Nutriční podpora u onkologicky nemocných

Podvýživa je velmi častým jevem u pacientů s nádorovým onemocněním. Příčinami podvýživy jsou u onkologicky nemocných snížený energetický příjem v důsledku nádorové anorexie, nežádoucí účinky protinádorové léčby a poruchy trávicího ústrojí způsobené onemocněním. Cílem nutriční podpory u těchto pacientů je především překlenutí období sníženého perorálního příjmu v důsledku protinádorové léčby, ovlivnění nádorové kachexie či náhrada dysfunkčního zažívacího traktu. Nutriční podporu v onkologii můžeme z praktického hlediska rozlišit na podpůrnou a paliativní, jinak využíváme prakticky všechny formy nutriční podpory, včetně domácí enterální a parenterální výživy v závislosti na potřebách a stavu pacienta.

Summary

Křemen, J., Křížová, J., Kotrlíková, E. Nutritional support in oncologic patients Malnutrition is very often in oncologically ill patients. Main causes of malnutrition are lower caloric intake due to anorexia, side effects of oncological therapy or gastrointestinal tract disorders due to oncological illness. Goal of nutritional support in this patients is to bridge time of lower caloric intake, influence of cachexia or substitution of insufficient gastrointestinal tract. From practical point of view we can divide nutritional support in oncology to supportive and palliative. Otherwise we used practically all forms of nutritional support, including home enteral and parenteral nutrition depending on needs and state of patients.

Onkologie je jedním z oborů, kde se nejčastěji setkáváme s podvýživou (malnutricí). Hlavní příčinou podvýživy u onkologicky nemocných je snížený energetický příjem v důsledku nádorové anorexie, případně poruch trávicího ústrojí (tumory, vysoké stomie jako řešení ileózních stavů při tumorech v dutině břišní, paliativní zkraty apod.). Ke snížení chuti k jídlu či vzniku jiných komplikací dále snižujících energetický příjem, vede i samotná protinádorová léčba a její nežádoucí účinky (emetické účinky chemoterapie, postradiační enteritida, mukozitidy, operační zákroky apod.).
Diskutováno je i možné zvýšení energetických nároků pro růst nádoru. V případě tumorů trávicího ústrojí dochází k dysfagii (orofaciální oblast, jícen) a poruchám vstřebávaní nutrientů, v závislosti na vyřazeném úseku trávicího ústrojí.

Během onkologického onemocnění dochází i k řadě odchylek v energetickém metabolismu. Nádorové onemocnění je v podstatě chronickým zánětlivým stavem, je tedy doprovázeno elevací zánětlivých cytokinů a stresových hormonů s jejich metabolickými důsledky. Těmi jsou především inzulínová rezistence a akcelerovaná lipolýza a proteolýza, v důsledku chronického zánětu též dochází ke snížení apetitu. K malnutrici a snížení syntetické funkce přispívá i nádorové a případně metastatické postižení jater, u karcinomu slinivky břišní bývá častá její exokrinní i endokrinní dysfunkce. Bylo jednoznačně prokázáno, že nutriční podpora má v onkologii nezastupitelnou úlohu a měla by být součástí komplexní péče o onkologického pacienta. Správně indikovaná a podávaná zlepšuje přežití, kvalitu života i efekt onkologické léčby a v řadě případů může přispět k jejímu zdárnému průběhu a eliminaci komplikací. Nutriční podpora bývá indikována jak u kurabilních tak i nekurabilních nádorových onemocnění a bývá opouštěna až v terminálních stadiích onemocnění, kdy by měla být nahrazena adekvátní hydratací k tišení pocitu žízně a utrpení.

Kontrola nutričního stavu, eventuálně nutriční intervence by tedy měly být součástí každé návštěvy onkologa. V dnešní době je řada nástrojů pro rychlé a nenáročné zhodnocení nutričního stavu, které návštěvu u onkologa nikterak neprodlužuje a nevyžaduje zvláštní vyšetření nutricionistou. veřejnosti, ale i v lékařské obci jsou někdy doporučovány tzv. hladové dny, coby kauzální léčba nádorového onemocnění. Takový postup – tedy „vyhladovění nádoru“ – nelze doporučit, neboť nebyl prokázán efekt změny exogenního přísunu energie na růst nádoru a v konečném důsledku může vést k prohloubení malnutrice i významnému poškození pacienta a zhoršení jeho celkového stavu.

Malnutrice a podvýživa

Podvýživa je definována jako stav výživy, kdy deficit energie, nutrientů (cukrů, tuků, bílkovin, vitamínů, stopových prvků, minerálů), způsobuje měřitelné vedlejší účinky na tkáně či formu těla (váhový úbytek, svalová atrofie, otoky), jeho funkce (svalová slabost) a výsledný klinický stav. Selektivní nedostatek jednotlivých nutrientů (např. vitamínů) nazýváme karencí. V souvislosti s podvýživou bývá často používán pojem malnutrice. Podvýživa je faktorem, který výrazně prodlužuje léčbu onemocnění a zvyšuje procento komplikací spojených s hospitalizací – mnohdy fatálních. Podle odhadu se podvýživa vyskytuje až u 30–60 % hospitalizovaných (v závislosti na typu oddělení), 3–4 % nemocných jsou přímo ohrožena na životě a až u 40 % nemocných prodlužuje malnutrice hospitalizaci. Udává se, že až 30 % případů malnutrice se vyvine v nemocnici (iatrogenní malnutrice) v důsledku nevhodně vedeného diagnosticko-terapeutického procesu či stresu ze samotné hospitalizace. Tyto faktory vedou podle některých studií k tomu, že až 50 % nemocniční stravy bývá vráceno.
Ačkoliv je článek zaměřen na výživu onkologických nemocných, považujeme za nutné zmínit komplexnost příčin vzniku podvýživy, které uvádíme v Tab. 1.

Tab. 1 Příčiny podvýživy

Podvýživu v zásadě dělíme na dva typy.

1. Typ marantický, který je způsoben především nedostatkem energie (energetická malnutrice, též prosté hladovění) a je charakteristický postupným symetrickým váhovým úbytkem vedoucím ke kachexii. Tento typ podvýživy se vyskytuje spíše u jinak zdravých jedinců s omezeným příjmem potravy (např. u mentální anorexie nebo ve stáří).

2. Typ kwashiorkorový, který je mnohem závažnější a je způsobený především nedostatkem a rychlým odbouráváním bílkovin (též stresové hladovění, proteinová malnutrice). Odbourávána je v tomto případě zejména svalová hmota (mnohdy až 0,5 kg/den) a obvykle je zachována velká část tukových zásob. Tento typ hladovění bývá provázen vznikem otoků, takže nemocní nemusí na první pohled jevit známky podvýživy. Za stresové hladovění je zodpovědná především systémová zánětlivá odpověď, charakterizovaná vyplavením stresových hormonů a prozánětlivých cytokinů. V nemocnici se ale setkáváme většinou s kombinací obou typů malnutrice (tzv. protein-energetická malnutrice způsobená jak sníženým příjmem, tak zvýšeným katabolismem), přičemž u pacientů v těžkém stavu dominuje typ druhý, který – pokud není včas zachycen a intervenován – bývá spojen s fatálními důsledky.

Bylo spočítáno, že přiměřeně živený člověk má při prostém hladovění vlastní energetické zásoby asi na 2 měsíce, a to především ve formě tuků (zhruba 15 kg – 600 000 kJ) a bílkovin (12 kg – 200 000 kJ), zásoby sacharidů v podobě glykogenu jsou v podstatě zanedbatelné a bývají spotřebovány během několika desítek hodin. Ve fázi těžkého proteinového katabolismu, typického pro pacienta v kritickém stavu, jsou ztráty proteinů především na vrub svalové hmoty (v extrémních případech až 500 g/den), což znamená, že většina svalové hmoty může být spotřebována během 2–3 týdnů.
Rovněž dochází k poruchám imunitního systému, poklesu syntézy imunoglobulinů a výraznému zvýšení rizika závažných infekčních komplikací, zhoršenému hojení ran a narušení dalších reparačních pochodů. Jsou pozorovány i poruchy endokrinních funkcí (hypotyreóza, hyperglykémie), termoregulace či krvetvorby.

Diagnostika podvýživy

Podvýživa nemusí mít nápadný klinický obraz, ale přesto má závažné klinické důsledky. Pokud na ni však myslíme, není její stanovení obtížné. Při hodnocení podvýživy jsou využívány dva základní přístupy, které na sebe navzájem navazují: 1. Nutriční screening – jednoduchý dotazník, který slouží k vyhledávání rizikových nemocných. Měl by být souV laické částí prvního kontaktu s pacientem a vstupního vyšetření, neboť slouží k rychlému zhodnocení rizika či tíže již přítomné malnutrice. Hodnotí rámcově současný stav výživy, dynamiku jeho změn, schopnost samostatného příjmu potravy i závažnost celkového stavu nemocného. Příklad nutričního screeningu (NRS2002) je uveden v Tab. 2.
2. Objektivní hodnocení stavu výživy (tzv. assessment), které provádíme u nemocných s rizikem malnutrice. Vychází z anamnézy, objektivního nálezu (včetně antropometrických ukazatelů) a řady laboratorních a funkčních testů. Je potřeba zdůraznit, že hlavní význam má sledování dynamiky změn jednotlivých sledovaných parametrů.

Tab. 2 Rozdíly mezi izolovaným AKI a AKI v intenzívní péči

V anamnéze pátráme především po váhovém úbytku v posledních několika měsících, dále po všech faktorech, které mohou k váhovému úbytku vést – onemocnění GIT, nechutenství, onkologické, endokrinní onemocnění, ekonomické faktory atd. Ptáme se i na množství a složení potravy.
Fyzikální vyšetření zahrnuje stanovení výšky, váhy, BMI, zhodnocení habitu, stavu svaloviny, tukových zásob, pátráme po otocích, stanovujeme velikost kožní řasy nad tricepsem, obvod paže.
Laboratorní diagnostika malnutrice se opírá především o stanovení koncentrací vybraných sérových proteinů (albumin, prealbumin, transferin), ale i dalších pomocných parametrů. Koncentrace sérových proteinů je však nutné hodnotit v širším kontextu, především systémové zánětlivé odpovědi, neboť se tyto proteiny chovají i jako negativní reaktanty akutní fáze, takže mohou být falešně nižší. Dále bychom měli hodnotit i v kontextu hydratace pacienta (současně testy stanovujeme koncentrace celkové bílkoviny, urey, kreatininu a hematokritu). Dalším parametrem odrážejícím především syntetickou funkci jater je aktivita cholinesterázy.

O malnutrici svědčí i některé parametry krevního obrazu (anémie, absolutní počet lymfocytů), metabolismu železa, koncentrace vitamínu B12, kyseliny listové. Hodnocení objemu krvinky nemusí být v případě malnutrice přínosné, neboť u malnutričních pacientů bývají časté kombinované deficity. Komplexní hodnocení metabolismu železa bývá často svízelné, zvláště za přítomnosti systémové zánětlivé odpovědi, neboť v tomto stavu jednotlivé parametry neodráží zásoby železa, např. transferin se chová jako negativní reaktant akutní fáze, tzn., že při zánětu se jeho koncentrace snižuje; ferritin je naopak pozitivním reaktantem akutní fáze. Nutná bývá rovněž pravidelná a kompletní kontrola mineralogramu v séru i v moči, a to zejména natria, kalia, fosfátů a magnézia, zvláště při nastartování anabolické fáze metabolismu. Význam má sledování koncentrace hormonů štítné žlázy (typický je tzv. syndrom nízkého T3 při poruše dejodázy u kriticky nemocných) či celkového cholesterolu (snížená hladina cholesterolu se vyskytuje pravidelně u pacientů s malnutricí).

U dlouhodobě přítomné malnutrice bychom měli hodnotit i koncentrace stopových prvků, zejména zinku a selenu. Z laboratorních výsledků lze stanovit i tzv. rizikové a nutriční indexy, které shrnují konfiguraci vybraných parametrů (např. prognostický zánětlivý a nutriční index – PINI). Mezi funkční testy patří např. měření síly stisku ruky dynamometrem, posouzení funkce dýchacího aparátu měřením FEV1 či testy přímé svalové stimulace. V poslední době se v diagnostice malnutrice uplatňuje také měření tělesného složení. Provádí se metodou elektrické bioimpedance, která umožňuje stanovit množství tělesného tuku, tekutiny i proteinu. Někdy je možné hodnotit i stav imunitních funkcí např. měřením sérových koncentrací imunoglobulinů, CD4 a CD8 lymfocytů nebo kožními testy (např. tuberkulin). Základní parametry svědčící pro malnutrici jsou uvedeny v Tab. 3.

Tab. 3 Hodnoty svědčící pro podvýživu

Formy a algoritmus nutriční podpory

K volbě optimální formy nutriční podpory slouží tzv. algoritmus nutriční podpory (Obr.). Nutriční podpora by totiž měla vždy vycházet od toho „nejjednoduššího prvku“ a determinantou použití složitějšího prvku by mělo být selhání nebo nepoužitelnost toho jednoduššího. Některé kroky lze přeskočit za situace, je-li předem jasné, že daný krok selže (např. podávání stravy či perorálních doplňků u pacientů v bezvědomí, navyšování perorálního příjmu a vyčkávání s parenterální výživou u pacientů se syndromem krátkého střeva) nebo indikovány přímo specifické nutriční postupy. Při podávání výživy je preferována enterální cesta. Základem nutriční péče by měla být kuchyňsky připravovaná dieta, k podávání umělé výživy by mělo být přistupováno teprve v situaci, kdy dieta zcela nepokrývá nutriční nároky (umělá výživa částečná) či je z nějakého důvodu kontraindikována (umělá výživa úplná či totální). Je nutné zdůraznit, že enterální výživa je fyziologickou cestu přísunu jednotlivých živin a organismus může sám regulovat jejich absorpci a využití, předností je i udržení bariéry tenkého střeva, prevence bakteriálního přerůstání a zachování enterohepatálního oběhu žlučových kyselin. Z tohoto důvodu je podávání i sebemenších dávek enterální výživy žádoucí, pokud je to alespoň trochu možné.

Při dostatečné funkci GIT tedy volíme primárně jako doplňkovou (též částečnou) umělou výživu, enterální, a to formou popíjení ochucených přípravků (tzv. sipping), u nedostatečně spolupracujících můžeme přistoupit k jejímu sondovému podávání. Tento způsob podání by však neměl ovlivnit přirozený příjem, proto je výhodné noční podávání tenkou sondou za současného podávání běžné stravy během dne. Pokud nejsme schopni pokrýt nutriční nároky enterálně (např. u pacientů s nedostatečnou délkou GIT či tolerancí úplné enterální výživy), volíme doplňkovou parenterální výživu. Doplňkovou umělou výživu můžeme použít i při potřebě zvýšené alimentace pacienta, kdy je žádoucí hmotnostní přírůstek a nejsme ho schopni docílit běžnou dietou. Totální umělá výživa může být jak enterální (nejčastěji sondová nebo do PEG, u spolupracujících nemocných lze pokrýt i sippingem), tak parenterální. K podávání totální parenterální výživy přistupujeme v případě kompletního selhání výživy enterální či při její kontraindikaci.

Stanovení nutričních potřeb pacienta

Pokud indikujeme umělou výživu, musíme rozhodnout o jejím optimálním složení pro daného pacienta. Musíme stanovit: energetický obsah a celkový objem výživy, potřebu a rychlost dodávky jednotlivých makro- (aminokyselin, sacharidů, tuků) i mikronutrientů (minerálů, vitamínů a stopových prvků).
Potřeba vody a minerálů vychází z velmi individuálních potřeb. Důležitým vodítkem je pečlivá bilance tekutin i minerálů hodnotící především jejich ztráty močí, trávicím ústrojím (zvláště při porušení integrity GIT a vysokých ztrátách např. stomiemi či píštělemi) i jinými systémy (respirace, perspirace apod.). Energetickou potřebu lze stanovit odhadem, pomocí výpočtu (např. rovnice Harrise a Benedikta) či indirektní kalorimetrie. Jedním ze základních nutričních substrátů jsou sacharidy. Energetický podíl sacharidů na denním příjmu by měl být okolo 40–60 %. V parenterální výživě se ze sacharidových roztoků používají prakticky jen roztoky glukózy v koncentracích 5–40 %, roztoky o koncentraci nad 15 % je nutno vzhledem k jejich vysoké osmolalitě podávat do centrální žíly, v enterální výživě slouží jako zdroj sacharidů oligosacharidy (zejména maltodextrin) a škroby.
Aminokyseliny jsou dalším významným nutričním substrátem. Aby mohly být efektivně využity pro proteosyntézu, musí být jejich podání doplněno o adekvátní množství nebílkovinné energie, především sacharidové. V parenterální výživě se používají téměř výhradně roztoky krystalických aminokyselin v koncentracích 4–15 %. V roztocích jsou obsaženy všechny esenciální, semiesenciální a většina neesenciálních aminokyselin. V enterální výživě je zdrojem aminokyselin bílkovina kasein či jeho hydrolyzát v oligomerních formulích.

Tuky jsou v umělé výživě zásadním zdrojem energie (25–40 % dodané energie), v enterální výživě jsou tuky obsaženy ve formě olejů (řepkový, slunečnicový, sójový či frakcionovaný kokosový olej apod.), v parenterální výživě se tuky podávají formou 10–20% tukových emulzí. Při podávání tukových emulzí je třeba monitorovat sérové koncentrace triacylglycerolů, jejich podání by mělo být zváženo při triacylglycerolémii nad 3 mmol/l. V dnešní době by měla tuková emulze obsahovat i omega-3 mastné kyseliny, neboť při jejich nedostatku vznikají neurologické poruchy, dochází k zhoršenému hojení ran, tvorbě defektního kolagenu, poruchám permeability kapilár, hyperkoagulačnímu stavu. Ideální poměr omega-3 a omega-6 mastných kyselin je 1 : 3.
Vitamíny a stopové prvky jsou z kvantitativního hlediska nepatrnou, ale nezbytnou součástí
nutriční podpory. Bývají součástí některých koenzymů, které spolu s bílkovinnou molekulou vytvářejí komplexní enzymy, které jsou zapojeny do většiny základních metabolických procesů. Doporučené denní dávky jsou v preparátech pro enterální výživu již obsaženy, pro parenterální podání jsou obsaženy v multivitamínových preparátech a preparátech se stopovými prvky (Addamel, Tracutil), které se přidávají do infúze či all in one vaku těsně před aplikací výživy. Multivitamínové přípravky jsou buď komplexní, tzn. že obsahují jak vitamíny rozpustné ve vodě i v tucích (např. Cernevit), tak jednotlivé skupiny zvlášť (Soluvit, resp. Vitalipid). Některé vitamíny a stopové prvky je třeba dodávat ve větším množství, podle stavu pacienta, a s ohledem na přítomné deficity, zvýšené ztráty a poruchy resorpce (např. vitamín B12, folát, thiamin, zinek, selen apod.).
Rámcová denní potřeba základních složek výživy a minerálů je uvedena v Tab. 4.

Tab. 4 Rámcová denní potřeba základních složek výživy a minerálů u stabilizovaných nemocných

Enterální výživa

Enterální výživa je v širším slova smyslu chápána jako podávání farmaceuticky připravených výživných roztoků do trávicího traktu bez rozdílu způsobu podání. Enterální výživa je průmyslově vyráběná, většinou se jedná o již připravené roztoky. Některé přípravky existují ve formě a těsně před podáním se ředí převařenou vodou ve stanoveném množství, tyto přípravky bývají oproti klasickým roztokům levnější. Z hlediska složení rozlišujeme 2 typy enterální výživy. Polymerní výživu (též nutričně definované diety), která je využitelná u většiny pacientů vyžadujících podávání umělé výživy, a oligomerní výživu (též nízkomolekulární či chemicky definované diety), která je vyhrazena zejména pro pacienty, u nichž je nějakým způsobeno narušení trávení substrátů o vysoké molekulové hmotnosti.
Oligomerní přípravky jsou používány pro enterální výživu v případech, kdy polymerní výživy nejsou trávicím traktem tolerovány (průjmy, zácpa, nadýmání, pankreatická insuficience, těžká malabsorpce apod.). Tyto přípravky jsou nízkomolekulární a rozštěpené, nevyžadují tedy ke svému vstřebávání přítomnost trávicích enzymů. Mají však vyšší osmolaritu (nad 450 mosmol/l) a neobsahují vlákninu. Podávají se zpravidla do tenkého střeva. Množství energie v přípravcích pro enterální výživu v 1 ml se pohybuje od 0,75 kcal (hypokalorická) přes 1 kcal (izokalorická) do 2 kcal (hyperkalorická výživa). Izokalorická výživa má význam především pro sondové podání, hyperkalorické přípravky jsou vhodné pro sipping a u kardiaků či pacientů s renální insuficiencí, kde pomáhají omezit přívod dodávaných tekutin, hypokalorické přípravky jsou vhodné pro diabetiky (např. Glucerna SR, Diasip, Diben, Novasource diabet).

Přípravky pro enterální výživu dále obsahují kromě makronutrientů vitamíny, minerály a stopové prvky v množství odpovídajícím denní doporučené dávce, ve většině případů tyto přípravky neobsahují lepek, laktózu a puriny. Objem dodávané výživy obvykle pokrývá v případě plné enterální výživy i nároky na dodávku tekutin. Polymerní enterální formule by měly, pokud není kontraindikace, obsahovat vlákninu. Významný je především probiotický efekt vlákniny, vláknina má i příznivý efekt v redukci výskytu průjmu, ale i zácpy. Doporučený denní přísun vlákniny se pohybuje od 10 do 30 g. Kontraindikacemi podávání vlákniny jsou především zúžení střevního lumen, těžké exacerbace nespecifických střevních zánětů a stavy po kolektomii. Zvláštní skupinou přípravků jsou modulární dietetika, obsahující jednotlivé složky výživy (např. proteinový přípravek Protifar), či tzv. semimodulární přípravky, obsahující jen vybrané složky (bílkoviny, cukry – Nutridrink Juicy Style). Dále se na trh nově dostávají přípravky pro úpravu fyzikálních vlastností potravy, např. ztužovadla tekuté stravy vhodné pro pacienty s poruchami polykání (např. Resource ThickenUp). Absolutní kontraindikací enterální výživy je náhlá příhoda břišní, akutní krvácení do GIT, mechanický ileus, závažný šokový stav, těžká hypoxie či acidóza.

Aplikace enterální výživy

Enterální výživu můžeme podávat perorálně (sipping) či sondově. Sipping je většinou podáván jako doplňková výživa k běžné dietě, v některých indikacích i jako kompletní enterální výživa. Přípravky polymerní enterální výživy, které se používají pro sipping, musí být ochucené (např. preparáty Ensure plus, Nutridrink, Isosource, Fresubin Drink, Nutricomp drink), většinou převažují sladké příchuti. Pacient by měl vždy dostat na výběr z většího množství příchutí a měl by mít možnost změprášku ny. Některé přípravky neobsahují tuk a v poslední době se objevily na trhu přípravky s jogurtovou příchutí nebo v jiných atraktivních formách (koktejl apod.). Pokud pacient není schopen požít celou dávku enterální výživy per os, je zaváděna nazogastrická či nazojejunální sonda. Jejunální umístění sondy je výhodné v případech, kdy pacientovi hrozí aspirace nebo je potřeba obejít přítomnou gastroparézu apod. K podávání farmaceuticky připravené enterální výživy lze využít tenké sondy, které nepřekážejí v nose a nezpůsobují obtíže při polykání, existují i tenké sondy schopné samostatně zaplavat do jejuna. Pokud je nutné podávat enterální výživu sondou po delší časový úsek (nad 6–8 týdnů), je indikováno zavedení sondy cestou punkční perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG). V případě gastrostomie je možné zavést její cestou také jejunální sondu (J-PEG). Kontraindikacemi PEG jsou masivní ascites, peritoneální dialýza, těžká portální hypertenze, obezita, hepatomegalie, nepříznivé anatomické změny nebo nádorová infiltrace stěny žaludku. Gastro- a enterostomii lze založit i chirurgicky, a to otevřenou cestou nebo laparoskopicky. Do žaludku podáváme polymerní enterální výživu, do tenkého střeva můžeme podávat polymerní (obvykle za substituce pankreatickými enzymy) i oligomerní výživu (při poruchách resorpce).

Sondovou enterální výživu můžeme podávat bolusově do žaludku (250–300 ml ve 2–3hodinových intervalech, počáteční bolusová dávka činí 50 ml a je postupně navyšována o 50–100 ml/bolus denně), nebo kontinuálně pomocí pumpy (dávka se postupně navyšuje od 20 ml/h, o asi 20–30 ml/h denně na konečných 100–150 ml/h). Tento způsob je výhodný zejména při jejunální aplikaci enterální výživy. S výhodou je podávána enterální výživa cyklicky s noční pauzou, rovněž bývají vhodné hodinové pauzy v intervalu 3–6 hodin při kontinuálním podávání (podle některých autorů zabraňuje bakteriálnímu přerůstání). Před další aplikací, zvláště u žaludečních sond, je nutné ověřit reziduum.
Spolu s enterální výživou bývají často, zvláště v případě výskytu střevní dysmikrobie, podávána tzv. probiotika. Jedná se především o kmeny laktobacilů, bifidobakterů a Escherichia coli, řadíme sem i některé kmeny sacharomycet, laktokoků, enterokoků či streptokoků. Hlavní význam laktobacilů spočívá v antagonizaci většiny oportunních patogenů (enterobaktérií, koků i kandid). Z dostupných preparátů do této skupiny patří např. Mutaflor, Lacidofil, Probioflora, Omniflora.

Parenterální výživa

Parenterální výživa je způsob dodávání živin mimo trávicí ústrojí, tedy přímo do cévního systému. Na tomto místě je nutné zdůraznit, že se nejedná o fyziologickou cestu dodávky živin a že je tento způsob nutriční podpory zatížen vyšším rizikem vzniku komplikací. Parenterální výživa je proto vyhrazena pro stavy, kdy z důvodu dysfunkce trávicího ústrojí nelze plně či vůbec použít výživu enterální. V současné době je v naprosté většině případů používán systém all-in-one (vše v jednom), kdy jsou v jednom vaku smíchány všechny živiny (tedy cukry, tuky, aminokyseliny), vitamíny, stopové prvky a minerály na jeden den. Výhodami podávání výživy all-in-one systémem jsou především: lepší utilizace jednotlivých živin, nižší výskyt metabolických komplikací, menší riziko infekce, volnější možnost rehabilitace, nižší cena (spotřeba stříkaček, jehel, infúzních setů) a menší nároky na personál.
Existují firemně připravované vaky, kde jsou potřebné živiny odděleny v jednotlivých komorách vaku a celá směs se smíchá těsně před podáním. Na trhu jsou dostupné dvoukomorové vaky obsahující aminokyseliny a cukry (mohou se podávat bez tukové emulze nebo se tuková emulze přidává před podáním) či tříkomorové vaky obsahující všechny tři složky makronutrientů. Firemně připravované all-in-one směsi jsou vhodné pro stabilizované pacienty anebo pro nemocné s domácí parenterální výživou, nejsou-li přítomny choroby vyžadující individuální složení vaku (např. jaterní či renální postižení apod.). Výhodou těchto vaků je dlouhá doba expirace a možnost uchovávání při pokojové teplotě, takže mohou být v rezervě na oddělení nebo je mohou mít nemocní doma na několik týdnů dopředu. Jako příklad lze uvést přípravky Nutriflex, Clinomel či Kabiven.

V případě nestabilního nemocného se speciálními potřebami (jaterní nebo renální selhání, těžká malnutrice, popáleniny, sepse, MODS, děti atd.) se připravují all-in-one vaky podle schválených nemocničních receptur a volí se rozpis vhodný pro konkrétního pacienta, vaky jsou připravovány za přísně sterilních podmínek v laminárním boxu v lékárně. Expirace těchto vaků bývá okolo jednoho týdne, vaky je nutné uchovávat v chladicím zařízení (nesmí ale projít mrazem). Pokud to je z hlediska stavu pacienta možné, podáváme parenterální výživu cyklicky s respektováním nočního metabolického klidu, naopak při podávání domácí parenterální výživy si nemocní aplikují výživu v nočních hodinách, aby byli co nejméně omezováni závislostí na parenterální výživě. Při podávání all-in-one vaku je třeba respektovat maximální rychlost dodávky jednotlivých živin. Průměrně aplikujeme vak pro parenterální výživu 14–16 hodin denně. Kontraindikacemi parenterální výživy jsou: dostatečně funkční trávicí ústrojí, terminální stav pacienta, odmítání nutriční podpory ze strany nemocného.

Parenterální výživu můžeme podávat do periferní nebo centrální žíly (periferní vs. centrální výživa). Volba cesty podávání parenterální výživy závisí na indikaci, zvažovaném trvání výživy a celkovém stavu pacienta. Plnou parenterální výživu podáváme obvykle do centrální žíly. Pokud plánujeme podávání parenterální výživy ne déle než 7–10 dnů, eventuálně pokud je kanylace centrální žíly pro pacienta výrazně riziková, lze podávat parenterální výživu do periferní žíly, při dodržení osmolarity pod 900–1200 mosmol/l. Výhodou centrálního přístupu je, že touto cestou můžeme podávat koncentrované roztoky v malém objemu bez rizika flebitidy. Nejčastěji se provádí kanylace vena subclavia nebo vena jugularis interna. Pro dlouhodobou parenterální výživu lze využít i tzv. implantabilní katétry, tedy venózní port nebo tunelizované katétry (zvláště pokud je tato výživa aplikována v domácím prostředí).

Obr. Algoritmus nutriční podpory

Komplikace umělé výživy

Podáváním umělé výživy (zejména parenterální) dochází k obejití některých důležitých mechanismů regulace příjmu nutrientů, včetně vody a minerálů. Její podávání proto může mít řadu nežádoucích účinků, mezi kterými jsou poruchy vodního a elektrolytového hospodářství, hepatální cholestáza, translokace baktérií při totální parenterální výživě. Nevhodně vedená nutriční péče může vést dále k předávkování výživy (overfeeding), samostatnou jednotkou je pak realimentační syndrom po zahájení výživy u dlouhodobě pacientů (též refeeding syndrom). Je doprovázen především hypokalémií a hypofosfatémií i dalšími metabolickými odchylkami a může vést až k rozvoji náhlé smrti. Prevencí je postupné zavádění nutriční podpory, zvýšená suplementace minerálů (především kalia, magnézia a fosfátů) a vitamínů. Komplikace specifické pro parenterální výživou souvisí především se zaváděním a přítomností centrálního žilního katétru. Patří sem pneumotorax, punkce přilehlé artérie, arteriovenózní píštěl, fluidotorax, hemotorax, chylotorax při poranění ductus thoracicus (při punkci levé podklíčkové žíly), vzduchová embolie, embolizace katétru, malpozice katétru, žilní trombóza, v pokročilých případech pak syndrom horní duté žíly či trombus pravé síně. K lipidové okluzi centrální kanyly (netrombotická kanylová okluze) může dojít při nesprávném použití lipidů v all-in-one směsích (zejména při současném podávání vápníku a heparinu). Zvláštní a častou skupinou jsou septické komplikace. Nejčastější septickou komplikací je katétrová sepse, může ale dojít i ke zvýšené translokaci baktérií přes střevní stěnu při vyloučení enterálního příjmu či jiných poruchách střeva.

Specifické komplikace enterální výživy se vyskytují v podstatně menší míře než u výživy parenterální. V první řadě můžeme pozorovat komplikace v oblasti trávicího ústrojí, někdy je označujeme též jako intoleranci výživy. Jedná se především o gastroezofageální či duodenogastrický reflux (u poruch vědomí hrozí aspirace), nauzea, zvracení, průjem, nadýmání či bolesti břicha. Tyto komplikace lze řešit vhodnou úpravou enterální výživy, změnou preparátu, změnou podávacího schématu (kontinuální vs. bolusové podání) či zařazením vlákniny do výživy (není-li kontraindikace jejího podání). Další skupinou jsou komplikace způsobené přítomností a zaváděním vstupů (sond) pro podávání výživy – poranění v oblasti nosu či hltanu, jícnu nebo žaludku, dále může dojít k zavedení sondy do dýchacích cest (je vždy nutné ověřit před zahájením podávání výživy její polohu poslechem či rtg kontrolou). Zvláštní podskupinu tvoří komplikace ze zavádění perkutánních přístupů (PEG, PEJ). Mezi další komplikace řadíme i akcidentální vytažení či obturaci sondy, vředové léze nebo dekubity v průběhu sondy. Potenciální komplikací enterální výživy je i zanesení alimentární infekce do GIT a vznik infekčního průjmu.

Monitorování umělé výživy

Pečlivé klinické a laboratorní sledování je nedílnou a důležitou součástí nutriční podpory, a to jak parenterální, tak enterální. Stav pacienta musí být hodnocen komplexně na základě znalosti klinického obrazu, aktuálních laboratorních parametrů a jejich dynamiky. Sleduje se krevní tlak, tepová frekvence, tělesná teplota, bilance tekutin, tělesná hmotnost (zpočáku denně), mineralogram, urea, kreatinin, jaterní testy, lipidogram (zpočátku též minimálně denně), glykémie (zpočátku i několikrát denně), krevní obraz, prealbumin, albumin, CRP, ev. prokalcitonin (zpočátku minimálně 1krát týdně).
Frekvence kontroly jednotlivých parametrů závisí na celkovém stavu pacienta a na délce podávání parenterální výživy. U stabilních pacientů beze změn v podávané výživě jsou možné kontroly i jednou za 2–3 týdny, u nemocných s domácí parenterální výživou i méně často. U enterální výživy lze intervaly mezi jednotlivými kontrolami významně prodloužit, neboť využití jednotlivých substrátů si sám orgalépe reguluje, je zde i menší množství nežádoucích metabolických účinků (zvláště nižší výskyt hepatopatie či infekčních komplikací).

Specifika nutriční podpory v onkologii

Obecně lze říci, že v onkologii vystačíme s běžnými postupy nutriční péče, nicméně i v tomto oboru jsou některá specifika, o kterých se dále zmíníme. Rozlišujeme dva základní přístupy a indikace nutriční podpory, podpůrnou a paliativní. Podpůrná výživa by měla především pomoci pacientovi překlenout období sníženého energetického příjmu v souvislosti s terapeutickými výkony či zlepšit jeho nutriční stav před těmito výkony. Terapeutickými výkony rozumíme podávání chemoči radioterapie, které je často doprovázeno gastrointestinálními komplikacemi (nechutenství, zvracení, enteritidy apod.) nebo i chirurgické zákroky, a to jak elektivní, tak paliativní. U malnutričních pacientů je vhodná včasná a dostatečná nutriční podpora ještě před zahájením léčby základního onemocnění (minimálně 1 týden), důležité je pokračování adekvátní nutriční podpory i v průběhu léčby. Někdy je vhodné zajistit elektivně vstup pro výživu, je-li předem jasné, že v budoucnu bude jeho zajištění obtížné. Např. u pacientů před výkony či radiací v orofaciální oblasti přistupujeme k zavedení nazojejunální sondy či PEG. U pacientů s tumory jícnu je s výhodou založení gastrostomie ještě ve stadiu, kdy je lumen prostupné pro endoskop, někdy pomáhá v případě stenóz jícnu jejich dilatace či zavedení stentu. Výhodná bývá i předoperační nutriční podpora, která je podávána 1–2 týdny před plánovaným výkonem. S výhodou je v perioperačním období podávání imunomodulační výživy (omega-3 mastné kyseliny, eikosapentaenová kyselina EPA, glutamin), které má vliv na snížení zánětlivé odpovědi (např. Prosure, Impact, Supportan).

Obecně platí v nutriční podpoře pravidlo preference normální diety a enterální výživy. U těžce imunosuprimovaných (např. hematoonkologických) pacientů se snažíme eliminovat riziko infekce, tzn., že preferujeme perorální příjem před zaváděním gastrické sondy, jejíž zavedení zvyšuje riziko krvácení a infekčních komplikací, opatrnosti je třeba i při podávání parenterální výživy. Tomu se nevyhneme zejména v případě enteritid, mukozitid apod., navozených agresivní chemoterapií. Vhodná je imunomodulační výživa, zejména podávání glutaminu, které významně přispívá k restituci střevní sliznice. K paliativní nutriční podpoře přistupujeme u nevyléčitelně nemocných onkologických pacientů. Podávání výživy sice nemůže ovlivnit prognózu pacienta, nicméně může alespoň dočasně zlepšit kvalitu jeho života a prodloužit dobu soběstačnosti bez nutnosti hospitalizace. Někdy jsou v onkologii podávány přípravky pro zvýšení chuti k jídlu. Jedním z nich je megesterol acetát (Megace), původně hormonální cytostatikum na bázi progesteronu, mechanismus jeho účinku není přesně známý. Podává se v dávce 480–1600 mg/den. Efekt na apetit byl popisován i při podávání malých dávek krátkodobě podávaných kortikosteroidů (Prednison 10 mg) či nesteroidních antirevmatik (indometacin, ibuprofen).

Zde je ale potřeba zdůraznit, že podávání těchto preparátů může mít řadu závažných nežádoucích účinků (tromboembolismus, infekce, krvácení do GIT apod.), proto by jejich klinický efekt měl být u konkrétního pacienta prokázán a měl by převýšit rizika a nežádoucí účinky. Z našeho pohledu je proto vhodnější pro stimulaci apetitu využití některých psymalnutričních chofarmak ze skupiny antidepresiv či atypických neuroleptik (mianserin, mirtazapin, olanzapin, quetiapin či sulpirid). Kalorický příjem u ambulantních onkologicky nemocných by měl být 30–35 kcal/kg, podíl proteinů by měl být 1–2 g/ kg/den, tuky byly měly energeticky pokrývat 50 % dodané energie. U hospitalizovaných pacientů s omezeným pohybem by měl být energetický přísun 20–25 kcal/kg/den. Hyperalimentace není doporučována obecně, u onkologických pacientů pak zvláště. V některých případech se v onkologii nevyhneme ani podávání parenterální výživy. Ta je indikována především v případech nedostatečné funkce trávicího ústrojí, kdy je přítomna jeho obstrukce tumorem a kdy nelze zavést paliativní anastomózu či její založení vede k syndromu krátkého střeva. Dále je indikována u pacientů s vysokou stomií nebo postradiační enteritidou. Základní podmínkou pro zahájení parenterální výživy je perspektiva jejího vysazení ještě za hospitalizace (zlepšení stavu, obnovení kontinuity GIT apod.) nebo výhled pobytu pacienta v domácím prostředí minimálně po dobu 2 měsíců. U těchto pacientů pak zavádíme tzv. paliativní domácí parenterální výživu.

Domácí nutriční péče u onkologicky nemocných

Jak již bylo řečeno výše, někteří pacienti zůstávají dlouhodobě odkázáni na enterální (zpravidla sondovou) či parenterální výživu. Po stabilizaci stavu se pak nutriční podpora stává jediným důvodem další hospitalizace, proto se snažíme o její převedení do domácího prostředí. Domácí enterální výživu je vzhledem k relativní jednoduchosti její aplikace schopno poskytovat relativně velké množství pracovišť.
Domácí parenterální výživa je podávána na specializovaných pracovištích, která mají zázemí jednotky intenzívní metabolické péče a možnost komplexní péče o tyto nemocné 24 hodin denně a 365 dní v roce a jsou schopna řešit všechny komplikace, které by při domácí parenterální výživě vznikly. V České je cca 10 center domácí parenterální výživy, zpravidla soustředěných ve větších městech, jejich kompletní přehled i s kontakty je na stránkách http://dpv.skvimp.cz.

Nutriční péče u pacientů v terminálním stadiu onkologického onemocnění

V terminálních stadiích onemocnění pozbývá nutriční podpora svého smyslu, neboť nevede ke zlepšení stavu pacienta ani k prodloužení jeho života. V této fázi umírání se zaměřujeme na zmírnění utrpení pacienta, tedy tišení bolesti a pocitu hladu a žízně. V tomto ohledu má pozitivní vliv bazální hydratace roztoky krystaloidů, např. i subkutánní formou, kterou lze aplikovat v prostředí domácího i sociálního zařízení.


O autorovi: MUDr. Jaromír Křemen, Ph. D., MUDr. Jarmila Křížová, Ph. D., MUDr. Eva Kotrlíková
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu

e-mail: jkrem@lf1.cuni.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!