rámci MS s velkou pravděpodobností očekávat kumulaci rizikových faktorů zvyšujících celkové kardiovaskulární riziko na hladinu tzv. vysokého kardiovaskulárního rizika. Tedy riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění je u těchto osob v následujících 10 letech (nebo po extrapolaci na věk 60 let do jejich 70. roku života) rovno či vyšší než 5 %.

Na základě uvedených poznatků můžeme v každém případě konstatovat, že MS je významný predikční faktor kardiovaskulárního rizika, kterému je třeba v klinické praxi věnovat zvýšenou pozornost.

Patofyziologie metabolického syndromu

Známe již četné patogenetické mechanismy rozvoje MS, resp. inzulínové rezistence. Velmi často jsou společné i pro rozvoj arteriální hypertenze a diabetes mellitus 2. typu. Předpokládá se společný dědičný podklad – determinace – polygenního typu. Studovány jsou tzv. kandidátní geny, např. polymorfismy v genech pro glykogenovou syntetázu, pro receptor angiotenzinu II, pro receptory PPAR (peroxisome proliferator activated receptor).(14, 15)

Vzhledem k dostupnosti farmakologického ovlivnění krevního tlaku je zvláštní pozornost věnována společným patogenetickým mechanismům rozvoje MS a hypertenze. Úlohu v rozvoji arteriální hypertenze při inzulínové rezistenci (IR) jistě hraje retence sodíku v organismu (ta je prohlubována hyperinzulinémií, zvýšenou sympatoadrenální aktivitou a zintenzívněním Na+/glu-kotransportu v ledvinových tubulech).(16)

Nespornou zátěž z hlediska rozvoje hypertenze a akcelerace procesů aterogeneze hraje nekompenzovaná glykémie, včetně postprandiální hyperglykémie, a hyperinzulinémie (známým mechanismem je například inzulínem stimulovaná proliferace buněk hladké svaloviny arteriální stěny). Popsáno je narušení vazodilatačně-vazokonstrikčních mechanismů zprostředkovaných oxidem dusnatým (NO) na úrovní artérií a kapilár při IR.

Faktorem přispívajícím ke zvýšení krevního tlaku a obvyklým u MS je zvýšení hladin leptinu, hormonu uvolňovaného tukovou tkání. Nejvíce pozornosti je však věnováno úloze renin-angiotenzinového systému (RAAS), úloze zvýšené aktivity sympatického nervového systému (SNS) a úloze již zmíněných PPAR receptorů.

Inzulínová rezistence a zvýšená aktivita sympatického nervového systému

Jednou z nejdůležitějších změn při MS je zřejmě zvýšení aktivity sympatického nervového systému. Je znám vztah takto zvýšené aktivity SNS ke zvýšenému kardiovaskulárnímu riziku i četné mechanismy, které toto zprostředkovávají – viz Obr. 2. Jedním z těchto mechanismů je vzájemný vztah mezi zvýšenou aktivitou SNS a IR.Z hlediska vzájemné kauzality těchto dvou poruch existují dvě hypotézy, ze kterých vyplývá vzájemné podmínění ve smyslu „bludného“ kruhu, a to hypotéza Reavena at al.(18) a hypotéza Julia et al.(20)

Na počátku je zvýšená aktivita SNS podmíněná multifaktoriálně stresovými faktory při genetické zátěži. Ta je hlavním akcelerátorem vyššího krevního tlaku, který alteruje mikrocirkulaci a zvyšuje rezistenci (zde zejména v kosterních svalech a tukové tkáni) s následným negativním ovlivněním metabolismu glukózy a účinku inzulínu.Následkem je IR a kompenzatorní hyperinzulinémie. Na této IR a hyperinzulinémii se navíc podílí zvýšená aktivita centrálního sympatiku cestou zpětnovazebného snížení aktivity dřeně nadledvin, respektive hormonu adrenalinu.

Doplňujeme ještě hypotézu Landsbergovu et al.(21), vysvětlující vztah zvýšené aktivity SNS a IR k rozvoji obezity. IR s hyperinzulinémií podle těchto autorů směřuje k udržování energetické rovnováhy při příjmu potravy a k prevenci obezity. Stimulace SNS je zde žádoucí, protože zapíná termogenezi, tj. přeměnu přebytků přijaté energie na teplo, čímž brání nežádoucímu ukládání energie do formy tukových buněk. Současně se stimulací SNS však vzniká a rozvíjí se arteriální hypertenze a další poruchy, přičemž kapacita pro kompenzatorní termogenezi je jen velmi malá, takže vzniku obezity se takto organismus dokáže bránit jen omezenou dobu.

Z hlediska farmakologického ovlivnění, tj. snížení aktivity SNS, jsou nejpotentnější látky ze skupiny beta-blokátorů, zde však je na druhé straně zřejmou nevýhodou jejich negativní metabolický efekt. Centrální účinek na SNS však vykazují také metabolicky příznivější ACE-inhibitory, AT1-blokátory, blokátory kalciových kanálů non-dihydropyridinového typu (verapamil) a I1-imidazolinoví agonisté.

Inzulínová rezistence a aktivace RAAS

Dlouhodobá aktivace RAAS, která souvisí do značné míry s výše popsanou zvýšenou aktivitou SNS (bludný kruh vzájemné stimulace), hraje také významnou roli v rozvoji nežádoucích orgánových změn a komplikací makrovaskulárního i mikrovaskulárního typu při MS. Tento poznatek má značný praktický význam a vysvětluje alespoň částečně velmi příznivý efekt inhibitorů ACE, respektive AT1-blokátorů, při léčbě hypertenze u diabetiků a u pacientů s MS.

Prokázaný příznivý metabolický efekt ACE-inhibitorů, respektive AT1-blokátorů, lze vysvětlit například zlepšeným prokrvením kosterního svalstva (zvýšená utilizace glukózy) a B-buněk pankreatu (zvýšené vyplavování inzulínu) při snížené vaskulární rezistenci(22), příznivým ovlivněním fibrinolýzy – především inhibitoru aktivátoru plazminogenu 1 (PAI-1) a von Willebrandova faktoru.(23) Dalším mechanismem je exprese některých klíčových enzymů prostřednictvím ovlivnění tzv. PPAR receptorů.

Inzulínová rezistence a PPAR receptory

Tzv. PPAR receptory (peroxisome proliferator activated receptors – receptory aktivované proliferátorem peroxisomů) jsou skupinou nukleárních receptorů, jejichž aktivace vede k expresi určitých genů [např. regulačního proteinu ABC-A1, glukózového transportního proteinu 4 (GLUT4)], které hrají důležitou úlohu v metabolismu lipidů, diferenciaci adipocytů a metabolismu glukózy a inzulínu.(15)

Rozlišujeme zejména typ PPAR- ,který se nachází alfa především v játrech, kosterním svalstvu, ledvinách a myokardu a podílí se zejména na metabolismu lipidů(25), a typ PPAR- , který se gama nachází především ve střevech a tukové tkáni a kromě metabolismu lipidů se významnou měrou podílí na regulaci metabolismu glukózy.(26) Bylo zjištěno, že mutace PPAR receptorů bývá spojena s obezitou. Zvýšená fosforylace PPAR (navozená např. hyperinzulinémií) vede k nižší inzulínové senzitivitě.

Naopak defosforylace navozená stimulací PPAR receptorů některými endogenními faktory (mastné kyseliny a jejich deriváty), ale i některými léky, zvyšuje citlivost tkání pro inzulín. K agonistům PPAR patří například fibráty (PPARagonisté)(alfa 28), statiny (PPARagonisté)(29) či thiazolidindiony alfa (PPARagonisté – odtud také název gama „inzulínové senzitizéry“).(30) PPARagonistou gama je také antihypertenzívum telmisartan -otázkou je možný „class efect“ celé skupiny AT1-blokátorů.(25)

Závěr

Metabolický syndrom se vyskytuje v naší populaci ve znepokojivě vysokém podílu, zvláště uvážíme-li závažná rizika ve smyslu kardiovaskulární a cerebrovaskulární morbidity a mortality s ním spojené. Přitom jeho výskyt dále až „epidemicky“ narůstá, a to i v mladších věkových skupinách. Jde sice o poruchu s genetickým základem, její vznik a rozvoj jsou však výrazným způsobem modifikovány životním stylem, a jsou zde navíc i možnosti farmakologického zásahu. Musíme se proto zaměřit na včasnou a plošnou diagnostiku MS a při jeho záchytu na agresivní preventivní režimová opatření, respektive ve vhodných případech i farmakologickou léčbu.

Doc. MUDr. Miroslav Souček, CSc., MUDr. Jiří Nevrlka, Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, II. interní klinika Assmann, G., Schulte, H. Am Heart J 1988;116:1713-1724 Incidence IM/1000 pacientó e-mail: miroslav.soucek@fnusa.cz

*

Literatura

1. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA, 2001, 285, p. 2486-2497.

2. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. www.idf.org

3. KEREIAKES, DJ., WILLERSON, JT. Metabolic syndrome epidemic. Circulation, 2003, 108, p. 1552-1553.

4. SCUTERI, A., NAJJAR, SS., MORRELL, CH., et al. The metabolic syndrome in older individuals: prevalence and prediction of cardiovascular events: the Cardiovascular Health Study. Diabetes Care, 2005, 28, No. 4, p. 882-887.

5. PELIKÁNOVÁ, T. Metabolický syndrom. Vnitř Lék, 2003, 49, s. 900-906.

6. KUNEŠOVÁ, M., ČECHOVÁ, M., LAIKA, M. Zpráva o projektu Životní styl a obesita. Kvantitativní výzkum STEM/ MARK pro MZ ČR a Českou obezitologickou společnost, 2006. www.obesitas.cz/download/dospeli_web.ppt

7. GRUNDY, SM., BENJAMIN, IJ., BURKE, GL., et al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare from the American Heart Association. Circulation, 1999, 100, p. 1134-1146.

8. HAFFNER, SM., LEHTO, S., RONNEMAA, T., et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med, 1998, 339, p. 229234.

9. LAKKA, HM., LAAKSONEN, DE., LAKKA, TA., et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA, 2002, 288, p. 27092716.

10. MALIK, S., WONG, ND., FRANKLIN, S., et al. Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease, and all causes in United States adults. Circulation, 2004, 110, p. 1245-1250.

11. ZELLER, M., STEG, PG., RAVISY, J., et al. Prevalence and impact of metabolic syndrome on hospital outcomes in acute myocardial infarction. Arch Int Med, 2005, 165, p. 1192-1198.

12. CUSPIDI, C., MEANI, S., FUSI, V., et al. Metabolic syndrome and target organ damage in untreated essential hypertension. J Hypertens, 2004, 22, p. 1991-1998.

13. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku – Společné doporučení českých odborných společností. Vnitř Lék, 2005, 51, s. 3-15. 14. HAMMAN, RF. Genetic and environmental determinants of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabet Metabol Rev, 1992, p. 287-388.

15. NEVE, B., FRUCHART, JC., STAELS, B. Role of the peroxisome proliferator-activated receptors (PPAR) in atherosclerosis. Biochem Pharmacol, 2000, 60, p. 1245-1250.

16. SOUČEK, M., KÁRA, T., et al. Klinická patofyziologie hypertenze: genetické pozadí a další obecné mechanismy vzniku hypertenze a diabetes mellitus. Praha : Grada Publishing, 2002, s. 539-544.

17. SOUČEK, M., KÁRA, T., et al. Klinická patofyziologie hypertenze: význam ANS v časných stadiích hypertenze. Praha : Grada Publishing, 2002, s. 92-96.

18. REAVEN, GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes, 1988, 37, p. 1595-1607.

19. REAVEN, GM., LITHELL, L., LANDSBERG, L. Hypertension and associated metabolic abnormalities – the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. N Engl J Med, 1996, 334, p. 374-381.

20. JULIUS, S. Current trends in the treatment of hypertension. Am J Hypert, 1997, 10, p. 300-305.

21. LANDSBERG, L. Diet, obesity, and hypertension: An hypothesis involving insulin, the sympathetic nervous system and adaptive thermogenesis. Q J Med, 1986, 61, p. 1081-1090.

22. KARIN, AM., JANDELEIT-DAHM, K., CHRISTOS, T., et al. Why blockade of the renin-angiotensin system reduces the incidence of new-oncet diabetes. J Hypert, 2005, 23, p. 463-473.

23. BERTRAND, ME. Provision of cardiovascular protection by ACE inhibitors: a review of recent trials. Curr Med Res, 2004, 20, p. 1559-1569.

24. JACOB, S., HENRIKSEN, EJ., FOGT, DL., et al. Effects of trandolapril and verapamil on glucose transport in insulin resistant skeletal muscle. Metabolism, 1996, 45, p. 535541.

25. FRUCHART, JC., DURIEZ, P., STAELS, B. Peroxisome proliferator-activated receptor-alpha activators regulate genes governing lipoprotein metabolism, vascular inflammation, and atherosclerosis. Curr Opin Lipidol, 1999, 10, p. 245-257.

26. BERGER, J., LEIBOWITZ, MD., DOEBBER, TW., et al. Novel peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR)gama and PPAR-delta ligands produce distinct biological effects. J Biol Chem, 1999, 274, p. 6718-6725.

27. CHINETTI, G., LESTABEL, S., BOCHER, V., et al. PPAR-alfa and PPAR-gama activators induce cholesterol removal from human macrophage foam cells through stimulation of the ABC-A1 pathway. Nat Med, 2001, 7, p. 5358.

28. STAELS, B., DALLONGEVILLE, J., AUWERX, J., et al. Mechanism of action of fibrates on lipid and lipoprotein metabolism. Circulation, 1998, 98, p. 1088-2093.

29. MARTIN, G., DUEZ, H., BLANQUART, C., et al. Statin-induced inhibition of the Rho-signaling pathway activates PPAR-alfa and induces HDL apoA-I. J Clin Invest, 2001, 107, p. 1423-1432.

30. SPIEGELMAN, BM. PPAR-gama: adipogenic regulator and thiazolidinedione receptor. Diabetes, 1998, 47, p. 507514.

** Zkratky GLUT4 – glukózový transportní protein 4 IR – inzulínová rezistence MS – metabolický syndrom NO – oxid dusnatý PAI-1 – inhibitor aktivátoru plazminogenu 1 PPAR receptory – receptory aktivované proliferátorem peroxisomů (peroxisome proliferator activated receptors) RAAS – renin-angiotenzinový systém SNS – sympatický nervový systém

Ohodnoťte tento článek!