Poruchy příjmu potravy

Titulní obrázek

Za poslední desetiletí počet případů poruch příjmu potravy (PPP) a informovanost o nich v laické i odborné veřejnosti výrazně vzrostly.

Klíčová slova

poruchy příjmu potravy • somatické komplikace • koordinace léčby • farmakoterapie • psychoterapie

Za poslední desetiletí počet případů poruch příjmu potravy (PPP) a informovanost o nich v laické i odborné veřejnosti výrazně vzrostly. Zároveň se objevují alarmující zprávy o zvyšujícím se počtu lidí trpících obezitou a jejími následky (2/3 dospělé populace trpí nadváhou, 30 % populace je obézní, počet diabetiků dosahuje 7-10 %). Boj proti obezitě a stupňující se atraktivnost extrémní štíhlosti ve společnosti může působit paradoxně více na ty mladé dívky a děti, které se bojí nadváhy neopodstatněně (65 % jedenáctiletých dívek chce zhubnout).

Začínají s dietami a hladovkami, o kterých získávají informace z médií a ze světa modelek (naposledy např. alarmující zprávy z médií o pojídání vaty a papíru pro potlačení pocitu hladu u malých dětí). V adolescenci se pak až u 5 % dívek rozvinou poruchy příjmu potravy (nejčastěji anorexie a bulimie). Odborníci dnes poukazují i na rozšířenější formy PPP, jako je psychogenní přejídání a atypické formy onemocnění. Společné všem poruchám příjmu potravy a výživy je změna původní vrozené adaptabilní regulace příjmu potravy, která se řídí se podle potřeby energie, nutriční skladby jídla, chuti i hedonických potřeb jedince, aniž by se jídlem musel stále zabývat.

V současnosti máme dostatek vědeckých informací o tom, že ve společnosti, kde je jídlo snadno dosažitelné, existuje větší riziko, že predisponované osoby stres a úzkost řeší právě změnou v příjmu potravy, ať již si to uvědomují či nikoliv. Vybírají si méně zdravou stravu, sníží se jejich obavy z nadváhy, nebo naopak přestávají jíst či využívají dočasnou redukci chuti k jídlu při stresu k dlouhodobým nepřiměřeným dietám, na které se soustřeďuje jejich pozornost. Některé studie popisují zvýšení příjmu stravy bohaté na tuky při pracovním stresu. U těch lidí, kteří se stále zabývají dietami, vyvolá stres problematický příjem potravy častěji než u těch, kteří neadekvátní diety nedrželi. U anorexie a bulimie je stres nedílnou součástí multifaktoriálního pohledu na vznik onemocnění.

Vyšetření a diagnostika

Od praktického lékaře v současné době již očekáváme, že má vědomosti o základních charakteristikách poruch příjmu potravy a rizicích neadekvátní propagace zdravé výživy, za kterou se onemocnění často skrývá. Pacientka a často i její rodiče někdy preferují somatické onemocnění, a očekávají, že lékař poruchu příjmu potravy vyloučí, především ze strachu ze stigmatizace. Pacientka i rodina diagnózu někdy zcela odmítají, stydí se za ni a tají ji. Dívka (a někdy bohužel i rodina) bývá s cíleným hladověním zpočátku spokojena, vidí jej jako cestu k úspěšné kariéře, ke kontrole emočních problémů a/nebo k získání pozornosti.

Zdravotní nebo psychické problémy dívka dlouho nevnímá nebo potlačuje. Naopak cítí zpočátku větší energii, která se projevuje hyperaktivitou a neúměrným, často tajným cvičením. Pacientky přicházejí poprvé k praktickému lékaři často na nátlak rodiny, školy nebo přátel. Mohou uvádět pouze okrajové zdravotní obtíže a tajit anamnestická data ohledně porušených stravovacích návyků a jídelního chování. Někdy vyžadují a ochotně podstupují opakovaná, i invazívní somatická vyšetření, aby oddálily správnou diagnózu a adekvátní léčbu. Na onemocnění proto myslíme vždy, zjistíme-li podváhu nebo větší váhové výkyvy u rizikové populace. Z hlediska věku jsou rizikovou populací adolescenti a mladé dívky, rizikovým povoláním modelky, tanečnice, sportovkyně či jedinci s životním zaměřením na zdravou stravu a výkon.

Nepřítomnost somatických komplikací psychologické ani sociální následky nevylučuje a rovněž neznamená, že dívka nepotřebuje další specializovanou péči. Naopak pouhá somatická léčba následků onemocnění ve většině případů dlouhodobě nestačí. U spolupracující pacientky nebo rodiny lze onemocnění diagnostikovat poměrně snadno. V MKN-10 je anorexia nervosa (AN) F 50.0 charakterizována úmyslným snižováním hmotnosti i udržováním podváhy (navozené např. somatickým onemocněním, infekcí či operací). Stanovení diagnózy vyžaduje splnění všech diagnostických vodítek: Pacientky udržují svou váhu nejméně 15 % pod předpokládanou hmotností (ať již jí bylo nebo nebylo dosaženo). Queteletův index hmoty těla (Body Mass Index): BMI (váha (kg)/výška (m)2) je 17,5 nebo méně.

Pacientka si váhu sama úmyslně snižuje dietami, vyprovokovaným zvracením, užíváním diuretik, anorektik, laxativ či excesivním cvičením. Ke specifické psychopatologii patří strach z tloušťky, přetrvávající i při výrazné podváze, pacientky mají zkreslené představy o vlastním těle, ovládavé myšlenky a vtíravé rituály k udržení nízké váhy. Porucha převážně hypotalamo-pituitární-gonádové osy se u žen projevuje amenoreou, která je charakterizována vynecháním nejméně 3 po sobě jdoucích menstruačních cyklů. V současnosti je ale často zastřena vaginálním krvácením při užívání hormonální antikoncepce. U mužů je častá ztráta sexuálního zájmu.

Začne-li onemocnění před pubertou, puberta se opozdí nebo zastaví, po uzdravení dochází k jejímu dokončení, i když menarché může být opožděna. Reverzibilita zdravotního poškození záleží na závažnosti a délce průběhu. DSM-IV dělí AN na restriktivní typ, s restrikcí příjmu potravy bez kompenzačních mechanismů, a purgativní typ, se zvracením, užíváním laxativ či diuretik, hladovkami a excesivním cvičením. I normální jídlo je považováno za přejedení a výraz ztráty kontroly. Purgativní typ se zdá být častější, zdravotně nejvíce ohrožující a prognosticky nepříznivý.

Mentální bulimie (BN) F 50.2 začíná později, často se z AN vyvíjí nebo jí předcházejí různě dlouhá dietní období. Je charakterizována opakovanými záchvaty přejídání a patologickou kontrolou tělesné váhy. Pacienti se neustále zabývají jídlem, cítí neodolatelnou touhou po jídle a konzumují během krátké doby velké dávky kalorického jídla, které si většinou při dietách odepírají – tzv. „binge eating“. Po přejedení se zbavují kalorií jedním nebo více způsoby – navozeným zvracením, laxativy, hladovkami, anorektiky, diuretiky, tyreoidálními preparáty, diabetici manipulují inzulínovou léčbu. Restriktivní a bulimické subtypy se mohou střídat.

Specifická psychopatologie spočívá v chorobném strachu z tloušťky. Pacientka lpí na cílové váze nižší, než byla její váha premorbidní nebo než je pro ni optimální či zdravá.

U atypických forem AN (F 50.1) a BN (F 50.3) chybí jeden i více klíčových rysů, ale jinak tyto formy vykazují typický klinický obraz nebo všechny symptomy v mírném stupni. Setkáváme se s nimi častěji v primární péči a při konziliárních vyšetřeních. Představují 6,5-36 % z nemocných, kteří vyhledají léčbu. Pacientkám je vhodné zdůraznit, že terapie atypických forem se neliší od typických forem. Vyhneme se tak diskusím o příčině problému, které mohou být projevem nedostatečné motivace k léčbě. Konfrontační diskuse o diagnóze často ještě odpor k léčbě zhorší.

Psychogenní přejídání (PP) (F 50.4) vede často k obezitě. Pacienti se neustále zabývají jídlem, typické je bažení po jídle, „craving“, podobné touze po drogách, a přejídání, „binge eating“, jako u bulimických pacientů s trýznivým pocitem ztráty kontroly. Strach z obezity, nepříjemné pocity po záchvatech přejídání a nespokojenost s vlastním tělem vedou k neúčinným dietám. Účastníci redukčních programů bojují se záchvatovým přejídáním v 18-46 %, i když nesplňují kritéria pro BN. Obézní jedinci s psychogenním přejídáním hledají pomoc dříve než obézní bez epizod přejídání a obezita se u nich objevuje v ranějším věku. Začínají dříve držet diety a častěji se u nich objevuje depresivní a anxiózní symptomatika.

Multidimenzionální vyšetření

Je časově náročné, obsahuje somatické vyšetření, získání objektivní anamnézy, kontakt s rodinou, doporučení a vysvětlení psychologickopsychiatrického vyšetření a motivační pohovor. Další postup je třeba přizpůsobit somatickému stavu nemocné, její zralosti a stupni motivace. Lze použít dotazníky zaměřené na jídelní patologii např. EDI (Eating Disorders Inventory) a EDE (Eating Disorders Examination). Jednoduché ověřovací, časově nenáročné kritérium nebo vyšetření neexistuje, podobně jako neexistuje jeden univerzální postup a jediná účinná terapie.

Vyšetření somatického stavu má být komplexní a rychlé. Úplná anamnéza je důležitá ke stanovení rizika komplikací. Fyzikální vyšetření se zaměřuje především na kardiovaskulární systém a stav metabolismu. Známky zvracení jako zduření glandula parotis či mozol na hřbetě ruky (tzv. Russelovo znamení) pomohou u těch dívek, které zvracení popírají. Názory na rozsah rutinního laboratorního vyšetření se liší, v ambulanci lze doporučit: kompletní krevní obraz, biochemické vyšetření (ionty, urea, kreatinin, glukóza), tyreoidální funkce, vyšetření moče, u výrazné malnutrice a závažnějších forem onemocnění dále biochemické vyšetření (P, Ca2+, Mg2+, CB, cholesterol), jaterní testy, amylázy při podezření na zvracení, EKG, kardiologická konzultace (laxativa a diuretika zvyšují riziko srdeční arytmie).

Při průběhu delším než 6 měsíců doporučujeme speciální vyšetření na osteopenii a osteoporózu (denzitometrie, hladiny estradiolu, testosteronu). CT a MRI ukazují někdy atrofické změny, korelace se závažností onemocnění není jednoznačná. Hypoproteinémie a nízké hladiny albuminu jsou nejlepšími biochemickými prediktory nepříznivého průběhu onemocnění. Hladiny thiaminu (B1) jsou nižší až v 38 % a hladiny vitamínu B12 a folátů jsou snížené při dlouhodobém průběhu.

Vyšetření a posouzení jídelní patologie a kompenzačních mechanismů: zúžení výběru potravin (nízkokalorické potraviny), vynechávání a preference jídel (vegetariánství, veganství), rychlost konzumace jídla (dívky s anorexií jedí nápadně pomalu, dívky s bulimií naopak rychleji), záchvaty přejídání (velké množství kalorického jídla v krátkém čase). Důležité je zjistit vyvolávající faktory (stres a neúspěch ve škole, hádky rodičů, nuda) a frekvenci záchvatů přejídání a zvracení, neschopnost jíst na veřejnosti, užívání léků (různých dietních přípravků) a jejich množství, cvičení a jeho frekvence a intenzita.

Celkovou psychopatologii může posoudit konziliárně psychiatr: obsedantně-kompulzívní symptomatiku (rituály kolem jídla a vtíravé myšlení na jídlo), motivaci k léčbě (spolupráce na nárůstu váhy a ochota ke konkrétní změně jídelního režimu), zralost osobnosti a psychiatrickou komorbiditu (deprese, zneužívání návykových látek, sebepoškozování, sebevražedné myšlenky), sociální a rodinnou situaci i dostupnost léčby.

Léčba a diagnostika somatických komplikací

Vážné komplikace mohou nastat i při realimentaci na lůžkovém oddělení: například hypofosfatémie může být navozena rychlou realimentací, především uhlohydráty (deliria, srdeční selhání i náhlá smrt).

Kardiologické komplikace jsou nejnebezpečnější, mohou způsobit náhlá úmrtí. Bradykardie nebo hypotenze nevyžadují většinou léčbu, ale prodloužený QT interval je rizikem a je nutné kardiologické posouzení. Abnormální hladiny elektrolytů u AN i BN potencují riziko ventrikulární arytmie a dalších EKG abnormalit. U AN se vyhneme lékům prodlužujícím QT interval. Edémy na počátku realimentace je třeba odlišit od kardiálního selhání.

Gastrointestinální komplikace. Trávicí ústrojí má význam pro periferní regulaci příjmu potravy, pocity hladu a chuti k jídlu. Časté je zpomalené vyprazdňování žaludku, poruchy motility a zvýšený pocit plnosti. U BN je častá ztráta dávicího reflexu, spontánní gastroezofageální reflux, ruminace a zvýšený obsah žaludku, který vzniká konzumací velkého množství potravy. Častá je ztráta pocitu sytosti. Akutní komplikací je dilatace žaludku, při náhlém přejedení a zvracení po dlouhodobém hladovění, vyžaduje konzervativní léčbu na interním či chirurgickém oddělení. Dávky potravy je třeba zvyšovat pomalu, vyprazdňování žaludku se normalizuje do 2 týdnů. Hemoragická ezofagitida může být důsledkem refluxu.

U závažných AN může vzniknout akutní pankreatitida, až u 45 % nemocných s AN se objevují abnormality jaterních enzymů. Závažné jaterní selhání a žloutenka jsou většinou známkou současného abúzu alkoholu. Jaterní steatóza je následkem hladovění. Při jaterní dysfunkci je třeba myslet i na sebepoškozující předávkování léky u AN (např. paracetamol). Závažné je zneužívání projímadel, náhlé přerušení užívání projímadla může být spojeno s výraznými otoky. Retenci tekutin zabráníme postupným snižováním dávek. Jednou z nejzávaznějších komplikací je osteoporóza. Riziko zlomenin je zvýšeno také u BN a atypických forem. Zlepšení bylo popsáno v posledních letech při kombinaci léčby s vitamínem K2 (menatetrenon) a IGF-1, ale nebylo prokázáno při užívání samotné hormonální antikoncepce.

Gynekologické komplikace. Častou otázkou pacientek s poruchou příjmu potravy je, zda mohou mít děti. U BN nebyly prokázány dlouhodobě přetrvávající problémy s otěhotněním po léčbě. Potvrzena ale byla zvýšená frekvence polycystických ovarií u BN. U žen s poruchami příjmu potravy byly popsány dvakrát častější spontánní potraty, častější jsou předčasné porody, perinatální úmrtnost je až 6krát vyšší, častější jsou porody menších či poškozených novorozenců.

Stomatologické komplikace vznikají asi po 6 měsících zvracení. Zuby při ztrátě skloviny mění zbarvení, mohou být kratší s nerovnými okraji, bolestivé při změnách teploty jídla. Dále může být zduřená glandula parotis, sucho v ústech a zvýšená kazivost zubů. Dívkám doporučíme pravidelné kontroly u stomatologa, nečistit si zuby bezprostředně po zvracení (pouze si ústa vypláchnout) a nepoužívat kyselé nápoje ani ústní vody.

Neurologické komplikace jsou důsledkem malnutrice, elektrolytické dysbalance a vitamínové karence. Nejčastěji je popisována celková svalová slabost, vymizení reflexů, tetanie a paralýza při hypokalémii, neuropatie n. peroneus. Intoxikace vodou (při snaze zahnat hlad) vede k bolestem hlavy, myoklonickým záškubům, zmatenosti, neklidu, ataxii, záchvatům i kómatu. Rychlá úprava hyponatrémie vede k centrální pontinní myelinolýze. Nedostatek vitamínu B1 vede k polyneuropatii a Wernickeho encefalopatii a nedostatek vitamínu B6 k senzorické neuropatii. Strukturální změny mozku jsou částečně ireverzibilní.

K dermatologickým komplikacím patří hypertrichóza v podobě jemného ochlupení podobného lanugu na pažích, nohou, v zátylku a po stranách obličeje, suchá pokožka, problémy s vlasy, nehty, pruritus, dysregulace tělesné teploty, hyperkarotémie, petechie a purpura. Někdy je příčinou diet snaha o zlepšení akné. Nedostatek zinku vyvolává angulární stomatitidu a tvorbu psoriaformních ložisek. Zhoršení renálních funkcí se zvýšením kreatininu a urey je důsledkem častého zvracení a predikuje horší průběh anorexie.

Nejčastější hematologickou komplikací je leukopenie. Abnormality krevního obrazu jsou přičítány hypoplazii kostní dřeně. Pacienti s diabetem používají často inzulín k regulaci tělesné váhy, v kombinaci s dietami, zvracením, přejídáním a dalšími způsoby patologické kontroly váhy velmi zhoršují somatické komplikace diabetu a urychlují jejich vznik.

Volba a koordinace specializované léčby

I pouhé podezření na PPP by měl lékař sdělit pacientce i její rodině a měl by poskytnout informace o diferencované léčbě a důsledcích onemocnění. Zůstává-li pacientka pouze v péči praktického lékaře, měla by být pravidelně vážena a kontrolována, zvláště odmítá-li specializovaný kontakt nebo není-li dostupný. Předem má být ale dohodnuta změna postupu, nebude-li ten původní úspěšný. Je vhodné, aby byl v ordinaci praktického lékaře k dispozici svépomocný manuál nebo doporučená literatura. Další komplexní, diferencovaná terapie i vyšetření vyžadují spolupráci odborníků s rodinou i školou či zaměstnavatelem a léčebný plán má být konzultován s psychiatrem.

Předání do odborné psychiatrické péče závisí na znalostech lékaře primární péče o specifické povaze onemocnění a jeho schopnosti a ochotě domluvit s psychiatrem a psychologem další postup podle průběhu onemocnění i dostupnosti specializované péče. Zatím není dostatek specializovaných psychiatrů a programů, proto základní posouzení specifické psychopatologie a základní psychoedukaci o onemocnění by měl zvládnout každý ambulantní psychiatr a pouze při neúspěchu v ambulantní léčbě by měl objednat pacientku ke specializované léčbě nebo její případ konzultovat. Často se však stává, že dívka je bez adekvátní informace odeslána do specializované poradny, kde je zklamána čekacími dobami, které chápe jako nezájem.

To vede k dlouhodobému odmítání pomoci. Protože kvalitní terapeutický vztah a spolupráce mezi klinickými pracovníky (nutriční poradenství, interní, endokrinologické, gynekologické a stomatologické konzultace) je pro toto onemocnění velmi zásadní, nedbalý a neadekvátní způsob odeslání k následné péči může pacientku i poškodit. Postupy je nutno modifikovat podle závažnosti somatického a psychického stavu, bezpečnosti léčby a přizpůsobit i spolupráci rodiny a zvláště u mladších jedinců i kognitivním schopnostem.

Ambulantní léčbu pacientek s AN s hmotností pod 30 % ideální váhy lze doporučit pouze při dobré motivaci, kooperativní rodině a krátkém trvání symptomů. Léčbu i váhu je nutné častěji monitorovat (1krát týdně i častěji!). Pacientky s výraznou podváhou a fyziologickou nestabilitou, děti a adolescenti vyžadují hospitalizaci dříve. U BN bez komplikací volíme ambulantní péči nebo léčbu v denním centru. Ke specializované hospitalizaci přistoupíme, pokud je ambulantní péče nedostatečná. Pacienti mohou být podle stavu doporučeni k hospitalizaci na pediatrickém či interním oddělení, metabolických jednotkách nebo na specializovaných psychiatrických jednotkách.

Indikací jsou:1. Somatické a psychické příznaky: pokles hmotnosti pod 75 % váhy odpovídající věku, tělesné komplikace, metabolický rozvrat, extrémní dehydratace, těžší bradykardie, depresivní syndrom, nebezpečí suicidia.2. Psychosociální problémy: rigidní nebo traumatizující rodinné vztahy a atmosféra, sociální izolace, silně omezená výkonnost v každodenním životě.3. Psychoterapeutické selhání nebo přerušení v ambulantní terapii: chybí-li terapeutická alternativa k hospitalizaci s léčbou zkušeným týmem.

Po propuštění z hospitalizace má být doporučen dostupný doléčovací program v rámci prevence relapsu (až v 50 %). Program je zaměřen na zlepšení zvládání stresu, interpersonálních problémů v rámci dlouhodobější dynamické, na vhled orientované terapie, individuální nebo skupinové. Podporou jsou i svépomocné kluby, nověji jsou zaváděny různé programy pomocí internetu, SMS, e-mailové poradenství.

Realimentace

Především u všech vážně podvyživených pacientek je nutná nutriční rehabilitace. Ideální nárůst váhy je 1,0-1,5 kg u hospitalizovaných a 0,5 kg u ambulantních pacientek za týden. Počáteční kalorický příjem je 1000-1600 kcal/den, ve fázi zvyšování hmotnosti by měl dosáhnout až 70-100 kcal/kg/den, v udržovací fázi 40-60 kcal/kg/den. Vyšší kalorická spotřeba může znamenat vyšší metabolický obrat, ale také zvracení, vyhazování jídla, zvýšenou tělesnou aktivitu a motorický neklid. Při realimentaci sledujeme příjem a výdej potravy i tekutin, elektrolyty, edémy (při rychlém nárůstu váhy, souvisejícím s nadměrným pitím), riziko srdečního selhání, symptomy ze strany trávicího ústrojí (obstipace, nadýmání, dyspepsie).

Psychoterapie

Kdy začít s psychoterapií: pacientka má brzy poučena, a to již v primární péči v rámci psychoedukace, o charakteru nemoci, o psychických i somatických následcích hladovění. Protože pacientka často diagnózu i léčbu odmítá a direktivní přístup odpor k léčbě ještě zvýší, doporučujeme postupy motivační terapie, která může být využita k vytvoření terapeutického vztahu a zvýšení motivace pro další léčbu. Motivační terapie pomáhá pacientce spolurozhodovat o dalším postupu léčby, umožní jí připustit negativní důsledky onemocnění a uvědomit si jejich převahu nad sekundárními zisky z onemocnění. Motivační terapie je krátkodobá a je používána v kombinace s dlouhodobějšími formami terapie.

Specializovaná psychoterapeutická intervence na rozdíl od předchozích postupů je během akutní realimentace problematická. U vážně podvyživených pacientek doporučujeme počkat až do nárůstu váhy. Pacientky se zpočátku obtížně soustředí, často jen dobře odhadnou, co by měly říkat, a nejsou ještě schopny ani ochotny své jídelní chování změnit. Psychoterapeutické intervence vycházejí zmnoha koncepcí (psychoanalytické, psychodynamické, kognitivní, rodinné, sociokulturní a feministické), ale žádná nevede k univerzálně účinné psychoterapii. Nejvíce prokázaný efekt má kognitivně-behaviorální terapie, ale je nutno zdůraznit, že programy mají být komplexní a psychoterapeutická intervence kvalifikovaná. Terapeut má znát specifické požadavky v léčbě. Patří sem plánování jídel a jejich monitorování pomocí deníků, užívání svépomocných manuálů.

Modifikace léčby je nutná u psychiatrické komorbidity, hraničních osobností, při traumatizaci, sexuálním zneužití v anamnéze a u posttraumatické stresové poruchy. Stabilizace váhy a normalizace jídelního režimu má tyto terapie spíše předcházet nebo být vedena současně. U psychogenního přejídání je vhodná léčba stále diskutována, pozitivní zkušenosti jsou do určité míry popsány s modifikovanými behaviorálními postupy, tréninkem asertivity, interpersonálních dovedností a zvládání stresu. Rodinná terapie a poradenství jsou důležité především u mladších adolescentů a dětí.

Farmakoterapie

Farmakoterapie je stále užívána na empirickém podkladě, především u AN, více v ambulantní péči. Nemá být rozhodně jedinou léčebnou formou a ani nemá v primární péči jiné formy terapie nahrazovat. Antidepresiva, především SSRI, doporučujeme u AN, kde deprese přetrvává i po zvyšování váhy, pro prevenci relapsu, při vážné obsedantně-kompulzívní symptomatice, malé dávky neuroleptik užíváme při symptomech dosahujících psychotické hloubky. Anxiolytika podávaná krátkodobě mohou zmírnit anticipační úzkosti před jídlem.

U BN prokázaly kontrolované studie účinnost SSRI v redukci bulimické symptomatiky. Redukce bulimické symptomatiky nemusí odpovídat ovlivnění depresivních symptomů. Kombinace antidepresiv s kognitivně-behaviorální terapií má však lepší výsledky než monoterapie. Svépomocné skupiny jsou vedeny odborníky nebo laiky. Podporují pacienty a jejich rodiny a podílejí se na primární a sekundární prevenci. Pacientku lze odkázat na webové stránky, například www.pppinfo.cz.

Průběh onemocnění a prognóza

Onemocnění může trvat 1 rok, ale i 5-6 let a déle. Dívky sice léčbu nastoupí, ale často ji nečekaně přerušují, někdy nedodržují termíny a střídají terapeuty, což odráží kolísající motivaci a problémy s navazováním terapeutického vztahu. Dlouhodobé sledování průběhu ukazuje, že 44 % pacientek s AN a 27 % s BN má dobrou prognózu (remisi, která spočívá ve vymizení všech symptomů obsažených v diagnostických kritériích), 28 % pacientek s AN a 40 % pacientek s BN vykazuje neúplnou remisi a 24 % AN a 33 % BN má nepříznivý průběh. Časná úmrtí se u AN vyskytují do 5 %, příčinou bývá srdeční zástava a suicidium. Mortalita se zvyšuje s délkou pozorování (až na 20 %).

Je důležité akceptovat fakt, že existuje chronický průběh onemocnění. Pacientky neudrží zdravou váhu, jsou stále patologicky zaujaty jídlem, dietami a svojí hmotností, mají bulimické symptomy, dystymie, deprese, sociální fobie, obsedantně-kompulzívní symptomy nebo zneužívají návykové látky. Jsou sociálně izolovány, invalidizovány a mají sníženou kvalitu života. Onemocnění působí dlouhodobý stres pacientce, ale i jejímu okolí, rodině i profesionálním týmům. Pacientky se často vrací k hospitalizaci pro ohrožení životních funkcí a záhy předčasně proti radě lékaře z ní odcházejí. Léčba vyžaduje dobrou týmovou spolupráci a kvalitní supervizi.

Nekoordinovaný pohyb pacientek mezi jednotlivými zařízeními terapeuticky samozřejmě nepůsobí. Reálným léčebným cílem je u těchto pacientek zabezpečení symptomatické. U nemotivovaných jedinců lze docílit pouze stabilizaci stavu a zmírnění následků malnutrice, a to i na specializovaných pracovištích, což je důležité jasně formulovat v terapeutických smlouvách i v komunikaci mezi jednotlivými odborníky. Nedobrovolné hospitalizace jsou hodnoceny zpětně v kazuistických sděleních pacientkami překvapivě pozitivně. Postupujeme přísně individuálně, za spolupráce s rodinou a odborníky.

Závěr

Klinický obraz i doporučení léčby se rychle vyvíjejí. Stále hledáme nové léčebné přístupy, zvláště pro refrakterní formy. Přesto musíme připustit, že užívání léčebných standardů má u nás i ve světě některá závažná organizačněpolitická i ekonomická omezení. Hraje zde roli skepse odborníků vůči schopnostem pacientů se změnit, vůči výsledkům vědy a někdy i neochota změnit zavedené postupy. Naší snahou je přispět ke zlepšení interdisciplinární komunikace a rozvoji výukových programů.

Doc. MUDr. Hana Papežová, CSc.e-mail: hpap@mbox.cesnet.czUniverzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Psychiatrická klinika

*

Literatura

KOCOURKOVÁ, J., KOUTEK, J., LÉBL, J. Mentální anorexie a mentální bulimie v dětství a dospívání. 1. vydání, Praha : Galén, 1997, s. 9-151.

KRCH, F. Bulimie. Jak bojovat s přejídáním. Praha : Grada Publishing, 2. vydání, 2003, 168 s.

KRCH, F., et al. Poruchy příjmu potravy. Praha : Grada Publishing, 1. vydání, 1999, 238 s.

PAPEŽOVÁ, H. Anorexie. Příručka pro všechny, kteří nemocí trpí – postižené samotné, jejich rodiny, přátele, partnery a některé odborníky (učitele a lékaře první linie). Praha : Psychiatrické centrum, 2000, 76 s.

PAPEŽOVÁ, H. Bulimie. Příručka pro všechny, kteří nemocí trpí – postižené samotné, jejich rodiny, přátele, partnery a některé odborníky (učitele a lékaře první linie). Praha : Psychiatrické centrum, 2003, 76 s.

PAPEŽOVÁ, H. Poruchy příjmu potravy. In SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖSCHL, C. Postupy v léčbě psychických chorob. Academia Medica Pragensia, 2004, s. 335-350.

Podpořeno grantem: VZ 00216208162005.

**

Ohodnoťte tento článek!