Posouzení tělesné délky/výšky a růstové rychlosti

Posouzení tělesné délky/výšky a růstové rychlosti má tři hlavní cíle: 1. Porovnat aktuální tělesnou délku/výšku s populační normou (percentilový graf tělesné délky/výšky) a s růstovým dědičným potenciálem (podle výšky rodičů)…

Klíčová slova

měření a hodnocení tělesné délky/výšky • růstová retardace • abnormálně vysoký vzrůst

Posouzení tělesné délky/výšky a růstové rychlosti má tři hlavní cíle:

1. Porovnat aktuální tělesnou délku/výšku s populační normou (percentilový graf tělesné délky/výšky) a s růstovým dědičným potenciálem (podle výšky rodičů).

2. Vyhodnotit růstové tempo v období od předcházející preventivní prohlídky

a) posouzením stabilní pozice dítěte v percentilové síti

b) výpočtem růstového tempa v cm/rok.

3. Při podezření na růstovou poruchu doplnit základní vyšetření, včetně opětného posouzení osobní a rodinné anamnézy.

Fyziologie dětského růstu

Růst je nejcitlivějším dlouhodobým ukazatelem zdraví. Každá vleklá zdravotní porucha nebo chronické onemocnění, které postihuje rostoucí organismus jako celek, může narušit přirozenou dynamiku růstu. U některých závažných chronických onemocnění může být právě růstová porucha jeho prvním příznakem. Proto je sledování a vyhodnocování růstu jednou z nejvýznamnějších součástí každé jednotné preventivní prohlídky.

Růst člověka je zákonitý proces.

V období od narození do definitivního ukončení růstu lze rozlišit tři období, která na sebe navazují a částečně se překrývají (Obr. 1):

 

* infantilní růstové období,

* dětské růstové období,

* pubertální růstové období.

Infantilní růstové období začíná během nitroděložního života a pokračuje první dva roky po narození. Rychlost růstu je nejvyšší z celého lidského života. Okamžik narození není pro růstovou dynamiku významným mezníkem. Rychlý růst pokračuje a zdravé dítě vyroste v prvním roce života obvykle kolem 25 cm, ve druhém roce přibližně 12 cm.

Obr. 1 – Čárkované čáry naznačují příspěvek jednotlivých růstových komponent (infantilní, dětské, pubertální) k celkovému růstu dítěte. Plná čára vyjadřuje skutečný růst, který je součtem jednotlivých komponent (podle KARLBERG, J. Modelling of human growth. Goteborg 1987).

Během infantilního růstového období (jeho intrauterinní i postnatální části) dítě získává přibližně 50 % z celkové budoucí výšky, ve dvou letech tedy měří přibližně polovinu své dospělé výšky.

Dětské růstové období začíná koncem prvního roku života a až do druhých narozenin se překrývá s infantilním růstovým obdobím. Poté je mezi 2. narozeninami a počátkem puberty růst dítěte poměrně klidný a plynulý. Růstová rychlost stále mírně klesá z 8 cm/rok (ve 3 letech) až na 5 cm/rok (v posledním roce před nástupem pubertálního růstového výšvihu). Dětské růstové období přispívá k budoucí dospělé výšce člověka přibližně z 30 %.

Pubertální růstové období trvá 4 až 5 let a začíná o dva roky dříve u dívek (v průměru v 10,5 letech) než u chlapců (v průměru ve 12,5 letech). Je spojeno s pubertálním růstovým výšvihem, který vrcholí v roce před dosažením plné pohlavní zralosti (menarche u dívek; první ejakulace u chlapců). V roce s nejvyšší pubertální růstovou rychlostí vyroste dívka průměrně 9 cm/rok, chlapec průměrně 10 cm/rok. Poté růstová rychlost klesá.

Růst u dívek končí v průměru v 15 letech, u chlapců v 17-18 letech. Během pubertálního růstového období vyroste mladý člověk o posledních přibližně 20 % své konečné dospělé výšky. I když se růst jednotlivých dětí navzájem poněkud liší, základní zákonitosti růstu jsou všem zdravým dětem společné.

Proč včas diagnostikovat růstovou poruchu?

Rozpoznání růstové poruchy umožní stanovit správnou diagnózu a zahájit vhodnou léčbu. Děti s růstovou poruchou ve směru minus (tj. s růstovým selháním) lze podle principu léčby rozdělit do tří skupin:

Léčba chronického onemocnění

Řada systémových nebo orgánových onemocnění se projevuje růstovým selháním. Patří mezi ně například:

* onemocnění trávicího ústrojí (celiakie, Crohnova nemoc),

* onemocnění ledvin (chronická renální insuficience, renální tubulární acidóza),

* onemocnění plic (cystická fibróza, alveolitidy, jiné formy chronické plicní nedostatečnosti),

* systémová autoimunitní onemocnění (systémová forma juvenilní idiopatické artritidy a další),

* endokrinní poruchy jiné než deficit růstového hormonu (hypotyreóza, pseudohypoparatyreóza, Cushingova nemoc).

Zpomalení růstového tempa je pravidelným a často jediným příznakem i u dětí psychicky deprivovaných nebo dokonce týraných.

Včasné rozpoznání růstového selhání umožní zahájit léčbu základního onemocnění. U řady dětí se tak zabrání dalšímu nepříznivému působení nemoci na dětský organismus. Po zahájení úspěšné léčby se obnoví růstové tempo (catch-up růst), což vede k vyrovnání růstového handicapu. Obnovuje se šance na dosažení normální dospělé tělesné výšky. Tyto děti zpravidla nepotřebují léčbu růstovým hormonem.

Léčba růstovým hormonem

Příznivý efekt léčby růstovým hormonem byl dosud prokázán u pěti diagnostických skupin dětských pacientů (Tab. 1). U těchto dětí lze díky této terapii zcela vyrovnat nebo alespoň významně zmírnit růstový handicap.

Obtížně léčitelné stavy

Dosud nedokážeme úspěšně léčit děti s různými formami kostní dysplazie ani většinu dětí s familiárně malým vzrůstem. I těmto dětem však včasná a správná růstová diagnóza prospěje. Pomáhá rodičům i dětem samotným porozumět příčinám vlastní odlišnosti, zbavit se obav z neznámého a současně předejít zklamáním z nesplnitelných nerealistických očekávání. U dětí s některými „syndromy“ diagnóza růstové odchylky přispívá k odhalení a léčení dalších příznaků.

Měření tělesné délky/výšky

Součástí každé preventivní prohlídky u praktického lékaře pro děti a dorost je stanovení tělesné výšky, resp. tělesné délky, a její vyhodnocení.

Podmínkou pro dokonalé posouzení růstu je přesné měření. Do dvou let věku měříme vleže tělesnou délku. K měření používáme bodymetr („korýtko“). Počínaje druhými narozeninami měříme dítě ve stoje, určujeme jeho tělesnou výšku. Změříme ji spolehlivě stadiometrem – zařízením pevně umístěným na stěně s kalibrovanou stupnicí a s posuvnou hlavicí. Podrobné návody na správný postup při měření uvádějí příslušné odborné publikace.

Hodnocení tělesné délky/výšky

Změřenou tělesnou výšku, resp. délku, ihned vyhodnotíme. Zaměříme se přitom na dva základní parametry – na aktuální výšku, resp. délku dítěte, a na růstovou rychlost dítěte od předcházejícího měření.

1. Porovnání aktuální tělesné výšky / délky s populační normou a s růsto vým potenciálem daného dítěte. Do per centilového grafu tělesné výšky/délky (Obr. 2, 3) zakreslíme změřenou výšku / délku dítěte. Poloha daného bodu nám umožní porovnání se stejně starými dětmi. Pro posouzení růstu však kromě porovnání se stejně starými dětmi potřebujeme také porovnat skutečnou výšku/délku dítěte s jeho vlastním růstovým potenciálem.

Obr. 2 – Horní část grafu využijeme pro přesné posouzení tělesné délky chlapců ve věku 0-24 měsíců, dolní část grafu pro hodnocení tělesné výšky resp. délky, v celém období od 0 do 18 let;

Obr. 3 – Horní část grafu využijeme pro přesné posouzení tělesné délky dívek ve věku 0-24 měsíců, dolní část grafu pro hodnocení tělesné výšky, resp. délky, v celém období od 0 do 18 let.

Ten je dán výškou rodičů: Na pravý okraj grafu do věku 18 let vyznačíme dva body – jedním bodem je skutečná tělesná výška rodiče téhož pohlaví, druhým bodem je výška druhého rodiče zmenšená (dvojice otec-dcera) nebo zvětšená (dvojice matka-syn) o 13 cm.

Tyto body označíme jako „M“ (matka) a „O“ (otec). Uprostřed mezi oběma body leží percentilové pásmo, ve kterém bude dané dítě růst s největší pravděpodobností (predikovaná výška podle výšky rodičů), a to nejpozději počínaje druhými narozeninami. Mezi 2. narozeninami a začátkem puberty již zdravé dítě svoje percentilové pásmo nezmění.

2. Stanovení růstové rychlosti od předcházejícího měření. Pro patologické stavy spojené s růstovým selháním je charakteristická nízká růstová rychlost, pozornost budeme věnovat i dětem s růstovou rychlostí abnormálně vysokou.

Růstovou rychlost můžeme posoudit dvěma způsoby:

* Pomocípercentilového grafu. Změřenou hodnotu zakreslíme do percentilového grafu tělesné výšky. Změní-li dítě během dětského růstového období (od 2 let do počátku puberty) svoje postavení v percentilové síti o více než jedno pásmo směrem dolů, jedná se o růstové selhání. Naopak posun o více než jedno pásmo směrem nahoru signalizuje nepřiměřenou růstovou akceleraci.

* Výpočtem růstového tempa v cm/ rok. Ve středním dětském věku růstová rychlost plynule mírně klesá od 8 cm/ rok ve 3 letech života (rozmezí: 6-10 cm/ rok) do 5 cm/rok (rozmezí: 4-6 cm/rok) v posledním roce před začátkem pubertálního růstového výšvihu.

Posouzení tělesného růstu při jednotlivých preventivních prohlídkách

První prohlídka novorozence

Při převzetí novorozence do komplexní péče praktickým lékařem pro děti a dorost (PLDD) by dokumentace z novorozeneckého oddělení měla obsahovat přesné perinatální údaje (mechanismus porodu, gestační věk dítěte, tj. termín porodu, porodní délku a hmotnost). PLDD doplní přesnou výšku biologických rodičů, případně vlastních sourozenců dítěte.

Posouzení porodní délky a porodní hmotnosti

Porodní délka zdravých chlapců činí 50,4 +-2,9 cm, dívek 49,7 +-2,9 cm. Porodní hmotnost zdravých chlapců činí 3390 +- 464 g, dívek 3244 +-460 g (údaje z ČR z roku 1991, uvedeny jako průměr +-směrodatná odchylka). Porodní hmotnost i délka však přímo souvisejí s gestačním věkem dítěte, tj. s termínem porodu. Proto při první prohlídce novorozence posoudíme, zda porodní hmotnost a délka odpovídaly gestačnímu věku.

Děti, které se narodily malé na svůj gestační věk, tj. s porodní hmotností a/nebo porodní délkou nižší než minus 2 směrodatné odchylky pro příslušný gestační věk, prodělaly intrauterinní růstovou retardaci (IUGR). Jejich další růst budeme zvláště bedlivě sledovat. U menší části těchto dětí pokračuje růstové selhání i v postnatálním období. Takové děti odesíláme ve 3 letech do centra pro léčbu růstovým hormonem (viz příslušnou preventivní prohlídku ve 3 letech). K rozpoznání novorozenců, kteří prodělali IUGR, použijeme Tab. 2.

Tab. 2 – Pokud dítě odpovídá alespoň jednomu z obou parametrů, prodělalo intrauterinní růstovou retardaci. Další růst těchto dětí vyžaduje mimořádně pečlivé sledování (upraveno podle LAWRENCE, C., et al. Acta Paediatr Scand, Suppl., 1989, 350, p. 55-69).

Posouzení tělesné proporcionality

U některých dětí může být již krátce po narození patrný nepoměr délky končetin a trupu, což může být známkou kostní dysplazie. Její nejzávažnější forma (achondroplazie) bývá obvykle odhalena již prenatálně ultrazvukem. U některých dětí s intrauterinní růstovou retardací bývá nepoměr mezi normální velikostí hlavy a „kratším“ tělem (tento nález může někdy mylně vést k podezření na hydrocefalus).

Posouzení dysmorfických známek

Určité kraniofaciální odchylky mohou být průvodním jevem geneticky podmíněných syndromů, z nichž některé mohou být spojeny s intrauterinní růstovou retardací a následnou postnatální růstovou poruchou.

Preventivní prohlídky v prvním roce života a v 18 měsících

Již v prvním roce života budeme sledovat nejenom tělesnou hmotnost dítěte – při každé preventivní prohlídce změříme i tělesnou délku. Každý zjištěný údaj zakreslíme do percentilového grafu tělesné délky a posoudíme růstovou rychlost.

Růstová rychlost je během prvních dvou let života vysoká, ale rychle klesá. V prvním roce roste zdravé dítě v průměru rychlostí 25 cm/ rok, během druhého roku průměrně 12 cm/ rok. Přibližně ve dvou letech života zaujme svou výškou zcela určité percentilové pásmo, předurčené jeho růstovým potenciálem zděděným po rodičích.

Některé děti vysokých rodičů, které byly při narození drobné, mohou tedy růst v prvních dvou letech relativně rychle – tzv. fyziologický catch-up růst, zatímco děti menších rodičů, které byly při narození poměrně velké, rostou pomaleji, avšak nevybočí z percentilového pásma daného výškou rodičů – tzv. fyziologický lag-down nebo catch-down růst.

Varovné nálezy

Již během prvních dvou let života se může projevit růstové selhání (např. vlivem vrozené hormonální poruchy nebo vlivem celkového onemocnění, např. malabsorpce). Pozice těchto dětí v percentilovém grafu soustavně klesá a vzdaluje se pozici očekávané podle výšky rodičů. Děti s vrozenou poruchou funkce hypofýzy mají v perinatální anamnéze často hypoglykemické stavy a/nebo protrahovaný novorozenecký ikterus.

Naopak u dětí s předčasnou pseudopubertou (např. kongenitální adrenální hyperplazie) se může objevit patologická růstová akcelerace.

Preventivní prohlídky od tří let do počátku puberty

Při každé preventivní prohlídce změříme tělesnou výšku dítěte stadiometrem. Každý změřený údaj zakreslíme do percentilového grafu tělesné výšky a posoudíme růstovou rychlost od předcházejícího měření.

V tomto období rychlost růstu plynule mírně klesá od 8 cm/rok ve 3 letech života (rozmezí: 6-10 cm/rok) do 5 cm/rok (rozmezí: 4-6 cm/ rok) v posledním roce před začátkem pubertálního růstového výšvihu. Růst se významně neliší mezi chlapci a děvčaty.

Růstová retardace

Podrobněji posoudíme děti, které mají velmi

* malou tělesnou výšku,

* nízkou růstovou rychlost – podle výpočtu růstového tempa v cm/rok a/nebo podle poklesu v percentilové síti o více než 1 pásmo za celé dětské růstové období (tj. po 2. roce života).

Tab. 3 uvádí hranici tělesné výšky -2,5 směrodatné odchylky pro daný věk a pohlaví u dětí ve věku 3-9 let. Děti s výškou pod touto hranicí jsou velmi malé, rostou hluboko pod 3. percentilem. Pokud současně prodělaly intrauterinní růstovou retardaci (viz prohlídku novorozence a Tab. 2), je indikováno jejich odeslání do centra pro léčbu růstovým hormonem ke zvážení možnosti léčby.

Tab. 3 -Děti s touto a ještě nižší hodnotou výšky jsou velmi malé. Pokud tyto děti prodělaly IUGR podle kritérií v Tab. 2, lze očekávat příznivý efekt léčby růstovým hormonem. I všechny ostatní děti s výškou pod touto hranicí podrobně vyšetříme (upraveno podle výsledků 6. celostátního antropologického výzkumu z roku 2001; pro praktické potřeby zaokrouhleno na celé centimetry).

U všech dětí s výškou méně než -2,5 směrodatné odchylky a u dětí s nízkou růstovou rychlostí provedeme základní klinické a laboratorní vyšetření, zaměřené na:

* poruchu funkce ledvin, onemocnění jater (kreatinin, AST, ALT),

* chronické zánětlivé onemocnění, např. Crohnovu chorobu (FW, krevní obraz, CRP),

* oligosymptomatickou celiakii (protilátky proti endomyziu a/nebo proti tkáňové transglutamináze),

* poruchu funkce štítné žlázy (TSH, fT4),

* psychické nebo fyzické týrání dítěte.

Pokud se nám nepodaří příčinu růstového selhání objasnit, pozveme dítě ke kontrolnímu měření za 3-6 měsíců. Při pokračujícím růstovém selhání jej odešleme k vyšetření do endokrinologické ordinace.

Abnormálně rychlý růst

Abnormálně rychlý růst v této fázi života (podle pozice dítěte v percentilovém grafu, podle výpočtu růstové rychlosti v cm/rok a/nebo při „překročení“ více než jednoho percentilového pásma za celé období od 2 let věku) je obvykle vyvolán hormonální poruchou.

Proto ihned posoudíme, zda se neobjevují známky fyzického dospívání (viz kapitolu pubertální vývoj). Příčinou může být předčasná puberta nebo pseudopuberta, která může být izosexuální nebo heterosexuální. Může se jednat o projev závažného onemocnění a dítě je nutné neprodleně odeslat k vyšetření k dětskému endokrinologovi.

Preventivní prohlídky od počátku puberty do 17 let

Pubertální růstový výšvih začíná u chlapců v průměru ve 12,5 letech (rozmezí 10,5-14,5). V roce s nejvyšší růstovou rychlostí (zpravidla kolem 14 let; rozmezí 12-16) dosahuje svého vrcholu, v průměru 10 cm/rok.

U dívek dospívání i pubertální růstový výšvih nastává v průměru o 2 roky dříve. Růstová rychlost se začíná zvyšovat již kolem 10,5 let (rozmezí 8,5-12,5) a svého vrcholu (9 cm/rok) dosahuje ve 12 letech (rozmezí 10-15). Dívky jsou proto v krátkém období mezi 11 a 13 lety v průměru vyšší než stejně staří chlapci. Delší prepubertální růst, pozdější a vydatnější růstový výšvih však vedou k vyšší dospělé výšce u mužů (v průměru o 13 cm).

Vzhledem k odlišnému časování puberty u jednotlivých dětí je růst v této fázi života značně variabilní a jeho správné posouzení je složitější než u mladších dětí. Při posouzení růstového tempa je třeba současně zhodnotit stupeň pubertálního vývoje, protože tělesný růst a pubertální zrání jsou spolu těsně (zákonitě) spojeny.

K správnému porozumění zákonitostí růstu v období puberty slouží tzv. pubertogramy (Obr. 4, 5).

Obr. 4 – „Pubertogram“ chlapců: Časová souslednost vývoje fyzických změn v pubertě -růstového výšvihu, růstu penisu, zvětšování varlat a Tannerových stupňů pubického ochlupení (P) a rozvoje zevního genitálu (G). Viz též kapitolu o hodnocení pubertálního zrání (podle MARSHALL, WA., et al. Arch Dis Child, 1970, 45, p. 13).

Obr. 5 – „Pubertogram“ dívek: Časová souslednost vývoje fyzických změn v pubertě -růstového výšvihu, menarche a Tannerových stupňů růstu prsů (B) a pubického ochlupení (P). Viz též kapitolu o hodnocení pubertálního zrání (podle MARSHALL, WA., et al. Arch Dis Child, 1970, 45, p. 13).

Růstová retardace

Zpomalení růstu je v této fázi života obvykle spojeno s opožděným nástupem pohlavního zrání. I když převážná většina dětí s pozdějším dospíváním a pozdějším pubertálním růstovým výšvihem není ve skutečnosti nemocná (mají fyziologickou variantu vývoje – tzv. konstituční opoždění růstu a puberty), některé z nich mohou trpět vážným onemocněním.

Při nepřicházejícím pubertálním vývoji a pubertálním růstovém výšvihu posoudíme následující možnosti:

* gonadální selhání, např. Turnerův syndrom (FSH, LH),

* porucha funkce ledvin, onemocnění jater (kreatinin, AST, ALT),

* chronické zánětlivé onemocnění, např. Crohnova choroba (FW, krevní obraz, CRP),

* oligosymptomatická celiakie (protilátky proti endomyziu a/nebo proti tkáňové transglutamináze),

* porucha funkce štítné žlázy (TSH, fT4),

* nutriční strádání (zejména mentální anorexie nebo její ekvivalent),

* psychické nebo fyzické týrání.

Pokud jsou všechny nálezy ve fyziologických rozmezích a růstová porucha je jediným příznakem, je potřebné uvažovat i o získaném deficitu růstového hormonu (nejčastěji na podkladě kraniofaryngeomu) a pacienta odeslat k vyšetření do endokrinologické ambulance.

Abnormálně vysoký vzrůst

Nepřiměřené růstové urychlení v pubertálním období může být v určitých případech důsledkem – Klinefelterův syndrom, gigantismus a jiné. Při pochybnostech odešleme adolescenta k vyšetření.

 

Doc. RNDr. Hana Krásničanová, CSc., doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D., prof. MUDr. Jan Lebl, CSc., MUDr. Stanislava Koloušková, CSc., MUDr. Hana Cabrnochová, MUDr. Božena Kalvachová, CSc., MUDr. Bohuslav Procházka, MUDr. Jiřina Zímová

Konsenzuální skupina dětských endokrinologů a praktických lékařů pro děti a dorost

Ohodnoťte tento článek!