Očkování v praxi praktického lékaře

Očkování bylo vždy doménou dětských lékařů, kteří zjisťují vakcinaci dětí v rámci pravidelného očkovacího kalendáře. Praktičtí lékaři pro dospělé se setkávali většinou pouze s očkováním proti tetanu a chřipce. Další očkování (vyžádaná, při cestách do zahraničí) zajišťují dodnes různá vakcinační centra ať již při nemocnicích či krajských hygienických stanicích, nebo soukromá.

Dnes však stále více osob požaduje od svého praktického lékaře informace, doporučení nebo přímo provedení očkování a je potřeba rozhodnutí, zda bude pacient odeslán do zmíněných vakcinačních center, nebo zda v rámci rozšíření své služby zajistí očkování praktický lékař. Záleží samozřejmě na individuálním rozhodnutí jednotlivých lékařů.

Manipulace s vakcínami (skladování a transport)

Skladování a transport musí být prováděny tak, aby nedošlo k znehodnocení vakcín a aby si zachovaly svoje vlastnosti. V případě nedodržení předepsaných podmínek hrozí riziko snížené účinnosti a zvýšeného výskytu nežádoucích účinků. Informace o podmínkách skladování jsou uvedeny v příbalovém letáku a SPC (Souhrn o přípravku). Většina vakcín se uchovává při teplotě +2 až +8 °C (v chladničce) v suchu a temnu, musí být chráněny před zmrznutím. Za stejných podmínek musí být očkovací látky uloženy od výroby až do doby aplikace. Tento princip se označuje jako tzv. chladový řetězec.

Jeho nedodržení musí být vždy individuálně posouzeno, neboť každá vakcína má jinou úroveň termostability. Obecně je možné krátkodobé mírné zvýšení skladovací teploty. Při zmrznutí se vakcína nesmí použít a musí se zlikvidovat. Vzhledem k těmto rizikům by teplota při uskladnění a transportu měla být monitorována. Teplota v chladících zařízeních by se měla kontrolovat 1-2krát denně, s využitím teploměrů udávajících nejenom aktuální teplotu, ale i dosažené maximální a minimální teploty. Optimálním způsobem monitorování jsou zařízení s kontinuálním záznamem teplot. Vhodné je rovněž instalovat zařízení, které v případě přechodu teplot z vymezeného teplotního intervalu zašle zprávu na mobilní telefon. To umožní rychlou reakci na porušení optimálních skladovacích teplot a například rychlé přesunutí vakcín z rozbité ledničky do jiné.

Správná očkovací praxe -aplikace vakcín

Správná očkovací praxe je jedním z předpokladů účinné vakcinace. Nedodržení uvedených pravidel může vést ke snížené účinnosti vakcín nebo až k selhání vakcinace.

Zásady správné očkovací praxe
* Individuální posouzení požadavků očkovaného
* Posouzení aktuálního zdravotního stavu očkovaného
* Dodržování kontraindikací vakcinace
* Postup podle platných doporučení odborných společností a pokynů výrobce vakcíny
* Správná očkovací technika
* Dodržování doporučovaných rozestupů mezi vakcinacemi
* Správná manipulace s vakcínami, dodržení chladového řetězce
* Hlášení všech závažných postvakcinačních reakcí a zjištěných závad jakosti vakcín Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv

Běžně se můžeme setkat s intramuskulárním (i. m.), subkutánním (s. c.), intradermálním (i. d.) a orálním podáním vakcíny. Nejčastějším způsobem je intramuskulární aplikace. U dospělých je primárním a preferovaným aplikačním místem deltový sval, druhou možností je gluteální sval. U některých vakcín se však aplikace do gluteálního svalu nedoporučuje (očkování proti VHB, přeočkování proti pertusi). Doporučený způsob aplikace je uveden v příbalovém letáku nebo SPC. Před aplikací vakcíny vytlačíme ze stříkačky vzduch tak, aby nedošlo ke ztrátě očkovací látky (tzv. metoda suché jehly). Důvodem je, že vakcíny jsou koncentrovány do malého objemu a množství příslušného specifického antigenu je velmi přesně vytitrováno. Při ztrátě vakcíny hrozí riziko snížené účinnosti nebo až selhání vakcinace.
Aktuální otázkou je provádění aspirace při aplikaci vakcíny. Klasické doporučení při parenterálním podání vakcín udává pomalý vpich, zpětným tahem za píst stříkačky zjištění, zda jehla není v cévním řečišti (aspirace), pomalou aplikaci a vytažení jehly.

Složitější manipulace se stříkačkou však prodlužuje dobu aplikace, čímž se zvyšuje dyskomfort očkovaného. Navíc ve standardních aplikačních místech se nenachází žádné větší cévy a je tedy obtížné proniknout do cévy, nepoškodit ji a provést intravenózní aplikaci. Dosud nebyl prokázán žádný případ poškození z důvodu neprovedené aspirace při vakcinaci nebo případ intravenózní aplikace vakcíny pro nedostatečnou aspiraci. Nejvyšší poradní orgán pro vakcinaci v USA (ACIP) aspiraci při vakcinaci nedoporučuje již od roku 2006. V roce 2009 vydal výbor České vakcinologické společnosti doporučení, v němž aspiraci před intradermální, intramuskulární, ale i subkutánní aplikací očkovacích látek nepovažuje za nezbytnou.

Zásady správné očkovací techniky
* Použití vhodné vakcíny
* Optická kontrola obsahu vakcíny, kontrola exspirace
* Vhodné místo pro aplikaci
* Dezinfekce místa vpichu
* Aplikace metodou suché jehly
* Správný způsob aplikace
* Zdravotnický dohled na dobu 30 minut po aplikaci

Vybraná očkování

Tetanus

Existují dva základní důvody pro očkování proti tetanu. První – původce tetanu je stále přítomen v prostředí a dobrá epidemiologická situace je jen důsledkem očkování. Druhý -prodělané onemocnění imunitu nevyvolává. Protekce proti tetanu je možné dosáhnout pouze aktivní (očkování) nebo pasivní (podání tetanického imunoglobulinu) imunizací. V průběhu dětství a dospívání se aplikuje šest dávek vakcíny. Šestá dávka se podle stávajícího očkovacího kalendáře (od r. 2009) aplikuje spolu s přeočkováním proti záškrtu, dávivému kašli a dětské přenosné obrně (Boostrix polioTM) od dovršení desátého do dovršení jedenáctého roku věku dítěte. Následuje pravidelné přeočkování 1 dávkou monovakcíny proti tetanu vždy v intervalu 10-15 let. K rozšíření intervalu až na 15 let došlo na základě studií dokládajících dlouhodobé přetrvávání protektivních hladin protilátek. Pouze u osob > 60 let věku se doporučuje přeočkování po 10 letech. Také u imunosuprimovaných osob je podle hladin protilátek možné provádět přeočkování v kratších intervalech. Naopak u osob s řádně dokončeným základním očkováním nebo přeočkováním v posledních 5 letech by další dávky vakcíny neměly být aplikovány z důvodu vyššího rizika hypersenzitivity.

Základní očkování u dospělých se provádí u osob, které nebyly očkovány nebo byly očkovány před více než 15 lety. Využívají se dostupné monovalentní vakcíny. Aplikují se 3 dávky, doporučený interval mezi první a druhou dávkou je 6 týdnů a mezi druhou a třetí dávkou 6 měsíců. Přeočkování opět v intervalu 10-15 let. Jestliže nelze dodržet základní očkovací schéma, intervaly mezi dávkami se prodlužují. Mezi první a druhou dávkou se doporučuje interval 6-10 týdnů, mezi druhou a třetí 6-10 měsíců. Z monovalentních vakcín je dostupný pouze TetavaxTM a plánuje se dovoz vakcíny Tetanol PurTM. Dříve se u nás využívala v podstatě jen AlteanaTM, která je však dnes z důvodu zastavení výroby nedostupná. Z praktického pohledu je u těchto vakcín významným rozdílem doporučené aplikační místo. Zatímco u AlteanyTM jsme byli zvyklí na aplikaci do gluteálního svalu, TetavaxTM je primárně určen k aplikaci do deltového svalu.

Z kombinovaných vakcín jsou dostupné BoostrixTM a AdacelTM (vakcíny proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli), které lze využít jako alternativu k přeočkování tetanu při požadavku ochrany i proti pertusi a záškrtu (viz pertuse). Správný způsob aplikace snižuje riziko nežádoucích účinků. Jejich výskyt a závažnost roste s počtem dávek a krátkými intervaly mezi nimi. Nejvýraznější lokální reakcí je Arthusova hypersenzitivní reakce, kdy v místě aplikace dochází k masivní zánětlivé odpovědi. Nežádoucím účinkům lze předcházet tak, že nebudeme podávat dávky vakcíny, které nejsou nezbytné (při poranění) a zbytečně zkracovat intervaly mezi dávkami při přeočkování.

Chřipka

Proočkovanost proti chřipce je v ČR nízká. V sezóně 2008/2009 byla pouze 8 %, u osob > 65 let asi 30 %. Nabízí se tedy otázka koho a proč očkovat. Mezi osoby, které je potřeba zejména chránit, patří lidé vysokým rizikem rozvoje komplikací a rizikem úmrtí při onemocnění chřipkou – jedinci s chronickým onemocněním srdce, průdušek a plic, ledvin, diabetes mellitus, poruchami imunity a krvetvorby, imunosuprimovaní, osoby ve vyšším věku apod. Dále je vhodné očkovat osoby, které mohou přenášet chřipku na jedince v riziku (zdravotníci, rodinní příslušníci). Očkování „zdravé populace dospělých“ je vedeno jednak zdravotnickými důvody (nižší nemocnost, snížená preskripce ATB, méně časté návštěvy u lékaře), ale i sociálně-ekonomickými faktory (menší pracovní neschopnost, menší pracovní absence apod.). Nejrizikovějšími skupinami z pohledu onemocnění chřipkou jsou děti, senioři, těhotné ženy a pacienti se základním chronickým onemocněním.

Imunita vzniká za 1-2 týdny po vakcinaci (očkovat má význam až do pozdního podzimu) a trvá minimálně 1 rok. Z důvodu doby trvání protekce a variability cirkulujících chřipkových virů je nutné každoroční očkování. Expozice chřipce není kontraindikací vakcinace. V ČR jsou dostupné dva druhy inaktivovaných vakcín – štěpné a subjednotkové. Štěpné vakcíny obsahují frakcionované části viru (VaxigripTM, FluarixTM, BegrivacTM, IDfluTM), subjednotkové obsahují pouze povrchové antigeny chřipkového viru – hemaglutinin a neuraminidázu (InfluvacTM, FluadTM). Všechny vakcíny proti sezónní chřipce jsou trivalentní, obsahují antigeny dvou chřipkových virů typu A (H3N2 a H1N1) a jednoho viru typu B. Výběr použitých vakcinálních virů se každoročně mění podle očekávaného výskytu virů v nadcházející sezóně. Většina vakcín je indikována od 6 měsíců věku (Fluad od 65 let, IDflu od 18 let věku). Očkování se u imunokompetentních dospělých provádí jednou dávkou vakcíny. Doporučená je hluboká i. m. aplikace, s. c. podání je možné s výjimkou adjuvovaných vakcín (FluadTM).

Novinkou sezóny 2010/2011 je intradermální vakcína IDfluTM. Jde o inaktivovanou trivalentní chřipkovou vakcínu registrovanou v roce 2009. Je indikována pro osoby od 18 let věku. Osobám ve věku 18-59 let je určena vakcína se sníženým obsahem antigenů (pouze 3krát 9 mikrog), osobám 60 let se aplikuje vakcína s obsahem antigenů jako u i. m. vakcín (3krát 15 mikrog). Z praktického pohledu je nejvýznamnější změnou způsob podání vakcíny. Intradermální aplikační systém se skládá z předplněné stříkačky s obsahem pouze 0,1 ml vakcíny (i. m. vakcíny 0,5 ml) a mikrojehličky o průměru 0,31 mm a délce 1,5 mm (i. m. vakcíny 0,51 mm, resp. 16 mm). Délka jehličky zajišťuje, že při aplikaci bude vakcína aplikována právě do kůže. Aplikačním místem je deltová oblast paže. Tento způsob podání umožňuje dosažení srovnatelné imunogenity jako u klasických i. m. vakcín, ale při použití menšího množství antigenu. U osob 60 let je imunogenita při stejném množství Ag vyšší než u klasických i. m. vakcín. Výskyt nežádoucích účinků je u i. d. a i. m. aplikace srovnatelný, s výjimkou očekávaných místních účinků, které byly u i. d. podání častější (zarudnutí až v 80 %).

Pertuse

Výskyt pertuse (dávivého kašle) byl v ČR až donedávna považován za minimální. Avšak nejenom u nás, ale v rámci celé Evropy dochází v posledních 20 letech k vzestupu incidence. Překvapující je, že se jedná o země, kde je očkování proti pertusi zavedeno do dětského očkovacího kalendáře. V r. 2009 bylo v ČR hlášeno 955 případů. Pertuse byla vždy považována za dětské onemocnění. V posledních letech však dochází v posunu incidence z dětského věku do období adolescence a dospělosti. Nejvyšší incidence byla v ČR v letech 2000-2009 ve věkové skupině 9-15letých dětí a u dětí do 1 roku věku. Přitom v letech 1998-2008 bylo očkováno 90,1 % případů a úplné očkování (5 dávek) mělo 75,3 % případů pertuse. V letech 2005, 2007, 2009 u nás na pertusi po 35 letech zemřely tři děti. Změnil se i hlavní zdroj dětské pertuse. Dnes se jedná v 30-60 % o rodiče. V této souvislosti se opět objevuje otázka, jak dlouho vlastně trvá protekce po prodělané pertusi nebo po očkování. Přesná délka postinfekční ani postvakcinační imunity není přesně známa, není celoživotní, udává se 7-20, resp. 5-10 let.

V reakci na změnu epidemiologické situace byl v roce 2009 zaveden booster pertuse aplikovaný v 10.-11. roce života. Využívá se Boostrix PolioTM, vakcína proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli a dětské přenosné obrně. Vedle této očkovací látky jsou na privátním trhu ještě dostupné BoostrixTM a AdacelTM, kombinované vakcíny proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli. Všechny tři vakcíny jsou inaktivované subjednotkové očkovací látky se sníženým obsahem antigenů (ve srovnání s klasickými dětskými vakcínami), určené k přeočkování, nikoli primovakcinaci proti pertusi.

V rámci strategie postupu proti pertusi je, vzhledem k pravděpodobně významné podhlášenosti, na místě zlepšit surveillance onemocnění a brát pertusi jako součást diferenciální diagnostiky. U očkování adolescentů se dnes hovoří o možnosti posunutí přeočkování do nižšího věku, asi na 9. rok života. U dospělých se zvažuje možná selektivní vakcinace. Doporučovaná je především tzv. cocoon strategie („rodinná“), kdy se očkování proti pertusi doporučuje především rodinným kontaktům (rodiče, prarodiče) s novorozenci a event. dětmi, které nemohou být z nějakého důvodu očkovány. Vhodnou možností je nabídnout přeočkování proti pertusi dospělým osobám ve věku kolem 25 let, kdy přichází na přeočkování proti tetanu. Zde by stačilo zaměnit tetanickou monovakcínu za výše zmíněné kombinované vakcíny. Vzhledem k riziku přenosu nákazy by mělo být přeočkování proti pertusi doporučeno i vybraným zdravotnickým a dětským pracovníkům, kteří se dostávají do kontaktu s rizikovými skupinami dětí a mohli by je infikovat. Očkování lze doporučit i osobám s chronickým onemocněním respiračního traktu.

Klíšťová meningoencefalitida

Klíšťová meningoencefalitida (KME) patří v ČR mezi jednu z nejčastějších neuroinfekcí. Podle počtu hlášených případů je ČR druhou nejpostiženější evropskou zemí. V posledních letech byl u nás zaznamenán nárůst incidence s vrcholem v roce 2006, kdy bylo hlášeno 1029 případů. Člověk může onemocnět v kterémkoli věku. Nejpostiženější věkovou kategorií jsou dospělí. Průběh onemocnění, stejně jako výskyt komplikací a dlouhodobých následků, bývá závažnější u dospělých než u dětí. Prodělaná infekce (i asymptomatická) vede ke vzniku dlouhodobé postinfekční imunity.
Maximum případů bývá zaznamenáno v jarních a podzimních měsících. V ČR bylo prokázáno rozšíření rizikových regionů. Zvýšený výskyt KME je lokalizován nejenom v klasických oblastech jižních a středních Čech, okolí Brna apod., ale onemocnění se objevuje i v oblastech, které před tím postiženy nebyly. Navíc byl prokázán i posun vertikální hranice výskytu klíšťat až do nadmořských výšek přes 1000 m n. m. (Krkonoše, Šumava).

V ČR se v roce 2007 udává 16% proočkovanost proti KME. Očkování se doporučuje všem osobám žijícím nebo vstupujícím do endemických oblastí, zjednodušeně řečeno, v ČR lze očkování doporučit všem. Očkovat lze kdykoli v průběhu roku. Doporučovaná optimální doba vakcinace v zimním období vychází z předpokladu, že proběhne-li očkování v zimním období, na jaře – v období zvýšené aktivity klíšťat – bude očkovaný již chráněn. V ČR jsou dostupné dvě vakcíny – FSME-IMMUNTM a EncepurTM, obě ve verzi pro děti a dospělé. Základní vakcinační schéma pro obě vakcíny je podobné a skládá se ze tří dávek. První dávka v den 0, druhá za 1-3 měsíce a třetí za 5-12 měsíců (FSMEIMMUNTM) resp. 9-12 měsíců (EncepurTM). Protekce nastupuje 14 dnů po 2. dávce. U obou vakcín lze zvolit zrychlené očkovací schéma. U FSME-IMMUNTM se při nutnosti dosáhnout rychlejší imunitní odpovědi uvádí možnost zkrácení intervalu mezi první a druhou dávkou na 2 týdny.

EncepurTM má možnost alternativního zrychleného vakcinačního schématu třemi dávkami v intervalech 0-7-21 dnů, avšak po 12-18 měsících je nezbytné podat ještě 4. dávku. Avšak i u této vakcíny SPC připouští v rámci základního vakcinačního schématu zkrácení intervalu mezi první a druhou dávkou na 2 týdny. Základní schéma je preferováno zejména v zimních měsících roku, zrychlené schéma je možné využít při potřebě rychlého navození imunity, např. před vstupem do endemických oblastí, cestou do zahraničí apod. Doba protekce je 3-5 let. První booster dávku se doporučuje aplikovat po 3 letech, každou další po 5 letech, u starších osob (EncepurTM > 50 let, FSME-IMMUNTM > 60 let) opět po 3 letech. Základní vakcinační schéma by mělo být provedeno jednou vakcínou, nedoporučuje se kombinace vakcín. V rámci přeočkování je záměna možná. Vakcinaci si hradí pacient, je možno využít programů preventivní péče zdravotních pojišťoven. Infekce lidskými papilomaviry (HPV infekce)

S HPV infekcí se během života setká asi 70-80 % žen. Riziko infekce prudce stoupá po zahájení sexuálního života. Nejvyšší prevalence je dosahována u žen < 25 let, s věkem postupně klesá. HPV infekce je prokázaným etiologickým činitelem cervikálního karcinomu. V ČR je i přes zavedený cervikální screening každý rok diagnostikováno asi 1000 nových případů cervikálního karcinomu a téměř 400 žen zemře. HPV vakcíny (CervarixTM, SilgardTM) jsou první skutečně protinádorové vakcíny. Obě jsou dostupné na českém privátním trhu, jsou hrazeny očkovaným. U zdravotních pojišťoven bývá HPV očkování zařazeno do programů preventivní péče. V roce 2010 probíhá u některých mimořádná akce, kdy je klientkám plně hrazena třetí očkovací dávka. Tato akce se vztahuje na obě HPV vakcíny.
Vakcíny jsou indikovány pro dívky a ženy ve věku 10-25 let (CervarixTM), resp. 9-26 let (SilgardTM). Optimální doba pro očkování je před započetím sexuálního života.

Obecně je doporučována věková kategorie 12-14 let. Je však vhodné volit individuální přístup. Očkování je možné provést i u žen, které jsou již sexuálně aktivní. Vakcinace žen infikovaných HPV, s abnormálním cytologickým nálezem nebo ošetřenou prekancerózou je rovněž možná. Nedojde však k ovlivnění existující HPV infekce, ani probíhajícího onemocnění. Vakcína nemá terapeutický, ale preventivní efekt. Jestliže ovšem prekancerózní změny vymizí, bude žena tím, že je chráněna proti HPV infekci, chráněna i proti novému onkogennímu procesu. Provádění jakéhokoli gynekologického vyšetření nebo HPV testace před vakcinací není nutné. Očkované ženy je nezbytné poučit, že vakcinace nenahrazuje standardní cervikální screening. Pro zajištění maximální ochrany je nejvhodnější kombinace obou přístupů – očkování a pravidelný cervikální screening.

Základní očkovací schéma se skládá ze 3 dávek aplikovaných ve schématu 0, 1 a 6 měsíců (CervarixTM) a 0, 2 a 6 měsíců (SilgardTM). Kombinace HPV vakcín se nedoporučuje pro výrazné odlišnosti ve složení obou vakcín. Očkovaní, kteří dostanou jeden typ HPV vakcíny, by měli dokončit očkování stejnou vakcínou. Délka ochrany není v současnosti přesně známa, je dlouhodobá. Podle matematických modelů se u vakcíny Cervarix předpokládá ochrana na dobu minimálně 20 let. Nutnost aplikace posilovací dávky (přeočkování) nebyla dosud stanovena.

Virová hepatitida A

Virová hepatitida A (VHA) je v ČR stále aktuální infekcí. Z dlouhodobého pohledu došlo k poklesu incidence onemocnění, avšak každoročně jsou však hlášeny větší nebo menší epidemie. Jednou z největších v posledních letech byla epidemie v Praze a Středočeském kraji (2008-2009). Promořenost VHA v ČR je významně závislá na věku. Podle národního sérologického přehledu z roku 2001 je séroprevalence anti-HAV protilátek (známka prodělané VHA, event. očkování) až do věku 40 let nízká (10-17 %). Následuje vzestup na 36 % (49-50 let), 68 % (50-60 let) a 88 % ( 60 let). Postupně však dochází k posunu vnímavosti do vyšších věkových skupin, a proto se vakcinace doporučuje kdykoli v dospělosti.

V ČR jsou dostupné vakcíny monovalentní (HavrixTM, AvaximTM) nebo kombinovaná (TwinrixTM). Vakcíny jsou určeny k imunizaci dospělých a dětí od 1 roku věku (AvaximTM od 2 let věku). Vakcíny HavrixTM a TwinrixTM mají dětskou a dospělou verzi. Základní očkovací schéma je u monovalentních vakcín tvořeno jednou dávkou. Pro dosažení dlouhodobé protekce (pravděpodobně celoživotní) je nezbytné podat druhou (booster) dávku za 6-12 měsíců (HavrixTM), resp. 6-18 měsíců (AvaximTM) po první dávce. Pro booster dávku lze použít i odlišnou vakcínu, než byla použita v základním očkování. Vakcinační schéma u kombinované vakcíny je odlišné z důvodu obsahu složky proti virové hepatitidě B.

Následné přeočkování se u vakcinace proti VHA se standardně nedoporučuje. Při přerušení vakcinačního schématu se postupuje podle principu „každá dávka se počítá“ a nezahajuje se celá série očkování znova. V literatuře se můžeme setkat se studiemi poukazujícími na efektivitu booster dávky i delší dobu (4-8 let) po základní dávce. Vakcíny se aplikují intramuskulárně, u dospělých do deltového svalu. Aplikace do gluteálního svalu se vzhledem k nižší imunogenitě nedoporučuje. Imunitní odpověď na očkování je velice rychlá, již 2 týdny po aplikaci vakcíny se objevují protektivní titry protilátek. Vzhledem k rychlosti tvorby protilátek a délce inkubační doby VHA lze vakcinaci využít i v rámci postexpoziční profylaxe. V tomto případě se doporučuje aplikovat vakcínu nejpozději do 14 dnů po kontaktu.

Hlavními cílovými skupinami pro očkování jsou děti a dospívající, cestovatelé, domácí kontakty infikovaných osob, osoby trpící chronickým onemocněním jater, imunosuprimovaní jedinci, vojáci, zdravotníci, příslušníci základních složek integrovaného záchranného systému, homosexuálové, osoby ze slabších sociálních skupin a narkomani.

Virová hepatitida B

Incidence akutní virové hepatitidy B (VHB) zaznamenala v ČR pozvolný trvalý pokles. Ročně bývá hlášeno přibližně 300-400 nových případů. Kolem r. 2000 byl však ve dvou věkových kategoriích (15-19 a 20-24 let) zaznamenán mírný vzestup incidence. V reakci na to byla od r. 2001 vakcinace proti VHB zařazena do dětského očkovacího kalendáře (novorozenci a adolescenti v 12. roce života). V ČR jsou běžně dostupné monovalentní (Engerix-BTM) a kombinovaná (TwinrixTM) očkovací látka. Vakcíny jsou určeny k imunizaci novorozenců, dětí a dospělých (TwinrixTM od 1 roku věku) a mají dětskou i dospělou verzi. Základní očkovací schéma se skládá ze 3 dávek podaných ve schématu 0-1-6 měsíců. Můžeme se setkat i se zkráceným schématem 0-7-21 dnů, s booster dávkou za 12 měsíců. Po řádně provedeném základním očkování je doba protekce u imunokompetentních osob minimálně 10-15 let, možná i celoživotní. Rutinní aplikace dalších booster dávek (přeočkování) se u těchto osob dnes nedoporučuje. Při vakcinaci jedinců ve věku 40 let proti VHA a VHB lze, vzhledem lepší imunitní odpovědi, použít kombinovanou vakcínu spíše než simultánní aplikaci monovalentních vakcín. Kombinace obou antigenů (VHA a VHB) v jedné vakcíně potencuje obě složky.

Při přerušení vakcinačního schématu se postupuje podle principu „každá dávka se počítá“ a nezahajuje se celá série očkování znova. Při přerušení po první dávce se druhá dávka aplikuje co nejdříve a třetí dávka následně za 2 měsíce, při přerušení po druhé dávce se třetí dávka aplikuje co nejdříve.
Vakcíny se aplikují intramuskulárně, u dospělých do deltového svalu. Aplikace do gluteálního svalu se z důvodu nižší imunogenity nedoporučuje. Vzhledem k rychlosti tvorby protilátek a délce inkubační doby VHB lze vakcinaci využít i v rámci postexpoziční profylaxe. Cílovými skupinami pro očkování proti VHB jsou novorozenci HBsAg+ matek, děti, dospívající, rodinné a sexuální kontakty osob s chronickou VHB, cestovatelé, vojáci, zdravotníci, příslušníci základních složek integrovaného záchranného systému, hemodialyzovaní, injekční narkomani, homosexuálové a promiskuitní osoby.

Osoby s chronickým renálním selháváním vyžadující hemodialýzu nedostatečně reagují na podání standardních vakcín proti VHB. Dnes se v ČR k vakcinaci těchto osob využívá Engerix-BTM. V rámci základního očkování se podávají 4 dávky ve schématu 0-12-6 měsíců, s dvojnásobným obsahem HBs antigenu (40 mikrog). Přesto přes 30 % jedinců nedosáhne sérokonverze a nejsou chráněni. Možností, jak zlepšit kvalitu očkování, je zavedení nové vakcíny FendrixTM. Vakcína je indikována pro osoby 15 let věku, aplikuje se ve schématu 0-1-2-6 měsíců. FendrixTM obsahuje nové receptorové adjuvans a dosahuje vůči standardní vakcíně vyšších GMC anti-HBs protilátek. Také přetrvávání protektivních hladin protilátek je u FendrixuTM delší. Zavedení vakcíny doporučila Česká vakcinologická společnost.


O autorovi: 1MUDr. Jan Smetana, Ph. D., 1doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph. D., 1RNDr. Vanda Boštíková, Ph. D., 2MUDr. Pavel Kosina, Ph. D., 3doc. MUDr. Pavel Boštík, Ph. D.
1Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví, Katedra epidemiologie, Hradec Králové

2Univerzita Karlova, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika infekčních nemocí

3Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví, Centrum pokročilých studií, Hradec Králové

e-mail: smetana@pmfhk.cz

Ohodnoťte tento článek!