Obstipace (zácpa)

Zácpa u dětí je definována jako odchod stolice méně než 3krát za týden nebo jako bolestivá defekace nebo zadržování stolice s enkoprézou nebo bez ní i v případě, že frekvence je vyšší než 3krát za týden. Zácpa je symptom, nikoliv onemocnění.

Úvod a klasifikace

V dětském věku je nejčastější funkční zácpa ( > 90 %), ale v některých případech může být zácpa symptomem jiného organického onemocnění (Tab. 1). Enkopréza je mimovolní odchod formované, částečně formované nebo tekuté stolice do spodního prádla dítěte při funkční zácpě po dovršení 4. roku věku. Inkontinence je neschopnost zadržet plyny a stolici mimo defekaci.

Tab. 1 – Diferenciální diagnostika zácpy v dětském věku

Poruchy kontinence bývají při současně přítomném organickém onemocnění. Většina dětí má frekvenci stolic v rozmezí 3krát denně – 1krát za 2 dny. Výskyt zácpy je nejčastější ve 2 věkových obdobích: 1. v době nácviku defekace do nočníku, 2. v době nástupu do školy. Zácpou trpí přibližně čtvrtina dětí. Chronická zácpa podle definice trvá déle než 6 měsíců a trpí jí přes 5 % dětí nad 4 roky. U chlapců je zácpa až 6krát častější než u dívek.

Klasifikace zácpy je obtížná a někdy bývá spolu s dalšími obtížemi řazena do skupiny tzv. dolního dyspeptického syndromu či dráždivého tračníku. Pro přesnější klasifikaci zejména za účelem provádění klinických studií byla vytvořena tzv. Římská kritéria (I, II, III). Jejich využití v klinické praxi je diskutabilní.

V současnosti je platná jejich III. revize:
Funkční zácpa:
* symptomy menší, rovno 3 měsíce; nástup menší, rovno 6 měsíců před diagnózou
* musí být splněna menší, rovno 2 z následujících kritérií: – umazávání
* – hrudkovitá nebo tvrdá stolice
* – pocit neúplného vyprázdnění
* – pocit překážky/obstrukce v oblasti anorekta
* – manuální manévry k usnadnění defekace
* (digitální vybavování stolice, podpírání pánevního dna apod.) – 3 defekace za týden
* řídká stolice přítomna pouze vzácně bez použití laxativ.
* nedostatečně splněná kritéria pro dg. dráždivého tračníku
* ve menší rovno 25 % defekací

Vědomé regulace vyprazdňování je u dítěte dosaženo v průměru ve věku 28 měsíců. Zahrnuje schopnost rozeznat naplnění ampuly, konzistenci obsahu a schopnost udržet jej do doby, kdy je sociálně a společensky vhodné vyprázdnění. Na procesu defekace se podílí zevní a vnitřní anální sfinkter, puborektální sval, rektum a kontrakce břišní stěny při Valsalvově manévru. Klíčový je anorektální inhibiční reflex (AIR). Často je příčinou funkční zácpy bolestivá defekace při nadměrném úsilí o vypuzení tvrdé stolice, případně vzniklá anální fisura. Tak vzniká začarovaný kruh, kdy při zadržování stolice dochází k dalšímu zahuštění střevního obsahu a následně obtížnému a bolestivému vyprazdňování.

Na etiologii zácpy se mohou podílet i dědičné faktory (zpomalená motilita, dolichokolon apod.).
Mezi klinické symptomy a komplikace zácpy u dětí patří občasný odchod objemné stolice, která může až obturovat toaletu, významné krátkodobé odeznění symptomů po objemné defekaci, typický postoj s kontrakcí gluteálních svalů za účelem retence stolice, enkopréza a s ní spojené neobvyklé chování dítěte (schovávání špinavého prádla apod.). Dále se můžeme setkat s tzv. „paradoxním průjmem“, kdy při retenci stolice může dojít k obtékání tekutého střevního obsahu okolo tuhého obsahu ampuly. To může vést k umazávání či častému odchodu malého množství řídké stolice. U více než poloviny pacientů se objevuje bolestí břicha, dráždivost a anorektální bolest. Častým průvodním jevem je flatulence a s ní související sociální problémy. Časté je nechutenství, přítomno může být denní i noční pomočování (až u 30 % pacientů s chronickou zácpou), infekce močových cest (u 33 % dívek a 3 % chlapců). Vzácně nacházíme vezikoureterální reflux, retenci moči, megaveziku, obstrukci ureteru, toxické megakolon, šok.

Diagnostika

Při odběru anamnézy se zaměřujeme na celkovou nemocnost v dětství, odchod smolky po narození, detailní popis obtíží s defekací (věk nástupu obtíží, frekvence, množství, konzistence, příměsi stolice), umazávání, bolest břicha, močení a jídelní návyky. Při fyzikálním vyšetření můžeme pohmatem přes břišní stěnu cítit skybala (až u 50 % pacientů), nejčastěji v levém hypogastriu a ve střední čáře. U každého dítěte se zácpou je nezbytné provést per rectum vyšetření. Perianální aspekce může odhalit známky umazávání, event. anální fisuru. Posuzujeme pozici anu. Snížený tonus anu může být obrazem inhibice při retenci stolice nebo onemocnění postihujícího zevní či vnitřní anální sfinkter. Pro funkční zácpu je typická prostorná ampula vyplněná jílovitou stolicí, často s tuhým středem.

V krátké době po předchozí defekaci může být ampula prázdná. K základnímu vyšetření také patří orientační neurologické vyšetření včetně perianální citlivosti a stanovení tělesné hmotnosti a výšky.
Důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření poskytnou základní informace pro diferenciální diagnostiku příčin zácpy. Při podezření na funkční zácpu jsou nutná jen minimální laboratorní vyšetření zahrnující hormony štítné žlázy a nadledvin, sérové hladiny iontů včetně kalcia, protilátky proti tkáňové transglutamináze a základní vyšetření moči, event. vyšetření chloridů v potu. Prostý předozadní rtg snímek břicha poskytne základní informaci o přítomnosti retinované stolice a o konfiguraci distální části páteřního kanálu.

V případě přetrvávajícího podezření na organickou příčinu obtíží patří do diagnostického schématu irigografie, anorektální manometrie (ARM) a rektální biopsie, event. MRI pánevního dna. Tato vyšetření se provádějí při přítomnosti následujících varovných symptomů: – začátek obtíží ihned po narození či v časném kojeneckém věku, – úporná zácpa bez umazávání, – stolice stužkovitého průměru, – neprospívání, – málo prostorná ampula se stolicí v proximálním kolon, – přetrvávání obtíží i při dobré compliance k intenzívní léčbě.

Irigografie se provádí po předchozím vyprázdnění střevního obsahu klyzmaty a zahrnuje defekogram a snímek za 24 h k posouzení spontánní evakuace střevního obsahu. Následně je nutné opakovanými klyzmaty dítě zbavit zbytků kontrastní látky. ARM posuzuje přítomnost anorektálního inhibičního reflexu (AIR) – tzn. snížení análního tonu při nafouknutí balónu v rektu. AIR je normální u pacientů s funkční zácpou a patologický u organických příčin zácpy (Hirschsprungova nemoc apod.). Všichni pacienti s chybějícím či atypickým AIR jsou indikováni k provedení irigografie a rektální biopsie.
Povrchová sací rektální biopsie může být u pacientů s ultrakrátkým segmentem HN falešně negativní. Pro úplné posouzení nervových pletení je nezbytná chirurgicky provedená rektální biopsie v plné tloušťce tkáně. Hodnotí se přítomnost gangliových buněk a nervových vláken včetně stanovení acetylcholinesterázy.

Terapie

Terapie funkční zácpy je založena na 4 základních bodech: edukaci o jídelníčku a denním režimu, na odstranění retinované stolice, prevenci další retence stolice a psychologickém vedení pacienta. Terapie je dlouhodobá (minimálně 6 měsíců) a vyžaduje časté ambulantní kontroly k hodnocení compliance rodiny a efektu léčby. Cílem edukace je vysvětlit normální průběh defekačního aktu, rozptýlit pocit viny rodičů a dítěte ve vztahu k zácpě a umazávání a předat základní informace o stravě, režimu a nutnosti dlouhodobé terapie. Podrobně rozpracovaná jídelní a režimová opatření jsou k dispozici např. na www.pediatrie-motol.cz – v rubrice informace pro pacienty. Zahrnují dodržování pravidelné doby defekace, využití gastrokolického reflexu (po jídle), vedení záznamu stolic a úpravu stravy, dostatek tekutin.

* K odstranění retinované stolice lze použít projímadlo bisacodyl 0,3 ml/kg/den nebo sirup senny (1-5 let: 5 ml ráno, 5-15 let: 10 ml ráno).
* S úspěchem lze použít sorbitolové klyzma (např. YAL).
* Izotonické solné roztoky jsou často málo efektivní.
* Po klyzmatech s mýdlovou vodou byla popsána střevní nekróza, perforace i úmrtí.
* Běžná voda z kohoutku může vést k intoxikaci vodou, naředění sérových iontů, ke křečím až k úmrtí.
* V zahraniční literatuře jsou zmiňovaná hypertonická fosfátová klyzmata (3 ml/kg) 2krát denně, maximálně 3 dny, po jejichž aplikaci byly ovšem popsány u dětí pod 5 let věku nežádoucí účinky (zvracení, hypernatrémie, hyperfosfatémie, hypokalcémie, hypokalémie, dehydratace, křeče, kóma i úmrtí).
* Manuální vybavení stolice.

První aplikace klyzmatu by měla být provedena pod dohledem lékaře. Při neúspěchu lze za hospitalizace podat orálně či nazogastrickou sondou roztok polyetylenglykolu nebo parafínový olej.
Medikamentózní léčba využívá mnoha rozmanitých preparátů změkčujících stolici (Tab. 2). Tato léčiva nejsou návyková. Uvedené dávkování je orientační a musí být v počátcích léčby individuálně nastaveno a následně udržováno alespoň po dobu 3 měsíců. Nejlepší účinnost a minimální nežádoucí účinky má polyetylenglykol (macrogolum 4000) a u starších dětí, kde nehrozí riziko aspirace, i parafínový olej. Nevhodné je používat parafinový olej v kombinaci s jinými projímadly. U derivátů laktulózy bývá při nedostatečném vyprázdnění před zahájením léčby pozorován břišní dyskomfort, nadýmání, nechutenství, nauzea až zvracení. Projímadla lze i ochutit. V dlouhodobé léčbě nejsou doporučovány stimulanty typu senny či bisacodylu. Projímadla stimulující motilitu a čípky jsou nevhodné. V situaci, kdy je svalovina distendovaného kolon nefunkční, je neúčinné navyšování dávky vlákniny. Tu je vhodné podávat až v pozdějších fázích léčby.

Tab. 2 – Preparáty užívané k léčbě funkční zácpy u dětí s orientačním dávkováním

Psychologické vedení probíhá ve spolupráci lékaře a psychologa. Důležité jsou časté kontroly na počátku léčby k ověření její účinnosti a compliance rodiny. Kontroly probíhají zpočátku po několika týdnech, později měsících. Terapie funkční zácpy je minimálně půlroční, často ale trvá i několik let. Randomizované studie neprokázaly účinnost metod využívajících biofeedback v terapii zácpy. Opakované rektální manipulace (klyzmata, čípky) mohou mít na dítě negativní psychický vliv.

Prognóza

Úspěch terapie je definován jako alespoň 3 stolice týdně bez umazávání u pacienta, který je již bez medikace. I přes normální AIR jsou u dětí s funkční zácpou prokazovány při ARM další abnormality (snížená kontraktilita rekta apod.) i po 3 letech terapie. To svědčí o dlouhodobém riziku rekurence obtíží u těchto pacientů.

Práce byla podpořena grantem VZ 64203/6903 (VZ FNM 2005).


O autorovi: MUDr. Jiří Bronský, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Pediatrická klinika, Oddělení dětské gastroenterologie

e-mail: bronsky@email.cz

Ohodnoťte tento článek!