Obezita – součást, nebo podmínka metabolického syndromu?

Čistě kvantitativní pohled na obezitu se zdá být překonán; metaanalýza 40 kohortních studií jasně ukázala, že BMI již nelze považovat za klinické nebo epidemiologické měřítko kardiovaskulárního rizika v primární či sekundární prevenci.

Význam distribuce tělesného tuku jednoznačně podpořila nová definice Mezinárodní diabetologické federace (IDF), podle které je vyšší obvod pasu podmínkou metabolického syndromu. Stav poznání však není definitivní, měření obvodu břicha však musí být nedílnou součástí klinického vyšetření.

Klíčová slova

metabolický syndrom * obezita * BMI * centrální obezita

Na začátku 21. století přesáhl počet obézních 300 miliónů (to je více, než je na zemi podvyživených), obezita se posunula na šesté místo v pořadí nejzávažnějších zdravotních problémů lidstva a svými dopady předstihuje kouření cigaret.(1) Její důsledky se týkají prakticky všech orgánů, od artrózy po žilní insuficienci, nicméně největší zdravotně-ekonomický význam mají metabolické změny, představující významný rizikový faktor aterosklerózy a kardiovaskulárních chorob vůbec.

Kvantitativní pohled na obezitu, tedy „čím více (tuku), tím hůře“, převládal až do 80. let uplynulého století. Nahrávalo tomu (a dosud nahrává), že v běžné praxi nedostupné stanovení tukové tkáně nahrazujeme výpočtem indexu tělesné hmotnosti (BMI), pro který používáme celkovou tělesnou hmotnost (dělenou mocninou tělesné výšky). Z tohoto postupu vychází i současná klasifikace obezity (resp. obecně tělesné hmotnosti) podle BMI (Tab. 1), navržená v polovině 80. let.(2, 3) Pro epidemiologické i klinické účely se ujala a platí dodnes.(4)

Jiný pohled na obezitu se prosazoval jen pozvolna, i když již Hufelandova učebnice medicíny z roku 1842 uvádí o (těžké) obezitě, že se jedná o „excesivní nahromadění tuku včetně srdce, omenta a ledvin“. První, kdo v odborné literatuře zdůraznil význam lokalizace (distribuce) tukové tkáně, byl koncem 40. let dvacátého století francouzský lékař a pozdější profesor endokrinologie v Marseille Jean Vague. Zjistil, že při typicky mužské distribuci tukové tkáně jsou u žen projevy aterosklerózy, diabetes mellitus, hyperurikémie a dna častější.(5)

Na práce J. Vaguea navázala mezi jinými také britská lékařka M. Ashwellová, která zavedla velmi jednoduchou metodu posouzení distribuce tukové tkáně měřením tělesných obvodů. V roce 1985 publikovala práci, ve které korelací poměru pas/boky s množstvím intraabdominálně uloženého tuku (použitím tehdy ještě nové výpočetní tomografie) dokázala, že metabolické komplikace obezity, provázené vysokým poměrem obvodu pasu k obvodu boků, mohou mít specifický vztah k množství intraabdominálně uloženého tuku.(6) Význam distribuce tukové tkáně se však definitivně dostal do povědomí odborníků (a relativně nedávno i laické veřejnosti) až s koncepcí metabolického syndromu.

Pojem metabolický syndrom byl sporadicky používán již před rokem 1988, kdy Gerald M. Reaven v Bantingově přednášce na téma „Význam inzulinorezistence pro lidská onemocnění“ doložil vztah necitlivosti k inzulínem stimulovanému vychytávání glukózy, intolerance glukózy a hyperinzulinémie ke zvýšeným VLDL triacylglycerolům, sníženému HDL-cholesterolu a hypertenzi.(7)

Takový souběh nálezů původně pojmenoval „syndrom X“; později byl prosazován název „syndrom inzulínové rezistence“. Obezita součástí tohoto syndromu nebyla. Souvislost metabolického syndromu s abdominální obezitou byla záhy doložena v mnoha studiích švédských autorů, zvláště předčasně zesnulého prof. Pera Bjorntorpa.(8, 9) První definice metabolického syndromu byla přijata Světovou zdravotnickou organizací v roce 1999 (Tab. 2).(10) Nedošla však širšího uplatnění, protože inzulinorezistence byla definována pomocí euglykemického hyperinzulinemického klempu.

Tento nedostatek se pokusila obejít definice Evropské skupiny pro studium inzulínové rezistence (EGIR)(11), ovšem definice inzulinorezistence jako hodnoty inzulinémie v nejvyšším kvartilu příslušné populace nebyla o nic praktičtější. Tato evropská definice (na rozdíl od doporučení WHO) již charakterizovala abdominální distribuci tuku obvodem pasu, nikoli poměrem pas/boky.

Není proto divu, že se velice rychle rozšířila až klinická definice metabolického syndromu, přijatá experty Národního cholesterolového programu USA (NCEP) v roce 2001.(12) Ti zcela upustili od definování inzulinorezistence a odchylkám glykémie přisoudili stejnou důležitost jako ostatním součástem metabolického syndromu (Tab. 3).

To vzbudilo značný odpor především u samotného G. Reavena, který poukazoval na to, že inzulinorezistentní jedinci jsou ohrožení, i když nesplňují další požadovaná kritéria.(13) Např. v souboru 4723 osob mělo tři a více složek metabolického syndromu v nepřítomnosti centrální obezity 6,7 % vyšetřených.(14)

V květnu 2004 uspořádala Mezinárodní diabetologická federace (IDF) expertní panel, aby přijala novou, celosvětově platnou definici metabolického syndromu. V tomto panelu byli zápstupci všech kontinentů, WHO i NCEP. Cílem práce měla být pomůcka pro epidemiologické i klinické použití, pro lepší identifikaci osob s metabolickým syndromem, objasnění povahy syndromu, soustředění léčebné strategie na snížení dlouhodobého rizika kardiovaskulárních chorob.

Nová definice metabolického syndromu se rychle šířila, aniž by budila větší odpor. A to přesto (nebo právě proto?), že stanovisko panelu bylo v plném rozsahu publikováno až v roce 2006.(15) Největším rozdílem proti předchozí definici je vytčení „centrální obezity“ jako nutné podmínky syndromu. Hodnoty obvodu pasu byly navíc sníženy na 80 cm pro ženy a 94 cm pro muže (Tab. 4). Tyto hodnoty velmi dobře odpovídají poměru pas/boky 0,90/0,85 a také hodnotě BMI = 25.

Centrální obezita je korelována se všemi ostatními složkami metabolického syndromu těsněji než jakýkoli jiný parametr a přitom vysoce koreluje s inzulínovou rezistencí. Kritická hodnota obvodu pasu je závislá na populaci, resp. etnicitě, a již byly definovány hodnoty pro čínskou, japonskou a některé další populace. Oproti původní definici syndromu inzulínové rezistence, jejíž význam tkví především v identifikaci zvýšeného kardiovaskulárního rizika, znamená metabolický syndrom současně i vysoké riziko vývoje diabetu (pokud již není přítomen).

Určitý problém představuje termín „centrální obezita“. Mnohem vhodnější by byla „abdominální obezita“ nebo „mužský typ distribuce tukové tkáně“. Situace, kdy je centrální obezita přítomna i u neobézního jedince, není nijak vzácná – prevalence metabolického syndromu (podle NCEP) stoupala v souboru 7602 dospělých osob od 0,9-3,0 % (v závislosti na etnicitě) pro BMI 18,5-20,9 až k 9,6-22,5 % při BMI 25-26,9.(16)

Relativní riziko metabolického syndromu v tomto souboru bylo více než pětinásobné pro BMI 23-24,9 a devítinásobné pro BMI 25-26,9 (ve srovnání s kategorií BMI 18,5-20,9). V jiném velkém souboru byla prevalence metabolického syndromu 4,6 % mužů a 6,2 % žen v kategorii normální tělesné hmotnosti a dokonce 22,4 % mužů a 28,1 % žen v kategorii nadváhy (BMI 2530).(17)

Významným podnětem pro změnu paradigmatu obezity od kvantitativního ke „kvalitativnímu“ pohledu je metaanalýza 40 kohortních studií, v nichž bylo po střední dobu 3,8 roku sledováno celkem 250 152 nemocných s ischemickou chorobou srdeční.(18) Relativní rizika celkové i kardiovaskulární úmrtnosti pro jednotlivé váhové kategorie, vyjádřená indexem tělesné hmotnosti (BMI), byla překvapivá a značně nabourala panující představy o vlivu obezity (Tab. 5).

Zatímco autoři vysvětlují výsledky nedostatečnou schopností BMI rozlišit mezi tukovou a netukovou tělesnou hmotou, v připojeném redakčním článku se upozorňuje i na krátkou dobu sledování a samozřejmě na nutnost zohlednit distribuci tukové tkáně.(19) Nicméně názor na index tělesné hmotnosti je jednoznačný: „BMI už rozhodně nelze považovat za klinické nebo epidemiologické měřítko kardiovaskulárního rizika v primární či sekundární prevenci.“

V souladu s tím je zjištění, že až 30 % těžce obézních (včetně BMI > 50) je bez rizikových faktorů srdečních chorob a že v různých kategoriích BMI nebyl zjištěn významný rozdíl v prevalenci kardiovaskulárních rizikových faktorů.(20) Z pohledu obezitologa nepředstavuje rozdíl mezi definicemi podle NCEP a IDF žádný problém. Podle obou definic je klasifikováno asi 93 % jedinců(21), obézní jedinci splňují kritérium centrální obezity prakticky vždy – více než 95 % osob s BMI > 30 má obvod pasu větší než 80, resp. 94 cm.(15)

Ovšem v souboru 882 diabetiků s průměrným BMI 27,8 splňovalo kritéria NCEP 68,4 % a kritéria IDF 73,7 %. Definice NCEP byla spojena s vyšší mortalitou než definice IDF; ti, kteří měli metabolický syndrom pouze podle IDF, měli mortalitu obdobnou jako pacienti bez metabolického syndromu – autoři se domnívají, že IDF kritéria nezlepšují prognostickou hodnotu metabolického syndromu.(22) Proti přesvědčení, že pouze abdominální obezita je rizikovým faktorem kardiovaskulárních nemocí, stojí i opačné nálezy.

Např. v souboru více než 4300 zdravých osob došlo během průměrné doby sledování 9,6 roku ke 135 srdečním ischemickým příhodám. Riziko takové příhody bylo zcela srovnatelné u jedinců, splňujících kritéria pro metabolický syndrom, s „centrální obezitou“ i bez ní (2,8 oproti 2,5).(23) Bez ohledu na tato protichůdná zjištění je jasné, že distribuce tukové tkáně je nejméně tak důležitá jako její množství (stupeň obezity).

Měření obvodu břicha (trupu) ve stanovené výši (uprostřed mezi dolními žebry a horním okrajem kosti kyčelní) musí být stejně samozřejmou součástí tělesného vyšetření jako měření tělesné výšky, vážení nebo měření krevního tlaku. Není k němu ostatně zapotřebí nic složitějšího než pásková míra („krejčovský metr“). Metabolický syndrom není nozologickou jednotkou a jeho koncept slouží především k identifikaci nejvíce ohrožených jedinců.

Kritéria IDF vycházejí ze současného poznání vědy a mohou být v budoucnosti změněna. V obrovském počtu našich obyvatel s nadváhou a obezitou (více než polovina dospělé populace!) by nám měla pomoci rozpoznat ty, kteří jsou mimořádně ohroženi. Těm je třeba věnovat nejen diagnostickou pozornost, ale rozpoznané metabolické odchylky také správně léčit.

MUDr. Petr Sucharda, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, III. interní klinika e-mail: cz petr.sucharda@lf1.cuni.cz

*

Literatura

1. HASLAM, DW., JAMES, WPT. Obesity. Lancet, 2005, 366, p. 1197-1209.

2. GARROW, JS., WEBSTER, J. Quetelet’s index (W/H2) as a measure of fatness. Int J Obes, 1985, 9, p. 147-153.

3. SUCHARDA, P. Klinický význam kvantifikace otylosti. Queteletůvindex a jeho používání. Čas Lék čes, 1989, 128, s. 1040-1043.

4. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Geneva : World Health Organization, 2000.

5. VAGUE, J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease. Am J Clin Nutr, 1956, 4, p. 20-34.

6. ASHWELL, M., COLE, TJ., DIXON, AK. Obesity: new insight into the anthropometric classification of fat distribution shown by computed tomography. Br Med J, 1985, 290, p. 1692-1694.

7. REAVEN, GM. Role of insulin resistance in human disease. Banting Lecture, 1988. Diabetes, 1988, 37, p. 15951607.

8. BJORNTORP, P. Abdominal fat distribution and disease: an overview of epidemiological data. Ann Med, 1992, 24, p. 15-18.

9. BJORNTORP, P. Abdominal obesity and the metabolic syndrome. Ann Med, 1992, 24, p. 465-468.

10. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Definition, diagnosis, and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Geneva : World Health Organization, 1999.

11. ALBERTI, KG., ZIMMET, P. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med, 1998, 15, p. 539-553.

12. Executive summary of the third report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA, 2001, 285, p. 2486-2497.

13. REAVEN, GM. Insulin resistance, cardiovascular disease, and the metabolic syndrome. How well do the emperor’s clothes fit? Diab Care, 2004, 27, p. 1011-1012.

14. KHOO, CM., LIEW, CF., CHEW, SK., TAI, ES. The impact of central obesity as a prerequisite for the diagnosis of metabolic syndrome. Obesity, 2007, 15, p. 262-269.

15. ALBERTI, KGMM., ZIMMET, P., SHAW, J. Metabolic syndrome – a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med, 2006, 23, p. 469-480.

16. STONGE, MP., JANSSEN, I., HEYMSFIELD, SB. Metabolic syndrome in normal-weight Americans. New definition of the metabolically obese, normal weight individual. Diab Care, 2004, 27, p. 2322-2228.

17. PARK, YW., ZHU, S., PALANIAPPAN, L., et al. The metabolic syndrome: prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med, 2003, 163, p. 427-436.

18. ROMERO-CORRAL, A., MONTORI, VM., SOMERS, VK., et al. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet, 2006, 368, p. 666-678.

19. FRANCOZI, MG. Should we continue to use BMI as a cardiovascular risk factor? Lancet, 2006, 368, p. 624625.

20. IACOBELLIS, G., SHARMA, AM. Obesity and the heart: redefinition of the relationship. Obes Rev, 2007, 8, p. 35-39.

21. FORD, EA. Prevalence of the metabolic syndrome defined by the International diabetes federation among adults in the U. S. Diab Care, 2005, 11, 2745-2749.

22. MONAMI, M., MARCHIONNI, N., MASOTTI, G., MANNUCCI, E. IDF and ATP-III definitions of metabolic syndrome in the prediction of all-cause mortality in type 2 diabetic patients. Diab Obes Metab, 2007, 9, p. 350-353.

** 23. LEE, J., MA, S., HENG, D., et al. Should central obesity be an optional or essential component of the metabolic syndrome? Ischemic heart disease risk in the Singapore Cardiovascular Cohort Study. Diab Care, 2007, 30, p. 343347.

Ohodnoťte tento článek!