Otitidy

Klinický obraz onemocnění

Klinicky je možno rozdělit akutní středoušní zánět do 4 stadií:

1. Stadium tubární okluze: dojde ke kolapsu Eustachovy tuby, ve středouší vzniká podtlak, což se projeví zalehnutím ucha, případně bolestivým tlakem. Na bubínku nalézáme zvýrazněné cévy. Infekce se šíří na sliznici středouší a mastoideálního výběžku. U starších dětí a dospělých je možné při vyšetření zjistit převodní nedoslýchavost, která se během rozvoje zánětu stupňuje.

2. Stadium exsudace (presupurace): ve středoušní dutině a v mastoideálním výběžku dochází k hromadění zánětlivého exsudátu, postupně se v těchto dutinách vyvíjí přetlak a exsudát začne vyklenovat bubínek do zvukovodu nejdříve v zadním horním kvadrantu bubínku, částečně může také odtékat do nosohltanu Eustachovou tubou. Prelingvální děti jsou neklidné, pláčí, kojenci ,,zavrtávají“ hlavu do přikrývky, starší děti a dospělí udávají výraznou bolest ucha nebo hlavy.

3. Stadium supurace: dochází k bakteriální superinfekci (nejčastěji S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis). Stupňuje se bolest, zvyšuje se tělesná teplota, stoupá tlak na bubínek a později může dojít k jeho perforaci. Při otoskopii nalézáme zarudlý vyklenutý a dekonturovaný (nelze identifikovat krátký výběžek kladívka) bubínek. Po perforaci bubínku nebo po provedení paracentézy dochází k výtoku sekretu ze středoušní dutiny do zvukovodu.

4. Stadium reparace: během několika dnů dochází k ústupu zánětlivých příznaků, normalizuje se otoskopický nález. Bolest ucha ustupuje v okamžiku uvolnění tlaku na bubínek, tedy buď po provedené paracentéze, nebo po jeho spontánní perforaci.

Základní údaje o otitis media acuta

Všeobecně se uvádí, že akutní středoušní zánět prodělají do 2 let věku života téměř 2/3 dětí v různé formě a závažnosti – od inaparentních forem až po fulminantně probíhající zánět s výraznou symptomatologií. Klinická zkušenost ukazuje, že 60-80 % otitid se vyléčí aplikací ušních kapek, paracentézy a podáním analgetik během 3 dnů, bez nutnosti podat antibiotika. Základem diagnostiky je otoskopie, prováděná nejlépe ručním otoskopem s osvětlením a zvětšující lupou nebo za pomocí mikroskopu (ten je vhodnější u starších spolupracujících dětí a u dospělých).

Terapie akutního zánětu středouší (otitis media acuta – OMA) závisí na stadiu a závažnosti choroby a využívá se ušních roztoků vkládaných na proužku mulu do zevního zvukovodu nebo vkapávaných do zevního zvukovodu a provedení paracentézy při nálezu vyklenutého bubínku. Antibiotika jsou nasazována při těžkém průběhu nebo při recidivách akutní otitidy. Prevence zahrnuje sanaci infekčních ložisek (nejčastěji adenotomie v dětském věku), očkování antistreptokokovou vakcínou a zavedení tlak vyrovnávající trubičky (TVT) v případech recidivující otitidy. OMA je onemocnění především raného dětského věku s celoročním výskytem, s nižší frekvencí v letních měsících. Se vzrůstajícím věkem dětí počet OMA klesá, u dospělé populace je výskyt nepoměrně méně častý než u dětí.

Nejčastější příčiny

Mezi nejčastější příčiny OMA patří:

Dysfunkce Eustachovy trubice

Základní funkce Eustachovy trubice (ET) jsou funkce ventilační, drenážní a ochranná. U některých nejmenších dětí není funkce ET ještě dokonale vyvinutá a k jejímu vývoji dochází postupně s celkovým růstem dítěte a jeho vyspíváním, vyzráváním a koordinací jednotlivých funkcí. Infekce se nejčastěji dostává přes ET do středouší a při neúčinné obranyschopnosti celkové i lokální se rozvíjí zánět sliznice středouší.

Průnik infekce

Pronikání infekce přes ET do středoušní dutiny je v současnosti považováno za nejčastější cestu vzniku akutního středoušního zánětu. Pro rozvoj středoušního zánětu je důležité, jaká je virulence infekce a zda je organismus oslaben (chřipkové období, imunosuprese, jiné prodělávané onemocnění atd.).

Nedostatečná imunitní ochrana

Stejně jako funkce ET je i imunitní systém dítěte po narození nedokonalý a postupem věku se vyvíjí a jeho funkce se zlepšují. Dochází tak za fyziologických okolností postupem věku k jeho vyzrálosti a zlepšení jeho obranné účinnosti.U většiny pacientů dochází při infekci HCD nejdříve k infekci Eustachovy tuby, a tím ke zhoršení její funkce, z čehož následně vyplývá vznik podtlaku ve středouší. Infekce posléze postihne sliznici středoušní a sliznici mastoideálního výběžku. Pokud nepředcházelo vzniku otitidy traumatické poranění bubínku, je vždy přítomen infekt horních cest dýchacích HCD.

Nejčastější komplikace

Nejčastější komplikací akutního středoušního zánětu je akutní mastoiditida (zánět sklípkového systému mastoidálního výběžku), která vzniká při přestupu zánětu ze sliznice na kost přepážek mastoideálního výběžku a může vést až k destrukci kosti, která je rentgenologicky hodnotitelná a je kritériem závažnosti stavu. Vážnější komplikací je pak přestup do intrakraniálního prostoru na esovitý splav (tromboflebitida či trombóza esovitého splavu) a na mozkové pleny. Fulminantní průběh infekce může vést až k vytvoření mozkového či mozečkového abscesu.

Nejčastější původci

Virový původ akutního středoušního zánětu je předpokládán v začátku onemocnění, prostupem infekce z oblasti horních dýchacích cest. Mezi nejčastější bakteriální původce OMA patří: Streptococcus pneumoniae (u dětí do 2 let věku tvoří cca 60 %, u starších 20-30 %), Haemophillus influenzae (25 %), Moraxella catarrhalis (20 %), méně často lze při bakteriologickém vyšetření nalézt ostatní kmeny. Pro odpovědné stanovení původce OMA je nutno při odběru materiálu na bakteriologické vyšetření nasát sekret ze středouší při paracentéze. Při „výtěru z ucha“ se totiž obvykle setře povrch kůže zvukovodu, kde se nacházejí jiné kmeny než původci otitidy.

Hlavní příznaky

Bolest ucha (dolor)

Bolest ucha je vedoucím příznakem akutního středoušního zánětu. Jde o subjektivní pocit udávaný pacientem a lokalizovaný v okolí ucha. U dětských prelingválních pacientů usuzujeme na bolest ucha z celkových i místních příznaků a klinického nálezu.

Zhoršení sluchu (functio laesa)

U nejmenších dětí lze pochopitelně zhodnotit tento příznak velmi obtížně. U starších dětí a dospělých může být přítomnost či nepřítomnost poruchy sluchu jedním z diferenciálnědiagnostických faktorů při diagnóze středoušního zánětu a zánětu zevního zvukovodu.

Změny na bubínku

(rubor + tumor)

Při otoskopii lze na bubínku sledovat v případě akutního středoušního zánětu cévní injekci až zarudnutí, v rozvinuté fázi je pak bubínek dekonturovaný, prosáklý a ztluštělý. Tlakem zánětlivého sekretu ve středouší je bubínek vyklenutý do zevního zvukovodu.

Sekrece ze zvukovodu

Sekrece ze zvukovodu („výtok z ucha“) je přítomná u rozvinutých forem akutního středoušního zánětu buď po spontánní perforaci bubínku, nebo po paracentéze. (Spontánní perforace bubínku je uváděna v rozmezí asi 10-20 % případů OMA, paracentéza je v ČR prováděna asi ve 40-50 % případů.) Sekrece ze zevního zvukovodu může být někdy přítomna i u externí otitidy, nemá však hlenovitý charakter – ve zvukovodu nejsou mucinózní žlázky.

Horečka (calor)

Horečka je obecným projevem zánětu. Obecně platí, že organismus malých dětí reaguje na OMA podstatně rychleji a vyšší teplotou než organismus starších dětí a dospělých, u kterých jsou výraznější lokální potíže.

Neklid

Tento příznak vyplývá z přítomnosti celkových i lokálních potíží. Dítě trpí nespavostí, je neklidné a podrážděné, stejně tak i u dospělých pacientů lze pozorovat neklid a podráždění.

Hlavní diagnostické postupy

Diagnostika středoušního zánětu se opírá o otolaryngologické a hlavně pak o otologické vyšetření, jehož základem je otoskopie.

Otoskopie – vyšetření bubínku pohledem pomocí ušního zrcátka s možností zvětšení obrazu použitím mikroskopu nebo použijeme otoskop. Otoskop je výhodný pro svoji jednoduchost a cenu, poskytuje obvykle trojnásobné zvětšení při použití tzv. operační hlavy s lupou. Je výhodný u nejmenších dětí pro snadnou manipulovatelnost a možnost sledovat pohybující se hlavu dítěte.

Na bubínku můžeme sledovat tyto změny: a) bubínek je zarudlý, vyklenutý, dekonturovaný (nelze diferencovat prominenci maleární). Takto ho nalézáme při akutním zánětu středouší. Vyklenutí a výrazné překrvení začíná obvykle v zadním horním kvadrantu bubínku. Pokud tlakem hnisu na bubínek dojde k perforaci, nalézáme ve zvukovodu sekreci a na bubínku můžeme pozorovat pulzatorickou sekreci přes perforaci, která vzniká obvykle v místě maximálního vyklenutí bubínku; b) zarudlý, nevyklenutý, konturovaný bubínek (lze diferencovat maleární prominenci) nalézáme v počátečním stadiu akutního středoušního zánětu; c) bulla na bubínku je obvykle projevem virového zánětu bubínku – myringitis acuta.

Diferenciální diagnostika

Pro diferenciální diagnostiku je nejdůležitější odlišení akutního středoušního zánětu od akutního zánětu zevního zvukovodu. Při zánětu zevního zvukovodu dochází k zarudnutí a zduření kůže v zevním zvukovodu buď difúzně, nebo dojde k ohraničené infekci -folikulitida – furunkl. Pacient obvykle udává normální sluch, typickým příznakem akutního zánětu zevního zvukovodu je bolest při tlaku na tragus nebo při kousání (bolestivě se podráždí zánětem iritovaná chrupavka boltce).

Komplikace

Jako u každého zánětu je také u OMA možnost vzniku komplikací. Patří mezi ně: nekróza bubínku, akutní mastoiditida (event. s abscesem), intrakraniální komplikace. V některých případech, zvláště u pacientů neléčených nebo u pacientů s imunodefektem, může dojít k rozvoji komplikací rychleji a častěji. Nejčastěji se vyskytující komplikací u dětí i dospělých je akutní mastoiditida, která se kromě známek akutní otitidy projeví palpačně citlivým retroaurikulárním zarudnutím a zduřením, odstávajícím boltcem, případně poklesem zadní horní stěny zvukovodu jako důsledku destrukce kosti. Jde o vážné ohrožení zdraví a pacienti s touto komplikací musí být hospitalizováni a musí být parenterálně podána antibiotika, při neústupu je nutná operace.

Základní údaje o komplikacích

Všeobecně se uvádí, že incidence akutních komplikací středoušního zánětu je 0,3-1/100 000/rok.

Základní rozdělení komplikací

Obecně jsou používány následující základní pojmy a rozdělení zánětlivých komplikací akutního či chronického zánětu středního ucha (Tab.)

Tab. Komplikace

Intratemporální komplikace

Jde o komplikace, které se rozvíjejí v pneumatickém systému spánkové kosti a v jejích kostěných strukturách. Patří sem: Mastoiditis acuta – akutní mastoiditida: akutní zánět sliznice a kosti (destrukce) pneumatického systému spánkové kosti (antrum mastoideum, přilehlé pneumatické prostory). Je nejčastější ze všech uvedených komplikací. Příznaky: zarudnutí kůže a zduření v retro(peri)aurikulární oblasti nejčastěji s vyhlazením retroaurikulární rýhy, v případě vzniku subperiostálního abscesu je hmatná fluktuace. Při postižení zygomatického výběžku zduření a zarudnutí supra- a preaurikulárně. Lze pozorovat odstávající boltec – asymetrické postavení boltců (pozor na vývojovou vadu – chybí příznaky zánětu). Při otoskopii je často patrný pokles zadní horní stěny zevního zvukovodu (rozpad kosti stěny zvukovodu). Nemocný udává zhoršení sluchu a při vyšetření zjišťujeme převodní poruchu sluchu. Jsou přítomny známky akutní otitidy a při paracentéze vytéká hnisavý sekret. K celkovým příznakům patří horečka, neprospívání dítěte, které je neklidné, spavé a unavené.

Diagnostika: při otoskopii zjišťujeme přítomnost sekrece ze středouší nebo dekonturovaný bubínek. Při zobrazovacím vyšetření (rtg, CT) nalézáme destrukci kostěných přepážek pneumatického systému spánkové kosti, která je indikací k operačnímu zákroku. Laboratorně zjišťujeme leukocytózu, vysoké hodnoty CRP a FW.
Diferenciální diagnostika: periaurikulární zarudnutí kůže při zánětu zevního zvukovodu (chybí destrukce kosti), tumor (v dětském věku histiocytóza X, rabdomyosarkom), lymfadenitida v retroaurikulární oblasti.
Terapie: terapie akutní mastoiditidy se zahajuje standardně parenterální antibiotickou terapií širokospektrými antibiotiky. Je indikována antromastoidektomie z retroaurikulárního přístupu se sanací postižených struktur.

Mastoiditis chronica (latens)

Příznaky: nejčastěji prolongovaná nebo recidivující akutní otitida bez přítomnosti nálezu periaurikulárně.
Diagnostika: destrukce kosti při zobrazovacím vyšetření.
Terapie: antromastoidektomie a širokospektrá antibiotika.

Periferní paréza n. VII (n. facialis) N. VII (n. facialis) prochází spánkovou kostí Fallopiovým kanálkem, který je podle literárních údajů až u 50 % populace dehiscentní. Na některých místech tedy může být překryt pouze sliznicí středouší. Při lokálně destruktivních procesech (mastoiditida, chronická otitis media s cholesteatomem, tumor) nebo po traumatu či operaci může být kostěný Fallopiův kanálek také narušen. Při zánětu pak snadno dochází k otoku a porušení funkce lícního nervu, jednak přímým tlakem procesu nebo působením toxinů produkovaných vyvolávajícím agens.

Příznaky: poškození funkce lícního nervu – obrna mimického svalstva obličeje (lagoftalmus, porucha hybnosti tváře a čela), porucha chuti a činnosti slinných žláz (vlákna v chorda tympani).
Diagnostika: vyšetření neurologické, oční a infekční vyšetření. ORL vyšetření zahrnuje otoskopii, vyšetření sluchu, tympanometrii včetně stapediálního reflexu.
Terapie: při vzniku periferní parézy lícního nervu a současném zánětu středouší je v případech, kdy nedochází k ústupu zánětu, indikována chirurgická terapie (antromastoidektomie, atikoantromastoidektomie). Standardně jsou podávána parenterálně antibiotika, provádí se rehabilitace a podle doporučení neurologa jsou eventuálně podávány kortikoidy a nootropika.

Labyrintitis acuta

Serózní labyrintitida vzniká při průniku toxických produktů zánětu do blanitého labyrintu nejčastěji přes okrouhlé okénko. Purulentní labyrintitida je bakteriální zánět labyrintu.
Příznaky: senzorineurální nedoslýchavost kochleárního typu, projevy dysfunkce vestibulárního aparátu (poruchy rovnováhy, závratě, nystagmus, nauzea, zvracení).
Diagnostika: audiologické vyšetření včetně objektivní audiometrie a ladičkových zkoušek (změna lateralizace při Weberově testu), otoneurologické vyšetření, zobrazovací vyšetření (HRCT spánkové kosti), neurologické vyšetření.
Terapie: při prokázané labyrintitidě je indikována sanační operace středouší (antromastoidektomie, atikoantromastoidektomie), parenterálně podávána širokospektrá antibiotika. Petrositis acuta Velmi vzácná komplikace, při které dochází k poškození a destrukci skalní kosti mimo labyrint.
Příznaky: Gradenigův syndrom (neuralgie n. V, paréza n. VI, zánět středouší).
Diagnostika: otoskopie, oční a neurologické vyšetření, HRCT vyšetření spánkové kosti, MR mozku.
Terapie: chirurgická (antromastoidektomie), antibiotika, oční a neurologická terapie.

Intrakraniální komplikace

Jde o komplikace, které se rozvíjejí v intrakraniálním prostoru přiléhajícím ke spánkové kosti a ve vzdálených oblastech intrakrania. Patří sem: Meningitis acuta

Akutní zánět mozkových plen otogenního původu je nejčastější intrakraniální komplikací. Dominujícími příznaky jsou horečka, bolesti hlavy, opozice šíje. Při meningitidě a současné středoušní patologii je indikováno zobrazovací vyšetření (CT spánkové kosti) a sanační operace středouší (nejčastěji antromastoidektomie). Diagnostiku upřesňuje výsledek lumbální punkce.
Terapie: intravenózní antibiotika pronikající hematoencefalickou membránou (cefalosporiny III. generace, event. v kombinaci s penicilinovou řadou či klindamycinem). Epidurální, subdurální, mozkový a mozečkový absces Jedná se o vzácně se vyskytující nitrolební komplikace.
Příznaky: nejčastějšími příznaky jsou bolesti hlavy, závratě, horečka při akutním či chronickém zánětu středouší.

Diagnóza vyžaduje provedení neurologického, očního a zobrazovacího vyšetření (HRCT, MR mozku).
Terapie spočívá v sanační operaci spánkové kosti, drenáži abscesu, intravenózním podání antibiotik.
Trombophlebitis sinus sigmoidei (TES) Jde o vzácné zánětlivé postižení stěn esovitého splavu nebo jeho trombózu. Vzniká v průběhu akutní či subakutní mastoiditidy nebo chronické otitidy s cholesteatomem. Často ji předchází perisinuózní absces.
Etiologická agens – nejčastěji se při bakteriologickém vyšetření prokazuje Streptoccocus pneumoniae a Haemophilus influenzae a Pseudomonas aeruginosa.
Příznaky: teploty septického charakteru, třesavka, palpační citlivost v oblasti nad emissarium mastoideum a nad průběhem v. jugularis. Lze pozorovat i otalgii, cefaleu, hemikranii, v těžších případech zvracení. Při nerozpoznaném či pokročilém průběhu lze pozorovat i metastatické příznaky, při kterých hrozí riziko embolizace septickými tromby a následně vznik: – pneumonie, – septického infarktu, endokarditidy, – zánětu kloubů a tyreoiditidy.
Diagnostika: ORL vyšetření, laboratorní vyšetření, při kterých lze zjistit zvýšené zánětlivé parametry (CRP, FW, leukocytóza).
Radiologické vyšetření: ultrazvukové vyšetření průchodnosti jugulární žíly, HRCT vyšetření, MRI, angiografie pro průkaz neprůchodnosti esovitého splavu. Oftalmologické vyšetření – především vyšetření očního pozadí (možný edém papily), neurologické vyšetření. Lumbální punkce v indikovaných případech k rozlišení meningitidy. Lze pozorovat i Griesingerův příznak, kdy je zvýšená palpační citlivost až bolestivost mastoideálního výběžku způsobená postižením cévní spojky vycházející z esovitého splavu (emissarium mastoideum).

Queckenstedův pokus spočívá v kompresi vv. jugulares, což vede ke zvýšení venózního tlaku mozkových cév a při normálním cévním řečišti také ke zvýšení tlaku liquoru.
Terapie: vždy je indikována sanační operace základního ložiska v pneumatickém systému spánkové kosti – antromastoidektomie. Tromboflebitidu esovitého splavu je možno řešit konzervativně, kdy se podávají intravenózní antibiotika ve vysoké dávce, antikoagulační terapie za stálé monitorace. Léčba je doplněna antiflogistiky, antimykotiky a podpůrnou terapií (vitamíny). Při neústupu je nutný chirurgický přístup: ligatura v. jugularis interna (zabrání se jednak rozšiřování trombu do žilního systému, jednak se vyloučí možnost utržení trombu a následné embolizace). Do úvahy připadá i obnažení a otevření esovitého splavu a odstranění trombu s podvazem splavu.

Hydrocefalus

Při déletrvající (chronické) tromboflebitidě mozkových splavů může vzácně vzniknout hydrocefalus obstrukčního typu.
Příznaky: epizodické zvracení, závratě a bolesti hlavy, poruchy zraku, v anamnéze zánět středouší.
Terapie spočívá v léčbě tromboflebitidy a v chirurgické dekompresi (neurochirurgie).

Extrakraniální komplikace

Jedná se o rozšíření infekce mimo spánkovou kost (obvykle při její destrukci) do měkkých tkání pod lební bází s možností další propagace kaudálně či do intrakrania. Obvykle se vytváří abscesy měkkých tkání při spánkové kosti při akutní mastoiditidě (Bezoldtův, Mourův, Mouretův absces). Jde o extrémně vzácné případy, které vyžadují multidisciplinární přístup.

Následky akutního středoušního zánětu

Opakované záněty v oblasti středouší nebo těžký či opakovaný středoušní zánět mohou mít za následek: poruchy sluchu, přetrvávání sekretu ve středouší (tzv. chronická sekretorická otitida, která se projevuje nedoslýchavostí), změny na bubínku (jizvy, retrakční kapsy, z kterých může vzniknout cholesteatom a perforace), chronickou otitidu projevující se poruchou sluchu, opakovanou sekreci z ucha a chronickou či latentní mastoiditidu.

Zásady léčby

V zásadě se při léčbě akutního zánětu středouší snažíme organismu pomoci, aby sám zlikvidoval infekci, a to zmírněním příznaků nebo chirurgickým zákrokem (paracentéza, myringotomie), který k tomu přispěje. Pokud organismus není schopen si pomoci, musíme u bakteriální OMA podat antibiotika jako jedinou kauzální léčbu působící proti vyvolávajícímu agens. Léčba OMA vychází z obecných zásad léčby zánětlivých onemocnění, tedy: odstranit příčinu, potlačit příznaky, event. zvládnout komplikace a odstranit následky. Pokud vycházíme z příznaků OMA, pak pro jejich odstranění použijeme následující opatření: Při bolesti ucha je indikováno použití celkových analgetik i lokálních anestetik. Mezi celková analgetika patří ibuprofen a paracetamol u dětí, u dospělých lze použít i kyselinu acetylsalicylovou. Jako lokálně anesteticky a antiflogisticky působící uší kapky jsou na našem trhu Otobacid N a Otipax, které lze pro zmírnění bolesti ucha použít. Pamycon kapky nejsou při léčbě OMA doporučovány ani používány!

V případě vyklenutého bubínku se provádí paracentéza. Paracentéza (proříznutí bubínku) se provádí výhradně pod mikroskopem či zvětšujícím otoskopem za použití lokální anestézie epidermální vrstvy bubínku. Anestézie se provádí Bonainovým roztokem, jehož jedna složka (fenol) naleptá epidermis a další složka (kokain) způsobí anestézii. Jiné anestetické roztoky xylokain (obsahuje lidokain), prokain, mezokain nepronikají přes epidermis bubínku a jejich použití má na pacienta či jeho průvodce jen psychologický efekt. Paracentéza uvolní tlak zánětlivého sekretu ve středouší. Pokud má pacient horečku vyšší než 38 °C, je indikováno antipyretikum. Nejčastěji využijeme antipyretického účinku obvyklých a nejčastěji podávaných analgetik (ibuprofen, paracetamol). Neklid pacienta lze tlumit podáním obvyklých sedativ, výhodné je použití sedativ s antihistaminickým účinkem.

Sekrece ze zvukovodu je možno odstraňovat opakovaným čištěním vatičkou smočenou v některém z roztoků ušních kapek připravovaných magistraliter, např. Burowovy ušní kapky – Aluminii acetotartratis otoguttae, ušní kapky s kyselinou salicylovou (salicylalkohol 0,5 %), ušní kapky s peroxidem vodíku. V případě potřeby provádí otolaryngolog výplachy, eventuálně odsávání sekretu. U dospělých pacientů se k tomuto účelu v praxi používá i roztok borové vody – vodný či alkoholový. Akutní zánět středního ucha lze v počátečních stadiích (není vyklenutý bubínek) léčit konzervativně vložením proužku gázy namočeného v roztoku salicylalkoholu do zevního zvukovodu, případně použitím některých magistraliter připravovaných ušních kapek, např. Burowových, používají se i Otobacid N a Otipax.

Při rozvinutém zánětu (vyklenutý a dekonturovaný bubínek) provádíme paracentézu bubínku v zadním dolním kvadrantu bubínku. Pokud došlo k spontánní perforaci bubínku, pak paracentézu neprovádíme.
Kontrolní vyšetření u počínajícího zánětu středouší provádíme obvykle 2. den, při rozvinutém zánětu 4.-5. den a dále 10. den (včetně tympanometrie, event. vyšetření sluchu), u zánětu zevního zvukovodu každý druhý den až do zhojení infekce. Antibiotika jsou indikována u OMA v případech rozvinutého zánětu, kdy nalézáme současně zánětlivé postižení dýchacích cest a vysokou horečku a jsou obvykle podávána 5-7 dní. Antibiotikum je indikováno také při podezření na počínající komplikaci OMA a při recidivujících zánětech středouší. Při recidivujících zánětech se při volbě antibiotika řídíme výsledkem bakteriologického vyšetření a citlivostí agens. Antibiotikum musí být podáno u pacienta, u kterého OMA postihuje jediné slyšící ucho!

Český národní konsenzus uvádí v léčbě OMA jako první řadu penicilinové antibiotikum, nejčastěji potencovaný amoxicilin. Ve druhé řadě (při alergii na penicilinová antibiotika) pak cefalosporiny, moderní makrolidy. U recidivující otitidy klademe terapeutický důraz na sanaci možného infekčního fokusu (adenoidní tkáň, sinusitida) a na zavedení tlak vyrovnávající trubičky (TVT). U chronických otitid není indikováno celkově podané antibiotikum, protože příčina bývá v organických změnách středního ucha a je nezbytná sanační operace ucha. Při exacerbaci chronického zánětu je indikováno podání antibiotických ušních kapek (např. Ciplox), resp. kombinace antibiotik s kortikoidy (např. Garasone, Maxitrol).

Prevence

Preventivní opatření působící proti vzniku a rozvoji akutního středoušního zánětu můžeme rozdělit do několika oblastí. Zabránění proniknutí infekce. Do této oblasti patří pěstování vhodného životního stylu, který zahrnuje kojení u nejmenších dětí, stravu bohatou na vitamíny, pobyt v přírodě, omezení kontaktu s dětským kolektivem při chřipkových epidemiích. Vyloučit možné infekční ložisko (adenotomie, sanace PND). Některé studie testovaly použití xylitolu jako látky omezující adherenci baktérií v lidském organismu, a tím omezení vzniku zánětu. Zabránění rozvoji baktérií způsobujících zánět a posílení imunitní obranné reakce organismu – očkování antistreptokokovou vakcínou (Prevenar), nasadit imunostimulační preparáty (Ribomunyl, Bronchovaxom). Při běžných infekcích dýchacích cest sledovat možný průnik infekce do okolních struktur a orgánů a využívat racionální terapii (celkově antiflogistika, event. cílená antibiotika, lokálně nosní vodní dezinfekční spreje a antibiotika, např. Bioparox).

Zabránění vzniku recidiv a komplikací: důsledně sledovat pacienta s otitidou až do normalizace stavu včetně úpravy sluchu a tympanometrického nálezu. Při recidivující otitidě indikovat očkování a zavedení tlak vyrovnávající trubičky. Dlouhodobé sledování imunokompromitovaných pacientů s otitidou a včasné a dlouhodobé sledování dětí s kraniofaciálními deformacemi (např. rozštěpové děti, u kterých je pravděpodobnost vzniku otologického postižení a komplikace až 10krát větší než u ostatní populace).


O autorovi: Prof. MUDr. Ivo Šlapák, CSc.
Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Klinika dětské ORL

e-mail: islapak@med.muni.cz

Otitidy
Ohodnoťte tento článek!