Funkční onemocnění spojená s bolestí břicha u dětí a adolescentů

Funkční gastrointestinální onemocnění (FGO) jsou definována jako proměnná kombinace chronických nebo opakujících se gastrointestinálních symptomů udětí adospívajících ve věku 4-18 let, které nejsou vysvětlitelné strukturálními nebo biochemickými změnami.

Část FGO je provázena bolestmi břicha. Opakující se bolesti břicha nejsou jediným projevem FGO, jak je uvedeno v Tab. 1. V roce 1999 byla publikována první pediatrická Římská kritéria II pro FGO a v roce 2006 byla zveřejněna upravená pediatrická Římská kritéria III. V literatuře se udává, že opakovanými bolestmi břicha, které ruší normální aktivitu dítěte, trpí 10-15 % školních dětí, převahu mají dívky. V jiné studii byly pozorovány dokonce u 17-24 % středoškoláků avysokoškoláků. V literatuře je uváděno, že 90-95% z nich nemá organické onemocnění. Z tohoto důvodu jsou bolesti považovány za „psychosomatické“ a pojmenovány termínem funkční.

Tab. – Funkční gastrointestinální onemocnění

Funkční onemocnění spojená s bolestí břicha

A. Funkční dyspepsie – diagnostická kritéria (musí být přítomny nejméně 1krát týdně po dobu 2 měsíců před diagnózou) Pro diagnózu musí být splněny všechny položky:
1. perzistující nebo rekurentní bolest nebo dyskomfort vhorní části břicha (nad pupkem);
2. není úleva po defekaci, není spojení se změnou charakteru stolic nebo jejich frekvencí;
3. není prokazatelné zánětlivé, metabolické nebo nádorové onemocnění, nejsou přítomny anatomické změny, které by vysvětlovaly udávané potíže.

Onemocnění se projevuje hlavně bolestmi břicha vepigastriu vzávislosti, ale i bez závislosti na jídle, nauzeou, nadýmáním, říháním, škroukáním v žaludku, škytavkou, regurgitací žaludečního obsahu. Uvádí se, že těchto pacientů je asi jedna polovina. Předpokládaný mechanismus funkční dyspepsie zahrnuje poruchy motility sopožděným vyprazdňováním žaludku, zpomalenou pasáž vhorní časti jejuna nebo viscerální hypersenzitivitu. Existuje také genetická predispozice – snadná vulnerabilita (úzkostlivost, neprůbojnost, malé sebevědomí). Děti mívají velmi dobrý prospěch, záleží jim na výkonu ve škole. Důležité jsou vlivy rodiny, fyzické apsychosociální stresy.

B. Funkční bolesti břicha – diagnostická kritéria (musí být přítomny nejméně 1krát týdně po dobu 2 měsíců před diagnózou) Pro diagnózu musí být splněny všechny položky:
1. epizodické nebo kontinuální bolesti břicha (vokolí pupku), bolest nevyzařuje;
2. nejsou naplněna kritéria pro ostatní funkční gastrointestinální onemocnění;
3. není prokazatelné zánětlivé, metabolické nebo nádorové onemocnění, nejsou přítomny anatomické změny, které by vysvětlovaly udávané potíže;
4. musí být přítomen nejméně jeden doprovodný symptom, který se vyskytuje jen „někdy“, což znamená nejméně v25 % času: a) určitá ztráta denní aktivity, b) další somatické symptomy, jako jsou bolest hlavy, bolest končetin nebo poruchy spánku.

Funkční bolest břicha je termín používaný pro situace, kdy nejsou naplněna diagnostická kritéria pro funkční dyspepsii nebo dráždivý tračník. Bolest je většinou lokalizována do okolí pupku. Může dítěti bránit v usnutí, ale nebudí ho. Některé ztěchto dětí mají sklon k perfekcionismu, jiné mají nerozpoznané problémy s učením ve škole. Často mají pacienti, ale i rodiče přehnaně velké požadavky na školní výkon nebo mimoškolní aktivity. Pro funkční bolest břicha je charakteristická trvalá nebo téměř trvalá bolest břicha ve školním nebo adolescentním věku, žádná nebo jen příležitostná úleva v souvislosti s fyziologickými funkcemi, jakými jsou jídlo, menstruace, defekace. Potíže jsou provázeny mírným omezením aktivity dítěte a nejsou smyšlené.

C. Dráždivý tračník – diagnostická kritéria (symptomy musí být přítomny nejméně 1krát týdně po dobu 2 měsíců před diagnózou) Pro diagnózu musí být splněny všechny položky:

1. abdominální dyskomfort (nikoliv bolest), který má nejméně dva zuvedených doprovodných symptomů, jež se vyskytují jen „někdy“, což znamená nejméně v25% času:
a) úleva po defekaci,
b) začátek je spojen se změnou frekvence stolic a/nebo,
c) začátek je spojen se změnou charakteru stolic (jejich vzhledem);

2. není prokazatelné zánětlivé, metabolické nebo nádorové onemocnění, nejsou přítomny anatomické změny, které by vysvětlovaly udávané potíže.

Dráždivý tračník je častější uadolescentních pacientů a je pro něj charakteristické střídání zácpy aprůjmu, bolesti břicha, které ustupují sdefekací, bolesti břicha spojené se změnou charakteru nebo počtu stolic, hlen ve stolici, urgence, pocit nedokonalého vyprázdnění, nadýmání.
Podobně jako udospělých pacientů lze dráždivý tračník ještě dále rozdělit na dráždivý tračník spřevahou zácpy, spřevahou průjmových stolic nebo svariabilní symptomatologií.

D. Břišní migréna – diagnostická kritéria (symptomy musí být přítomny nejméně 1krát týdně po dobu 2 měsíců před diagnózou) Pro diagnózu musí být splněny všechny položky:
1. paroxyzmální epizody intenzívní, akutní periumbilikální bolesti, které trvají nejméně jednu hodinu nebo déle;
2. období bez potíží, které trvá týdny až měsíce;
3. bolest brání normální aktivitě;
4. bolest je spojena sdvěma nebo více následujícími symptomy: a) anorexie, b) nauzea, c) zvracení, d) bolest hlavy, e) světloplachost, f) bledost.
Není prokazatelné zánětlivé, metabolické nebo nádorové onemocnění, nejsou přítomny anatomické změny, které by vysvětlovaly symptomy. Podpůrná kritéria jsou pozitivní rodinná anamnéza a anamnéza kinetózy.

Vyšetření

Úkolem lékaře je vyloučit organické onemocnění. Dítě s funkčními bolestmi břicha dobře prospívá, má typické výše popsané potíže a má normální laboratorní apomocná vyšetření včetně orientačního vyšetření břicha pomocí ultrazvuku. Pokud jsou splněny tyto podmínky, lze stanovit diagnózu a uklidnit rodiče tím, že se nejedná o organické onemocnění. V případě, že potíže dítěte jsou jiného charakteru nebo je v provedených vyšetřeních zjištěn nález, který se odchyluje od normy, nelze již hovořit o funkčních bolestech břicha. V takovém případě je třeba provést další doplňující vyšetření, pomocí kterých je stanovena diagnóza.

Ve vhodném věku je nejlépe anamnézu získávat od dítěte se snahou oco nejlepší popis jeho potíží, které nejsou zatíženy odbornou terminologií. Anamnéza má být zaměřena na délku trvání bolestí, častost bolestí, jejich lokalizaci a trvání, spojitost s jídlem a probouzením v noci. Další symptomy, jako jsou zvracení, průjem a zácpa, mohou pomoci ve směrování jednotlivých vyšetření. Důležité jsou také otázky zaměřené na systémové symptomy, jako jsou teplota, bolest a otoky kloubů, aftózní ulcerace, kožní exantémy, bolest hlavy, bledost, pocení a závratě.

Existuje několik varovných anamnestických dat asymptomů, které svědčí pro organický původ recidivujících bolestí břicha. Je to především velmi dobře lokalizovaná bolest jinde než v okolí pupku, bolesti u dítěte, které je mladší než 4 roky, vyzařování bolesti, bolest probouzející pacienta v noci, ztráta hmotnosti nebo malé hmotnostní přírůstky, zástava nebo zpomalení růstu, opožděná puberta, bolest břicha spojená se zvracením, zvracením žluči, krve. Dále bolest břicha a průjem nebo zácpa, stolice s hlenem, s krví nebo pozitivní okultní krvácení aperianální onemocnění. Pro organický původ bolestí břicha svědčí i projevy systémového onemocnění, jako jsou recidivující teploty, artralgie, exantémy, chudokrevnost, popřípadě pozitivní údaj v rodinné anamnéze o vředové nemoci nebo chronickém idiopatickém střevním zánětu. Nedílnou součástí vyšetření je posouzení hmotnosti a výšky pacienta podle růstových grafů.

U pacientů srecidivujícími bolestmi břicha jsou doporučována tato laboratorní vyšetření:
1. Krev
Kompletní krevní obraz, FW, CRP, urea, kreatinin, bilirubin, aminotransferázy, amyláza, glykémie, sérologické vyšetření na celiakii (protilátky proti tkáňové transglutamináze nebo protilátky proti endomyziu), lipidy.

2. Moč
Moč chemicky amočový sediment, screeningové vyšetření na porfyriny.

3. Stolice
Okultní krvácení, parazitologické vyšetření, kultivace stolice, antigen H. pylori ve stolici (řada studií však neprokázala přímou souvislost mezi infekcí H. pylori arecidivujícími bolestmi břicha).
Možnost malabsorpce laktózy lze orientačně zjistit především zanamnestických údajů aeliminačním testem smlékem po dobu asi 2 týdnů.

Použít lze i expoziční test sjednorázovým podáním mléka, po kterém se vintervalu několika málo hodin objeví bolesti břicha, meteorismus a případně průjmové stolice. Na druhé straně se však zdá, že není příčinné spojení chronických bolestí břicha slaktózovou intolerancí a je jen malá pravděpodobnost, že bezmléčná strava upraví potíže dítěte.

4. Sonografie
Existují práce hodnotící přínos sonografického vyšetření břicha udětí srecidivujícími bolestmi břicha. Udětí bez varovných symptomů byl patologický nález zjištěn u 1 %, u dětí svarovnými symptomy u 11 %. Na druhé straně negativní výsledek sonografického vyšetření udítěte bez varovných symptomů mívá uklidňující efekt na pacienta a jeho rodiče.

5. Gynekologické vyšetření
Gynekologické vyšetření udívek je třeba zvážit podle věku asymptomů.

6. Endoskopické vyšetření
Endoskopické vyšetření nepatří kiniciálním vyšetřením chronických bolestí břicha. Je indikováno při přítomnosti varovných symptomů a anamnestických dat uvedených výše, které mohou svědčit pro organické onemocnění.

Nicméně provedení endoskopického vyšetření i upacientů s výraznými potížemi bez varovných symptomů, které je s negativním nálezem, může mít uklidňující efekt. Rozhodnutí o rozsahu vyšetření k vyloučení organického onemocnění by mělo být proto vždy individuální s přihlédnutím k charakteru hlavních symptomů dítěte, jejich míře a úzkostlivosti rodičů.

Léčba

Léčba funkčních bolestí břicha je často dlouhodobá a vyžaduje dobrou spolupráci spacientem asjeho rodiči. Základem léčby je pohovor srodiči, je nutné zdůraznit, že se jedná ofunkční bolesti břicha, že bolest je reálná a je způsobena motorickou aktivitou trávicího ústrojí při zvýšené vnímavosti nebo přecitlivělosti na normální i stresové podněty (psychosociální i tělesné). Nutné je ujištění, že současným vyšetřením nebylo prokázáno žádné organické onemocnění, že dítě dobře prospívá a že bude dále sledováno. Je třeba zhodnotit provokující faktory, často upravit stravu a životosprávu, ovlivnit okolní prostředí.

Rodiče musí podporovat dítě a nikoliv bolest. Rodiče je nutné upozornit, že při změně charakteru bolestí je třeba dítě znovu vyšetřit. Pravidelná návštěva školy je nutná. Někdy je vhodná pomoc psychologa, případně dětského psychiatra. U dětí s projevy horní dyspepsie se doporučuje vyloučení všech jídel, která mohou zesilovat potíže, tj. kořeněná a tučná jídla, kofein, vyloučení nesteroidních protizánětlivých léků. U některých dětí s podezřením na nesnášenlivost mléčného cukru lze zkusit na dva týdny bezmléčnou stravu. Jídelníček zapisovaný po dobu 3-7 dnů může odhalit nepřiměřený příjem karbonovaných nápojů (fruktóza), škrobů (kukuřice, brambor, oves) nebo sorbitolu (cukrovinky). U dětí se sklonem kobstipaci lze zkusit dietu svlákninou a upravit režim tak, aby se dítě častěji vyprazdňovalo.

U pacientů s abdominální migrénou se doporučuje vyloučit potencionální spouštěče, tj. jídla anápoje, které obsahují kofein. Nutné je omezit příležitosti k rozčilení, cestování, dlouhodobé hladovění, napravit porušený spánkový režim, vyloučit přerušované světlo. U farmakologické léčby nebyla v minulosti prokázána její účinnost. Pokud léky podáváme, tak pouze na omezenou dobu 4-6 týdnů.
Farmakologická léčba nese riziko „ujištění pacienta v nemoci“. Vhodná volba léků je do značné míry závislá na zkušenostech ošetřujícího lékaře.

U dětí s projevy horní dyspepsie byly zkoušeny léky omezující žaludeční sekreci a prokinetika, avšak účinnost těchto léků nebyla prokázána kontrolovanými studiemi. U dětí sprojevy horní dyspepsie je krátkodobé empirické podávání inhibitorů protonové pumpy akceptovatelné, pokud je bez efektu nebo se potíže vrátí po ukončení jejich podávání, je třeba dítě dále pečlivě vyšetřit. V současné době nejsou kdispozici žádná data, která by ospravedlňovala jejich dlouhodobé zkusmé podávání udětí s rekurentními bolestmi břicha.

Peprmintový olej relaxuje hladkou svalovinu tím, že snižuje množství vápníku vstupujícího do buněk hladké svaloviny. Metaanalýza pěti randomizovaných studií u dospělých a jedna studie u dětí prokázaly účinnost peprmintového oleje podávaného v kapslích (Colpermin) v akutní fázi bolestí břicha. Děti s hmotností 30-45 kg dostávaly jednu kapsli (187 mg peprmintového oleje) třikrát denně, děti s hmotností větší než 45 kg dostávaly dvě kapsle třikrát denně. Podávání oleje v kapslích omezuje vedlejší účinky, jako jsou nauzea a pálení žáhy.

V terapii byla zkoušena ianticholinergika, jako jsou dicykloverin (dicyklomin) ahyoscyamin (Buscopan), která uvolňují hladkou svalovinu trávicího ústrojí. Jejich účinnost však nebyla prokázána kvalitními studiemi ani udospělých, ani udětí. Při vyšších dávkách jejich podávání provází řada vedlejších nepříjemných účinků. U dětí sfunkčními bolestmi břicha byla zkoušena vmenších dávkách též tricyklická antidepresiva. Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (antidepresiva III. generace) prodlužují účinek serotoninu na synapsích v mozku, používají se k léčbě depresivních i úzkostných stavů. Oproti antidepresivům předchozích generací mají vyšší snášenlivost a nižší toxicitu. V poslední době podávání citalopramu přineslo povzbudivé výsledky. U pacientů s abdominální migrénou byl při častých potížích zkoušen pizotifen, cyprofeptadin nebo sumatriptan. V posledních letech je kladen větší důraz na psychologickou léčbu, zkoušena byla i hypnóza.

Prognóza

U 30-50 % pacientů potíže mizí, u 30-50 % pacientů trvají i v dospělosti (bolesti hlavy, menstruační potíže, bolesti vzádech). Horší prognóza je v bolestínské rodině, u chlapců a při začátku potíží před 6. rokem.

Závěr

Recidivující chronické bolesti břicha u dětí a adolescentů je jedna znejčastějších situací, které vklinické praxi přicházejí. Ačkoliv diferenciální diagnostika je široká, podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření vkombinaci s rutinními laboratorními vyšetřeními vedou ke správné diagnóze. V posledních letech vytvořená Římská kritéria pro funkční gastrointestinální onemocnění jsou založena na hodnocení symptomů. Uklidnění rodiny spolu se stanovením realistických cílů léčby je základem terapie. Cílem terapie je zmenšit stres a napětí u dítěte s umožněním jeho normální aktivity a školní docházky. K dispozici je dietní, psychologická a farmakologická léčba. Nezbytné bývají dlouhodobé sledování dítěte, lékařská kontrola symptomů a opakované ujištění a podpora pacienta a jeho rodiny.

Práce byla podpořena grantem VZ 64203/6903 (VZ FNM 2005).


O autorovi: Prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Pediatrická klinika

e-mail: jiri.nevoral@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!