Nejčastější omyly v diagnostice a léčbě epileptických syndromů

Titulní obrázek

Epileptické záchvaty patří v dětském věku k nejčastějším náhlým stavům a z hlediska diferenciální diagnostiky existuje značné riziko chybného posouzení…

Klíčová slova

febrilní záchvaty • benigní epilepsie s rolandickými hroty • Westův syndrom • Lennoxův-Gastautův snydrom

Epileptické záchvaty patří v dětském věku k nejčastějším náhlým stavům a z hlediska diferenciální diagnostiky existuje značné riziko chybného posouzení. Omyly jsou možné oběma směry – na jedné straně lze za epileptický záchvat mylně považovat celou řadu poruch vědomí či křečí jiného než epileptického původu, a na straně druhé nejsou některé formy epileptických záchvatů včas rozpoznány.

Proto by měl každý praktický dětský lékař znát semiologii („znakozpyt“) jak pravých epileptických záchvatů, tak stavů epileptické záchvaty napodobujících. Zahraniční i naše zkušenosti ukazují, že až jedna třetina dětí léčených pro tzv. nezvladatelné (refrakterní) epileptické záchvaty trpí ve skutečnosti záchvaty neepileptickými. Jediným přímým důkazem je iktální video-EEG provedené v některém specializovaném Centru pro epilepsii.

Kromě znalosti záchvatů je třeba znát i charakteristiku a prognózu věkově vázaných epileptických syndromů. Specifikou epileptologie v dětském věku je dramatický rozdíl mezi velmi příznivými a naopak krajně nepříznivými syndromy s věkovou vazbou.

Z tohoto hlediska jsme pro tento článek z dosud popsaných třiceti věkově vázaných syndromů vybrali dva příklady z těch „nejlepších“ (febrilní záchvaty a rolandické epilepsie) a dva z těch tzv. „nejhorších“ (Westův a Lennoxův-Gastautův syndrom). Zatímco u příznivých epilepsií je hlavní chybou zbytečně agresivní léčení a neadekvátní stres rodiny, u nepříznivých variant je nutné naopak léčit co nejintenzívněji a pokusit se včas odhalit odstranitelnou příčinu.

Nejčastější benigní syndromy dětského věku

Febrilní záchvaty (FZ) jsou příležitostné, věkově vázané poruchy vědomí a/nebo křeče vyskytující se obvykle v iniciální fázi infekčního onemocnění při vzestupu teploty (cytokiny vyvolaná a hypotalamem spuštěná kaskáda v rámci tzv. „acute phase response“ – etiopatogeneticky se nejedná o přehřátí mozku). Nezbytnou podmínkou pro stanovení diagnózy FZ je nepřítomnost intrakraniální infekce nebo jiných zjevných příčin záchvatu. Nejčastěji se FZ vyskytují mezi 6. a 36. měsícem, horní hranicí bývá obvykle 5 let.

Febrilní záchvaty jsou obecně považovány za nejčastější neurologické onemocnění. Tsuboi shrnul 20 epidemiologických studií s výskytem febrilních křečí u dětí od 0,1 do 13,6 procent, v průměru se FK vyskytují u 2-4 % evropské a americké populace a u cca 8 % dětí v Japonsku. Offringa analyzoval údaje u 3570 6letých dětí a zjistil, že FZ prodělalo 140 z nich (3,9 %). Průměrný věk výskytu prvního záchvatu byl 18 měsíců, 69 % záchvatů se objevilo mezi 6.-36. měsícem.

Offringova studie potvrdila genetickou dispozici. V rodinách s výskytem FZ u přímého příbuzného se FZ zjistily u 15,5 % – tedy 4krát častěji než v běžné populaci. Z genetického hlediska lze rozlišit častější polygenní způsob přenosu s heritabilní komponentou u 68 až 75 % a méně častou monogenní dědičnost s autosomálně dominantním přenosem s mírou penetrance od 60 do 89 %.

Z autosomálně dominantních syndromů byly jako první popsány dva syndromy generalizované epilepsie s febrilními křečemi (GEFS+). GEFS+1 se mapuje na krátké raménko 19. chromosomu (19q13.1) s mutací genu pro beta1-podjednotku sodíkového kanálu (SCN1B) a GEFS+2 na 2. chromosom s mutací v alfa1-podjednotce sodíkového kanálu (SCN1A). Popsané mutace mění chování sodíkového kanálu tak, že se zkracuje fáze inaktivace a neurony se tak stávají zvýšeně excitabilními. Rozlišujeme febrilní záchvaty prosté (nekomplikované) a záchvaty komplikované.

Nekomplikované febrilní křeče mají krátké trvání, jsou symetrické s iniciálním propnutím a následnými klonickými záškuby. Komplikované (komplexní) febrilní křeče jsou záchvaty, u kterých se vyskytne alespoň jeden z následujících znaků: – trvají 15 minut a déle (někteří autoři uvádějí hranici deseti minut), – jsou asymetrické, lateralizované, – je zjištěna pozáchvatová hemiparéza.

U necelé pětiny dětí se křeče mohou objevit znovu v rámci téhož febrilního onemocnění a v některých publikacích jsou takto se opakující FZ rovněž řazeny mezi komplikované. U třetiny dětí se během rizikového období, a to zejména mezi prvním až druhým rokem, mohou febrilní záchvaty několikrát opakovat. V našem vlastním souboru 587 dětí mělo 446 záchvatů nekomplikovaný průběh (76 %), 141 bylo komplexních, z toho 109 pro trvání křečí 10 minut a více a 32 pro iktální či postiktální asymetrii (lateralizaci).

Dítě s prvním záchvatem křečí při teplotě by mělo být vždy vyšetřeno nejprve dětským lékařem a v rámci krátké hospitalizace dětským neurologem, který na základě neurologického nálezu doporučí případná další vyšetření. Obligátně je prováděno biochemické vyšetření (iontogram, glykémie) a obvykle i EEG. Fakultativně se provádí (podle klinického obrazu) likvorologické nebo zobrazovací vyšetření. V některých zemích nejsou děti s prvním febrilním záchvatem hospitalizovány a EEG je prováděno jen sporadicky. Lumbální punkce je zvažována v případě atypického klinického průběhu.

V diferenciální diagnostice FZ je třeba odlišit na jedné straně tzv. febrilní kolapsy, charakterizované krátkým stavem ochabnutí či propnutí při teplotě, nebo třesavku („zimnici“) při vysoké horečce, a na straně druhé skutečný epileptický záchvat při teplotě. Terapie při záchvatu je shodná s léčbou epileptických záchvatů, tj. podání diazepamu nejlépe i. v. nebo per rectum v roztoku pomocí speciálního dávkovače. Dětem do 15 kg podáváme rektálně 5 mg, u dětí nad 15 kg podáváme 10 mg diazepamu.

Trvalé podávání antiepileptik po febrilním záchvatu není indikováno. Pozor – u jedné z forem rektálního nálevu je třeba před zavedením do rekta odstranit kryt tuby! Ukázalo se, že zavedení preventivních opatření – podávání diazepamu (cca 0,7 mg/kg/24h) současně s antipyretiky (paracetamol, ibuprofen) při rozvíjejícím se infektu – sníží výskyt opakovaných křečí z cca 30 % na 5-10 %.

„Pitfalls“

● Stává se, že méně zkušený lékař rychlé záchranné služby interpretuje útlum a hypotonii dítěte po záchvatu a podání diazepamu jako protrahovanou poruchu vědomí a indikuje zbytečnou intubaci a převoz vrtulníkem na ARO. Na druhé straně je třeba počítat s rizikem např. herpetické encefalitidy a diferenciální diagnostika by měla být vždy v rukou zkušeného pediatra nebo dětského neurologa.

● Chybou je očkovat děti po prodělaných febrilních křečích, a to zejména živými vakcínami (např. proti spalničkám ), děti do 4 let neočkujeme proti klíšťové encefalitidě a případné očkování dětí z rodiny trpící epileptickými či febrilními záchvaty je třeba konzultovat s dětským neurologem nebo v některém specializovaném centru pro očkování rizikových dětí (např. MUDr. Škovránková ve FN Motol Praha).

Benigní epilepsie s rolandickými hroty

Benigní epilepsie s rolandickými hroty (BERS -benign epilepsy with rolandic spikes) je častý (15 % až 20 % dětských epilepsií) syndrom, který se vyskytuje zejména u chlapců mezi 4. až 10. rokem. Mnohdy bývá mylně diagnostikován a zbytečně agresivně léčen jako temporální (vzhledem k centrotemporální lokalizaci výbojů) nebo tzv. Jacksonská epilepsie.

Záchvaty jsou převážně ve spánku a jejich semiologie odpovídá lokalizaci výbojů – tj. konvexní perirolandická korová primárně motorická a senzorická area – tedy oblast obličeje, hltanu, hrtanu, ruky a ramene. Jde o krátké klonické křeče jednotlivých svalových skupin v obličeji – obvykle ústního koutku (orofaciální), někdy v kombinaci se záškuby na horní končetině (brachiofaciální). Časté je chrčení, polykání, dysartrie, slinění, někdy předchází nebo následují parestézie v oblasti jazyka, poloviny obličeje a ruky.

Záchvaty nejsou striktně jen na jedné straně, další záchvat může být druhostranný. Bývá tendence k nakupení, nebývá porucha vědomí a ve spánku (vzácněji ve dne) přechod do generalizovaného tonicko-klonického záchvatu. Charakteristický je EEG nález vysokovoltážních biaž trifázických hrotů s následnou pomalou vlnou v centrotemporální oblasti na pozadí věku odpovídající základní aktivity. V ospalosti a ve spánku jsou výboje výrazně četnější.

Lékem první volby je sultiam, vhodný je valproát, problematický je karbamazepin, a to vzhledem k riziku aktivace EEG výbojů a kognitivních poruch u atypických variant (tzv. atypická benigní parciální epilepsie – pseudo-Lennoxův syndrom).

Prognóza rolandické epilepsie je velmi dobrá z hlediska trvalého vymizení záchvatů – podle literatury až 98 % pacientů s BERS je po patnáctém roce bez záchvatů a mohou být celoživotně bez léků a bez problémů. Nicméně méně příznivým aspektem rolandických epilepsií je oslabení školní výkonnosti u cca 30 % pacientů.

„Pitfalls“

● Nasazení karbamazepinu může asi u jedné třetiny rolandických epilepsií zhoršit EEG (četnější výboje) i klinický obraz (kognitivní problémy až absence) ve smyslu rozvoje tzv. atypické benigní parciální epilepsie (pseudo-Lennoxův syndrom).

● Chybou je jak zbytečně agresivní dlouhodobé léčení rolandické epilepsie, tak omezování dětí s touto formou epilepsie v běžném životě.

Prognosticky nepříznivé syndromy

Nejhorší prognózu má časná epileptická encefalopatie v prvních týdnech života, označovaná někdy jako Ohtaharův syndrom, jehož příčinou mohou být jak rozsáhlé dysplazie mozku, tak metabolické vady (např. nonketotická hyperglycinémie). Je to naštěstí velmi vzácná epileptická encefalopatie. Častější je Westóv syndrom, který je svou incidencí srovnatelný s dětskou mozkovou obrnou – tj. postihuje přibližně tři promile dětí. Devadesát sedm procent případů se objeví do 1 roku věku, maximum výskytu je mezi 3. až 7. měsícem.

Pro diagnózu Westova syndromu je nutná přítomnost dvou příznaků z následujících tří:1. infantilní spazmy – rozhození paží s následnou tonickou flexí horních končetin a trupu (tzv. bleskové flekční spazmy), obvykle v sériích,2. hypsarytm (hypsós = velká, arytmie = neuspořádanost) na EEG, typické jsou generalizované asynchronní výboje vysokovoltážních hrotů a pomalých vln,3. zástava až regres mentálního vývoje (při včasné léčbě idiopatické varianty k němu nemusí dojít).

Častou příčinou Westova syndromu je tuberózní skleróza, případně různé vývojové dysplazie mozku. Co nejčasnější provedení epileptochirurgické operace, a to zejména u fokálních kortikálních dysplazií (FCD), může výrazně ovlivnit prognózu. Mnohdy je spouštěcím faktorem prvních infantilních spazmů vakcinace, zejména proti pertusi. Z tohoto hlediska je u rizikových dětí vhodnější acelulární vakcína. Westův syndrom se může objevit i u dětí s dětskou mozkovou obrnou, u kterých je v prvním roce života spojen se značným rizikem.

Mezi léky první volby patří jednoznačně kortikoidy, u nás preferujeme šestitýdenní kúru ACTH, dalším lékem první volby je vigabatrin, a to zejména u tuberózní sklerózy, druhou volbou je valproát, nověji levetiracetam, topiramát i lamotrigin. Dnes se již nepodává dříve populární nitrazepam, chybou není iniciálně otestovat efekt pyridoxinu v dávce cca 200 mg po dobu dvou dnů.

„Pitfalls“

● Chybou je pozdní diagnóza a léčba Westova syndromu v důsledku nesprávné interpretace iniciálního rozhození paží a následného schoulení do klubíčka jako fyziologického Moorova reflexu.

● Další chybou je zahájení léčby jinými léky než ACTH či vigabatrinem – proto by diagnostika i léčba Westova syndromu měla být prováděna jen v centrech pro epilepsii.

Lennoxův-Gastautův syndrom (LGS) je nejobtížněji léčitelnou epilepsií, a to především vzhledem k současnému výskytu rozličných typů epileptických záchvatů. U plně rozvinutého syndromu dominují tonické axiální spazmy (zejména ve spánku), časté jsou atypické absence s pomalými komplexy hrot-vlna (22,5/s), objevují se i nebezpečné astatické záchvaty s rizikem zranění při pádu, a někdy i myoklonie.

Na EEG kromě zpomalené základní aktivity a zmíněných pomalých komplexů hrot-vlna lze zachytit i rychlé rytmické výboje ostrých vln ve spánku (o frekvenci kolem 10/s). Z etiopatogenetického hlediska se vždy jedná o symptomatické formy epilepsie v důsledku neurometabolických nebo neurodegenerativních onemocnění. Z vývojového hlediska stojí za zmínku Ohtaharou (a u nás Zouharem) popsaný přechod z časné věkově vázané encefalopatie do Westova syndromu a posléze do syndromu Lennoxova-Gastautova.

Terapie se musí řídit vedoucím typem záchvatu. Existuje značné riziko zhoršení klinického i EEG obrazu nevhodně zvolenou terapií. Tonické záchvaty lze ovlivnit felbamátem (tento lék je u nás povolen pouze pro léčbu LGS), vhodný je topiramát, lamotrigin a valproát -tyto léky jsou efektivní i u atypických absencí, myoklonií a někdy u astatických záchvatů. Benzodiazepiny a etosuxinimidy se nedoporučují vzhledem k riziku aktivace tonických záchvatů, karbamazepin, vigabatrin a tiagabin mohou naopak aktivovat myoklonické záchvaty a absence.

Fenobarbital i fenytoin bývají obvykle bez efektu, zkouší se tzv. ketogenní dieta. Epileptochirurgie je u LGS málo přínosná, přechodný efekt může přinést u některých forem astatických záchvatů kalozotomie. Dlouhodobá prognóza je nepříznivá, většina pacientů trpí epilepsií celý život, v dospívání a dospělosti se jedná o multifokální epileptiformní ložiska a sekundárně se generalizující refrakterní epileptické záchvaty. Postupně progreduje mentální retardace a pacienti jsou obvykle závislí na pomoci ostatních.

„Pitfalls“

● Obtížně se od LGS odlišuje relativně dobře léčitelný Dooseho syndrom s myoklonicko-astatickými záchvaty (zabírá valproát v kombinaci s klonazepamem), u kterého nikdy nebývají tonické záchvaty.

● Spouštěcím faktorem nakupení záchvatů, a tím i zhoršení prognózy může být nevhodná vakcinace – děti s LGS by měly být očkovány jen zcela výjimečně.

Závěr

Z rozsáhlého spektra třiceti věkově vázaných syndromů jsme zmínili jen čtyři nejpozoruhodnější – dvě velmi časté a benigní jednotky, jejichž prognóza vyvrací mýtus o „nevyléčitelnosti“ epilepsií, a dva syndromy, z nichž u prvního může včasná a správná léčba příznivě ovlivnit prognózu a druhý stále zůstává výzvou i záhadou.

Tragickým omylem druhé poloviny minulého století byla jak trvalá „preventivní“ léčba dětí s febrilními záchvaty barbituráty (za tento omyl mimo jiné může jinak vynikající pediatr Vajnorský), tak agresivní dlouhodobá léčba „ložiskových“ centrotemporálních výbojů fenytoinem, na které jsem se z nedostatku zkušeností v sedmdesátých letech rovněž podílel.

Pozitivem posledního desetiletí je postupně se zlepšující prognóza Westova syndromu, a to nejen v souvislosti se zavedením vigabatrinu, ale i s přibývajícími zkušenostmi s epileptochirurgickými výkony jak u mozkových dysplazií, tak v poslední době i u tuberózní sklerózy.

Česká liga proti epilepsii vypracovala třístupňový model péče o pacienty s epilepsií, kdy základem je rozpoznání epileptických záchvatů praktickými dětskými lékaři ve spolupráci s dětskými neurology, střední stupeň tvoří specializované regionální epileptologické poradny a nejsložitější případy včetně epileptochirurgických řeší terciární Centra pro epilepsii – u dětí to jsou pracoviště v Praze (FTN a FN Motol) a v Brně.

Doc. MUDr. Vladimír Komárek, CSc.e-mail: vladimir.komarek@lfmotol.cuni.czUniverzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Klinika dětské neurologie

*

Literatura

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: Practice Parameter: Long-term Treatment of the Child With Simple Febrile Seizures. Pediatrics, 1999, 6, p. 1337-1339.

BAUMANN, RJ., DUFFNER, PK. Treatment of Children With Simple Febrile Seizures: The AAP Practice Parameter. Elsevier, Pediatric Neurology, 2000, 23, no. 1, p. 11-17.

ESCAYG, A., HEILS, A., MacDONALD, BT., et al. A Novel SCN1A Mutation Associated with Generalized Epilepsy with Febrile Seizures Plus and Prevalence of Variants in Patients with Epilepsy. Am J Hum Genet, 2001, 68, p. 866-873.

KOMÁREK, V. Epileptické záchvaty a syndromy. Praha : Galén, 1997.

OFFRINGA, M. Seizures Associated with Fever in Childhood. Rotterdam, 1995.

OHTAHARA, S., YAMATOGI, Y. Evolution of Seizures and EEG Abnormalities in Childhood Onset Epilepsy. In WADA, JA., ELLINGTON, RJ. Clinical Neurophysiology of Epilepsy. Handbook, Elsevier Science Publishers, 1990.

ROGER, J., BUREAU, M., et al. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. John Libbey, 2005, 604 p.

WALLACE, RH. SCHEFFER, IE., BARNETT, S., RICHARDS, M., et al. Neuronal Sodium-Channel alfa 1 – Subunit Mutations in Generalized Epilepsy with Febrile Seizures Plus. Am J Hum Genet, 2001, 68, p. 859-865

**

Ohodnoťte tento článek!