Nemocný po akutním infarktu myokardu – stratifikace rizika

Jedním ze základních úkolů klinika, který se stará o nemocného po akutním infarktu myokardu (AIM), je stanovení jeho rizikového profilu…

Klíčová slova

stratifikace rizika • akutní infarkt myokardu

Jedním ze základních úkolů klinika, který se stará o nemocného po akutním infarktu myokardu (AIM), je stanovení jeho rizikového profilu.

Správná identifikace nemocného s vysokým rizikem následných komplikací, nebo naopak výběr pacienta s velmi malým rizikem, který je vhodný k časnému propuštění do domácího ošetřování, by měly být námětem důkladné klinické rozvahy nad pacientem po AIM.

Rizikovými faktory úmrtí i jiných komplikací po AIM jsou především: přítomnost srdečního selhání, poinfarktové anginy pectoris, diabetes mellitus, klidové systolické dysfunkce levé komory s ejekční frakcí

Propuštění nemocného po AIM je velmi individuální.

V našich podmínkách, kdy jsou hojně využívány možnosti invazívní strategie provedením časné koronární angiografie a případné revaskularizace (ať už formou perkutánní koronární intervence nebo chirurgickými bypassy), je navíc nutné odlišovat ještě propuštění do domácího ošetření a překlad na primární (neinvazívní) pracoviště, které nemocného s AIM (jak s elevacemi ST úseků – STEMI, tak bez elevací ST úseků – nonSTEMI) odeslalo k provedení angiografie a případné revaskularizace do kardiocentra.

Nemocní, kteří podstoupí protokol agresivní reperfúzní terapie s úspěšnou revaskularizací, nemají žádné komorové arytmie, nemají ischemické symptomy, nemají srdeční selhání a mají dobrou systolickou funkci levé komory, mohou být propuštěni velmi časně, většinou do pěti dnů od AIM, často i dříve.

Např. nemocný s nekomplikovaným AIM spodní stěny, který měl provedenu koronarografii do 2 hodin od začátku obtíží, měl průchodnou infarktovou tepnu, „culprit“ lézi ošetřenou přímou implantací koronárního stentu s minimální elevací kardiospecifických markerů a s normální funkcí levé komory, bývá bezpečně propuštěn druhý až třetí den po infarktu.

V případě překladu na odesílající pracoviště tak činíme často již následující den po intervenci, v některých případech, resp. v některých kardiocentrech, jsou podobné případy dokonce řešeny ambulantně. Většina závažnějších komplikací se totiž vyskytuje v prvních dvou dnech, což umožní časně rozpoznat pacienty vyžadující delší hospitalizaci.

Byla provedena řada studií prokazujících, že pokud jsou nemocní k časnému propuštění vhodně vybráni, riziko komplikací je velmi malé. Rozhodování o propuštění pacienta musí obsahovat vedle zhodnocení kardiovaskulárního rizika a fyzické kondice rovněž posouzení psychického stavu a socioekonomického zázemí.

Správné nastavení dávek léků v rámci sekundární prevence ICHS (ischemické choroby srdeční) je dalším faktorem ovlivňujícím časování propuštění. V případě rozvoje komplikace nebo nestability je nutné vyčkat stabilizace stavu po dobu několika dní a poté situaci opět přehodnotit.

Stratifikace rizika jde ruku v ruce s nutnými terapeutickými intervencemi (hodnoceno např. podle TISS – therapeutic intervention scoring system), tedy i s nutností hospitalizace na specializované koronární jednotce či jiné jednotce intenzívní péče.

Recentní americká doporučení léčby STEMI(1) doslova uvádí, že pacienti se STEMI by měli být přijati do klidného a komfortního prostředí vybaveného kontinuálním monitorováním EKG a pulsní oxymetrií s možností okamžité defibrilace a hemodynamického monitorování.

Naopak jako nevhodný k přijetí na koronární jednotku je uveden případ terminálně nemocného se STEMI se statutem neresuscitovat (ordinace „DNR – do not resuscitate“ znamená, že v případě zástavy oběhu u takového pacienta není zahájena kardiopulmonální resuscitace), protože potřeby jak klinické, tak komfortu péče mohou být poskytnuty mimo prostředí intenzívní jednotky.

Zároveň je v podrobných amerických doporučeních uvedena možnost přijmout pacienty se STEMI s nízkým rizikem komplikací rovnou na intermediární jednotku (např. pacienti po úspěšné přímé perkutánní koronární intervenci – PCI).

Obdobně pacienti se STEMI, kteří jsou na koronární jednotce ve stabilizovaném stavu po dobu 12-24 h, mohou být rovněž přeloženi na intermediární jednotku. V našem systému agresivní časné koronární intervence tak není výjimkou, že úspěšně revaskularizovaní pacienti jsou pro zvýšení obratu nemocných velmi časně propuštěni z koronární jednotky rovnou domů.

Identifikace pacienta s nízkým a vysokým rizikem komplikací

Nízké riziko znamená minimální pravděpodobnost vývoje nežádoucích příhod po infarktu. V konečném důsledku jsou zásadními „závažnými“ a nevratnými komplikacemi úmrtí a nefatální reinfarkt. Všechny ostatní komplikace jsou v případě rozvoje potenciálně ovlivnitelné a léčitelné, tedy nejsou k prevenci až tak atraktivní.

Správně identifikovaný nízkorizikový pacient je pacient, u kterého je riziko komplikací tak nízké, že preventivní opatření by pravděpodobně ani výskyt komplikací již dále nesnížila. V éře před trombolýzou identifikoval nízkorizikového pacienta nekomplikovaný hospitalizační průběh a negativní zátěžový test před propuštěním.

U trombolyzovaných pacientů již byla prediktivní hodnota zátěžového testu podstatně nižší, protože výskyt závažných příhod byl trombolýzou významně snížen. Během trombolytické éry byly provedeny tři zásadní studie, které prospektivně hodnotily klinické a neinvazívní předpovědní faktory komplikací po AIM (TIMI-II, GISSI-2 a GUSTO-1).

Studie TIMI II(2) byla randomizovaná studie porovnávající agresivní a konzervativní postup po trombolýze u 3339 pacientů s AIM. Průměrná 6týdenní mortalita činila 4,8 % a mortalita po propuštění z nemocnice se pohybovala mezi 2 a 3 %.

V této studii bylo srovnáváno osm rizikových faktorů s ohledem na 6týdenní mortalitu: věk, výskyt předchozího AIM, přední infarkt, přítomnost fibrilace síní, městnání na plicích hodnocené poslechem, hypotenze a sinusová tachykardie, ženské pohlaví a cukrovka (Tab. 1, Obr.).

Pacienti s žádným nebo jen s jedním rizikovým faktorem patřili do skupiny s nízkým celkovým rizikem, jejich celková mortalita za 6 týdnů dosáhla 1,5-2,3 %. Naopak pacienti se dvěma nebo více rizikovými faktory měli riziko úmrtí od 13 do 17 %. Ve studii GISSI-2 bylo prospektivně randomizováno více než 12 000 nemocných s AIM k podání streptokinázy nebo tkáňového aktivátoru plazminogenu.

Hospitalizační mortalita dosáhla 9,4 % a 6měsíční mortalita ze všech příčin 3,5 %. Mezi pět nejdůležitějších předpovědních faktorů komplikací, resp. úmrtí, patřilo: neschopnost podstoupit zátěžový test, levostranné srdeční selhání, echokardiograficky potvrzená dysfunkce levé komory s ejekční frakcí pod 40 % nebo procentem akinetických či dyskinetických segmentů ⇒ 36 %, elektrická nestabilita a věk nad 70 let (Tab. 2).

GISSI-2 byla studie dobře charakterizující prognózu pacientů čistě po trombolýze, protože počet intervencí (jak angioplastik, tak bypassů) během prvního roku po AIM byl nízký a dosahoval jen cca 7 %.

O to více tak nabývají na významu zmíněné předpovědní faktory a jejich vztah k dlouhodobé morbiditě a mortalitě.

Silný předpovědní význam mortality vykazuje především klidová ejekční frakce levé komory, což je snadno získatelný echokardiografický parametr.

U pacientů s ejekční frakcí (EF) přes 40 % byla 6měsíční mortalita pouze 2,2 %, zatímco u nemocných s EF mezi 30 a 39 % stoupla na 8,6 % a pod 30 % dokonce na 15,2 %.

Zajímavé bylo zjištění, že pozitivní zátěžový test nepředpovídal ve studii GISSI-2 reinfarkt. Nejvyšší mortalita se totiž vyskytovala v podskupině pacientů, kteří nebyli schopni zátěžový test absolvovat (7,1 %), a to jak z kardiálních, tak nekardiálních příčin.

Neboli, přestože negativní test potvrzuje dobrou prognózu pacientů po trombolýze pro STEMI, nemocní s pozitivním testem stále ještě mají v 98 % šanci, že do půl roku reinfarkt neprodělají.

Význam angiografie

Koronární angiografie se provádí u významného procenta pacientů se STEMI, a to především v podobě urgentní „přímé“ angiografie/ angioplastiky, resp. perkutánní koronární intervence (PCI), což je případ naší republiky. Řada studií totiž potvrdila, že zásadní význam v ovlivnění prognózy pacientů se STEMI hraje obnovení normálního (TIMI-3) průtoku v infarktové tepně, a to jak trombolýzou (jako ve studii GUSTO-I), tak primární angioplastikou (GUSTO II-b)(4).

Katetrizačně se na zkušeném pracovišti zdaří obnovit normální průtok ve více než 90 % případů, naopak podáním trombolýzy akcelerovaným režimem t-PA (tkáňový aktivátor plazminogenu) pouze v 50-60 %. Prognóza pacientů indikovaných k primární PCI s úspěšným katetrizačním zákrokem ukončeným implantací koronárního stentu je tak velmi dobrá.

Zcela nejvíce profitující podskupinou nemocných se STEMI vhodných k PCI jsou pacienti s rozvojem kardiogenního šoku, kdy je potvrzeno, že i pozdní intervence do 36 hodin od začátku infarktu příznivě ovlivňuje prognózu(5).

V jiných zemích, kde možnost primární PCI u STEMI není z jakéhokoli (především geografického) důvodu možná, je nadále metodou reperfúzní léčby systémová trombolýza a angiografie se provádí až v druhé době.

Časná charakteristika koronární anatomie a perkutánní nebo chirurgická revaskularizace má obrovský význam především u pacientů ve vysokém riziku: u nemocných se snížením systolické funkce levé komory či s klinickými známkami levostranné kardiální insufiecience nebo u pacientů s poinfarktovou nestabilní anginou pectoris.

Tento fakt nicméně nutně neznamená, že se koronární angiografie provádí všem pacientům po AIM. Příčinou klinických obtíží nebo poklesu systolické funkce bývá významná stenóza nebo uzávěr jedné nebo více epikardiálních koronárních tepen.

Platí, že riziko komplikací stoupá a dlouhodobé přežívání klesá s počtem postižených koronárních tepen, s uvedeným poklesem EF levé komory, s přítomností vyvolatelných EKG známek koronární ischémie (deprese ST segmentů) a s četností výskytu anginózních obtíží(6, 7, 8).

Jednoznačně rizikovými tedy jsou pacienti s recentně proběhlou epizodou poinfarktové nestabilní anginy pectoris, případně se známkami srdečního selhání, s rizikovými komorbiditami, jako jsou hypertenze a cukrovka, stejně jako pacienti s nízkou tolerancí zátěže a se zátěží vyvolatelnou ischémií.

Provedením revaskularizačního výkonu, a to jak katetrizačním, tak chirurgickým přístupem, se snažíme nemocnému nejen ulevit od zmíněných symptomů, ale zároveň příznivě ovlivnit jeho dlouhodobou prognózu.

Není nejmenších pochyb o tom, že jasně definované podskupiny pacientů (nemocní s chorobou všech tří koronárních tepen, se stenózou kmene levé věnčité tepny, s chorobou dvou koronárních tepen, z nichž jednou je proximální ramus interventricularis anterior, a pacienti se systolickou dysfunkcí levé komory) jednoznačně z revaskularizace profitují.

Navíc, výsledky jednotlivých terapeutických postupů se zásadně mění s bouřlivým rozvojem moderních léčebných metod, a to jak farmakoterapie, tak i nových chirurgických a katetrizačních technik (antiagregační a antikoagulační léčba, účinnější statiny, standardní i potahované stenty, častější využití arteriálních štěpů atd.).

Cílem perkutánní koronární intervence (PCI) i chirurgického ošetření je tzv. kompletní revaskularizace, tedy obnovení pokud možno normálního průtoku ve všech epikardiálních tepnách ať již s pomocí PCI, nebo překlenutím bypassy.

Obnovená perfúze ischemických, případně hibernovaných oblastí myokardu tak nejen zmírní či zcela odstraní anginózní symptomatologii, ale může přispět i ke zlepšení kontraktility, případně vymizení arytmogenního substrátu.

Závěr

Stratifikace rizika po akutním infarktu myokardu je jedním ze základních kamenů klinické rozvahy. Pomáhá identifikovat nemocné jednak s nízkým celkovým rizikem, vhodné k časnému propuštění a zahájení rekonvalescence, jednak nemocné ve vysokém riziku, kde je naopak nutná delší hospitalizace ke stabilizaci stavu.

Vyšší věk, předchozí infarkt, akutní infarkt přední stěny, přítomnost fibrilace síní, levostranné srdeční selhání, systolická dysfunkce levé komory s EF

Nemocný po akutním infarktu myokardu – stratifikace rizika
Ohodnoťte tento článek!