Novorozenecký ikterus

Hyperbilirubinémie je bez ohledu na věk definována jako zvýšení koncentrace bilirubinu v krvi nad 25 u mol/l. Klinicky se hyperbilirubinémie projevuje ikterem (žlutým zbarvením sklér, kůže a sliznic). U novorozence se ikterus manifestuje klinicky při hodnotách bilirubinu 6885 u mol/l. Icterus neonati (fyziologická žloutenka, fyziologická hyperbilirubinémie) se vyskytuje u 45-65 % zdravých novorozenců. Ikterus však může být symptomem závažného onemocnění novorozence (patologická hyperbilirubinémie).

Klíčová slova

novorozenec • ikterus • hyperbilirubinémie • terapie • diagnostika

Hyperbilirubinémie je bez ohledu na věk definována jako zvýšení koncentrace bilirubinu v krvi nad 25 u mol/l. Klinicky se hyperbilirubinémie projevuje ikterem (žlutým zbarvením sklér, kůže a sliznic). U novorozence se ikterus manifestuje klinicky při hodnotách bilirubinu 6885 u mol/l. Icterus neonati (fyziologická žloutenka, fyziologická hyperbilirubinémie) se vyskytuje u 45-65 % zdravých novorozenců. Ikterus však může být symptomem závažného onemocnění novorozence (patologická hyperbilirubinémie).

K rozvoji fyziologického ikteru u novorozence vede snížená eliminační schopnost bilirubinu v játrech (zejména snížená aktivita uridyl-difosfoglukuronyltransferázy) při zvýšené zátěži bilirubinem v časném postnatálním období (vyšší rozpad erytrocytů, vyšší procento bilirubinu nepocházející z erytrocytů, zvýšená aktivita -glukuronidázy ve střevě a vyšší enterohepatální oběh bilirubinu).(1, 4)

Kritéria fyziologického ikteru

▪ Fyziologický ikterus se vyskytuje téměř u všech novorozenců.▪ Hladiny bilirubinu jsou zvýšené v prvních týdnech života a dále spontánně klesají. Fyziologický ikterus se nikdy neprojevuje v prvních 24 hodinách po porodu.▪ Maximální hodnoty nekonjugovaného bilirubinu jsou zaznamenány 5. den po porodu.▪ U donošených novorozenců nepřesahuje hodnota nekonjugovaného bilirubinu 204 u mol/l a konjugovaného 34 u mol/l.▪ Rychlost vzestupu celkového bilirubinu u fyziologického ikteru nesmí překročit hodnotu 85 u mol/l/den.▪ Fyziologický ikterus nevyžaduje speciální léčebná opatření.▪ Fyziologický ikterus je nutné vždy odlišit od ikteru patologického.

Ikterus kojených novorozenců

Ikterus kojených novorozenců byl poprvé popsán Newmanem a Grossem v 60. letech 20. století jako syndrom zdravých a donošených novorozenců s rozvojem ikteru v prvním týdnu života, který dále přetrvává. Hodnoty bilirubinu klesají velmi pomalu až do 12. týdne života. Incidence ikteru u kojených novorozenců je 20-30 % (12,9 % novorozenců s hodnotou nad 205 u mol/l). Ikterus kojených novorozenců je nejčastější příčinou rehospitalizace novorozenců (91,5 % v prvním týdnu života, 8 % ve druhém a 0,5 % ve třetím nebo později).

Příčiny vzniku ikteru kojených novorozenců jsou multifaktoriální: snížení clearence bilirubinu v játrech, snížený kalorický příjem, působení inhibitorů glukuronizace (pregnandiol, neesterifikované mastné kyseliny, steroidy, metaloproteiny), genetické faktory, zvýšená reabsorpce bilirubinu v gastrointestinálním ústrojí (zpomalení pasáže, snížené množství stolice, snížená tvorba urobilinogenu) a změny ve složení biliárního obsahu. Preventivní opatření vzniku ikteru zahrnují paradoxně časté kojení (minimálně 8krát denně) s adekvátním kalorickým příjmem. V případě neúspěchu je možné krátkodobé vysazení kojení, nahrazení mateřského mléka formulí. Vysazení kojení se používá nejčastěji jako doplněk fototerapie při vysokých hodnotách bilirubinu.

Ikterus kojených novorozenců je nutné dále odlišit od jiných forem patologického ikteru, protože 80 % novorozenců s hodnotou bilirubinu nad 222 u mol/l je kojených.

Toxicita bilirubinu

Vznik kernikteru (jádrového ikteru) je nejzávažnější komplikací hyperbilirubinémie. Kernikterus vzniká ukládáním nekonjugovaného bilirubinu do mozkové tkáně, bazálních ganglií a mozkového kmene. Výsledkem depozice bilirubinu je těžké funkční poškození centrální nervové soustavy. Úloha bilirubinu v patofyziologii vzniku kernikteru však není doposud přesně objasněna. V případě, že sérová hladina nekonjugovaného bilirubinu překročí vazebnou kapacitu albuminu, může volný, v tucích rozpustný nekonjugovaný bilirubin přestupovat přes hematoencefalickou bariéru.

Bilirubin vázaný na albumin však může v průběhu různých patologických stavů (asfyxie, acidóza, hypoperfúze, hyperosmolalita, sepse) přecházet také do centrálního nervového systému. Přesná hodnota koncentrace bilirubinu, která vede ke vzniku kernikteru, není známa. Toxické hladiny mohou kolísat v závislosti na zralosti novorozence, etnické příslušnosti a přítomnosti hemolýzy. U zdravých donošených novorozenců bez hemolýzy je toxicita bilirubinu velmi pravděpodobně zanedbatelná do 428 u mol/l, na rozdíl od donošených novorozenců s přítomností hemolytického onemocnění, kde za bezpečnou hodnotu bilirubinu je považována hladina 342 u mol/l.

Působení bilirubinu na mozkovou tkáň je devastující a velmi často ireverzibilní. Iniciální neurologické příznaky postižení jsou mírné a nespecifické, objevují se od třetího dne života. Ke vzniku kernikteru může docházet kdykoliv v průběhu neonatálního období. Po prvním týdnu života se začínají u postiženého dítěte projevovat pozdní příznaky toxického působení bilirubinu. U novorozenců, kteří přežijí úvodní neurologické inzulty, dochází k rozvoji chronické encefalopatie – retardaci vývoje, motorickému postižení, hluchotě a mentální retardaci. Neurologické projevy při toxickém působení bilirubinu jsou v Tab. 1.(2)

Patologický ikterus

Neonatální hyperbilirubinémii (patologický ikterus) klasifikujeme na základě patofyziologických mechanismů, které vedou k akumulaci bilirubinu ve tkáních do tří skupin:1. zvýšená produkce bilirubinu,2. snížená konjugace bilirubinu a3. patologická exkrece bilirubinu (Tab. 2).(1, 4)

Diagnostika ikteru

Ikterus hodnotíme aspekcí při optimálních světelných podmínkách a natažené kůži dítěte pomocí tlaku prstů. Hodnotíme lokalizaci ikteru na kůži, sliznicích a sklérách. Nárůst hodnot bilirubinu je doprovázen kefalokaudální progresí ikteru (nejdříve hlava, dále trup a finálně dorza končetin). Optometrické hodnocení koreluje s hladinou hyperbilirubinémie. Při přítomnosti ikteru na dorzech končetin předpokládáme hodnoty nad 250 u mol/l. Užitečným parametrem pro predikci závažnosti hyperbilirubinémie je ikterické zbarvení kůže distálně od bradavek dítěte. Fyzikální vyšetření dále zaměříme na identifikaci petechií, hematomů, hmotnostního deficitu, dehydratace, hepatosplenomegalie a dalších klinických symptomů (zvláště infekce).

Při pozitivním optometrickém vyšetření dále provádíme transkutání měření ikteru (ikterometrie a/nebo bilirubinémie). V závažných případech indikujeme okamžitě laboratorní vyšetření. Laboratorní diagnostiku zaměřujeme na nejpravděpodobnější příčinu hyperbilirubinémie (viz Tab. 2).(3)

Terapie hyperbilirubinémie

Způsob terapie hyperbilirubinémie indikujeme na základě Hodrova grafu a/nebo doporučení Americké pediatrické asociace (AAP). Zařazení dítěte do pásem Hodrova grafu indikuje způsob léčby a intenzitu kontrol s ohledem na postnatální věk dítěte a gestační stáří. Pro novorozence velmi nízké a extrémně nízké porodní hmotnosti používáme speciální grafy. Doporučení AAP je velmi jednoduché, zvláště pro stanovení bezpečné hodnoty bilirubinémie v ambulantní praxi (Tab. 3). Konjugovaný bilirubin (normální hodnoty) při zařazení dítěte do grafů pro léčbu hyperbilirubinémie neodečítáme. Při konjugované hyperbilirubinémii není fototerapie indikována.

Fototerapie

Fototerapie (FT) je bazální metodou léčby hyperbilirubinémie u novorozenců. Cílem FT je eliminace bilirubinu. Princip FT je založen na schopnosti molekuly bilirubinu přijmout foton, a tím změnit svou strukturu. Vzniklé konfigurační a strukturální izomery, z nichž nejvýznamnější je lumirubin, jsou hydrofilní a mohou být vyloučeny do žluče a moče bez konjugace s kyselinou glukuronovou. Nejúčinnější pro FT je modré světlo (vlnová délka 460 nm je nejblíže k absorpčnímu spektru bilirubinu). V terapii se používá dále zelené světlo (525 nm), které je příjemnější pro oči ošetřujícího personálu, a bílé světlo (380-700 nm), které neovlivňuje opticky prokrvení kůže. Vedlejšími účinky FT jsou: hypertermie, dehydratace, změna charakteru stolice, toxoalergický exantém a tzv. bronzový ikterus (FT při zvýšeném podílu konjugovaného bilirubinu).

Farmakoterapie

Z farmakologické léčby hyperbilirubinémie se v současné době používá profylaktické podávání imunoglobulinů u dětí s izoimunní hemolytickou nemocí, které nesplňují kritéria pro výměnnou transfúzi. Intravenózní aplikace imunoglobulinu v dávce 0,5 g/kg vede k vyvázání cirkulujících mateřských protilátek a snížení rizika hemolýzy. Podávání fenobarbitalu je obsolentní. Fenobarbital užíváme pouze v terapii dětí se syndromem Crigler-Najjar typ II. Ve fázi klinického hodnocení je léčba metaloporfyriny (Sn-metaloporfyrin), které snižují produkci bilirubinu kompetitivní inhibicí hemoxygenázy (konverze hemu na biliverdin).

Výměnná transfúze

Výměnná transfúze představuje účinnou, ale invazívní eliminační metodu, při které dochází k odstranění významné části bilirubinu a v případě hemolytické nemoci i senzibilizovaných erytrocytů a protilátek podílejících se na hemolýze. Komplikace výměnné tranfúze: vzduchová embolie, vazospazmus, hypoperfúze, infekce a náhlé a neočekávané úmrtí. Vzhledem k invazivitě metody a potencionálním závažným rizikům provádíme výměnnou transfúzi po vyčerpání všech dostupných možností a přísně indikovaně.(1, 4)

Péče o novorozence po propuštění

Novorozence se symptomem ikteru je nutné dále sledovat. Po FT může dojít k tzv. rebound fenoménu. Rebound fenomén je normální o 17-34 u mol/l. S rebound fenoménem je nutné počítat zejména v případě hemolytické nemoci a/nebo u hraničně zralých novorozenců. Novorozenec je propouštěn do domácí péče ve většině případů 24 hodin po ukončení FT a kontrole bilirubinu.

Rodiče novorozenců jsou při propuštění z porodnice instruováni, aby při návratu žloutenky nebo její progresi vyhledali včas praktického lékaře pro děti a dorost, který zajistí příslušná vyšetření, eventuálně doporučí přijetí dítěte k fototerapii. U dětí s hemolytickou nemocí a/nebo prolongovanou hyperbilirubinémií je nutné za 2-4 týdny po propuštění zkontrolovat krevní obraz. U všech dětí s anamnézou hyperbilirubinémie v pásmu pro výměnnou transfúzi je nutné provést vyšetření sluchu (otoakustické emise) a sledovat psychomotorický vývoj.(1, 3)

Nejčastější příčiny prolongované hyperbilirubinémie (po propuštění novorozence)

▪ Ikterus kojených novorozenců▪ Hemolytická onemocnění▪ Hypotyreóza▪ Pylorostenóza▪ Syndrom Crigler-Najjar▪ Extravaskulární přítomnost krve▪ Metabolické vady▪ Infekce močových cest

Doc. MUDr. Zbyněk Straňák, Ph. D.e-mail: z.stranak@seznam.czÚstav pro péči o matku a dítě, Praha IPVZ, Praha, Katedra gynekologie a porodnictví

*

Literatura

1. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, SUBCOMMITTEE ON HYPERBILIRUBINEMIA. Practice parameter: management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics, 1994, 94, p. 558-562.

2. JOHNSON, LH., BHUTANI, VK., BROWN, AK. Systembased approach to management of neonatal jaundice and prevention of kernicterus. J Pediatr, 2002, 140, p. 396-403.

3. EBBESEN, F., RASMUSSEN, LM., WIMBERLEY, PD. A new transcutaneous bilirubinometer, bilicheck, used in the neonatal intensive care unit and the maternity ward. Acta Paediatr, 2002, 91, p. 203-211.

4. SUBCOMMITTEE ON HYPERBILIRUBINEMIA. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics, 2004, Vol. 114, No. 1, p. 297-316.

**

Ohodnoťte tento článek!