Posouzení tělesné hmotnosti a stavu výživy

U zdravého dítěte je přiměřená tělesná hmotnost stejně jako adekvátní obsah tělesného tuku zajištěna rovnováhou mezi příjmem a výdejem energie. Regulace příjmu energie je zprostředkována jídelním chováním…

Klíčová slova

obezita • nepřiměřené hubnutí • body mass index • posouzení stavu výživy

Regulace jídelního chování, energetické homeostázy a její poruchy

U zdravého dítěte je přiměřená tělesná hmotnost stejně jako adekvátní obsah tělesného tuku zajištěna rovnováhou mezi příjmem a výdejem energie. Regulace příjmu energie je zprostředkována jídelním chováním.

To je řízeno centry hladu a sytosti ve ventromediálním hypotalamu, která dostávají informaci o množství jídla, jeho nutričním složení a o obsahu tělesného tuku v adipocytech prostřednictvím řady působků. Výdej energie je zprostředkován tělesným pohybem, který je základní přirozenou potřebou každého zdravého dítěte.

Současný způsob života dospělých i dětí však může tyto přirozené regulační mechanismy narušit. Příjem stravy o vysoké energetické hustotě (fast food, hranolky, smažené pokrmy, bramborové lupínky, slané pečivo, oříšky, čokoláda a další sladkosti, sladké limonády atd.) narušuje přirozenou regulaci jídelního chování, vychyluje rovnováhu v příjmu potravy a vede k habituálnímu přejídání.

Sedavé způsoby trávení volného času (televize, video, počítačové hry, internet atd.) naopak brzdí přirozenou pohybovou aktivitu a snižují výdej energie. Důsledkem je narůstající prevalence dětské obezity, která postihla řadu vyspělých zemí. V adolescenci může být obezita nejviditelnějším projevem rozvíjejícího se metabolického syndromu.

V České republice sice nebyl zatím dramatický nárůst dětské obezity pozorován, avšak některé nové prvky životního stylu jsou varovným signálem, že epidemie obezity může zasáhnout i naši dětskou populaci. Narůstající četnost ve vyspělých zemích mají však i poruchy příjmu potravy – mentální anorexie a mentální bulimie. Tento trend bohužel v plné míře zasáhl i Českou republiku. Ve vzácných případech může mít nepřiměřený přírůstek i úbytek hmotnosti organický podklad a může být prvním projevem závažného onemocnění.

Mezi organické příčiny obezity patří hypotyreóza, nadbytek kortizolu – Cushingův syndrom nebo léčebné podávání kortikoidů, léčba některými psychofarmaky, deficit růstového hormonu, pseudohypoparatyreóza, syndrom Prader-Willi, tumor nebo vývojová anomálie v oblasti III. mozkové komory, stav po neurochirurgické operaci nebo perinatálním či postnatálním traumatu této oblasti a další.

V nedávné době byly identifikovány i některé genové defekty, které mohou narušit přirozenou regulaci jídelního chování – např. defekt 4. typu receptoru pro melanokortin (MC4-R). Ty mohou být příčinou snad až 3-5 % případů těžké časné obezity. Naopak mezi organické příčiny nepřiměřeného hubnutí patří některé tumory CNS, malabsorpční syndromy, chronická zánětlivá střevní onemocnění – např. Crohnova nemoc, metabolická onemocnění – např. diabetes mellitus, tyreo toxikóza a další.

Úkolem PLDD při sledování tělesné hmotnosti je tedy včas zachytit stavy, které by mohly signalizovat závažné celkové onemocnění (časný nástup obezity, rychlá progrese obezity, nepřiměřené úbytky hmotnosti). Dalším úkolem PLDD je podporovat zdravý životní styl a obnovení rovnováhy mezi příjmem a výdejem energie u dětí s tendencí k nadváze.

Bylo totiž prokázáno, že obezita v dětství a zejména v adolescenci přechází téměř pravidelně v obezitu dospělého věku a postižení jedinci jsou již v časném dospělém věku ohroženi řadou významných zdravotních komplikací.

Vyšetření obézního dítěte diferencujeme podle tíže obezity, podle rychlosti jejího rozvoje a podle rodinné zátěže.

Zpravidla zahrnuje tři stupně:

* posouzení tíže obezity (provádí PLDD),

* posouzení příčiny obezity (odlišení obezity prosté od ostatních příčin obezity – v přiměřené míře provádí PLDD),

* posouzení komplikací obezity (obvykle u dětí s těžkou formou prosté obezity -provádí lékař-specialista).

Stanovení tělesné hmotnosti a posouzení stavu výživy

Stanovení tělesné hmotnosti

Při vážení novorozenců, kojenců a velmi malých dětí doporučujeme používat kvalitní elektronické váhy s digitálním displejem (do 20 kg) pro vážení vleže i vsedě. Elektronické váhy jsou dnes normou i pro vážení starších dětí a adolescentů. Novorozence a mladší kojence vážíme vleže, starší kojence vsedě. Děti již schopné stabilního postoje vážíme vstoje. Zcela zásadní dispozicí pro vážení je, že novorozence a kojence vážíme vždy nahé, děti a mladistvé pouze ve spodním prádle.

Posouzení stavu výživy

PLDD bude detailně posuzovat stav výživy u těch dětí, u kterých má na základě vyšetření při preventivní prohlídce podezření na časný nástup obezity, rychlou progresi obezity nebo na nepřiměřené úbytky hmotnosti.

Při posouzení stavu výživy dítěte jsou rozhodující údaje o tělesné hmotnosti a tělesné výšce. Z řady doporučených metod se v pediatrii nejlépe osvědčují dva – hmotnost vztažená k výšce a index tělesné hmotnosti (body mass index, BMI).

* Hmotnost vztažená k výšce: V percentilovém grafu tělesné hmotnosti stanovíme přiměřenou tělesnou hmotnost ve vztahu k dané výšce dítěte (tj. 50. percentil hmotnosti k výšce) a vypočítáme procento nadváhy. Jako mírnou obezitu označujeme stav se 120-130 % přiměřené tělesné hmotnosti, jako těžkou obezitu stav s více než 130 % přiměřené tělesné hmotnosti.

* Body mass index: BMI vypočítáme podle vzorce (hmotnost v kilogramech)/(výška v metrech)2. Dospělí obvykle dosahují hodnot 19-22 kg/m2, norma eutrofie podle SZO činí 18,5-25,0 kg/m2. Pro všechny pediatrické věkové skupiny jsou k dispozici percentilové grafy BMI, které umožní porovnat BMI příslušného dítěte s normou referenční populace podle věku a pohlaví.

Vzhledem k odlišnostem jednotlivých populací a různým historickým obdobím je třeba pro příslušnou populaci používat recentní percentilové grafy BMI. Pro českou populaci jsou k dispozici percentilové grafy podle výsledků celostátního antropologického výzkumu dětí a mládeže z roku 1991. Ty byly použity jako referenční i v nové edici percentilových grafů z roku 2001 (podle Bláhy a Vignerové).

Obě tyto metody jsou jednoduché a přesné, v jednotlivých případech však nemusí zaručit správné posouzení stavu výživy. Např. aktivní sportovec v adolescenci může vlivem vysokého podílu muskulatury dosahovat hodnot hmotnosti k výšce i hodnot BMI v pásmu obezity. Pro tyto případy se doporučuje stanovit tělesné složení (určení podílu tukové a netukové tělesné komponenty). Tyto metody však již přesahují běžné vyšetřovací možnosti u PLDD.

Posouzení příčiny obezity

Rodinná anamnéza

Rodinná zátěž obezitou je typická pro obezitu prostou. Sporadický výskyt obezity, zejména časné nebo rychle progredující, je indikací k podrobnějšímu vyšetření.

Osobní anamnéza

Z osobní anamnézy jsou patognomonické zejména údaje o podávání kortikosteroidů nebo o neurochirurgickém operačním výkonu v oblasti hypotalamu. Cíleně se ptáme na případnou medikaci psychofarmaky.

Součástí osobní anamnézy je rozbor jídelního chování (neztišitelný dravý hlad může signalizovat hypotalamickou příčinu obezity), stravovacích zvyklostí, pohybové aktivity a způsobu trávení volného času.

Posouzení výšky dítěte a jeho biologického věku

Děti s prostou obezitou jsou obvykle středního nebo vyššího vzrůstu (většina má výšku nad 75. percentilem pro daný věk). Tyto děti mají mírně urychlený biologický věk – relativně časný nástup puberty a urychlené kostní zrání (vyšetření kostního věku však není pro tento účel nutné provádět).

Naopak většina dětí s ostatními příčinami obezity (hypotyreóza, Cushingův syndrom, deficit růstového hormonu, pseudohypoparatyreóza, syndrom Prader-Willi) má sníženou růstovou rychlost a opožděné biologické zrání.

Posouzení mentálního vývoje a neurologického nálezu

Pro syndrom Prader-Willi je typická mírná až střední mentální retardace a svalová hypotonie v kojeneckém věku. Děti s pseudohypoparatyreózou trpí mírnou mentální retardací a mohou mít parestézie nebo projevy manifestní tetanie. Děti s vývojovou anomálií oblasti hypotalamu nebo po traumatu této krajiny mohou mít komplexní neurologickou symptomatologii. Děti s tumorem oblasti III. komory mohou mít poruchu zorného pole, případně projevy nitrolební hypertenze.

Posouzení syndromologických známek

Syndrom Prader-Willi – svalová hypotonie v kojeneckém věku, obezita od 2.-4. roku života, akromikrie, hypogonadismus (mikropenis, testikulární retence), mírná až střední mentální retardace, retardace růstu.

Alströmův syndrom – obezita od 2.-5. roku života, hypogonadismus, normální růst a normální mentální vývoj.

Syndrom Laurence-Moon-Biedl – obezita od 2. roku života, polydaktylie, retinitis pigmentosa s časnou šeroslepostí, hypogonadismus, v některých případech porucha růstu a porucha koncentrační schopnosti ledvin; v současné době někteří autoři fenotypicky odlišují syndrom Bardet-Biedl (s obezitou, polydaktylií, nefropatií a častými vrozenými srdečními vadami) a syndrom Laurence-Moon (s retinitis pigmentosa a spastickou paraplegií, avšak méně často s obezitou).

Carpenterův syndrom – faciální dysmorfismus, anomálie skeletu končetin, normální růst, mírná mentální retardace.

Cohenův syndrom – hypotonie v kojeneckém věku, obezita až od středního dětského věku, úzké ruce a chodidla, zraková porucha.

Syndrom Beckwith-Wiedemann – kojenecká makrosomie, visceromegalie, novorozenecké hyperinzulinemické hypoglykémie, později gigantismus, zvýšené ukládání podkožního tuku a zvýšená tvorba svalové hmoty, včetně makroglosie, zvýšené riziko malignit, zvláště Wilmsova tumoru.

Syndrom polycystických ovarií a jeho varianty – acanthosis nigricans (projev inzulínové rezistence), obezita, hypertenze, hirsutismus a iregulérní menses (projevy hyperandrogenního stavu).

Laboratorní vyšetření

Pokud po zhodnocení rodinné a osobní anamnézy a po posouzení výšky a hmotnosti dítěte, biologického zrání a mentálního vývoje přetrvávají pochybnosti o příčině obezity, provedeme orientační laboratorní vyšetření. V praxi PLDD přichází v úvahu zejména vyšetření TSH k vyloučení hypotyreózy.

K posouzení komplikací obezity a rizika rozvoje metabolického syndromu patří vedle zhodnocení krevního tlaku také stanovení hladiny cholesterolu, krevních lipidů a glykémie nalačno (viz také příslušnou kapitolu). Ostatní laboratorní vyšetření bude provádět lékař-specialista.

Posouzení dítěte při jednotlivých preventivních prohlídkách

Posouzení hmotnosti je pravidelným obsahem každé preventivní prohlídky.

Za rizikové považujeme hodnoty BMI či hmotnosti k výšce pod 10. („podváha“) a nad 90. („nadváha“) percentilem. V těchto případech dáme rodině pokyny zaměřené na úpravu energetické homeostázy s cílem dosáhnout hodnot BMI mezi 10. a 90. percentilem.

Tělesnou hmotnost a stav výživy posoudíme v odstupu 3 až 6 měsíců. Riziková je i rychlá změna BMI směrem dolů (pokud se nejednalo o cílenou a přiměřenou korekci nadváhy – cave mentální anorexie či organické onemocnění!) či směrem nahoru (cave nevhodná změna životního stylu nebo organické onemocnění!), i když hodnoty BMI zatím nevybočily z pásma mezi 10. a 90. percentilem.

Za patologické považujeme hodnoty BMI či hmotnosti k výšce pod 3. („hypotrofie“) a nad 97. („obezita“) percentilem. Stav těchto dětí podrobně posoudíme a pokusíme se jej efektivně řešit. Uvážíme odeslání k lékaři-specialistovi.

V kojeneckém věku je problematika stavu výživy specifická. Tzv. neprospívání kojence je samostatným problémem, který přesahuje rámec této kapitoly. Naopak nadváha kojence již může mít podobné příčiny jako nadváha v pozdějším dětském věku, signalizuje však ještě vyšší míru rizika.

Prof. MUDr. Jan Lebl, CSc., doc. RNDr. Hana Krásničanová, CSc., MUDr. Božena Kalvachová, CSc., doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D., MUDr. Stanislava Koloušková, CSc., MUDr. Hana Cabrnochová, MUDr. Bohuslav Procházka, MUDr. Jiřina Zímová

Konsenzuální skupina dětských endokrinologů a praktických lékařů pro děti a dorost

Ohodnoťte tento článek!