Optimální výživa zdravého kojence

Výživa matky v těhotenství a výživa kojence po narození mají velmi významný vliv nejenom na zdravý růst a vývoj dítěte, ale i na zdraví člověka v dospělosti. Teorie tzv. programmingu dnes již odkryla mnohé souvislosti mezi vznikem nemocí, jako jsou diabetes mellitus, obezita, hypertenze, a pre- a postnatální výživou plodu, která může působit jako negativní stimulus nebo inzult v kritickém období vývoje.

V posledních letech dochází postupně ke změnám v pohledu na složení umělé náhradní mléčné výživy. Vedou se diskuse o snížení a kvalitě obsažených bílkovin, o přídavku nenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem (LC PUFA), oligosacharidů, probiotik, nukleotidů a dalších živin, otevírají se nové pohledy na zavádění nemléčných příkrmů, na suplementaci kojenců vitamíny. Vše na základě nových klinických studií s propojením epigenetiky a evidence based medicine (EBM) – medicíny založené na důkazech.

Nejoptimálnějším způsobem výživy kojenců je kojení

Mateřské mléko je unikátní tím, že je nejenom druhově specifické pro člověka, ale není uniformní. Liší se složení předního a zadního mléka, složení kolostra od přechodného mléka a zralého mléka (Tab. 1). Neposkytuje pouze složky nutritivní, ale velké množství nenutritivních složek, které se podílejí na vývoji jednotlivých systémů a metabolických pochodů kojence (Tab. 2). Některé základní živiny mají navíc i další bioaktivní vlastnosti (LC PUFA, oligosacharidy, laktóza) s četnými zdravotními benefity.

Tab. 1 Porovnání složení jednotlivých mlék

Tab. 2 Nenutritivní složky mateřského mléka

WHO, UNICEF i ESPGHAN doporučují výhradné kojení do ukončeného 6. měsíce. Americká pediatrická společnost (AAP) doporučuje kojení alespoň do 1 roku, WHO do 2 let. ESPGHAN tato doporučení doplňuje o konstatování, že velmi důležité je i pokračování kojení po zavedení nemléčných příkrmů a žádné nemléčné příkrmy by neměly být zavedeny před 17. týdnem života (4 měsíce) a naopak později než v 26. týdnu života (ukončený 6. měsíc života). Toto konstatování plyne z výsledků studií posledních desetiletí, které potvrdily protektivní účinky kojení nejenom ve vztahu k infekčním nemocem (gastrointestinální infekce, otitidy, respirační infekce), ale i pro vznik alergie i dalších civilizačních nemocí (obezita, hypertenze) a pro vznik autoimunitních nemocí dětského věku (celiakie) a v dospělosti (IDDM).

Principy optimální kojenecké výživy by měly vycházet z následujících zásad:
1. Výlučné kojení od narození dítěte alespoň plné 4 měsíce, optimálně do ukončeného 6. měsíce života. Kojení pokračuje i v období zavádění tzv. nemléčné stravy. Doporučený věk pro ukončení kojení není určen, v podmínkách Evropy je závislý na compliance matky i dítěte.

2. V případě nemožnosti kojení nebo nedostatečného kojení zavedení pro období prvních 6 měsíců života tzv. počáteční umělé mléčné kojenecké výživy. Její nutriční i hygienický obsah je upraven legislativně v souladu s Codex Alimentarius. V rámci EU navíc požadavky na složení, označení i reklamu kojeneckých mlék nekompromisně řeší od roku 2006 směrnice komise EU 2006/141/ES (viz níže).

3. Zavedení nemléčných příkrmů nejdříve po ukončeném 4. měsíci života, nejpozději po ukončeném 6. měsíci života.

4. Pro období po ukončeném 6. měsíci, pro kojence na tzv. smíšené kojenecké stravě je určená tzv. pokračovací umělá kojenecká mléčná výživa.

Mléčná výživa kojenců

Období výhradně mléčné

V tomto období je jediným zdrojem výživy mateřské mléko (MM), u nekojeného dítěte mléko počáteční. Výhradně mléčné období u prospívajícího kojence může trvat 6 měsíců. Množství vypitého mléka by zhruba mělo odpovídat 1/6 hmotnosti dítěte, tj. 150-180 ml/kg/den. Snahou výrobců náhradní mléčné výživy je se co nejvíce složením přiblížit mateřskému mléku, které představuje nejoptimálnější výživu z hlediska nutričního, imunologického, psychologického, sociálního i ekonomického. Počáteční kojenecká výživa (PKV) je připravována na bázi adaptované bílkoviny kravského mléka (KM). Může být připravená i z hydrolyzované bílkoviny KM i z izolátů sójových bílkovin, s energetickou hodnotou 60-70 kcal/100 ml mléka, s obsahem bílkovin 1,8-3 g/100 kcal, u hydrolyzátů 1,8-2,25 g/100 kcal. U počáteční kojenecké výživy je proti bílkovině nativního KM upravený poměr syrovátky a kaseinu (u nativního KM 20 : 80, u MM 70 : 30, u PKV alespoň 50 : 50 %).

Betalaktoglobulin, obsažený v KM, se u MM vůbec nevyskytuje, jeho hlavní bílkovinou je laktalbumin; stejně je tomu i u PKV. Hlavním cukrem počátečního mléka je laktóza. Laktóza podporuje kolonizaci střeva laktobacilem, usnadňuje resorpci vápníku a železa a je nezbytná pro tvorbu galaktolipidů ve vývoji CNS. Legislativa připouští i přítomnosti jiného cukru v PKV, jejich přítomnost ale není považovaná za optimální. Sacharóza zvyká děti na sladkou chuť, přispívá ke vzniku karies a může vést k manifestaci hereditární fruktosémie s fatálními důsledky u kojence. Je povolena u PKV z hydrolyzovaných bílkovin v maximálním množství 20 %. Maltodextriny do 2 g/100 ml jsou přidávány pro zvýšení sytivosti mléka a z technologických příčin.

Podobně jako tomu je u MM jsou u některých výrobců přidávány oligosacharidy (prebiotika), které se v tenkém střevě nevstřebávají a přispívají k osídlení laktobacilem a bifidobaktériemi, jako je tomu podobně u kojených dětí. Tuky v PKV kryjí asi 50 % energetické potřeby dítěte. Musí obsahovat kyselinu linolovou a linoleovou. Obsahu polynenasycených mastných kyselin LC PUFA je připisován příznivý účinek na rozvoj vizuálních a kognitivních funkcí, proto je důležitá fortifikace LC PUFA ve výživě určené pro nedonošené novorozence. Přibývá i vědeckých studií potvrzujících smysl přídavku i u donošených novorozenců. Jako další složky jsou do PKV přidávány i nukleotidy, taurin, karnitin, cholin a inositol v množství odpovídajícím složení MM.

Pokračovací kojenecká výživa (PoKV) je určená pro kojence od ukončeného 6. měsíce do ukončeného 12. měsíce věku. Je vhodná pro období, kdy je součástí smíšené kojenecké stravy. Obsah bílkovin proti neupravenému nativnímu KM je nižší, poměr syrovátky a kaseinu zůstává neupraven 20 : 80. Význam podávání mlék spočívá i v obohacení železem, jódem a zinkem, jako primární prevence deficitu mikronutrientů ve vulnerabilním období růstu. Doporučeno je i obohacování o vitamíny A, D, E, C. Zavedení nativního kravského mléka se v prvním roce života s ohledem na nízký obsah a nedostatečnou biologickou dostupnost železa nedoporučuje.

Nemléčné příkrmy

Začátek zavádění nemléčných příkrmů je doporučen mezi 17.-26. týdnem života, v závislosti na psychomotorickém (PM) vývoji kojence. Nemléčný příkrm se má podávat pouze lžičkou. Je proto nutné, aby dítě dokázalo samo nebo s oporou sedět, otevřít ústa na podávanou lžičku a po podání sousta polknout a nevytlačit je jazykem zpátky. Pro kojence s nízkou porodní hmotností nebo opožděným psychomotorickým vývojem je hranice posunutá dle jejich PM zralosti. Zavedení nemléčných příkrmů před ukončeným 4. měsícem je spojeno nejenom s rizikem aspirace, ale i s vyšším rizikem vzniku potravinové alergie zejména u dětí s pozitivní rodinnou anamnézou alergie. Naopak pozdní zavedení je spojeno s problémy s odmítáním stravy a nedostatečným pokrytím nutričních potřeb dítěte (energie, bílkoviny, železo a zinek) a rovněž s vyšším rizikem vzniku alergie.

Dle našich zvyklostí se jako první zavádí jednosložkový zeleninový příkrm, následovaný postupně vícesložkovým zeleninovým pyré a maso-zeleninovým příkrmem s cca 20 g masa denně. Pro kojence staršího 6 měsíců je možné dávku masa navýšit na 35 g. Maso 1krát týdně nahrazujeme postupně žloutkem. Druhým příkrmem je neslazené ovocné pyré (obsah sacharidů < 20 g/100 g), postupně obohacené jogurtem. Třetím příkrmem je cereální kaše. Po bezlepkových produktech (rýže, kukuřice) následují kaše obilné (pšeničná, pohanková). Podle recentního doporučení ESPGHANU by lepek v malém množství měl být zaveden kojencům v období ukončeného 16.-26. týdne, s ohledem na primární prevenci celiakie a alergie na pšenici.

Prospektivní multicentrická studie DAISY prokázala zvýšené riziko celiakie a IDDM především u předčasného, ale i u opožděného podání lepku. Z praktického hlediska si při současně platném doporučení ohledně zavádění nemléčných příkrmů lze představit u dětí plně kojených do ukončeného 6. měsíce zavedení malého množství lepku v podobě cereální kaše s obsahem lepku v průběhu 7. měsíce života. Zavádění lepku i dalších nemléčných příkrmů by ideálně mělo být doprovázeno pokračováním kojení. Nemléčný příkrm podáváme postupně mixovaný, rozmačkaný a nasekaný s měkkými kousky. Pode individuální zralosti kojence (neuropsychický vývoj a přítomnost zubů) mezi ukončeným 10. a 12. měsícem nabízíme měkké kousky k samostatnému krmení. Každý nový příkrm zavádíme s ohledem na sledování možných projevů alergie nebo intolerance jednotlivě, 3-4 dny po sobě. Toto pravidlo dodržujeme zejména u kojenců s rizikem vzniku alergie.

Nápoje: čaj ani ovocné šťávy nejsou v prvním pololetí nutné. Tekutiny i vitamín C jsou hrazeny v mateřském nebo počátečním mléce. Výjimkou jsou situace spojené s horečkou nebo velkou ztrátou tekutin. V druhém pololetí s postupným navyšováním tuhé stravy je žádoucí příjem tekutin formou kojenecké vody, čaje v množství 150-200 ml denně. Ovocná šťáva pro starší kojence je sice zdrojem tekutin a vitamínu C, který odporuje vstřebávání železa z podané nemléčné stravy, ale může mít i negativní účinky. Vysoký obsah sacharidů (fruktózy, glukózy, sorbitolu) způsobuje, že nevstřebané uhlohydráty ve střevě fermentují a vyvolají nadýmání, bolesti břicha a průjmy kojenců.

Navíc jejich pití v nadměrném množství může být důvodem nedostatečného příjmu mléka a tvorby zubního kazu. Proto pro ovocné šťávy platí doporučení max. obsahu 15 g sacharidů/100 ml a celkového množství do 150 ml denně. Potraviny a potravinové doplňky nevhodné do 1 roku: vaječný bílek, ořechy, korýši (vysoké riziko potravinové alergie, měď), tvrdé kousky (nevařená karotka, bobuloviny, popcorn, ořechy), med (může obsahovat ojedinělé spóry Clostridium botulinum, produkující botulotoxin a způsobující botulismus), zrající sýry. V případě mléčné i nemléčné náhradní výživy jsou směrnicí komise 2006/141/ES legislativně stanoveny minimální a maximální nutriční hodnoty makro- i mikronutrientů, hodnoty pesticidů nesmí překročit hladinu 0,01 mg/kg výrobku.

Prevence alergií

V současnosti počet alergií v populaci stále stoupá. V České republice v současnosti trpí alergií asi 23 % dětí, proto prevence hraje významnou roli. Podle klinických výzkumů je kontakt imunitního systému novorozence s potravinovými alergeny klíčový pro navození predominantní odpovědi Th2 a manifestaci alergie u dětí s genetickou dispozicí k alergii. Nebyl prokázán účinek žádné hypoalergenní diety těhotné ženy s rodinnou anamnézou alergie na výskyt alergie u dítěte, striktně by však měl být vyloučen potravinový alergen, na který je žena alergická. Po narození dítěte je základní prevencí vzniku alergie kojení, včetně dodržení nepodání příkrmu na novorozeneckých odděleních.

Výhradní kojení do 4.-6. měsíce dokazatelně snižuje výskyt alergických nemocí. Kojící matka dítěte s rizikem alergie nepotřebuje z hlediska prevence vzniku alergie dodržovat žádnou dietu preventivně, pouze vynechat alergen, na který je sama alergická. Hypoalergenní dieta se u kojící matky nasazuje pouze v případě výskytu projevů alergie u dítěte. Pokud matka kojence s rizikem alergie nemůže kojit, je vhodné podávat tzv. hypoalergenní mléka, tj. mléka s nízkým stupněm hydrolýzy (tzv. HA formuly), ve kterých je žádoucí pokračovat v prvním půlroce života dítěte. Nejsou jednoznačné důkazy o tom, že je jako prevence účinné užívání HA formulí u kojenců bez rizika vzniku alergie. Sójové mléko je jako prevence alergie nevhodné.

Za posledních 10 let se výzkum alergií výrazně posunul. Do popředí se dostává zkoumání úlohy střevní flóry a jejího vlivu na imunologický programming. V současnosti je odborníky v oboru alergologie a výživy na celém světě velmi intenzívně diskutováno pro a proti dvou výživových postupů: na jedné straně dlouhodobé preventivní eliminace velkých alergenů (vejce, ryby, ořechy, pšenice, sója), na druhé straně podávání malého množství alergenů v druhém půlroce života i u kojenců s rizikem vzniku alergie s cílem navození orální tolerance a dlouhodobá eliminace pouze po objevení se symptomů. Na jednoznačné doporučení odborníků pro použití v praxi si budeme muset ještě počkat. Na druhou stranu výzkumy zcela jednoznačně ukazují, že u kojenců bez rizika vzniku alergie není žádný důvod odkladu podávání nemléčných příkrmů, jako jsou vejce, pšenice, mléčné produkty, až po 9. měsíci života nebo dokonce po roce.


O autorovi: MUDr. Natália Szitányi
Ambulance PLDD a dětské gastroenterologie a výživy, Praha

e-mail: natalia.szitanyi@seznam.cz

Optimální výživa zdravého kojence
Ohodnoťte tento článek!