Metody preventivního vyšetřování zraku

Titulní obrázek

Vidění, neboli zrakové vnímání, je komplexní funkcí zrakového analyzátoru na všech jeho stupních – tj. oka, zrakové dráhy a mozkových zrakových center včetně asociačních oblastí…

Klíčová slova

fyziologický vývoj vidění • časový plán kontrol zraku • metody vyšetřování vidění

Vidění, neboli zrakové vnímání, je komplexní funkcí zrakového analyzátoru na všech jeho stupních – tj. oka, zrakové dráhy a mozkových zrakových center včetně asociačních oblastí.

Většině z nás se pod pojmem vidění vybaví termín zraková ostrost. Ta však představuje jen jeden z mnoha parametrů vidění. Dalšími jsou např. zorné pole, barvocit, kontrastní citlivost, adaptace na světlo a tmu a prostorové vidění.

I pro zkušeného oftalmologa je velmi obtížné odpovědět rodičům na jednu z nejčastěji pokládaných otázek: „Jak vlastně teď vidí naše dítě?“ V České republice jsou koordinátory péče o děti dětští lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost. Jsou tedy první linií pro záchyt různých smyslových poruch, tedy i poruch zraku.

V r. 1994 byl vypracován Českou pediatrickou společností, Neonatologickou společností, Českou společností sociální pediatrie, Českou společností dorostového lékařství, Sdružením praktických lékařů pro děti a dorost a Státním zdravotním ústavem se souhlasem MZ ČR velmi kvalitní Zdravotní a očkovací průkaz dítěte a mladistvého.

Časový plán preventivních prohlídek zraku dětským lékařem byl odvozen ze standardizovaného protokolu vyhlášky o preventivních prohlídkách dětí a dorostu v České republice, a to ve věku 4 měsíce, 8 měsíců, 12 měsíců, 18 měsíců, 3 roky a poté každé 2 roky do 17 let života.

Toto doporučení kopíruje prakticky všechna kritická období vývoje vidění dítěte, chybí jen prohlídka dítěte ve 2. měsíci života. Přesto je lepší než většina systémů sledování zraku v jiných zemích.

Fyziologie vývoje vidění

Aby mohl pediatr postupovat podle výše uvedeného doporučení, je nutné znát fyziologický průběh vývoje vidění(1, 2). Tab. 1 stručně shrnuje stěžejní období.

Novorozenecké období(3, 4, 5)

Zralý novorozenec má nedokončený vývoj oka, především sítnice a akomodačního svalu, dále nemá myelinizovanou zrakovou dráhu a nejsou patřičně diferencována ani odpovídající korová zraková centra.

Na sítnici není dokončen vývoj místa nejostřejšího vidění, tj. centrální makulární krajiny. Makulární krajina je sice diferencována, ale čípky, které v budoucnosti výlučně obsahuje, nejsou ještě správného tvaru a uspořádání. Proto první dny po porodu převažuje periferní vidění nad viděním centrálním, tj. skotopické vidění nad fotopickým.

Skotopické vidění je vidění za šera, je zprostředkováno tyčinkami a slouží k detekci pohybujících se nekontrastních předmětů a změn v prostoru. Dítě v tomto období neumí sledovat ani fixovat zrakové podněty nejen pronezralost centrální krajiny, ale také proto, že mu chybí asociační dráhy mezi oční senzorickou a motorickou oblastí. Na zrakové podněty reaguje pouze skenováním prostoru, tj. stejnosměrnými, konjugovanými, pátracími pohyby očí –versemi.

Z toho dále vyplývá, že zraková ostrost v prvních dvou týdnech po porodu nemůže být lepší, než je úroveň periferního vidění, tedy 0,02, tj. 1/50. Také barevné vidění je v tomto období diskutabilní. Víme bezpečně, že dítě reaguje na černobílý kontrast a také na červenou barvu, o které je známo, že je poslední barvou rozlišitelnou při degenerativních poruchách sítnice.

K vyrovnání funkce centrální a periferní části sítnice dochází zhruba ve 2. týdnu života dítěte. Toto období je považováno za počátek fotopického vidění, tj. vidění nehybného, vysoce kontrastního předmětu za světla a vnímání barev. V následujících dvou týdnech začne centrální oblast funkčně převažovat nad periferií, a tím je začátek 1. měsíce života považován za počátek nepravidelné, monokulární fixace, nebo-li primitivní senzorické fixace. Dítě používá k fixaci každé oko zvlášť, fixuje nepravidelně, trhavě. Podrážděním centrální krajiny se vyvíjí pohledový reflex.

Kojenecké období(3, 4, 5)

Od 2. měsíce se senzorická, pasivní, monokulární fixace stává aktivní a objevuje se krátkodobá binokulární fixace, tj. dítě používá oči současně. Mezi 2.-3. měsícem života se dokončuje spojení primárních zrakových center s korovou zrakovou oblastí odpovídající zejména makulární krajině.

Ve 3. měsíci se díky dozrávání její nejdůležitější části, foveoly, mění centrální fixace na nepravidelnou foveolární. Současně dítě začíná nastavovat osy pohledu obou očí k podnětu, tj. objevuje se začátek protisměrných, disjungovaných pohybů očí, vergence (konvergence do blízka a divergentní pohyb do dálky).

Také zraková ostrost v tomto období se velice rychle mění v souvislosti s dozráváním makuly. Čtvrtý měsíc je důležitý ze dvou důvodů: dochází k definitivní převaze makulární oblasti nad periferií a navíc dítě je schopno již plně akomodovat. Vzniká základ akomodačněkonvergenčního reflexu, důležitého nejen pro vývoj binokulárního vidění, ale podle posledních poznatků i pro vývoj refrakce, tj. emetropizace oka na oko bez zásadní dioptrické vady.

V 6. měsíci je definitivně ukončen vývoj fovey a foveoly a začíná se vyvíjet fúzní reflex, tj mozek spojuje obrázky obou očí v jeden prostorový vjem.

V dalších měsících se již vytvořené binokulární reflexy (fixační, akomodačně-konvergenční a fúzní) upevňují a zdokonalují v souvislosti s dotykovými reflexy a vzpřimováním dítěte.

Období batolecí(3, 4 , 5)

Souhra akomodace a konvergence se upevňuje do 2 let. Vývoj všech reflexů je ukončen ve 3 letech.

Předškolní období(3, 4, 5)

Do 6 let se do té doby vyvinuté vidění stabilizuje a nabývá pevnosti až charakteru nepodmíněných reflexů.

Školní období(3, 4, 5)

V tomto období se vidění dále rozvíjí jen málo a odstraněním promeškaných vad se jen velmi obtížně udržuje dosavadní úroveň vidění postiženého oka.

Tab. 2 shrnuje průběh vývoje zrakové ostrosti tak, jak se mění v souvislosti s již popsaným vývojem jednotlivých části oka, zrakové dráhy a mozkových zrakových center(4, 5).

Vývoj refrakce oka(5, 6) je dán vývojem poměru mezi lomivostí optického aparátu oka a jeho předozadní délkou. Hodnoty refrakce se pohybují v souvislosti s věkem v určitých rozmezích. Pro praktického lékaře pro děti a dorost je nutné vědět, že nasazením brýlí srovnáme refrakční odchylku dítěte zpět do fyziologického rozmezí a že oko, které je jinak zdravé a plně funkční, pak pracuje tak, jak by pracovalo bez původní dioptrické vady.

Neexistují tedy brýle na dálku nebo na blízko, ale vždy je dítě nosí celodenně. Nošením brýlí se vývoj dioptrické vady neovlivní. Léčebný efekt mají pouze brýle nasazené kvůli šilhání nebo tupozrakosti (amblyopii). Jedině správným diagnostikováním odchylek od fyziologického vývoje refrakce je možné zajistit adekvátní léčbu, která má naději na úspěch jen tehdy, je-li zahájena v příslušné vývojové fázi. Velikost refrakce považovaná do 3 let života dítěte za kritickou pro vznik amblyopie je uvedená v Tab. 3.

Hypermetropie (dalekozrakost) vzniká, když celková lomivost optických prostředí oka v akomodačním klidu je nižší, než odpovídá předozadní délce oka. Většinou se jedná o vadu axiá l -ní – osovou, tj. o krátké oko.

Myopie (krátkozrakost) nastává, když celková lomivost optických prostředí oka v akomodačním klidu je vyšší, než odpovídá předozadní délce oka. Většinou se jedná o vadu axiální – osovou, tj. o dlouhé oko, ale může to být i indexová vada z poruch lomivosti optických médií (rohovka, čočka a zejména sklivec).

Astigmatismus (nestejnoměrné zakřivení oka) je vada křivková. 90 % refrakčních vad jsou osové (axiální) odchylky, 10 % refrakčních vad jsou křivkové a indexové odchylky.

V naší dětské populaci je rozložení refrakčních vad následující: 75 % populace má refrakci od 0,0 do +1,75 dpt, 22 % populace se pohybuje od -4,0 do +4,0 dpt a 3 % populace má refrakci větší než +4,0 dpt.

Vyšetření zraku při jednotlivých preventivních prohlídkách

Při převzetí do péče (většinou u novorozence)

Prohlídka dítěte pediatrem probíhá podle následujícího schématu:

Doporučené vyšetřovací pomůcky

* papírové měřítko, na které si namalujeme černá kolečka o průměru 8 mm, 9 mm, 10 mm, 11 mm, 12 mm, pak je podélně rozstřihneme na polovinu a takto vzniklé poloviny porovnáváme s velikostí rohovek (viz Obr. 1)

* bodová kapesní svítilna

* klubko červené měkké vlny

* černobílá šachovnice o velikosti čtverců 2 a 1,5 cm, vyšetření ze vzdálenosti 38-40 cm od obličeje

* (oftalmoskop??)

Vyšetřujeme:

* RA a OA – tupozrakost, šilhání, vrozené vývojové vady oka a mozku

* Zásadní malformace oka – přítomnost obou očí

– jejich velikost (rohovka 10 mm)

– polohu (vzhledem k očnici)

* Postavení (zásadní konvergence či divergence jednoho nebo obou očí podle reflexů na rohovkách – 1. Purkyňův obrázek)

* Nystagmus – třes očí

* Makroskopicky viditelné odchylky předního segmentu oka (reflex od očního pozadí -event. rescreening na kongenitální kataraktu?)

* Reakce na černobílou šachovnici -skenování (oči zachytí podnět, dále pátrají a znovu se vrací na místo původního podnětu)

Prohlídka ve 2. měsíci (doporučeno nově zavést)

Doporučené vyšetřovací pomůcky – viz výše schematický obličej o průměru minimálně 5 cm (Obr. 2)

Vyšetřujeme:

* Zásadní postavení a pohyb obou očí -konvergence či divergence

* Nystagmus ano či ne!

* Monokulární fixace a pohyb šachovnicového vzoru nebo schematického obličeje

Vyšetření zraku ve 4.-18. měsíci

Doporučené vyšetřovací pomůcky – viz výše

* černobílá šachovnice o velikosti čtverců 0,8 cm ze vzdálenosti 55 cm od obličeje

* náplasťový okluzor

* schematický obličej

Vyšetřujeme:

* Fixace světla, sledování nepohyblivého předmětu s vysokým kontrastem (černobílá šachovnice) monokulárně a binokulárně

* Sledování pohyblivého nekontrastního předmětu = zorné pole (klubíčko červené vlny)

* Symetrie verzí a vergencí obou očí (obličej)

* Makroskopické vyšetření obličeje, víček a předního segmentu oka

Vyšetření zraku ve 3 a 5 letech života

Doporučené vyšetřovací pomůcky – viz výše

* náplasťový okluzor! optotypy (řádkové optotypy obrázky a E na 3 m – viz Obr. 3)

* nutný předchozí edukační pohovor s rodiči o zale pení oka při určování zrakové ostrosti a nácviku čtení okopírovaných obrázků či E symbolů

Vyšetřujeme:

* Symetrie verzí a vergencí obou očí

* Zraková ostrost u slovně spolupracujících dětí – rozpoznávací zraková ostrost (řádkové optotypy obrázky a E na 3 m)

Vyšetření zraku v 7, 9, 11, 13, 15 a 17 letech života

Doporučené vyšetřovací pomůcky – viz výše

* náplasťový okluzor

* optotypy (řádkové optotypy písmena nebo číslice a E na 5 nebo 6 m)

* nutné zalepení oka při určování zrakové ostrosti

* barvocitové tabulky

Vyšetřujeme:

* Zraková ostrost u slovně spolupracujících dětí – rozpoznávací zraková ostrost (řádkové optotypy písmena, číslice a E symboly na 5 nebo 6 m)

* Barvocit

Interpretace abnormálních nálezů

Metody vyšetřování zraku oftalmologem jsou stále rozvíjeny a jsou použitelné vždy od určitého měsíce věku.

* Novorozence odesíláme k očnímu lékaři při jakémkoliv vrozeném chybění nebo hrubé odchylce oka a jeho okolí včetně víček a slzných cest. Při větším, ale i menším průměru rohovek doprovázeném světloplachostí a slzením máme podezření na zvýšený nitrooční tlak.

* Nystagmus hledáme nejpozději v 2.-3. měsíci života. Jeho přítomnost do 2. měsíce věku svědčí spíše pro neurologický problém než pro vzácný vrozený nystagmus. Nystagmus, který se objevuje až v nebo po 2. měsíci věku, mívá příčinu v závažné oční vadě.

* Fixaci zkoušíme černobílým kontrastním vzorem a od 4. měsíce pokud možno u každého oka izolovaně. Dítě odesíláme k očnímu specialistovi, pokud se opakovaně brání zakrytí jednoho oka více než druhého.

* Také poruchy pohyblivosti a symetrie postavení očí je nutné sledovat prakticky již od 4. měsíce věku dítěte. Při pochybách nebo opakovaných referencích matky o šilhání večer či při únavě a rozčilení raději dítě odeslat k očnímu lékaři.

* Prakticky od 6. měsíce má smysl měřit refrakci, ale je to možné již od porodu. Pokud je pozitivní rodinná anamnéza na tupozrakost, potom je třeba nechat vždy u dítěte změřit refrakci nejpozději mezi 8. až 12. měsícem života.

* Zrakovou ostrost zkoušíme až po předchozím nácviku spolupráce. K zakrytí druhého oka použijeme vždy náplasťový okluzor.

* Trváme na nošení brýlí celodenně, pokud oftalmolog písemně nedoporučí jinak.

 

Závěr

Je zřejmé, že nejkritičtějším obdobím pro vývoj vidění je první rok života, zejména jeho první polovina. V tomto období je dítě zcela v rukou pediatra a záleží jen na něm, aby při nejasnosti nebo případné poruše zrakových funkcí případ včas konzultoval s dětským očním specialistou.

Čas, který ztratíme v 1. roce života dítěte pozdním nebo nedokonalým stanovením diagnózy a nefunkčním léčebným plánem, je pro vývoj vidění kritický a nenahraditelný! Nelze se spokojit s odpovědí o nevyšetřitelnosti dítěte pro věk či neschopnost komunikace. Je nutné vědět, že i u malých, nespolupracujících dětí nebo u dětí s vícečetným postižením lze stanovit velikost refrakční vady a úroveň zrakové ostrosti od 1. měsíce věku bez slovní spolupráce pacienta.

Pro včasné zahájení léčby např. tupozrakosti nebo šilhání jsou tato vyšetření naprosto nezbytná. Konzervativní léčba jako příprava před případným chirurgickým řešením nebo docvičením je nezastupitelná, a to i u dětí slabozrakých nebo u dětí s viděním na hranici praktické slepoty(7).

MUDr. Anna Zobanová

Soukromá oční ordinace, Praha

e-mail: ordinace.az@volny.cz

*

Literatura

1. DIVIŠOVÁ, G. Strabismus. Praha : Avicenum, 1979, s. 44-67. 2. HYVARINEN, L. Vision in children normal and abnormal. Ontario : Meaford, 1988, pp. 1-9, 11-16, 21-22.

3. BUCKLEY, EG. Pediatric neuro-ophtalmology examination. In WRIGHT, KW., SPIEGEL, PH. Pediatric Ophtalmology and Strabismus. New York : Springer-Verlag, Inc., 2003, p. 865-875.

4. STOUT, U. Pediatric eye examination. In WRIGHT, KW., SPIEGEL, PH. Pediatric Ophtalmology and Strabismus. New York Springer-Verlag, Inc., 2003, p. 57-67.

5. ZOBANOVÁ, A. Fyziologický vývoj vidění u dětí během prvních let života. Neonatologické listy, 1997, 3, č. 4, s. 292-296.

6. REPKA, MX. Refraction in infants and children. In NELSON, LB., CALHOUN, JH., HARLEY, RD. (Eds), Pediatric Ophtalmology. W. B. Saunders Company, 1991, p. 94-106.

7. JACOBSON, L., EK, U., FERNELL, E., et al. Visual impairment in preterm children with periventricular leukomalac – visual, cognitive and neuropaediatric characteristcs related to cerebral imaging. Developmental Medicine and Child Neurology, 1996, 38, p. 724-735.

**

Ohodnoťte tento článek!