Onkologická prevence

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL ČLS JEP) je autorem myšlenky a realizace doporučených postupů pro všeobecné praktické lékaře. Výbor společnosti všeobecného lékařství se na své schůzi dne 13. 4. 2004 shodl na ustavení Centra pro správu doporučených postupů pro praktické lékaře (dále CDP-PL) jako orgánu SVL ČLS JEP.

Co vybrat jako doporučený postup

* postupy celospolečensky významné (prevence)
* postupy se zvýšeným rizikem pro lékaře nebo pacienta, ve kterých se často chybuje
* postupy, kde nové vědecké poznatky mění názory na diagnostiku a léčbu onemocnění
* postupy s velkým ekonomickým významem, z hlediska ceny, frekvence nebo jejich součinu

Onkologická prevence je jednou z podstatných složek práce lékaře primární péče. Všeobecný praktický lékař v dospělé populaci již tolik neovlivní základní návyky tzv. zdravého životního stylu, ale právě z osobní, rodinné, sociální a pracovní anamnézy může čerpat znalosti. Jejich výsledkem je doporučit pacientovi, klientovi buď individuální, cílené vyšetření, nebo vysvětlení, proč je nutné a vhodné se zapojit do celoplošných programů.

Jaké jsou výsledky

Východiska – nepříznivá fakta

Prevalence a incidence onkologických onemocnění stoupá.
Primární prevence je nedostatečná a navíc je otázkou dlouhodobé intervence, převážně v populaci dětské a dorostové (změna životního stylu).
Sekundární prevence je nesystematická a neujasněná. Systematicky je zatím prováděn pouze screening kolorektálního karcinomu (TOKS), karcinomu prsu (mamografický screening) a karcinomu hrdla děložního.
Vysoké procento záchytu pozdních stadií nádorových onemocnění významně negativně ovlivňuje léčbu, přežívání, prognózu a letalitu na nádorové onemocnění. Zásadní změnou v postojích k onkologickému onemocnění již není jen délka přežití s onkologickou diagnózou, ale také kvalita života. Hlavním ukazatelem úspěšnosti léčby nádorového onemocnění je zjištění včasného stadia, úplné vyléčení a snížení mortality. Příčiny pozdního nálezu nádoru jsou na straně pacienta i lékaře (strach, nedůvěra, nepoučenost). Obr. 1, 2 potvrzují míru pesimismu, celoplošné programy nejsou celoplošně realizovány.

Obr. 1 Vývoj úmrtnosti na zhoubné novotvary

Obr. 2 Vývoj incidence novotvarů – vybrané diagnózy – muži; vybrané diagnózy – ženy

Mamografie

Zajímavý je graf Národního referenčního centra o regionálním prokrytí mamografickým screeningem (Obr. 3, 4).

Obr. 3 Vývoj pokrytí mamografickým screeningem

Obr. 4 Regionální pokrytí cílové populace screeningu

Kolorektální karcinom

Podobně nepříliš optimisticky vyznívá celoplošný screening kolorektálního karcinomu (KRCA).
Zde je několik dat opět získaných Národním referenčním centrem (Obr. 5, 6, 7).

Obr. 5 TOKS: regionální pokrytí cílové populace

Obr. 6 Kolonoskopie: regionální porytí cílové populace screeningu

Obr. 7 Vykazovaná pozitivita TOKS regionálně

Ponechávám celkové procento pokrytí populace bez komentáře, myslím si, že je spíše k zamyšlení.
Předpokládáme-li třetí celoplošný program – gynekologické prohlídky se zaměřením na karcinom děložního hrdla a jeho včas55né odhalení, není ani tam optimismus na místě (Obr. 8).
Vidíme, že i ženy jsou lajdáci a více než polovina z nich se preventivním prohlídkám vyhýbá.
Další možnou otázkou, na kterou dosud neumíme odpovědět, je regionální rozdílnost v incidenci a úmrtnosti na nádorové onemocnění.

Obr. 8 Regionální pokrytí cílové populace

Podívejme se třeba na zmíněný karcinom prsu, kolorekta a hrdla děložního (Obr. 9–14). Incidence a mortalita dané diagnózy v jednotlivých krajích odráží samotnou regionální rizikovost výskytu nádorů, je však ovlivněna i dalšími faktory, jako například rozdíly v demografické struktuře populací v jednotlivých krajích. Při interpretaci je pak nutno brát na tyto skutečnosti ohled. Nelze tím automaticky hledat bezpečné místo pro život, neznáme exaktní příčinu, ale nutí to všechny zúčastněné něco dělat.

Obr. 9 C50, D05 – Nádory prsu – incidence

Obr. 10 C50, D05 – Nádory prsu – mortalita

Obr. 11 C18–C21 – zhoubné nádory tlustého střeva a konečníku – incidence

Obr. 12 C18–C21 – zhoubné nádory tlustého střeva a konečníku – mortalita

Obr. 13 C53, D06 – Nádory hrdla děložního – incidence

Obr. 14 C53, D06 – Nádory hrdla děložního – mortalita

Východiska – příznivá fakta

Pouze lékař primární péče má možnost účinným způsobem využít všech dat a znalostí o svých pacientech k provádění preventivních prohlídek, které budou mít s minimem navýšení nákladů maximum výtěžnosti. Je nutné pohlédnout na preventivní vyšetření z jiných úhlů (ale také zvýšit finanční ohodnocení preventivní prohlídky komplexně, neboť kromě vlastního vyšetření pacienta je nutné věnovat čas také správné interpretaci a kompletaci všech dostupných podkladů) a zainteresovat pacienta finančně (bonusy zdravotního pojištění). Praktický lékař bude nadále provádět v pravidelných intervalech preventivní prohlídky svých klientů, ale s větším zaměřením na eliminaci nádorových rizik. Anamnéza – dědičnost, kuřáctví, nesprávné stravovací návyky, pracovní rizika, nedostatečná pohybová aktivita a další faktory způsobu života. Fyzikální vyšetření se zaměřením na aspekci kůže, palpaci varlat, vyšetření per rectum, atd. (klasické fyzikální vyšetření celého pacienta). Dále TOKS, mamografický screening.

Nový pohled – spíše jiný pohled

Zhodnocení komplementárních, laboratorních a ostatních vyšetření, která byla u pacienta v průběhu roku provedena s pohledem na jejich využitelnost a hodnotitelnost v rámci časné detekce nádorového onemocnění, a tím potenciální snižování rizika rozvoje malignit. Po zhodnocení všech nálezů a vyšetření stanoví praktický lékař míru zbytkového rizika nádorového onemocnění a doporučí/nedoporučí klientovi další vyšetření (buď hrazená ze zdravotního pojištění, nebo hrazená klien
tem – pojištěncem). Praktický lékař zaznamená do přehledné tabulky nádorových rizik provedená vyšetření v daném roce (tato tabulka se může předávat spolu s výpisem z dokumentace při předání pojištěnce dalšímu registrujícímu lékaři); tím bude na první pohled jasné, která vyšetření je vhodné doplnit.

Využitelná vyšetření

• rtg plic
• krevní obraz a diferenciální rozpočet
• ORL vyšetření (se zaměřením na dutinu ústní a horní cesty dýchací)
• ultrazvukové vyšetření břicha (játra, žlučník, slinivka, ledviny)
• urologické vyšetření, cystoskopie, IVU atd.
• endoskopické vyšetření horního trávicího ústrojí
• gynekologické vyšetření
• stomatologické vyšetření

Tvoří se nová vyhláška o preventivních prohlídkách; navržené znění je jednoduché: a) kompletní fyzikální vyšetření včetně změření krevního tlaku, zjištění indexu tělesné hmotnosti a orientační vyšetření zraku a sluchu; součástí preventivní prohlídky je v rámci onkologické prevence zhodnocení rizik z hlediska anamnézy rodinné, osobní i pracovní, vyšetření kůže a u zjištěného podezření na riziko vyšetření per rectum, u mužů při pozitivní rodinné anamnéze nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické vyšetření varlat, u žen od 25 let věku při pozitivní rodinné anamnéze na dědičný či familiární výskyt zhoubného nádoru prsu nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické vyšetření prsů, a to spolu s poučením o samovyšetřování; b) součástí každé preventivní prohlídky je kontrola a zhodnocení výsledků dalších předepsaných preventivních vyšetření, a pokud nebyly v předepsaných termínech provedeny, jejich zajištění.

Jsou to: 1. laboratorní vyšetření
• vyšetření koncentrace celkového cholesterolu, triacylglycerolů, HDL-cholesterolu a LDL-cholesterolu v 18 letech a dále ve 30, 40, 50 a 60 letech věku,
• vyšetření glykémie v 18 letech a od 40 let věku ve dvouletých intervalech; 2. vyšetření EKG u osob od 40 let věku ve čtyřletých intervalech, stanovení okultního krvácení ve stolici speciálním testem u osob od 50 let věku; od 55 let možno nahradit doporučením k provedení screeningové kolonoskopie jednou za 10 let; u žen od 45 let věku ověření, zda je k dispozici výsledek screeningového mamografického vyšetření z posledních 2 let; není-li takový výsledek k dispozici, předá lékař doporučení k provedení tohoto vyšetření a nezbytných doplňujících vyšetření.


O autorovi: MUDr. Bohumil Skála, Ph. D.
Všeobecný praktický lékař Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta Hradec Králové, Ústav sociálního lékařství Člen výboru SVL ČLS JEP

e-mail: bohumil.skala@tiscali.cz

Ohodnoťte tento článek!